Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại Thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 69 ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN 121 BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CẤP TRONG 3 GIỜ TẠI TP HỒ CHÍ MINH Lê Văn Thành* TÓM TẮT Dẫn nhập: Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (TSH-TM) là một phương pháp điều trị duy nhất hiện nay được chấp nhận trong các hướng dẫn điều trị thiếu máu não cấp (TMNC) trên thế giới. Tuy nhiên, kinh nghiệm sử dụng phương pháp điều trị này còn hạn chế tại Việt Nam. Mục tiêu: Đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương pháp điều trị TSH-TM trên BN thiếu máu não cấp (TMNC) trong 3 giờ. Thiết kế và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu quan sát, mở, đa trung tâm, không ngẫu nhiên, tiến hành từ 6/2006-6/2009. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ tuân theo hướng dẫn của thử nghiệm NINDS. Tất cả BN TMNC nhận điều trị < 3 giờ kể từ khi khởi bệnh. Điểm NIHSS và / mRS được ghi nhận trước và sau điều trị TSH-TM, 24 giờ, khi ra viện /7 ngày và 3 tháng. Kết cục chính là mức độ hồi phục thần kinh (mRS≤1)/3 tháng. Tiêu chí phụ là tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng (XHMTC) trong 36 giờ và tỉ lệ tử vong/ 3 tháng. Kết quả: Sau 3 năm tiến hành nghiên cứu, có 121 BN trên 6171 BN TMNC (2%) được điều trị TSH-TM. Tuổi trung bình: 57±13, NIHSS trung bình trước điều trị 12±4. Cửa sổ điều trị trung bình 143±33 phút. Hồi phục thần kinh tốt được xác định khi NIHSS cải thiện ≥ 4 điểm / 0 vào thời điểm 24 giờ thấy ở 65/121 BN (54%). Tỷ lệ độc lập về mặt chức năng (mRS≤1)/3 tháng là 43%(51/121). Trong số 121 BN được điều trị TSH, có 71 BN (60,3%) dùng liều chuẩn: 0,9mg/kg và 48 BN (39,7%) dùng liều thấp. Mức độ hồi phục thần kinh tốt (mRS≤1) tốt hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm điều trị liều thấp (56,5% và 34,2%;P= 0,001; 2,1% và 12,5%; P=0,049). Kết luận: Điều trị TSH-TM trong 3 giờ trên BN TMNC tại thành phố Hồ chí Minh là hiệu quả và an toàn, xu hướng hồi phục tốt và an toàn hơn ở nhóm BN sử dụng TSH liều thấp. ABSTRACT THROMBOLYSIS WITH IV- RT-PA OF ACUTE ISCHEMIC STROKE IN THE FIRST 3 HOURS: INITIAL COMMENT ON 121 PATIENTS AT TERTIARY REFERRAL CENTERS IN A DEVELOPING COUNTRY Le Van Thanh* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 68 - 80 Background: Intravenous (IV) tissue-type plasminogen activator (rT-PA) is the only medical therapy approved for treatment of acute stroke in many clinical practised guidelines.The experience of using this medicine, however, is still limited in Vietnam. Aim: To evaluate the safety and efficacy of IV- rT-PA as thrombolytic therapy within the first 3 hour of onset of ischemic stroke Materials and methods: This is an open, nonrandomized, multies center and observational study conducted from June 2006 to June 2009. Inclusive and exclusive criteria used NINDS protocol. The requested time to reach emergency room was within 3 hours. The NIHSS and/or mRS were assessed before ans after 24 after * Bộ môn Thần Kinh - ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả lạc: GS.TS. Lê