Điều trị mất vững khớp gối do đứt dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 79 ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP GỐI DO ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY CHẰNG CHÉO SAU Trương Trí Hữu*, Dương Trường Quang* TÓM TẮT Mở đầu: Dây chằng chéo trước (DCCT) và dây chằng chéo sau (DCCS) là hai dây chằng chính giữ vững khớp gối. Hai dây chằng này liên kết chéo với nhau giữ vững khớp gối. Tổn thương cả hai dây chằng này hiếm gặp. Lực chấn thương thường từ mức trung bình đến cao đủ để gây trật khớp gối. Đứt cả hai dây chằng này làm mất vững nặng khớp gối đến độ không thể hoạt động nhẹ được. Trong hầu hết các trường hợp đứt cả hai dây chằng này phẫu thuật nhất thiết là điều trị chọn lựa. Tai bệnh viện chúng tôi là trung tâm chuyên sâu về chấn thương chỉnh hình trong cả nước, có rất nhiêu bệnh nhân bị chấn thương do tai nạn thể thao cũng như tai nạn khác bị tổn thương nặng nhiều dây chằng của khớp gối được gởi đến để điều trị. Chúng tôi bắt đầu tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS vào năm 2008. Bước nghiên cứu tiếp theo là cần có phác đồ hướng dẫn tập phục hồi chức năng theo dõi sau mổ để đạt được kết quả phục hồi chức khớp gối tốt nhất. Mục tiêu nghiên cứu: Trình bày kết quả phục hồi vững gối và chức năng khớp gối sau 2- 5 năm phẫu thuật nội soi tái tạo hai dây chằng chéo trước và chéo sau. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả một số ca lâm sàng. Mức độ chứng cớ IV. Mẫu số gồm 94 bệnh nhân 72 nam, 22 nữ theo thời gian từ 01/ 09/2008- 26/09/2013, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng. Tất cả các khớp gối trước mổ đều đứt độ III cả hai DCCT và DCCS, được đánh giá trước và sau mổ theo 3 thang điểm khớp gối là Lysholm, Tegner, và IDCK, còn được đánh giá theo X Quang động và khám lâm sàng. Kỹ thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS dùng một đường mổ, tái tạo theo phương pháp một bó tương ứng một đường hầm đùi và một đường hầm chày, sử dụng gân ghép là gân cơ chân ngỗng tự thân từ hai chân. Bệnh nhân tiếp tục được hướng dẫn tập phục hồi chức năng theo 7 giai đoạn kéo dài trong 12 tháng sau đó được theo dõi đánh giá kết quả nghiên cứu. Kết quả:. Kết quả tập phục hồi chức năng theo 7 giai đoạn trong 12 tháng giúp phục hồi tốt chức năng khớp gối không làm dãn dây chằng tái tạo. Kết thúc đợt tâp nếu hết đau, sức cơ gân băng 80% chân lành, không còn lỏng gối thì bắt đầu lại chơi thể thao. 52,1% (49 ca/94) tham gia lại môn thể thao như trước chấn thương; 47,9% (45 ca/94) chọn môn thể thao nhẹ hơn Kết luận: Tái tạo DCCT và DCCS bằng gân cơ chân ngỗng qua nội soi giúp phục hồi lại gối vững và cải thiện tố chức năng. Tập luyện theo phác đồ sau mổ 12 tháng giúp phục hồi tốt chức năng khớp gối, không gây dãn dây chằng. Tóm lại kết quả sau điều trị, biến khớp gối lỏng bất thường trở thành khớp gối vững có chức năng bình thường. Từ khóa: Dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau (DCCS). * Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 80 ABSTRACT TREATMENT OF KNEE JOINT INSTABILITY SECONDARY TO RUPTURE OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT AND THE POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT Truong Tri Huu, Duong Truong Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 79 - 83 Background: The ACL (anterior cruciate ligament) and the PCL (posterior cruciate ligament) are the two major ligaments in the knee that work together to provide stability in the knee. They cross each other and form an 'X' which allows the knee to flex and extend without side to side movement.Combined anterior cruciate ligament (ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) disruptions are uncommon orthopaedic injuries. They are usually caused by high- or medium-velocity knee dislocations.. When these ligaments are injured, the knee is highly unstable during even minor activities. In most cases of a torn ACL or PCL, surgery is necessary to reconstruction the damage. Our hospital is a national traumatology-orthopaedic center where a large number of trauma patients and athletic- injury patients with severe multiple ligament injuries