Giá trị của phương pháp ELISA trong chẩn đoán nhiễm giun lươn Strongyloides Stercoralis

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 24 GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP ELISA TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM GIUN LƯƠN STRONGYLOIDES STERCORALIS Trần Thị Hồng*, Lê Đức Vinh*, Hoàng Thị Thanh Hằng** TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh nhiễm Strongyloides stercoralis ở Việt Nam từ lâu vẫn được chẩn đoán theo phương pháp cổ điển hoặc đôi khi tình cờ phát hiện khi soi phân, do đó tỷ lệ dương tính rất thấp, bỏ sót nhiều trường hợp nhiễm bệnh. Để nâng cao khả năng phát hiện chúng tôi đã ứng dụng kỹ thuật huyết thanh chẩn đoán miễn dịch men (ELISA) và tiến hành điều chỉnh kỹ thuật này để có cơ sở ứng dụng rộng rãi tại các phòng xét nghiệm. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm đồng thời xem xét phản ứng chéo đối với các loại ký sinh trùng khác của kỹ thuật ELISA trong chẩn đoán Strongyloides stercoralis. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm trong Labo (test chẩn đoán). Kháng nguyên thô điều chế từ ấu trùng giai đoạn 2 của Strongyloides stercoralis. Phân nhóm đối tượng nghiên cứu: nhóm 1: huyết thanh (HT) bệnh nhân chỉ có ấu trùng Strongyloides stercoralis trong phân, nhóm 2: HT bệnh nhân có ấu trùng Strongyloides stercoralis và giun móc trong phân, nhóm 3: HT bệnh nhân không có ấu trùng Strongyloides stercoralis nhưng nhiễm KST khác, nhóm 4: HT của những người hoàn toàn khỏe mạnh không nhiễm KST nào. Kết quả: Điểm cắt OD=0,9230. Phản ứng huyết thanh miễn dịch cho thấy độ nhạy: 93,6%, độ đặc hiệu: 95,7%, giá trị tiên đoán dương: 95,7%, giá trị tiên đoán âm: 93,5%, có 1 bệnh nhân nhiễm Fasciola spp và 1 bệnh nhân nhiễm Clonorchis sinensis có kháng thể phản ứng lại với kháng nguyên ấu trùng filariform của Strongyloides stercoralis. Kết luận: Từ kết quả trên chúng tôi nhận thấy phương pháp huyết thanh chẩn đoán giun lươn là phương pháp khả thi, có độ tin cậy khá cao, kỹ thuật thực hiện không quá phức tạp, nên có thể ứng dụng rộng rãi vào việc chẩn đoán cũng như điều tra dịch tễ học, theo dõi hiệu quả điều trị. Từ khóa: Strongyloides stercoralis, bệnh giun lươn, phương pháp miễn dịch hấp phụ gắn men. ABSTRACT THE VALIDITY OF ENZYME – LINKED IMMUNOSORBENT ASSAY (ELISA) FOR DIAGNOSIS OF HUMAN STRONGYLODIASIS Tran Thi Hong, Le Duc Vinh, Hoang Thi Thanh Hang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 24 - 29 Background: The diagnosis of Strongyloides stercoralis in VietNam based on direct examination until today, so the sensitivity is very low and many cases with this disease were missed. To elevate the sensitivity of diagnosis, we have applied Enzyme – Linked Immunosorbent Assay (ELISA) for diagnosis of human strongylodiasis. Objectives: The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were calculate using the method of Galent (1980). We also noted the cross- reactive. Methods: Diagnostic test was chosen for our study. Serum sample obtained from individuals infected with * Bộ môn Ký Sinh Trùng – Vi Nấm Học, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tp. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Dịch Tễ Học Lâm Sàng, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Trần Thị Hồng ĐT: 0918.325.883 Email: hongtranphd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 25 Strongyloides stercoralis and other parasitic diseases as well as normal people were analyzed by indirect IgG- ELISA using crude antigen of filariform larvae. Serum specimens used in this study were collected from four groups of patients: group 1: patients with Strongyloides stercoralis larvae in stool, group 2: patients with Strongyloides stercoralis larvae and hookworm in stool, group 3: patients were detected with at least one parasite in stool or by serum test, group 4: parasite –free people. Results: The cut–off point was OD=0.9230. The sensitivity of the test was 93.6%, specificity was 95.7%. The positive and negative predictive value was 95.7% and 93.8% respectively. One individual with Fasciola spp, one with Clonorchis sinensis had antibodies that were reactive against larval antigen. Conclusion: From our study, we realized that ELISA test for human strongyloidiasis is a very good method with high sensitivity and specificity. Furthermore its technique is not too difficult to do in many laboratory, so ELISA test method should be used commonly for valid diagnosis with would result in effective treatment for strongylodiasis in Vietnam. Key words: Strongyloides stercoralis, strongylodiasis, Enzyme–Linked Immunosorbent Assay (ELISA). ĐẶT VẤN ĐỀ Louis Normand lần đầu tiên phát hiện ra S. stercoralis trong phân một số lính Pháp đã hồi hương về nước từ miền Nam- Việt Nam vào năm 1876. Fulleborn (1911), Kreis (1932) và Faust (1933) mới tiến hành nghiên cứu một cách kỹ lưỡng về chu trình phát triển trong tự nhiên và chu trình tự nhiễm của S. stercoralis. Năm 1970 Trần Vinh Hiển và La Pierre phát hiện 300 ca tại Paris bằng soi phân trực tiếp qua phương pháp tập trung Baermann. Đến năm 1981 Caroll mới đưa vào phương pháp huyết thanh miễn dịch men ELISA với độ nhạy và chuyên biệt cao(2). Theo nghiên cứu của Grove vào năm 1996, trên thế giới có hơn 100 triệu người nhiễm Strongyloides stercoralis. Một số nghiên cứu do Trần Thị Hồng và cộng sự tiến hành ở huyện Củ Chi-TPHCM, nơi người dân còn thói quen đi chân đất khi lao động, cho thấy tỉ lệ nhiễm S. stercoralis cao : xã An Nhơn Tây là 2%; xã An Phú là 28,7% ; xã Phước Vĩnh An là 2,1%; xã Trung Lập Thượng là 3,1%(9,11). Do đó, việc phát hiện và chẩn đoán sớm bệnh nhiễm giun lươn cho người dân hiện đang là đòi hỏi cấp thiết. Phương pháp phát hiện ra ấu trùng S. stercoralis trong phân, dịch tá tràng, đàm hay những dịch sinh học khác của cơ thể hay trong mô ở những bệnh nhân bị nhiễm S. stercoralis là chẩn đoán rất đáng tin cậy. Mặt khác, S. stercoralis lại có thêm chu trình tự nhiễm. Ấu trùng của S. stercoralis được nở ra trong niêm mạc ruột non (trinh sản), một số theo phân ra ngoài, nhưng một số lại xuyên qua thành ruột, theo hệ tuần hoàn về phổi, và trở lại ruột non. Chu trình này xảy ra thường xuyên liên tục khiến lúc nào trong cơ thể ký chủ cũng có ấu trùng của S. stercoralis luân lưu, kéo dài gần như suốt đời dù ký chủ chỉ bị nhiễm từ đất ẩm một lần trong quá khứ và sau đó không bị tái nhiễm lại nữa. Trong quá trình di chuyển trong mô, ấu trùng của S. stercoralis kích thích hệ miễn dịch của cơ thể ký chủ sản xuất kháng thể chống các chất tiết ra từ ấu trùng S. stercoralis. Qua những hiểu biết về chu trình tự nhiễm nêu trên, người ta đã phát triển và đưa vào ứng dụng phương pháp thử nghiệm miễn dịch và đạt được kết quả rất tốt(3,4,5,6,7). Nhờ phương pháp này mà những ca nhiễm S. stercoralis mạn tính, không biến chứng có thể gặp ở người bình thường, không suy giảm miễn dịch, đa số không có triệu chứng, nếu có thường biểu hiện ở da như những đường ngoằn ngoèo ở da, bầm máu da, nổi mề đay, hay biểu hiện ở đường tiêu hoá như đau bụng, tiêu chảy, ngứa hậu môn, sụt cân nhẹ...có thể được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Đa số các xét nghiệm miễn dịch dựa trên nguyên tắc là phát hiện kháng thể kháng S. stercoralis trong huyết thanh bệnh nhân, các xét nghiệm này được mô tả và áp dụng như thử nghiệm sàng lọc, ngày càng trở nên phổ biến và được ứng dụng rộng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 26 rãi. Các xét nghiệm miễn dịch này gồm có: thử nghiệm nội bì (ID), thử nghiệm kết tủa (previpitin test), thử nghiệm cố định bổ thể, thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang (IFA), thử nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA). Hiện nay việc áp dụng KT ELISA để chẩn đoán bệnh nhiễm S. stercoralis đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, nhất là tại các nước đang phát triển như Việt Nam, Pakistan, Brasil, Iran.. do giá thành rẻ và dễ thực hiện. Ngoài việc sử dụng như một xét nghiệm thường qui để chẩn đoán bệnh nhiễm S. stercoralis, KT ELISA còn được dùng để theo dõi bệnh nhân sau khi qua một đợt hóa trị liệu thông qua việc theo dõi hiệu giá kháng thể giảm dần. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát giá trị phương pháp hấp phụ gắn men (ELISA) gián tiếp trong chẩn đoán nhiễm S. stercoralis” nhằm mục đích xác định độ nhạy và độ đặc hiệu cho xét nghiệm này. Kháng nguyên được dùng trong thử nghiệm ELISA gián tiếp mà chúng tôi tiến hành là kháng nguyên thô được điều chế từ ấu trùng giai đoạn 2 của S. stercoralis. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Test chẩn đoán trong phòng thí nghiệm Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại bộ môn Ký Sinh, Đại học Y Phạm ngọc Thạch, TP. HCM. Đối tượng nghiên cứu Những người nghi ngờ nhiễm Strongyloides stercoralis và những bệnh nhân nhiễm Strongyloides stercoralis theo dõi điều trị. Dân số chọn mẫu Huyết thanh được thu thập từ những bệnh nhân ở các cơ sở y tế trong thành phố được giới thiệu đến xét nghiệm và người dân trong cộng đồng tình nguyện tham gia vào nghiên cứu. Huyết thanh bệnh nhân được chia làm 4 nhóm: NHÓM 1: huyết thanh bệnh nhân chỉ có ấu trùng Strongyloides stercoralis (+) trong phân. Đạt các tiêu chuẩn sau: +Đã được chẩn đoán nhiễm S. stercoralis qua xét nghiệm phân cải tiến 3 lần liên tiếp +Chỉ được tìm thấy có giun lươn, không có giun khác. NHÓM 2: Huyết thanh bệnh nhân có ấu trùng S. stercoralis (+) và các ký sinh trùng khác trong phân. NHÓM 3: Huyết thanh bệnh nhân không có S. stercoralis nhưng nhiễm ký sinh trùng khác NHÓM 4: Huyết thanh của những người hoàn toàn khỏe mạnh không nhiễm bất kỳ ký sinh trùng nào. Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows(8) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Với các nồng độ nêu trên chúng tôi tiến hành thử nghiệm với 94 mẫu huyết thanh của 4 nhóm và thu được các kết quả OD như sau: Bảng 1: Các giá trị OD của 94 mẫu huyết thanh: + 0,841 2,194 2,614 1,282 2,444 0,564 0,365 0,595 0,570 0,830 0,935 1,771 2,755 2,334 2,402 2,793 2,266 0,422 0,484 0,587 0,737 0,521 0,069 2,530 2,472 2,131 2,610 2,457 1,890 0,366 0,786 0,577 0,807 0,675 0,585 2,594 1,775 1,939 1,590 2,519 2,351 0,505 0,626 0,578 1,000 0,726 0,678 2,182 2,868 2,176 1,831 1,604 1,347 0,577 0,573 0,546 0,263 0,253 0,336 2,290 1,437 1,847 1,642 0,247 0,547 0,729 0,700 0,764 0,276 0,185 0,313 2,090 2,240 1,665 1,605 1,729 1,292 0,570 0,674 0,716 0,337 0,460 0,413 2,042 2,206 1,566 1,485 1,364 2,507 0,911 0,583 0,719 0,320 0,265 - Chú thích: Nhóm: Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 27 Bảng 2: Độ nhạy, độ đặc hiệu thu được khi chọn các diểm cắt tại các giá trị khác nhau Điểm cắt Độ nhạy % Độ đặc hiệu (%) 0,6890 95,70 72,3 0,7080 95,70 74,5 0,7175 95,70 76,6 0,7225 95,70 78,7 0,7275 95,70 80,9 0,7330 95,70 83 0,7505 95,70 85,1 0,7750 95,70 87,2 0,7965 95,70 89,4 0,8185 95,70 91,5 0,8355 95,70 93,6 0,8760 93,60 93,6 0,9230 93,60 95,7 0,9675 93,60 97,9 1,1410 93,60 100 1,2870 91,50 100 1,3195 89,40 100 1,3555 87,20 100 1,4005 85,10 100 1.4610 83.00 100 Biểu đồ 1: Phân phối giá trị OD của 94 mẫu huyết thanh se: độ nhạy; sp: độ đặc hiệu Biểu đồ 2. Đường cong ROC và các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng với từng điểm cắt phân bố trên đường cong Diện tích dưới đường cong AUC=0,966 (0,8 - 0,9 là tốt, >0,9 là rất tốt) Sai số chuẩn SE=0,024 BÀN LUẬN Điểm cắt ở OD=0,9230 là giá trị tốt nhất. Mẫu huyết thanh được gọi là dương tính khi giá trị OD >0,9230. Với điểm cắt này, các giá trị OD trong nhóm 4 đều thấp hơn, chỉ ở 2 giá trị trong nhóm 3 cao hơn hẳn, và 1 giá trị trong nhóm 3 bằng với điểm cắt. Nhóm 1 và nhóm 2 ở giá trị OD cao hơn hẳn giá trị điểm cắt, ngoại trừ 3 giá trị thấp hơn không đáng kể, tại điểm cắt OD=0,9230 là điểm nằm trên đường cong ROC và ở khoảng cách ngắn nhất tới đỉnh của biểu đồ. Cách chọn này sẽ cho một kết quả khách quan và chính xác nhất(8). So với điểm cắt trong nghiên cứu của Andarias Mangali làm tại Thái Lan(1) là 0,075 là giá trị điểm cắt của chúng tôi cao hơn mặc dù chúng tôi và Andarias Mangali đo cùng ở bước sóng 405nm và dùng cùng một loại máy. Có sự khác biệt này vì nghiên cứu của Andarias Mangali làm trên nhiều loại protein tinh chế từ kháng nguyên thô của Strongyloides stercoralis, mỗi loại cho một giá trị điểm cắt khác nhau, trong khi đó kháng nguyên mà chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu là kháng nguyên khác. Mặt khác, các giá trị OD cũng ở thể khác nhau tùy thuộc vào nhóm chứng, vào nguyên liệu sử dụng và bước sóng dùng để đọc huyết thanh, điều đã thể hiện qua sự khác biệt giữa chúng tôi và các tác giả Koosha S và cs, Lucia Helena F. và cs(7). Thêm vào đó, cách chọn điểm cắt của Andarias Mangali và các tác giả khác là cách 0.000 0.500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Điê ̉m cắt 0,923 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 28 chọn bằng phương pháp tính X trung bình của nhóm nhiễm