Hạ natri máu mạn và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan mất bù

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 103 HẠ NATRI MÁU MẠN VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN MẤT BÙ Bùi Hữu Hoàng*, Nguyễn Khoa Tiến** TÓM TẮT Mở đầu: Tình trạng hạ natri máu mạn ở BN xơ gan mất bù có mối liên quan với các biến chứng như nhiễm trùng, hội chứng gan-thận, bệnh não do gan, là một yếu tố dự báo tử vong nhưng chưa có nhiều dữ liệu tại Việt Nam. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ hạ natri máu mạn và sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn với các biến chứng cũng như các yếu tố tiên lượng tử vong ở BN xơ gan mất bù. Phương pháp: Thiết kế đoàn hệ hồi cứu. BN xơ gan được chẩn đoán dựa vào hai hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa. Hạ natri máu được xem là mạn tính khi tình trạng hạ natri máu kéo dài >48 giờ. Kết quả: Tỷ lệ hạ natri máu mạn chiếm 56%, tình trạng hạ natri máu mạn làm tăng nguy cơ các biến chứng báng bụng, nhiễm trùng báng, hội chứng gan thận (p<0,05). Có sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn với thang điểm MELD và Child-Pugh, tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày ở nhóm BN hạ natri máu nặng (<130 mmol/l) cao hơn nhóm BN không hạ natri máu (p<0,01). Kết luận: Tình trạng hạ natri máu mạn là thường gặp và là một yếu tố tiên lượng nặng cho BN xơ gan mất bù. Từ khoá: xơ gan mất bù, hạ natri máu mạn, tiên lượng. Abstract CHRONIC HYPONATREMIA AND MORTALITY PROGNOSIS IN PATIENTS WITH DECOMPENSATED CIRRHOSIS Bui Huu Hoang, Nguyen Khoa Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 103 - 107 Background: Chronic hyponatremia in patients with decompensated cirrhotis associated with some complications such as infection, hepato-renal syndrome, hepatic encephalopathy, is a predictor of mortality but have not been well studied in Vietnam. Objective: To identify the prevalence of chronic hyponatremia and the correlation between chronic hyponatremia and the complications as well as the mortality prognosis in decompensated cirrhotic patients. Methods: Retrospective cohort study. Cirrhotic patients are diagnosed based on hepatocellular insufficiency syndrome and portal hypertension. Hyponatremia is considered chronic when the condition hyponatremia lasting> 48 hours Results: The prevalence of chronic hyponatremia was 56%, chronic hyponatremia increased the risk of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepato-renal syndrome (p <0.05). The correlation between chronic hyponatremia and MELD and Child-Pugh scores, the mortality prevalence within 90 days in patients with severe hyponatremia (<130 mmol/l) was higher than in patients without hyponatremia (p <0.01). Conclusion: Chronic hyponatremia is a common complication and a severe prognostic factor in decompensated cirrhotic patients. Key words: decompensated cirrhotis, chronic hyponatremia, prognosis. * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, ** Khoa Nội – bệnh viện Thánh Mẫu TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Khoa Tiến ĐT: 0983048662 Email: tien_adv2000@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 104 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là giai đoạn cuối của các bệnh gan mạn do bất kì nguyên nhân nào. Xơ gan có tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong khá cao mặc dù ngày càng có nhiều phương tiện và kỹ thuật tiên tiến để điều trị bệnh. Xơ gan ở giai đoạn mất bù sẽ xuất hiện rất nhiều biến chứng. Biến chứng rối loạn điện giải mà đặc biệt là hạ natri máu khá thường gặp trong xơ gan nhưng do diễn tiến âm thầm nên ít được quan tâm. Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tình trạng hạ natri máu mạn ở BN xơ gan mất bù có mối liên quan với các biến chứng khác như nhiễm trùng, hội chứng gan-thận, bệnh não do gan(4). Hạ natri máu mạn cũng là một yếu tố dự báo độc lập của tử vong ở BN xơ gan có báng bụng(1). Các nghiên cứu về hạ natri máu mạn trên BN xơ gan mất bù ở Việt Nam hiện vẫn chưa có nhiều và chưa làm rõ được mối liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn với các biến chứng khác cũng như các yếu tố tiên lượng tử vong ở BN xơ gan mất bù. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “khảo sát tình trạng hạ natri máu mạn và tiên lượng tử vong trên bệnh nhân xơ gan mất bù” với mục tiêu: xác định tỷ lệ hạ natri máu mạn và sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn với các biến chứng cũng như các yếu tố tiên lượng tử vong ở BN xơ gan mất bù ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 150 BN xơ gan mất bù được điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp - bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2013. Chẩn đoán xơ gan chủ yếu dựa vào hai hội chứng: suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa kết hợp với các xét nghiệm đặc hiệu của hai hội chứng này Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ natri máu mạn BN có nồng độ natri máu < 135 mmol/l dựa trên các kết quả xét nghiệm ion đồ máu được thực hiện ít nhất hai lần trong khoảng thời gian cách nhau tối thiểu trên 48 giờ (8) Loại khỏi nghiên cứu những đối tượng sau: BN xơ gan ung thư hóa, BN có phối hợp các bệnh khác có thể gây rối loạn nồng độ natri máu như suy tim, suy thận mạn. BN không theo dõi được trong quá trình nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ hồi cứu Các bước tiến hành nghiên cứu Chọn mẫu là các BN xơ gan mất bù điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp - bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của BN để ghi nhận các số liệu, dùng điện thoại liên lạc với BN hoặc người nhà để ghi nhận tình trạng BN tại thời điểm sau 3 tháng kể từ ngày được theo dõi. KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 150 BN xơ gan mất bù, chúng tôi thu được kết quả như sau: Tuổi trung bình là 62,01 ± 14,35. Nguyên nhân gây xơ gan: viêm gan virus B chiếm 34,7%, viêm gan virus C chiếm 34,7%, rượu chiếm 14%, đồng nhiễm virus viêm gan B và C chiếm 3,3%. Chỉ số MELD trung bình là 16,47±6,78 điểm. BN xơ gan có phân loại Child C chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu là 59,3%. Tỷ lệ hạ natri máu 24.7 31.3 44 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45Tỷ lệ % <130 130-135 ≥135 Na(m Biểu đồ 1: Tỷ lệ rối loạn natri máu Nhận xét: 56% BN có hạ natri máu mạn ở các mức độ khác nhau Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 105 Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và biến chứng ở BN xơ gan mất bù Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và mức độ báng bụng Bảng 1: Tình trạng hạ natri máu và mức độ báng bụng Mức độ báng Natri máu (mmol/l) Tổng <130 130-135 ≥135 Ít 4(3,5%) 8(7%) 13(11,4%) 25(21,9%) Vừa 9(7,9%) 18(15,8%) 12(10,5%) 39(34,2%) Nhiều 19(16,7%) 10(8,8%) 21(18,4%) 50(43,9) Tổng 32(28,1%) 36(31,6%) 46(40,4%) 114(100%) Nhận xét: có sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu và mức độ báng bụng ở BN xơ gan (p=0,04). Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và các biến chứng khác Bảng 2: Tình trạng hạ natri máu mạn và các biến chứng Yếu tố Hạ Natri máu mạn p Có (n=84) Không(n=66) Nhiễm trùng báng 5(3,3%) 0(0%) 0,04 XHTH 8(5,3%) 12(8%) 0,12 Bệnh não do gan 13(8,7%) 12(8%) 0,66 Hội chứng gan-thận 8(5,3%) 1(0,7%) 0,04 Nhận xét: Có sự liên quan giữa nhiễm trùng báng, hội chứng gan-thận với tình trạng hạ natri máu mạn ở BN xơ gan mất bù. Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và các yếu tố tiên lượng tử vong ở BN xơ gan mất bù Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và phân loại Child-Pugh Bảng 3: Tình trạng hạ natri máu và phân loại Child- Pugh Phân loại Child-Pugh Hạ natri máu mạn Tổng Có Không A 0(0%) 3(2%) 3(2%) B 25(16,7%) 33(22%) 58(38,7%) C 59(39,3%) 30(20%) 89(59,3%) Tổng 84(56%) 66(44%) 150(100%) Nhận xét: Có sự liên quan giữa phân loại Child-Pugh và tình trạng hạ natri máu mạn ở BN xơ gan mất bù (p= 0,003). Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và thang điểm MELD Biểu đồ 2: Mối tương quan giữa nồng độ natri máu và thang điểm MELD Nhận xét: Nồng độ natri máu và số điểm MELD có mối tương quan nghịch theo phương trình y = – 0,27x + 137, hệ số tương quan r = - 0,38, p = 0,000. Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và tỷ lệ tử vong trong 90 ngày Bảng 4: Hạ natri máu nặng và tỷ lệ tử vong trong 90 ngày Tử vong trong 90 ngày Natri máu Tổng <130 mmol/l ≥135 mmol/l Có 14(13,6%) 10(9,7%) 24(23,3%) Không 23(22,3%) 56(54,4%) 79(76,7%) Tổng 37(35,9%) 66(64,1%) 103(100%) Bảng 5: Hạ natri máu nhẹ và tỷ lệ tử vong trong 90 ngày Tử vong trong 90 ngày Natri máu Tổng 130 - 135 mmol/l ≥135 mmol/l Có 9(8%) 10(8,8%) 19(16,8%) Không 38(33,6%) 56(49,6%) 94(83,2%) Tổng 47(41,6%) 66(58,4%) 113(100%) Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày ở nhóm BN hạ natri máu nặng <130 mmol/l cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN không hạ natri máu (p=0,009). Trong khi đó, tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày ở nhóm BN có nồng độ natri máu từ 130-135 mmol/l khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN không hạ natri máu (p=0,57). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 106 BÀN LUẬN Hạ natri máu Biểu đồ 1 cho thấy có 56% BN có hạ natri máu trong mẫu nghiên cứu. Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Trang trên 65 BN xơ gan điều trị tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng cho kết quả 56,9% BN xơ gan có hạ natri máu(10). Nghiên cứu của Samiullah Shaikh (2010) thực hiện ở Pakistan đánh giá mối liên quan giữa tình trạng hạ natri máu và các biến chứng của BN xơ gan cho kết quả 51,6% BN có hạ natri máu(9). Một nghiên cứu tương tự ở Hàn Quốc do Jong Hoon Kim thực hiện cho kết quả 47,9% BN xơ gan có hạ natri máu(6). Kết quả của các nghiên cứu trên đều cho thấy tình trạng hạ natri máu là một rối loạn phổ biến ở BN xơ gan mất bù. Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và biến chứng ở BN xơ gan mất bù Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và mức độ báng bụng Báng bụng là biến chứng thường gặp trong xơ gan, khoảng 60% BN xơ gan còn bù sẽ xuất hiện báng bụng trong vòng 10 năm. Một khi có báng bụng, tiên lượng của BN thường xấu, tỷ lệ tử vong khoảng 40% trong năm đầu và 50% trong năm thứ 2(3). Tình trạng hạ natri máu mạn cũng là một yếu tố dự báo độc lập của tử vong ở BN xơ gan có báng bụng(1). Bảng 1 cho ta thấy có sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn với mức độ báng bụng ở BN xơ gan mất bù (p=0,04). Natri máu càng thấp thì nguy cơ báng bụng càng cao. Nghiên cứu của Jong Hoon Kim ở Hàn Quốc(6) và nghiên cứu của Samiullah Shaikh ở Pakistan(9) cũng cho kết quả tương tự với nghiên cứu của chúng tôi. Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và các biến chứng khác Bảng 2 cho thấy có sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và tình trạng nhiễm trùng báng, hội chứng gan-thận ở BN xơ gan mất bù trong nhóm nghiên cứu (p= 0,04). Nhóm hạ natri máu có nguy cơ nhiễm trùng báng, phát triển hội chứng gan-thận cao hơn. Kết quả nghiên cứu trong bảng 2 cũng cho thấy không có sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và tình trạng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở BN xơ gan mất bù với p=0,12. Các nghiên cứu của Paolo Angeli và cộng sự(2) và của Samiullah Shaikh ở Pakistan(9) cho kết quả cũng tương tự với kết quả của chúng tôi. Dựa vào bảng 2, chúng ta nhận thấy số BN bị bệnh não do gan ở nhóm hạ natri máu nhiều hơn ở nhóm không có hạ natri máu. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và các yếu tố tiên lượng tử vong ở BN xơ gan mất bù Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và phân loại Child-Pugh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã ghi nhận nhóm BN xơ gan có hạ natri máu có nguy cơ được xếp vào nhóm có phân loại Child-Pugh nặng hơn nhóm BN không có hạ natri máu và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,003). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Tịnh(7), Jong Hoon Kim(6), Samiullah Shaikh(9) cùng ghi nhận ở BN có nồng độ natri máu thấp thì có số điểm Child – Pugh cao hơn BN có nồng độ natri máu bình thường. Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và điểm số MELD Biểu đồ 2 cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ natri máu và số điểm MELD, mối tương quan này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. Nghiên cứu của Jong Hoon Kim ở Hàn Quốc(6) cũng cho kết quả tương tự. Những kết quả trên cho thấy tình trạng hạ natri máu mạn có liên quan với điểm số MELD: nồng độ natri máu càng thấp thì điểm MELD càng cao. Có thể nói nồng độ natri máu càng thấp thì tiên lượng BN xơ gan càng xấu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 107 Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và tỷ lệ tử vong trong 90 ngày Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 37 BN có nồng độ natri máu < 130 mmol/l và sau 3 tháng, có đến 14 BN tử vong, chiếm 37,8% số BN trong nhóm. Còn nhóm BN có nồng độ natri máu ≥135 mmol/l có 66 BN thì có 10 BN tử vong sau 3 tháng, chiếm 15,2%. Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê (p = 0,009). Nhóm BN có natri máu từ 130 – 134 mmol/l: có 47 BN, tử vong sau 3 tháng trong nhóm này có 9 BN, chiếm 19,1% của nhóm. Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm này và nhóm không có hạ natri máu không có ý nghĩa thống kê với p = 0,57. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy BN hạ natri máu nặng với nồng độ natri máu < 130 mmol/l có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm có nồng độ natri máu bình thường. Nghiên cứu của Heuman D.M và cộng sự cho kết quả tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có nồng độ natri máu bình thường thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với hai nhóm BN có nồng độ natri máu từ 130 – 135 mmol/l (p < 0,001) và <130 mmol/l (p < 0,001)(5). KẾT LUẬN Hạ natri máu ở BN xơ gan chiếm 56%, trong đó natri máu < 130 mmol/l chiếm 24,7%. Tình trạng hạ natri máu mạn làm tăng nguy cơ mức độ báng bụng, tình trạng nhiễm trùng báng, hội chứng gan-thận. Bệnh nhân xơ gan mất bù có hạ natri máu mạn có phân loại Child-Pugh nặng hơn và thang điểm MELD cao hơn. Tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày ở nhóm BN hạ natri máu nặng (<130 mmol/l) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN không hạ natri máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angeli P, di Padova AO, Gines P, et al (2005), Prevalence of hyponatremia in cirrhosis and relationship with other complications of the disease: results of a large epidemiological study. Hepatology. 42: p. 402. 2. Angeli P, Wong F, et al (2006), Hyponatremia in cirrhosis: Results of a patient population survey. Hepatology. 44(6): p. 1535-1542 3. Gines P, Angeli P, Lenz K, Møller S, Moore K, Moreau R, et al (2010). EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol; 53: 397– 417 4. Gines P and Guevara M (2008), Hyponatremia in cirrhosis: pathogenesis, clinical significance, and management. Hepatology. 48(3): 1002-1010. 5. Heuman DM, Abou-Assi SG, et al (2004), Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. Hepatology. 40(4): 802-810. 6. Kim JH, Lee JS, et al (2009), The association between the serum sodium level and the severity of complications in liver cirrhosis. Korean J Intern Med. 24(2): 106-112. 7. Nguyễn Thị Xuân Tịnh (1999), Nghiên cứu các yếu tố gây rối loạn điện giải và tương quan của rối loạn này với độ nặng của xơ gan mất bù. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa, đại học Y khoa Huế 8. Reynolds RM and Seckl JR (2005), Hyponatraemia for the clinical endocrinologist. Clin Endocrinol (Oxf). 63(4): 366- 374. 9. Shaikh S, Mal G, et al (2010), Frequency of hyponatraemia and its influence on liver cirrhosis-related complications. J Pak Med Assoc. 60(2): 116-120. 10. Vũ Thị Thu Trang (2011), Nghiên cứu rối loạn natri, kali trong máu và nước tiểu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Việt Tiệp. Y học thực hành (814) – Số 3/2012, tr:43-45 Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015