Giá trị của chỉ số Norman trong chẩn đoán phì đại thất trái

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 187 GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ NORMAN TRONG CHẨN ĐOÁN PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI Đoàn Quốc Hùng*, Hồ Thượng Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu. Xác định giá trị chẩn đoán phì đại thất trái (PĐTT) của chỉ số Norman và so sánh các giá trị này với các chỉ số Sokolow-Lyon và Cornell khi áp dụng ở người Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu. Cắt ngang mô tả. Đối tượng. 189 bệnh nhân tới khám và điều trị tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian từ tháng 11/2001 đến 07/2002. Kết quả. Chúng tôi khảo sát được 189 bệnh nhân bao gồm 96 nam và 93 nữ. Tuổi cao nhất là 90 và thấp nhất là 19. Tương quan giữa điện tâm đồ (ĐTĐ) và khối lượng thất trái: chỉ số Norman hiệu chỉnh cho giá trị hệ số tương quan cao nhất (R= 0,65; p < 0,01). Giá trị chẩn đoán của các chỉ số ĐTĐ trong PĐTT: chỉ số Sokolow- Lyon có độ nhạy 22,6%, So với chỉ số Sokolow-Lyon thì các chỉ số khác phát hiện PĐTT nhiều hơn tăng từ Cornell đến Norman và Norman hiệu chỉnh, cho các độ nhạy tăng dần lần lượt là 35,5%; 53,8% và 61,3%. So sánh giá trị các chỉ số ĐTĐ: chỉ số Norman có độ nhạy cao nhất, khi so với các chỉ số khác ở cùng một độ đặc hiệu 90%, 85% và 80%. So sánh đồ thị đường cong ROC của các chỉ số ĐTĐ: đường cong của chỉ số Norman nằm cao nhất ở cả 2 giới, đường cong của chỉ số Sokolow-Lyon là thấp nhất, đặc biệt là ở giới nam. Diện tích đo được dưới đường cong của từng chỉ số thì cũng phù hợp với quan sát, diện tích của chỉ số Norman lớn hơn hai chỉ số Sokolow-Lyon và Cornell (0,847 so với 0,780 và 0,581 ở nam; 0,793 so với 0,775 và 0,739 ở nữ). Điều này khẳng định khả năng chẩn đoán PĐTT của chỉ số Norman tốt hơn. Kết luận. Chỉ số Norman có giá trị chẩn đoán phì đại thất trái tốt hơn các chỉ số kinh điển khác. Chúng tôi hy vọng trong tương lai sẽ được cùng nhiều tác giả chia sẻ thêm ở nghiên cứu về chỉ số này, nhằm khẳng định thêm giá trị thật của nó để phổ biến, áp dụng rộng rãi cho cộng đồng chung. Từ khóa. Chỉ số Norman, phì đại thất trái. ABSTRACT ASSESSED VALUE OF NORMAN INDEX IN DIAGNOSIS LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY Doan Quoc Hung, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 187 - 192 Objectives. Confirm value of Norman index in diagnosis left ventricular hypertrophy and compares it with the Sokolow-Lyon index and Cornell index when applied on Vietnamese. Methods. Descriptive cross-sectional study. Patients: 189 patients were examed and treated at Thong Nhat hospital from 11/2001 to 07/2002. Results. Our research Pattern has 189 patients embodied, including 96 male and 93 female. The oldest is 90, the youngest is 19 years old. Correlation between ECG and left ventricular mass: the adjusted Norman index had the highest correlation coefficient (R= 0.65, P < 0.01). Diagnostic value of ECG indexs in LVH: Sokolow- Lyon index has a sensitivity of 22.6%. Compared with Sokolow-Lyon index, the other indicators to detect LVH more increased from Cornell to Norman and Norman adjustment for increasing sensitivity in turn is 35.5%, 53.8% and 61.3 %. Comparing the values of ECG Indexs: When