KST khác và nhóm không nhiễm rồi + 2SD hoặc +3SD, kết quả của cách chọn này khác với cách chọn điểm cắt của chúng tôi là dạng chương trình máy tính để chọn theo chương trình máy tính để chọn theo phương pháp của James A. Hanley. Sai số chuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi SE=0.024 cho thấy dự đoán của chúng tôi chọn mẫu ban đầu là hoàn toàn hợp lý, qua đó cũng cho thấy nghiên cứu của chúng tôi có độ chính xác cao. Về phản ứng cho với các KST khác, với ngưỡng OD=0,9230, ở nhóm 3 chúng tôi ở 2 ca dương tính giả với Fasciola và Clonorchis sinensis, ở thể do bệnh nhân đã nhiễm Strongyloides trước đó và đã chữa hết trong thời gian gần đây. Mặt khác, kháng nguyên dùng trong nghiên cứu của chúng tôi là kháng nguyên thô, chứa nhiều thành phần protein khác nhau, ở thể giống thành phần của nhiều loại protein khác, cần làm những kỹ thuật tinh chế hơn như Western blot, nhưng kỹ thuật này phức tạp và đắt tiền, chỉ sử dụng cho nghiên cứu, chứ không phù hợp để tầm soát bệnh ở các nước đang phát triển, nơi được xem như vùng nội dịch của S. stercoralis. Chỉ ở nghiên cứu của Trần Phủ mạnh Siêu(12) là không ở trường hợp dương tính giả xảy ra, còn nghiên cứu của Lucia Helena F thì trường hợp dương tính giả xảy ra trong nhóm chứng bao gồm 50 người khỏe mạnh, nghiên cứu của Andarias Mangali và Koosha S ở dương tính giả nhưng với tỷ lệ thấp, tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu Qua quá trình thử nghiệm và phân tích kết quả thu được của phương pháp chẩn đoán huyết thanh miễn dịch men, chúng tôi xác định được độ nhạy của thử nghiệm là 93,6% và độ đặc hiệu của thử nghiệm là 95,7%. So với các tác giả của Andarias Mangali và cs, Koosha S và cs, Lucia Helena F và cs, thì kết quả của chúng tôi không sai biệt nhiều. Tuy nhiên, vẫn ở trường hợp âm tính giả xảy ra, ở 3 trường hợp tìm thấy ấu trùng giun lươn S. stercoralis trong phân nhưng huyết thanh chẩn đoán âm tính, tỷ lệ l: 3/47=6%. Theo Grove và Blair năm 1981, tỷ lệ tìm thấy kháng thể IgG ở người nhiễm S. stercoralis là 98%, như vậy ở 2% là âm tính giả. Genta và Weil 1982(6), tỷ lệ này là 92%, như vậy ở 8% âm tính giả, theo Tribouley và cs, tỷ lệ kháng thể IgG là 85-95%, điều này ở thể do khiếm khuyết đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân, hoặc có thể do ấu trùng còn khu trú ở ruột chưa di chuyển vào mô nhiều nên chưa tạo được đáp ứng miễn dịch đầy đủ để ở thể phát hiện bằng huyết thanh chẩn đoán. Tuy nhiên, tỷ lệ âm tính giả của chúng tôi là 6%, khá phù hợp với các tác giả khác. Khoảng tin cậy 95% của độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng tại điểm cắt OD=0,9230 là (0,8599, 0,9869), KTC chúng tôi thu được tương đối hẹp, điều này giúp chúng tôi giảm thiểu được sai số ngẫu nhiên trong nghiên cứu. Xác định giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính Giá trị dự báo dương tính 95,7%, với giá trị dự báo dương như vậy, thử nghiệm ELISA sẽ cho xác suất mỗi người sẽ mắc bệnh khi kết quả thử nghiệm dương tính là 95,7%. Điều này giúp giảm khả năng sai lầm khi tiến hành điều trị cho những người ở kết quả thử nghiệm dương tính đối với bệnh, giảm thiểu số người phải tốn chi phí và thời gian lâu dài để theo dõi phác đồ điều trị khi thực sự những người đó