Văn Thành ĐT: 0903955155 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 70 applying IV- rT-PA, 7 day or discharged day and 3 month after treated with IV- rT-PA. We simultaneously recorded proportion of symptomatic intracranial hemorrahge (sICH) within 36 hour and of fatality at the end of 3 month as primary outcomes. Results: A total 121 of 6171 (2%) ischemic stroke patients within 3 hour received IV- rtPA over 3 years. Mean age and initial NIHSS score was 57±13 and 12±4, respectively. The mean door to treatment was 143 ± 33 minute (45 - 180 min). Neurological function recovery was good when NIHSS was ameliorated≥ 4 points/ zero at 24 hours recorded at 65/121 patients (54%) and functional independence (mRS ≤1) at 3 month was 51/121 (43%). There were five patients with symtomatic intracranial hemorrhage (4%), and the mortality at the end of 3 month was ten patients (8%). Among 121 patients, seventy-three(60.3%) patients received the standard dose with remaining 48 patients(39.7%) treated with a lower dose. There was statistically a relation between low-dose and standard dose patients achieved mRS ≤1 at 3 months (56.3% and 34.2%, respectively; P=0.001) Conclusions: Intravenous thrombolysis is safe and efficacious in the treatment of acute ischemic stroke Vietnamese, especially in low dose. Key words: rt-PA, stroke, thrombolysis, Vietnamese. ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1995, điều trị TMNC bằng yếu tố hoạt hoá Plasminogen mô đường tĩnh mạch (THS- TM) trong 3 giờ đã cho thấy có nhiều lợi ích, bất chấp 6,4% BN có biến chứng xuất huyết não có triệu chứng(XHNTC). Ngay sau đó, phương pháp điều trị này được nhanh chóng triển khai tại các quốc gia tiên tiến. Đến nay, điều trị THS- TM đã được dùng như một phương pháp điều trị chuẩn mực cho thiếu máu não cấp và đã được đề cập trong rất nhiều hướng dẫn điều trị của các nước tiên tiến, các nước đang phát triển. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của TSH-TM trên BN TMN cấp nhập viện < 3 giờ. PHƯƠNG PHÁP Tất cả các BN TMN cấp nhập bệnh viện: Nhân dân 115, Nhân dân Gia Định, An Bình trong thời gian 3 năm(6/06-6/09) đủ tiêu chuẩn đều được tham gia nghiên cứu tiến cứu mở, đa trung tâm: Ứng dụng điều trị TSH-TM cho TMNC nhập viện <3 giờ đầu. Nhóm thực hiện gồm: Bs và Ytá khoa cấp cứu, Bs hình ảnh học, khoa xét nghiện và Bs khoa ĐQ / ĐVĐQ của ba bệnh viện. Nhóm các nhân viên Y tế này được huấn luyện về phương pháp điều trị TSH-TM và tầm quan trọng của các phản ứng nhanh với BN TMN cấp. Khi BS của Khoa cấp cứu thông báo có BN TMN cấp nhập viện, đội điều trị TSH hoạt hóa nhanh chóng: BN được khám, đánh giá nhanh các thiếu sót thần kinh, mức độ nặng bằng thang điểm NIHSS, mức độ tàn phế trứớc ĐQ bằng mRS, làm các xét nghiệm máu thường quy, đo điện tim và chụp CT sọ não không cản quang/ MRI-DWI khẩn, sau đó tổ chức hội chẩn trên CT, MRI giữa các Bs TK và các Bs khoa chẩn đóan hình ảnh. BN/ thân nhân BN và BS thảo luận về các điều kiện TSH-TM tại ngay phòng cấp cứu, và nếu không có chống chỉ định và thân nhân BN/ BN đồng ý kí cam kết, chúng tôi tiến hành điều trị TSH-TM trong 3 giờ đầu kể từ khi các triệu