compared at the same specificity of 90%, 85% * Bệnh viện Điều Dưỡng và Phục Hồi Chức Năng Khánh Hòa **Bệnh Viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc : TS.Hồ Thượng Dũng ĐT: 0908136361 Email: dunghothuong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 188 and 80%. Results showed that the sensitivity of Norman index is the highest. Compare curve ROC graph of the indexs ECG: The curve of Norman index is the highest, the curve of the Sokolow-Lyon index is the lowest, the measured area under the curve of each index is also consistent with observations, the only area of Norman greater than two Sokolow-Lyon and Cornell index (0.847 compared with 0.780 and 0.581 in men; 0.793 compared with 0.775 and 0.739 in women). This confirms the ability of the Norman index in the diagnosis of LVH is best. Conclusions. Norman index is valuable in the diagnosis of left ventricular hypertrophy better indicators of ordinary better than conventional indicators. We hope that future authors will be shared with many more in research on this index, in order to confirm its true value to common, widely used for the general community. Key words. Norman index, left ventricular hypertrophy. ĐẶT VẤN ĐỀ Phì đại thất trái (PĐTT) là một yếu tố nguy cơ độc lập với trị số huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Nó làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành lên 3 lần, suy tim lên hơn 13 lần, tai biến mạch máu não lên khoảng 6 lần và các nguy cơ động mạch ngoại biên, đột tử cũng 4-5 lần so với người không bị PĐTT(9). Điện tâm đồ được Lewis sử dụng để chẩn đoán PĐTT từ năm 1914, sau đó nhiều tác giả khác cũng đề nghị thêm các chỉ số nữa, nhưng nhìn chung chỉ đạt được độ đặc hiệu cao, còn độ nhạy thì lại rất thấp. Năm 1995 Norman(10,11) khảo sát một chỉ số mới cho độ nhạy cao hơn hẳn các chỉ số khác, nên đã khắc phục điều này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khẳng định giá trị của nó khi áp dụng trên con người Việt nam. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân tới khám và điều trị tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian từ tháng 11/2001 đến 07/2002. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa tim mạch chuyên sâu và khoa nội dân, được làm đồng thời cả SAT và ECG. Các bệnh nhân này đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ(3,4,5): ECG bị nhiễu đo không chuẩn. Block nhánh hoặc Block phân nhánh. Hội chứng Wolf-Parkinson-White. Hình ảnh SAT không chuẩn do lệch trục hoặc phản âm kém. Có chuyển động nghịch thường của vách liên thất. Có tràn dịch màng tim hay màng phổi trái. Có tiền căn nhồi máu cơ tim. Lồng ngực quá dị dạng, cắt vú trái, đảo lộn vị trí tim. Các bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu. Các bệnh nhân mang máy tạo nhịp. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả. Phương pháp chọn mẫu Tất cả bệnh nhân thoả những tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ đưa vào nghiên cứu theo thứ tự nhập viện cho tới khi đủ cỡ mẫu. Cỡ mẫu Xuất phát từ thiết kế nghiên cứu là cắt ngang mô tả và giá trị Norman tiền nghiệm, với độ tin cậy 95% tin tưởng rằng chỉ số Norman sẽ có giá trị p ít nhất là 0,6 độ giao động cho phép là 0,09. Chúng tôi tính được cỡ mẫu ước lượng tối thiểu là 114 bệnh nhân theo