không mắc bệnh. Giá trị dự báo âm tính 93,8%, với giá trị tiên đoán âm như trên, thử nghiệm ELISA sẽ cho xác suất mỗi người sẽ không mắc bệnh khi kết quả thử nghiệm âm tính là 93,8%. Điều này giúp làm giảm số người mắc bệnh bị bỏ sót không được điều trị khi kết quả thử nghiệm bệnh của họ âm tính, đây là vấn đề hết sức quan trọng vì những biến chứng của bệnh nhiễm S. stercoralis về lâu dài là rất nguy hiểm đối với người bệnh.. Giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính của chúng tôi so với các tác giả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 29 Andarias Mangali và cs, Koosha S và cs, Lucia Helena F và cs không có sự chênh lệch nhiều mà còn tương đối đồng đều nhau, chỉ ở khác biệt duy nhất với Koosha S và cs về giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán dương của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Koosha S và cs. Tuy nhiên giá trị tiên đoán âm của chúng tôi lại kém hơn giá trị tiên đoán âm của Koosha S và cs. Giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị của kỹ thuật hấp phụ gắn men mà chúng tôi tiến hành rất đáng tin cậy trong chẩn đoán nhiễm S. stercoralis. KẾT LUẬN Từ những kết quả thu được qua thí nghiệm chúng tôi có những kết luận sau: Ngưỡng xác định dương tính S. stercoralis trong nghiên cứu của chúng tôi OD = 0,9230 Độ nhạy và độ đặc hiệu của test ELISA trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 95,7% và 93,6%. Giá trị dự báo dương và giá trị dự báo âm trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 95,7 và 93,8%. KIẾN NGHỊ Hiện nay ở nước ta, kỹ thuật chẩn đoán bệnh nhiễm S. stercoralis còn khá thô sơ, ít được chú ý đến, khả năng phát hiện bệnh thấp. Do đó, việc nâng cao hiệu quả chẩn đoán bằng phương pháp huyết thanh miễn dịch là cần thiết. Chúng tôi kiến nghị: Ứng dụng phương pháp miễn dịch hấp phụ gắn men ELISA trong chẩn đoán nhiễm S. stercoralis trong chẩn đoán và điều tra dịch tễ học. Cần phát triển thêm nghiên cứu sử dụng các kháng nguyên tinh chế trong tương lai để ở thể phát hiện một cách hiệu quả nhất bệnh nhiễm S. stercoralis, ngày càng có số người mắc bệnh cao ở Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andarias M, Ponganant N (1991). Enzyme – Linked Immunosorbent Assay for the diagnosis of human Strongyloidosis. Southeast Asian J Trop Med public Health, 22: 88 – 92 2. Caroll, SM, Karthigasu KT and Grove DI (1981). Serodiagnosis of human strongyloidiais by an enzyme – linked immunosorbent assy. Transaction of the Royal Society of Tropical medicine and Hygiene, 75: 706 - 709 3. Dafalla AA (1972).The indirect fluorescent antibody test for the serodiagnosis of. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 75: 109 - 111 4. Douce RW, Brown AE, Khambooruang C, Walzer PD and Genta RM (1987). Seroepidemiology of Strongyloidiasis in Thai village. International Journal for Parasitology, 17: 1343 – 1348 5. Genta RM (1989). Immunology. In: Grove D I (eds). Strongyloidiasis: A major roundworm infection of man, Chapter 5: 133 – 149, Copyright© Grove. D. I., 1989. Taylor & Francis Ltd. 4 John St, London WC 1N 2ET 6. Genta RM and Weil GI (1982). Antibodies to Strongyloides stercoralis larval surface antigens in chronic strongyloidiasis. Laborato