chứng khởi phát. Các tiêu chuẩn nhận và loại trừ tuân thủ theo protocol của NINDS. Tiến hành điều trị TSH-TM(Actilyse, do công ty dược phẩm Boehringer Ingelheim sản xuất và đóng gói theo tiêu chuẩn châu Âu): BN được chia thành 2 nhóm điều trị với liều TSH khác nhau dựa vào cân nặng thực của BN: BN có cân nặng từ ≤54 kg: sẽ đưa vào nhóm dùng liều chuẩn: 0,9mg/kg trong đó 10% bolus, 90% còn lại truyền TM trong 1 giờ. Nhóm BN có cân nặng > 54 kg sẽ đưa vào nhóm dùng TSH liều thấp: 0,6-0,85 mg/kg. Đồng thời với điều trị TSH, tất cả BN đều được theo dõi sát, điều chỉnh HA, mức đường huyết, thân nhiệt, theo dõi tình trạng tim mạch và dự phòng các biến chứng nội Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 71 khoa như hướng dẫn điều trị hiện hành. Không dùng kháng đông, chống kết tập tiểu cầu trong 24 giờ sau điều trị TSH. Sau điều trị TSH 24 giờ, BN được chụp CT-CTA/ MRI-MRA lần 2 để loại trừ xuất huyết não và đánh giá tình trạng tắc hẹp các ĐM lớn. Bs điều trị sẽ lựa chọn những kỹ thuật hình ảnh học mạch máu não phù hợp để tìm cơ chế sinh bệnh học của từng nhóm ĐQ và tùy theo cơ chế ĐQ, BN sẽ được dùng chống kết tập tiểu cầu hay kháng đông đề điều trị dự phòng thứ phát ĐQ. Chúng tôi tiến hành đánh giá NIHSS vào các thời điểm 24 giờ, 7 ngày / xuất viện hay bất cứ khi nào có diễn tiến thần kinh xấu đi/ tử vong. Đánh giá mức tàn phế chức năng bằng Rankin đã hiệu chỉnh tại thời điểm 3 tháng. BN được xác định hồi phục tốt khi NIHSS giảm ≥ 4/ 0 vào thời điểm 24 giờ và mRS ≤ 1/ 3 tháng. Tiến hành chụp CT scan sọ não kiểm tra ngay khi BN có tình trạng thần kinh xấu đi. Phân loại XHN theo tiêu chuẩn của NINDS(8). Điểm kết cục chính thực hiện vào thời điểm 3 tháng: Đánh giá mức độ hồi phục thần kinh bằng thang điểm mRS: hồi phục tốt khi mRS≤1/3 tháng(11). Kết cục phụ: Tỷ lệ XHNTC/ 36 giờ. Tỷ lệ XH hệ thống nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân / 3 tháng. Số liệu thống kê được xử lí trên phần mềm thống kê SPSS phiên bản 11.5. Trình bày kết quả bằng bảng biểu trên phần mềm Exel và Winword 2000. Kết quả dân số học, lâm sàng, hình ảnh học và các yếu tố nguy cơ được biểu thị bằng các biến khác nhau. Các biến định tính được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm, các biến định lượng biêu thị bằng số trung bình±độ lệch chuẩn. So sánh với kết quả của nghiên cứu với kết quả của thử nghiệm NIHSS, so sánh hiệu quả và độ toàn giữa hai nhóm dùng liều chuẩn và liều thấp bằng phép kiểm Chi bình phương, test kiểm định chính xác Fisher... Có ý nghĩa thống kê khi P<0,05. Tìm mối liên quan giữa nhiều biến nghiên cứu với độ hồi phục hay biến chứng bằng phân tích hồi quy đa biến(các yếu tố được chọn khi P<0,02, sau đó dùng phương pháp loại trừ dần). KẾT QUẢ Trong thời gian 36 tháng thực hiện nghiên cứu, chúng tôi tiếp nhận 6171 BN TMNC. Có 121 BN TMNC nhập viện < 3 giờ được điều trị TSH, chiếm tỷ lệ 2%. Bảng 1: Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu HCM (n=121) NINDS (n=168) Tuổi trung bình 57 ±13 68±11 Giới nam % 54 42 Tiền sử, số lượng Tăng huyết áp 61 67 Đái tháo đường 17 20 Hút thuốc lá (đang hút) 46 27 Rung nhĩ 11 20 Cơn thoáng thiếu máu não 13 13 Nhồi