công thức: 2 Trong đó α = 0,05 ⇒ Z 0,975 = 1,96 ; p= 0,6; d= 0,09 ⇒ n = 114 BN. Thu thập dữ liệu Những biến số về tuổi, giới, bệnh, thu thập qua bệnh án. Chiều cao, cân nặng được đo trực tiếp bằng thước và cân bàn. Z2 (1- α /2) x p (1-p) n = d2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 189 ĐTĐ được làm bằng máy đo 3 cần hiệu Schilercardiovit AI1, made Switzerland, máy được nối dây đất và đảm bảo sự tiếp xúc tốt giữa da bệnh nhân và cực điện, vận tốc máy đo là 25mm/s, điện thế chuẩn là 10mm bằng 1 milivolt. Bệnh nhân được nằm nghỉ 15 phút trước khi đo. Siêu âm tim được 2 bác sĩ làm tại khoa chẩn đoán chức năng với máy Kontron Instrument. Đầu dò đặt ở liên sườn 3 hay 4 bờ trái xương ức, bệnh nhân nằm nghiêng trái theo một góc thích hợp để tia siêu âm thẳng góc với trục tim ở mặt cắt trục dọc, luôn luôn định hướng trục tim bằng siêu âm 2 chiều sao cho thành trước động mạch chủ làm thành đường thẳng với vách liên thất và đường cắt của tia siêu âm ngay sát bờ tự do của van 2 lá. - Các chỉ số ĐTĐ khảo sát gồm(1,6,7,14): *Sokolow-Lyon: SV1 + RV5 hoặc RV6 35mm * Cornell : RaVL + SV3 28mm với nam ( 20mm với nữ) *Norman : (RaVL + SV3).tQRS 45mm2 với nam ( 30mm2 với nữ) *Norman hiệu chỉnh nam = Norman + 0,357.tuổi – 0,743.BMI +29 70 *Norman hiệu chỉnh nữ = Norman + 0,763.tuổi + 1,193.BMI –16 75 - Khối lượng cơ thất trái được đo và tính theo qui ước Penn(6,7,8,12): LVM(g) = 1,04((LVIDd + IVSd + LVPWd)3 – LVIDd3 ) – 13,6 Ngưỡng phì đại(7,13,15): LVMH 50g/m2,7 với nam( 47g/m2,7 với nữ). (LVMH: Khối lượng thất trái hiệu chỉnh theo chiều cao mũ 2,7(g/m2,7) ) Xử lý thống kê Sử dụng phần mềm SPSS 10.0 for windows. Tương quan được đánh giá bằng hệ số Pearson (R). Tính các giá trị của chỉ số ĐTĐ gồm: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác. So sánh chỉ số Norman với các chỉ số cùng khảo sát.So sánh các độ nhạy ở cùng một độ đặc hiệu 90%, 85% và 80%. So sánh các đường cong ROC qua các diện tích nằm dưới các đường cong này. KẾT QUẢ Từ tháng 11/2001 đến 07/2002 chúng tôi thu thập được 189 bệnh nhân gồm: 96 nam và 93 nữ. Tuổi Cao nhất là 90, thấp nhất là 19, trung bình 64,2 ± 13,3. Giới Nam chiếm 51% và nữ 49%. Tỷ lệ tăng huyết áp Bảng 1: Tỷ lệ tăng huyết áp. Tăng huyết áp Số BN Tỷ lệ (%) Có 106 56,1 Không 83 43,9 Phân bố phì đại thất trái theo giới: Bảng 2: Phân bố phì đại thất trái theo giới. PĐTT (%) Không PĐTT (%) Nam 49 51 Nữ 49,5 50,5 Phân bố phì đại thất trái theo bệnh lý Bảng 3: Phân bố phì đại thất trái theo bệnh lý. PĐTT (%) Không PĐTT (%) Giá trị p Tăng HA 69,9 42,7 Không tăng HA 30,1 57,3 0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 190 Đồ thị phân tán giữa các chỉ số điện tâm đồ và LVMH LVMH 14012010080604020 so ko lo p- ly on 60 50 40 30 20 10 0 LVMH 14012010080604020 co rn el l 40 30 20 10 0 LVMH 14012010080604020 no rm an 100 80 60 40 20 0 LVMH 14012010080604020 no rm an h /c 160 140 120 100 80 60 40 20 Hình 1: Đồ thị phân tán giữa các chỉ số ĐTĐ và LVMH Giá trị hệ số tương quan tuyến tính giữa các chỉ số ĐTĐ và LVMH Bảng 4: Giá trị hệ số tương quan tuyến tính giữa các chỉ số ĐTĐ và LVMH LVMH – nam LVMH - nữ Tổng mẫu R P R P R P Sokolow-Lyon 0,32 <0,01 0,43 <0,01 0,38 <0,01 Cornell 0,62 <0,01 0,59 <0,01 0,57 <0,01 Norman 0,67 <0,01 0,62 <0,01 0,60 <0,01 Norman h/chỉnh 0,63 <0,01 0,68 <0,01 0,65 <0,01 Giá trị chẩn đoán PĐTT của các chỉ số ĐTĐ Bảng 5: Giá trị chẩn đoán PĐTT của các chỉ số ĐTĐ ĐN ĐĐH GTTĐ (+) GTTĐ (-) ĐCX R P Sokolow-Lyon 22,6 99,0 95,5 56,9 61,4 0,38<0,01 Cornell 35,5 96,9 91,7 60,8 66,7 0,57<0,01 Norman 53,8 92,7 87,7 67,4 73,6 0,60<0,01 Norman h/chỉnh 61,3 82,3 77,0 68,3 72,0 0,65<0,01 So sánh giá trị các chỉ số ĐTĐ So sánh độ nhạy ở cùng độ đặc hiệu: 90%, 85% và 80%. Bảng 6: So sánh giá trị các chỉ số ĐTĐ ở cùng độ đặc hiệu. ĐỘ ĐẶC HIỆU Nam Nữ 90% 85% 80% 90% 85% 80% Sokolow- Lyon 21,3 27,7 28,7 52,2 54,3 54,3 Cornell 50,0 55,3 60,8 52,2 58,7 65,2 Norman 51,1 55,3 61,7 58,7 59,8 66,1 Norman h/c 44,7 63,8 72,3 60,9 69,6 69,6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 191 ROC Curve Diagonal segments are produced by ties. 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 S en si tiv ity 1.00 .75 .50 .25 0.00 Source of the Curve norman h/c norman cornell sokolop-lyon ROC Curve Diagonal segments are produced by ties. 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 S en si tiv ity 1.00 .75 .50 .25 0.00 Source of the Curve norman h/c norman cornell sokolop-lyon Hình 2: Đồ thị đường cong ROC ở giới nam. Hình 3: Đồ thị đường cong ROC ở giới nữ. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các chỉ số ĐTĐ. Bảng 7: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các chỉ số ĐTĐ. Nam Nữ Sokolow-Lyon 0,581 0,739 Cornell 0,780 0,775 Norman 0,847 0,793 Norman h/chỉnh 0,827 0,822 BÀN LUẬN Phân bố tỉ lệ PĐTT theo giới So sánh tỉ lệ PĐTT và không PĐTT giữa hai giới không có sự khác biệt thống kê (p = 0,945), so sánh trong từng giới tỉ lệ này cũng như nhau. Phân bố tỉ lệ PĐTT theo bệnh lý Trong nhóm cao HA bệnh nhân có PĐTT chiếm 61,3%, ngược lại trong nhóm không cao HA tỷ lệ này chỉ chiếm 33,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,001. Điều này cho thấy cao HA đã làm tăng tỷ lệ PĐTT rõ rệt. Tương quan giữa ĐTĐ và khối lượng thất trái Biểu đồ phân tán các phần tử tạo đám mây của 4 chỉ số đều có xu hướng là khối thất trái tăng thì các trị số ĐTĐ cũng tăng. Chúng tập trung có dạng đường thẳng tuyến tính thuận chiều. Biểu đồ đám mây của chỉ số Sokolow- Lyon phân tán rộng nhất, cho giá trị hệ số tương quan thấp nhất (R = 0,38; p < 0,01), còn biểu đồ đám mây của chỉ số Norman hiệu chỉnh thì tập trung quanh đường hồi quy nhất, nên cho giá trị hệ số tương quan cao nhất (R = 0,65; p < 0,01). Giá trị chẩn đoán của các chỉ số ĐTĐ trong PĐTT Chúng tôi thấy: chỉ số Sokolow-Lyon có độ nhạy 22,6%, So với chỉ số Sokolow-Lyon thì các chỉ số khác phát hiện PĐTT nhiều hơn tăng từ Cornell đến Norman và Norman h/c, cho các độ nhạy tăng dần lần lượt là 35,5%; 53,8% và 61,3%. So sánh giá trị các chỉ số ĐTĐ So sánh ở cùng độ đặc hiệu Kết quả cho thấy chỉ số Norman có độ nhạy cao nhất, khi so với các chỉ số khác ở cùng một độ đặc hiệu 90%, 85% và 80%. So sánh đồ thị đường cong ROC của các chỉ số ĐTĐ Chúng tôi thấy đường cong của chỉ số Norman nằm cao nhất ở cả 2 giới, đường cong của chỉ số Sokolow-Lyon là thấp nhất, đặc biệt là ở giới nam. Diện tích đo được dưới đường cong của từng chỉ số thì cũng phù hợp với quan sát, diện tích của chỉ số Norman lớn hơn hai chỉ số Sokolow-Lyon và Cornell (0,847 so với 0,780 và 0,581 ở nam; 0,793 so với 0,775 và 0,739 ở