of the knee are treated. We begin to operate arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction in 2008. In the next step, post-operation physical therapy can help heal a reconstructed ligaments. The protocol forexercises are suggested during physical therapy for ACL and PCL reconstructions with the most satisfying results. Objectives: The purpose ofthis paper is to present the 2- to 5 year results in static and functional stability of the knee for a group of 94 patients who underwent arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstruction. Method: Case series. Descriptive prospective research. Level IV evidencebase This study population included 94 patients 72 men and 22 women from 01/ 09/2010- 31/03/2014, the average follow-up in 15 months. All knees had grade III preoperative ACL/PCL laxity and were assessed preoperatively and postoperatively with 3 different knee ligament rating scales using Lysholm, Tegner, and IDCK rating scales, stress radiography, and physical examination. Arthroscopically assisted combined ACL/PCL reconstructions were performed using the single-incision endoscopic ACL technique and the single femoral tunnel-single bundle transtibial tunnel PCL technique. ACL and PCL were reconstructed with autograft hamstring tendons from 2 legs. The patients were introduced the rehabilitation protocol including 7 stages in 12 months and were follow-up to evaluate the researsh results. Results: The results of physical therapy in 7 stages in 12 months is good knee functions without laxity of reconstructed ligaments. Return to sport when minimal or no pain or swelling, Grade 1 laxity or less,Strength 80% compared with contralateral leg: 52.1% (49/94) still playing sport such as preop plainng sports, 47.9% (43/94) changing light sports. Conclusion: These results indicate that the use of hamstring tendons for arthroscopic reconstruction in patients with combined anterior cruciate ligament (ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) tears as well as in patients with symptomatic chronic instability of the knee is an effective procedure for achieving static and functional stability of the knee. Continuing the regime of physical theray in 12 months improve knee function and knee stable. In Brief, after the period of treatment, these knees are not normal, but they are functionally stable Key words: Anterior cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (PCL). MỞ ĐẦU Tổn thương khớp gối đứt hai dây chằng chéo sau và chéo trước không được điều trị phẫu thuật hoặc được chọn phương pháp điều trị bảo tồn hay đông y không thích hợp thường để lại di chứng mất vững nặng chức năng của khớp gối, ảnh hưởng nhiều đến hoạt động trong sinh hoạt cũng như lao động của bệnh nhân, và không thể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 81 tham gia thể thao. Nhiều nghiên cứu của các tác giả như Wascher(12) (1999), Faneli(1,2) (2002), Strobel MJ(9) (2006) đã khẳng định phẫu thuật tái tạo 2 dây chằng là việc làm cần thiết đem lại kết quả rất lớn, giúp bệnh nhân phục hồi vững chắc lại khớp gối, cải thiện nhiều chức năng vận động khớp gối phục hồi khả năng lao động, sinh hoạt và có thể tham gia thể thao. Tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình là một trong tuyến chuyên khoa sâu nhất về tổn thương dây chằng khớp gối. Vấn đề mới lại đặt ra là thương tổn lỏng gối nặng do đứt cả hai dây chằng chéo trước và chéo sau từ các nơi bệnh viện tuyến dưới gởi đến, khó khăn phải đối mặt với loại thương tổn này ở 3 vấn đề trọng điểm sau: - Kỹ thuật và phương tiện mổ nội soi tái tạo cả hai dây chằng - Chọn lựa mảnh ghép để thay thế dây chằng chéo sau và dây chằng chéo trước - Phục hồi lại chức năng khớp gối sau phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả lâm sàng vững gối và phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai dây chằng chéo trước và sau bằng gân cơ chân ngỗng tự thân ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả các ca lâm sàng. Mức độ chứng cớ IV Đối tượng nghiên cứu Mẫu số gồm 94 bệnh nhân 72 nam, 22 nữ theo thời gian từ 01/09/2010 - 31/03/2014, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng. Tất cả các khớp gối trước mổ đều đứt độ III cả hai DCCT và DCCS, được đánh giá trước và sau mổ theo 3 thang điểm khớp gối là Lysholm, Tegner(3), và IDCK, còn được đánh giá theo X quang động và khám lâm sàng. Bệnh nhân tiếp tục được hướng dẫn tập phục hồi chức năng theo 7 giai đoạn kéo dài trong 12 tháng sau đó được theo dõi đánh giá kết quả nghiên cứu. Phương pháp phẫu thuật Chuẩn bị mảnh ghép Lấy gân cơ thon và bán gân nằm chếch ra sau bám vào đầu trong xương chày, xấp xỉ 3cm phía trong lồi cầu xương chày. Bao gân cơ may che phủ cả 2 gân trên, cần giải phóng các cấu trúc lân cận trước khi lấy mảnh ghép, có 1- 2 trẻ gân lớn của cơ bán gân bám vào đầu trong của gân cơ bụng chân cần phải cắt rời trước khi lấy mảnh ghép(7). Chập 4 hai gân và khâu vắt đầu gân thực hiện lấy gân ở gối lành và gối tổn thương để tái tạo DCCT và DCCS. Theo tác giả Trương Trí Hữu(11) độ dài gân chập 4 là 9, 3 cm, được căng gân trên bàn căng gân khoảng 10-15N trong 10 phút. Khoan đường hầm xương chày Hình 1: Đường hầm xương chày DCCT và DCCS(Nguồn: (12)) Khoan đường hầm xương đùi Hình 2: Đường hầm xương đùi DCCT và DCCS(Nguồn: (1)) Kỹ thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS dùng một đường mổ cạnh trong u chày, với 2 lỗ soi trước ngoài và trước trong cạnh gân bánh chè; tái tạo theo phương pháp một bó tương ứng một đường hầm đùi và một đường hầm chày, sử dụng gân ghép là gân cơ chân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 82 ngỗng tự thân từ hai chân. Cố định bằng nút treo Endobutton ở lồi cầu và vít tự tiêu ở mâm chày. Phác đồ tập phục hồi chức năng Giai đoạn trước phẫu thuật Ngoại trú 3- 4 tuần để lấy lại sức cơ và tầm vận động khớp gần về bình thường không mất duỗi; phẫu thuật trong tình trạng khớp gối không còn dấu hiệu viêm. Giai đoạn sau phẫu thuật 7 giai đoạn tập vận động sau mổ tái tạo DCCT và DCCS theo Wilk(13), được đánh giá và theo dõi ghi nhận từng thời điểm. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Thời gian nghiên cứu từ 01/09/2008 - 26/09/2013 có 94 ca Thời gian theo dõi trung bình 15 tháng Bệnh nhân theo dõi ngắn nhất là 9 tháng, bệnh nhân theo dõi dài nhất là 26 tháng. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình là 3,8 ngày; ngắn nhất là 3 ngày; dài nhất là 18 ngày. Đa số là 4 ngày. Kết quả liền vết mổ Vết mổ nội soi: có 2 vết mổ phía trước ở cạnh bêntrong và ngoài gân bánh chè .Tất cả 94 bệnh nhân đều lành vết thương, được cắt chỉ sau 14 ngày Vết mổ lấy gân cơ chân ngỗng 2 bên dài 3cm đều lành tốt và được cắt chỉ lúc 14 ngày. Kết quả khám lâm sàng Ngăn kéo sau trở về bình thường 60 ca /94 ca (63,8%). Khám dấu lâm sàng Lachman ra trước hay dấu bán trật xoay về bình thường là 72 ca/ 94 ca (76,6%). Kết quả sau mổ X quang động gối gập 90 độ kéo 10 kg Ngăn kéo sau 0- 2mm có 16 /94 ca (17,0%), 3- 5mm có 67 /94 ca (71,2%), và 6- 10mm có 13 /94 ca (11,7%). Ngăn kéo trước từ 0- 2mm có 16 /94 ca (17,0%), 3- 5mm có 65 /94 ca (69,1%), và 6- 10mm có 13 /94 ca (13,8%). Thang điểm chức năng khớp gối sau mổ theo Lysholm, Tegner, và IDKC lần lượt là 90,6; 5,1; và 76,9 tốt hơn trước mổ có ý nghĩa thống kê (P = 0,01) Các biến chứng Tụ máu khớp gối sau mổ Xảy ra sau mồ 24 - 48 giờ, chọc dò có máu tụ không đông. Tất cả các ca sau mổ đều được dẫn lưu kín tuy nhiên biến chứng này vẫn xảy ra với số lượng 7 BN, tỉ lệ là 7,4%. Tổn thương tỉnh mạch khoeo Tai biến 1 trường hợp dập tỉnh mạch khoeo được phát hiện 18 giờ sau mổ với chi dưới sưng to, và khoeo căng đau. BN được tiến hành ghép tỉnh mạch , lưu thông máu bình thường phục hồi tuần hoàn được chi, bệnh nhân xuất viện sau ghép tĩnh mạch 14 ngày. Biến chứng ga rô Trong nghiên cứu gặp 3 trường yếu cơ sau mổ và tự hồi phục sau mổ 3 ngày khi được hướng dẫn vận động sớm. Tái tạo dây chằng thất bại Trong nghiên cứu chúng tôi có 1 BN do khoan sai đường hầm và chính là BN phải giải phóng khớp và tái tạo lại . BÀN LUẬN Phẫu thuật tái tạo hai dây chằng chéo trước và sau là chuyên khoa sâu về chỉnh hình, bệnh lý hiếm gặp số lượng và nghiên cứu các ca trên thế giới là rất ít. Tác giả Washer DC(12) (Đại học: University of New Mexico) từ tháng 11-1991 đến tháng 04 -1994 trong 3 năm chỉ có 13 ca đứt hai dây chằng chéo được phẫu thuật tái tạo qua nội soi. Tác giả Fanelli(1) được xem như người nỗi tiếng nhất về tái tạo hai dây chằng chéo trước và sau qua nội soi bắt đầu từ 1996 - 2006 sau 10 năm chỉ có 35 ca được phẫu thuật, kết quả phục hồi tốt đạt được vững gối ở mức thấp chỉ 46% (16 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 83 gối/35 gối) trong khi tai biến nặng có thể xảy ra như thương tổn bó mạch khoeo và thần kinh có thể hư chi. Năm 2001 tác giả Strobel(9) (Người Đức thuộc Bệnh viện Orthopaedische Gemeinschaftspraxis) phẫu thuật được 17 ca trong 5 năm chỉ có 29,4% hồi phục tốt và 58,8% khá. Trong nước Nguyễn Văn Quang (1987)(5) (bệnh viện CTCH) có 12 ca đứt 2 dây chằng chéo (luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II 1986-1990) chỉ mổ mở rộng khớp gối , không sử dụng nội soi khâu dây chằng kết quả khá chỉ 51%. Trang Mạnh Khôi (2007)(8), Trần Bình Dương(2010)(10) đã nghiên cứu chi tiết giải phẫu học trên xác của người Việt Nam về DCCT và DCCS có ứng dụng tốt trong tái tạo dây chằng. KẾT LUẬN Tóm lại nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT, DCCS bằng gân chân ngỗng kết hợp với việc áp dụng nghiêm ngặt chương trình tập luyện sau mổ sẽ là một trong các phương pháp lựa chọn hiệu quả để phục hồi lại vững gối và chức năng khớp gối. Chế độ luyện tập được kéo dài 12 tháng phù hợp với điều kiện hiện tại của Việt Nam và theo dõi đánh giá phác đồ luyện tập, kiểm tra đo đạc lại sau mổ tái tạo hai dây chằng chéo có kết quả thuận lợi và phù hợp. Việc tập luyện đúng giúp phục hồi khả năng lao động và tham gia thể thao mà không bị lỏng yếu lại dây chằng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fanelli GC (2002). Arthroscopically assisted combind anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple ligament injuried knee 2-to 10 years follow-up. Arthroscopy,18(7): 703-714. 2. Fanelli GC (2008). Posterior cruciate ligament rehabilitation: how slow should we go?. Arthroscopy, 24(2):234-235. 3. Lysholm J, Gillquist J (1982). Evalution of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sport Med, 10(3): 150-154. 4. Markey KL (1991). Functional Rehabilitation of the cruciate - deficient knee”, Sports Med, 12(6):407-417. 5. Nguyễn Văn Quang (1987). Điều trị phẫu thuật hội chứng không vững của khớp gối sau chấn thương. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2 chấn thương chỉnh hình, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. 6. Odensten M, Gillquist J (1985). Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationate for reconstruction. J Bone Joint Surg Am, 67(2): 257-262. 7. Rodeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, Hidaka C, Warren RF (1993). Tendon –healing in a bone tunnel, J Bone Joint Surg Am, 75(12):1795-1803. 8. Trang Mạnh Khôi (2007). Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối ở người Việt Nam. Luận văn thạc sỹ y học giải phẫu học, ĐH Y Dược TP HCM. 9. Strobel MJ, Schulz MS, Peterson WJ, Eichhorn HJ (2006). Combined anterior cruciate ligament –posterior cruciate ligament, and poterolateral corner reconstruction with autogenous hamstring grafts in chronic instabilities. Arthroscopy, 22(2):182-92 10. Trần Bình Dương (2010). Bước đầu nghiên cứu giải phẫu học dây chằng chéo sau ở người Việt nam. Luận văn tốt nghiệp bác sỉ nội trú chấn thương chỉnh hình 2010, trường ĐH Y Dược TP. HCM. 11. Trương Trí Hữu, Bùi Văn Đức (2007). Vận động trị liệu sau mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng bốn dãy gân cơ thon và cơ bán gân. Kỷ yếu hội nghị thường niên hội Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM lần 14, tr.215-223. 12. Wascher DC, Becker JR, Dexter JG, Blevins FT (1999). Reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligament knee dislocation: Results using fresh-frozen nonirradiated allografts. Am J Sports Med, 27(2): 189-196. 13. Wilk KE (1994). Rehabilitation of isolated and combined posterior cruciate ligament injuries. Clin Sports Med,13(3):649- 677. Ngày nhận bài báo: 4/9/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 8/9/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015