máu não cũ 12 12 Rối loạn chuyển hóa mỡ 37 - Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ 11 22 Bệnh van tim 8 6 Suy tim 7 16 Đã can thiệp tim mạch > 6 tháng 3 - Chuyển bệnh= xe cấp cứu, số lương (%) 12 Đột quỵ khi đang nằm viện (%) 8 Bảng 2: Đặc điểm nền và phân nhóm ĐQ HCM (n=121) NINDS (n=168) Lâm sàng Trọng lượng(kg) 57±9 76±16 NIHSS(trung vị) 12 14 HATT trung bình trước điều trị(mmHg) 122±18 Đường huyết trung bình (mg/dL) 127±53 149±71 Phân loại nguyên nhân (TOAST) Tắc mạch do tim 27 43 Xơ vữa mạch máu lớn 21 37 Tắc mạch máu nhỏ Không xác định nguyên nhân/khác 19 33 16 4 Số sau dấu ± là độ lệch chuẩn (SD) Bảng 3: Thời gian điều trị HCM (n=121) NINDS (n=168) Thời gian khởi phát đến điều trị (phút) 143±33 Thời gian khởi bệnh đến nhập viện 68±35 Thời gian chẩn đoán(phút) 75±32 Thời gian chờ chụp CT + kết quả 36±23 Thời gian chờ xét nghiệm Ngày điều trị trung bình 50±24 12±6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 72 Bảng 4: Hình ảnh học trước điều trị Số lượng(%) CT: 125(95) Bình thường 59 (49) Dấu hiệu bất thường trên CT 48 (48) Vi phạm protocol 9 (7) MRI thực hiện trước khi rt-PA 6 (5) Bảng 5: Liều điều trị TSH mg/kg Liều điều trị trung bình, mg 0,85±0,7 BN dùng liều thấp (39,7%) 0,6-0,7 BN dùng liều chuẩn (60,3%) 0,9 Số sau dấu ± là độ lệch chuẩn (SD) Số trong ngoặc đơn là tỉ lệ % Bảng 6: Thay đổi chức năng thần kinh trước và sau điều trị TSH (NIHSS) Nhập viện Sau 1 giờ Sau 24 giờ Xuất viện Trung bình 11,94,2 9,35,2 7,45,9 5,55,4 Giảm  4 điểm - 45 (37,2) 65 (54,2) 83 (71,6) Số sau dấu ± là độ lệch chuẩn (SD) Số trong ngoặc đơn là tỉ lệ % Biểu đồ 1: Phân bố điểm mRS sau 3 tháng 9 .2 3 3 .3 2 3.3 1 0 1 0 .8 5 8 .3 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 0 1 2 3 4 5 6 43% 57% mRS 1 Bảng7: Mức hồi phục thần kinh theo phân loại TOAST mRS % Xơ vữa MM lớn Tắc mạch nhỏ Tắc mạch do tim Không xác định / nguyên nhân khác 0-1 43 29 48 24 63 2-3 33 50 35 33 22 4-5 16 21 8 24 10 6 8 0 8 19 5 Bảng 8: Hồi phục thần kinh với mức độ nặng của ĐQ (NIHSS)/ nhập viện NIHSS mRS  1 mRS > 1  7 14 (63,6) 8 (36,4) 8-14 30 (46,9) 34 (53,1)  15 7 (20,6) 27 (19,4) Số trong ngoặc đơn là tỉ lệ % * p=0.004 Bảng 9: Hồi phục thần kinh giữn có/ không tắc/hẹp MM trên MRA* (n=95) MRA mRS  1 mRS > 1 Hẹp  50% hay tắc mạch 9 (21,9) 32 (78,1) Không tắc/hẹp 28 (51,8) 26 (48,2) * p=0.003 Bảng 10: Tỷ lệ Tử vong và NN tử vong (n=10: tỷ lệ 8,3%) n % NMN tái phát 2 20 OAP < 24 giờ 1 10 Viêm phổi: 3 30 Xuất huyết não < 6 ngày 1 10 Xuất huyết hệ thống <24 giờ 1 10 Có 11 BN bị XHN (9,2%), trong đó (4,1%) BN bị XHNTC. Số BN phạm protocol điều trị có mức hồi phục thần kinh tốt/ 3 tháng tương tự như nhóm thực hiện đúng protocol chuẩn (5/9 với 46/65; p= 0,41), tỷ lệ tử vong nhóm vi phạm protocol (1/9) so với nhóm đúng protocol (8/102) cũng không có khác biệt (p=0,754), tỷ lệ XHNTC ở nhóm này cũng tương tự nhóm chuẩn (1/9 và 4/108;P= 0,274). Bảng 12: Đặc điểm nhóm TSH liều chuẩn và liều thấp Liều chuẩn n=73 Liều thấp n=48 P Tuổi, trung bình 58 ±14 57 ±13 0,699 Giới Nam, % 56 31 0,007 Tăng huyết áp, % 62 60 0,892 Đái tháo đường, % 21 13 0,253 Cửa sổ thời gian 145 ±33 141 ±33 0,520 Tổng liều tiêm thuốc 48,6± 6,3 47,8 ± 7,5 0,503 HATT trước điều trị 146 ± 29 139 ± 23 0,162 HA TTr trước điều trị 86 ± 6 83 ± 12 0,321 Đường huyết trước điều trị 129 ± 52 124 ± 54 0,582 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 73 Bảng 13: Hồi phục thần kinh / 90 ngày giữa 2 nhóm dùng liều chuẩn và thấp* Bảng 14: Xuất huyết não có triệu chứng ở nhóm dùng liều chuẩn và liều thấp Xuất huyết Không XH Liều chuẩn 4 (5,5) 69 (94,5) Liều thấp 1 (2,1) 47 (97,9) * Fisher’s test p=0.65 Bảng15: Tỷ lệ tử vong / liều chuẩn và liều thấp Tử vong Còn sống Liều chuẩn 9 (12,5) 63 (87,5) Liều thấp 1 (2,1) 47 (97,9) * Fisher’s test p=0.049 Bảng 16: Phân tích đa biến: Tương quan hồi phục thần kinh tốt/ 3 tháng (mRS  1) Yếu tố OR CI 95% P Tuổi 0,769 0,626-0,945 0,013 Đường huyết lúc nhập viện 0,967 0,946-0,989 0,004 NIHSS lúc nhập viện 0,312 0,127-0,764 0,013 NIHSS-Tuổi 1,017 1,002-1,032 0,023 Thời gian điều trị 0,974 0,953-0,995 0,017 MRA tắc/hẹp nặng mạch máu lớn 0,117 0,030-0,452 0,002 BÀN LUẬN Phương pháp điều trị TSH đã thực sự mở ra một kỉ nguyên mới cho BN TMNC(2). Phương pháp điều trị này đã triển khai nhanh và rộng sau công bố kết quả thành công về nghiên cứu dùng TSH cho BN NMN cấp của NINDS (1996) và châu Âu năm 2002 (EMEA)(3). Gần đây, các quốc gia Châu Á cũng công bố kết quả nghiên cứu về điều trị TSH-TM như Nhật Bản, Trung Quốc, Singapore, Thái Lan Ở Việt Nam, đây là nghiên cứu đầu tiên áp dụng phương pháp điều trị này cho BN TMNC. Sau 3 năm tiến hành nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả điều trị TSH từ 121 BN TMNC đầu tiên tại Thành phố Hồ Chí Minh. Tất cả BN đều phải trả tiền tư vì bảo hiểm Việt nam chưa thanh tóan khỏan điều trị này. Mặc dù điều trị TSH-TM trên BN TMNC đã được chứng minh có hiệu quả tốt hơn 14 năm qua và là phương pháp điều trị chuẩn mực có mặt trên hầu hết các hướng dẫn điều trị TMNC hiện hành nhưng đến nay chỉ có 121/6171 BN TMNC được điều trị TSH, chiếm tỷ lệ 2%. Đây là một tỷ lệ rất khiêm tốn, tương tự như nuớc láng giềng là Thái lan, theo tác giả Suwanwela và Cs, tỷ lệ BN được điều trị TSH-TM/2 năm cũng chỉ là 2,1%(29), tỷ lệ điều trị TSH trên toàn nước Nhật cũng khoảng 2,1%(23), trong một nghiên cứu Singapore, tỷ lệ điều trị TSH tại đảo quốc này cũng chỉ ở mức 2,7%(26), từ một nghiên cứu của miền nam Ấn Độ, tỷ lệ này là 2,5%(26), trong khi đó ở các quốc gia tiên tiến, tỷ lệ BN NMN được điều trị TSH cao hơn hẳn: theo kết quả nghiên cứu của Dick và Cs(7) tại Mĩ, tỷ lệ bn được điều trị IV-tPA tăng dần theo từng năm: 2001: 4,7%, năm 2002: 9,2% và năm 2003: 10,3%, dao động từ 3- 8,5%(8). Theo tác giả Silver và Cs, tỷ lệ BN được điều trị TSH tại Canada là 8,9%(9,10). Tuy nhiên, cũng có quốc gia như ở Ba Lan, dù có tới 17% BN nhập viện < 3 giờ nhưng chỉ có 0,7% BN được điều trị TSH mà thôi(5). Như vậy, ta có thể thấy tỷ lệ BN được điều trị TSH tại Việt Nam còn ở mức rất khiêm tốn. Tỷ lệ BN được điều trị TSH thấp có ảnh hưởng xấu đến khả năng hồi phục sau ĐQ của BN TMNC, lí do quan trọng nhất và cũng là rào cản lớn nhất ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ này là phần đông người dân chưa ý thức được ĐQ là cấp cứu và có thể điều trị hiệu quả nếu BN được nhập viện sớm(16), ngòai ra cũng phải nói đến tổ chức hệ thống dịch vụ cấp cứu khẩn cấp ngoại viện còn thiếu hoàn chỉnh, số BN được nhập viện bằng xe cấp cứu ngoại viện còn ít, chỉ có 12% được chuyển bằng xe cấp cứu mà thôi, khi nhập viện bằng xe cấp cứu thì ngay trước khi đến tới bệnh viện, BN đã được xử trí cấp cứu HA, tim mạch, xét nghiệm đường huyết và khởi động khoa cấp cứu hoạt hoá nhóm nhân viên điều trị TSH, điều này rõ ràng sẽ tiết kiệm được thời gian cho người bệnh và khả năng hồi phục sau điều trị chắc chắn sẽ khả quan hơn. Chúng tôi thiết nghĩ nếu hệ thống dịch vụ cấp cứu khẩn cấp ngoại viện đầy đủ hơn, số BN mRS  1 mRS > 1 Liều chuẩn 24 (33,3) 48 (66,7) Liều thấp 27 (46,6) 21 (53,4) *p=0.013 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 74 nhập viện sớm nhiều hơn thì khả năng BN đựơc điều trị TSH chắc sẽ cao hơn. Chúng tôi tin rằng hệ thống cảnh báo và chăm sóc sức khỏe ban đầu và việc giáo dục cộng đồng hiểu biết ĐQ là một cấp cứu và có thể điều trị hiệu quả là rất cần thiết để có thể làm tăng lượng BN tiếp cận với phương pháp điều trị này trong tương lai gần, và nếu như ngành y tế khắc phục được một vài rào cản khác khiến tỷ lệ BN tiếp cận với điều trị TSH nhiều hơn như giảm tình trạng quá tải thường xuyên ở các bệnh viện trong thành phố cũng như một số BN còn có khó khăn về kinh tế. Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy vì khoa cấp cứu luôn trong tình trạng quá tải nên ngay cả BN TMN cấp khi nhập viện còn trong cửa sổ có thể điều trị TSH mà cũng phải chờ đến lượt mới được BS khám để xử trí và cũng có đôi khi, một số ít BS cấp cứu vì quá bận bịu cũng quên lãng luôn tiêu chí “với Não- thời gian là vàng”. Đây cũng chính là nguyên nhân quan trọng làm hạn chế số lượng BN NMN cấp được điều trị TSH ở các BV tại thành phố Hồ Chí Minh.Trong khi xu thế trên thế giới ngày càng có nhiều BN TMN được điều trị TSH hơn, theo kết quả nghiên cứu tại Tây ban nha, tác giả ghi nhận sau khi cải thiện hệ thống giáo dục cộng đồng và hoàn chỉnh hướng dẫn điều trị TMN cấp, tình tình điều trị TSH tại đây tăng rõ từ 4,9% lên đến 10,6%(1), hay như theo kết quả của tác giả Garnett và CS tại Úc(10), vào năm 2006, tỷ lệ BN TMN cấp được điều trị TSH <1%, nhưng sau khi cải thiện hệ thống chuyển BN và đánh giá trước nhập viện thì số BN được điều trị TSH đã tăng rất ngoạn mục: từ 4,7 đến 21 %(10).Tại Canada, theo tác giả Mehdiratta và Cs thì sau khi cải thiện hệ thống cấp cứu, vận chuyển BN TMN cấp thì tỷ lệ BN được điều trị TSH tăng lên đến 17,5% so với 5% trước đó(21),điều này thực sự đồng nghĩa với việc ngành y tế sẽ tiết kiệm thêm được một khỏan kinh phí khổng lồ để chăm sóc BN sau ĐQ do những BN này đã rút ngắn được thời gian điều trị trung bình, ít phải tốn chi phí cho điều dưỡng chăm sóc tại nhà cũng như ít phải chi phí cho điều trị phục hồi chức năng tích cực(30). Theo kết quả một nghiên cứu của tác giả Hill và Cs tại Canada(12), tác giả tính toán nếu 20% BN TMN cấp được điều trị TSH thì ngân sách nước này sẽ tiết kiệm được từ 05 triệu USD đến 7,5 triệu USD/ năm. Với cách tính này thì ở các quốc gia tiên tiến có mật độ dân số cao như Hoa kì, vốn có số