nữ). Điều này khẳng định khả năng chẩn đoán PĐTT của chỉ số Norman tốt hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 192 KẾT LUẬN Mối tương quan của chỉ số Norman với khối lượng thất trái trên siêu âm tim rất chặt chẽ (R = 0,6 với p< 0,01), cao hơn hẳn các chỉ số kinh điển cùng khảo sát. So sánh với các chỉ số kinh điển ở cùng các độ nhạy và diện tích dưới đường cong ROC thì giá trị chẩn đoán PĐTT của chỉ số Norman ưu việt hơn cả. Chúng tôi hy vọng trong tương lai sẽ được cùng nhiều tác giả chia sẻ thêm ở nghiên cứu về chỉ số này, nhằm khẳng định thêm giá trị thật của nó để phổ biến, áp dụng rộng rãi cho cộng đồng chung. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đào Kỳ Hưng, Nguyễn Huy Dung (1984). Đối chiếu kết quả điện tâm đồ về giải phẩu bệnh của phì đại tâm thất trái trong tăng huyết áp động mạch. Nội khoa 2:14. 2. Đào Tiến Mạnh, Nguyễn Mạnh Hùng (2001). Một số nhận xét về phì đại thất trái trong bệnh cao huyết áp ở người có tuổi. Y học thực hành số 6, 38. 3. Fragola PV, Autore C, Ruscitti G, picelli A, Cannata D (2000). Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of left bundle branch block: a wasted effort Int J Cardiol 28(2): 215-21 4. GecorgeEB, Nicholas DP (1964) a history of electrocardiography. Year Book medial publishers, INC USA 5. Goldberger AL (1998). Electrocardiography. In Harrison’s principles of internal medicine, 14th edition. Volume 1, 1240- 42. 6. JAMES EN, Daniel L, (1998) Improved Electrocardiographic Detection of Echocardio-graphic algorithm left ventricular Hypertrophy: Results of a correlated data base Ap proad. Jacc Vol. 26. No 4, 2022-9 7. Nguyễn Mạnh Hà (1989). Chẩn đoán bệnh tim mạch bằng siêu âm tim NXb. Học viện Quân Y. 8. Nguyễn Thị Dung (1994). Góp phần nghiên cứu mối tương quan giữa chỉ số khối cơ thất trái trên siêu âm tim, điện tâm đồ và Xquang trong chẩn đoán phì đại thất trái do tăng huyết áp vô căn. Luận án phó tiến sĩ Trường Đại học Y Hà Nội. 9. Norman J E Jr, Levy D, Cambell G, Bailey JJ (1993). Improved detection of Echocardiographic left ventricular hypertrophy using a new electrocardiographic algorithm. J Am Coll Cardiol; 21 (7): 1680-6 10. Norman J E Jr, Levy D (1996). Adjustment of ECG left Ventricular hypertrophy criteria for body Mass index and age improves classification accuracy the effects of hypertension and obesity. J Electrocardiol; 29 Suppl: 241-7. 11. Trần Nguyệt Hồng (1993). Nhận xét phì đại thất trái trên siêu âm với các giai đoạn tăng huyết áp. Nội khoa; 4:11-14. 12. Trần Nguyệt Hồng (1993). Phì đại thất trái trên siêu âm ở bệnh nhân tăng huyết áp thể ổn định và không ổn định. Nội khoa; 4: 27-31. 13. Trịnh Bỉnh Dy, Đỗ Đình Hồ, Phạm Khuê, Nguyễn Quang Quyền, Lê Thanh Uyên (1982). Về những thông số sinh học người Việt Nam NXB Khoa học kỹ thuật. 14. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Cincci A, Battobigio RZL, Porcellati A (1998). Prognostic Value of a new electrocardiographic method for diagnosis of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. J Am Coll Cardiol; 31: 383-90 15. Võ Thành Nhân (1998). Nghiên cứu nâng độ nhạy các tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái trên điện tâm đồ ở bệnh nhân cao huyết áp. Luận án tiến sĩ Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM.