Mở đầu: Tình trạng hạ natri máu mạn ở BN xơ gan mất bù có mối liên quan với các biến chứng như nhiễm trùng,
hội chứng gan-thận, bệnh não do gan, là một yếu tố dự báo tử vong nhưng chưa có nhiều dữ liệu tại Việt Nam.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ hạ natri máu mạn và sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn với các biến
chứng cũng như các yếu tố tiên lượng tử vong ở BN xơ gan mất bù.
Phương pháp: Thiết kế đoàn hệ hồi cứu. BN xơ gan được chẩn đoán dựa vào hai hội chứng suy tế bào gan và
tăng áp tĩnh mạch cửa. Hạ natri máu được xem là mạn tính khi tình trạng hạ natri máu kéo dài >48 giờ.
Kết quả: Tỷ lệ hạ natri máu mạn chiếm 56%, tình trạng hạ natri máu mạn làm tăng nguy cơ các biến chứng
báng bụng, nhiễm trùng báng, hội chứng gan thận (p<0,05). Có sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn
với thang điểm MELD và Child-Pugh, tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày ở nhóm BN hạ natri máu nặng (<130
mmol/l) cao hơn nhóm BN không hạ natri máu (p<0,01).
Kết luận: Tình trạng hạ natri máu mạn là thường gặp và là một yếu tố tiên lượng nặng cho BN xơ gan mất bù.
5 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 266 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Hạ natri máu mạn và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan mất bù, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 103
HẠ NATRI MÁU MẠN VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN MẤT BÙ
Bùi Hữu Hoàng*, Nguyễn Khoa Tiến**
TÓM TẮT
Mở đầu: Tình trạng hạ natri máu mạn ở BN xơ gan mất bù có mối liên quan với các biến chứng như nhiễm trùng,
hội chứng gan-thận, bệnh não do gan, là một yếu tố dự báo tử vong nhưng chưa có nhiều dữ liệu tại Việt Nam.
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ hạ natri máu mạn và sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn với các biến
chứng cũng như các yếu tố tiên lượng tử vong ở BN xơ gan mất bù.
Phương pháp: Thiết kế đoàn hệ hồi cứu. BN xơ gan được chẩn đoán dựa vào hai hội chứng suy tế bào gan và
tăng áp tĩnh mạch cửa. Hạ natri máu được xem là mạn tính khi tình trạng hạ natri máu kéo dài >48 giờ.
Kết quả: Tỷ lệ hạ natri máu mạn chiếm 56%, tình trạng hạ natri máu mạn làm tăng nguy cơ các biến chứng
báng bụng, nhiễm trùng báng, hội chứng gan thận (p<0,05). Có sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn
với thang điểm MELD và Child-Pugh, tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày ở nhóm BN hạ natri máu nặng (<130
mmol/l) cao hơn nhóm BN không hạ natri máu (p<0,01).
Kết luận: Tình trạng hạ natri máu mạn là thường gặp và là một yếu tố tiên lượng nặng cho BN xơ gan mất bù.
Từ khoá: xơ gan mất bù, hạ natri máu mạn, tiên lượng.
Abstract
CHRONIC HYPONATREMIA AND MORTALITY PROGNOSIS IN PATIENTS WITH
DECOMPENSATED CIRRHOSIS
Bui Huu Hoang, Nguyen Khoa Tien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 103 - 107
Background: Chronic hyponatremia in patients with decompensated cirrhotis associated with some
complications such as infection, hepato-renal syndrome, hepatic encephalopathy, is a predictor of mortality but
have not been well studied in Vietnam.
Objective: To identify the prevalence of chronic hyponatremia and the correlation between chronic
hyponatremia and the complications as well as the mortality prognosis in decompensated cirrhotic patients.
Methods: Retrospective cohort study. Cirrhotic patients are diagnosed based on hepatocellular insufficiency
syndrome and portal hypertension. Hyponatremia is considered chronic when the condition hyponatremia
lasting> 48 hours
Results: The prevalence of chronic hyponatremia was 56%, chronic hyponatremia increased the risk of
ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepato-renal syndrome (p <0.05). The correlation between chronic
hyponatremia and MELD and Child-Pugh scores, the mortality prevalence within 90 days in patients with severe
hyponatremia (<130 mmol/l) was higher than in patients without hyponatremia (p <0.01).
Conclusion: Chronic hyponatremia is a common complication and a severe prognostic factor in
decompensated cirrhotic patients.
Key words: decompensated cirrhotis, chronic hyponatremia, prognosis.
* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, ** Khoa Nội – bệnh viện Thánh Mẫu TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Khoa Tiến ĐT: 0983048662 Email: tien_adv2000@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Nội Khoa 104
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là giai đoạn cuối của các bệnh gan
mạn do bất kì nguyên nhân nào. Xơ gan có tiên
lượng xấu và tỷ lệ tử vong khá cao mặc dù ngày
càng có nhiều phương tiện và kỹ thuật tiên tiến
để điều trị bệnh. Xơ gan ở giai đoạn mất bù sẽ
xuất hiện rất nhiều biến chứng. Biến chứng rối
loạn điện giải mà đặc biệt là hạ natri máu khá
thường gặp trong xơ gan nhưng do diễn tiến âm
thầm nên ít được quan tâm. Nhiều công trình
nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tình trạng
hạ natri máu mạn ở BN xơ gan mất bù có mối
liên quan với các biến chứng khác như nhiễm
trùng, hội chứng gan-thận, bệnh não do gan(4).
Hạ natri máu mạn cũng là một yếu tố dự báo
độc lập của tử vong ở BN xơ gan có báng bụng(1).
Các nghiên cứu về hạ natri máu mạn trên
BN xơ gan mất bù ở Việt Nam hiện vẫn chưa có
nhiều và chưa làm rõ được mối liên quan giữa
tình trạng hạ natri máu mạn với các biến chứng
khác cũng như các yếu tố tiên lượng tử vong ở
BN xơ gan mất bù. Chính vì vậy, chúng tôi thực
hiện đề tài “khảo sát tình trạng hạ natri máu
mạn và tiên lượng tử vong trên bệnh nhân xơ gan
mất bù” với mục tiêu: xác định tỷ lệ hạ natri máu
mạn và sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu
mạn với các biến chứng cũng như các yếu tố tiên
lượng tử vong ở BN xơ gan mất bù
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 150 BN xơ gan
mất bù được điều trị nội trú tại khoa Nội tổng
hợp - bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh trong thời gian từ tháng 3/2012 đến
tháng 3/2013.
Chẩn đoán xơ gan chủ yếu dựa vào hai hội
chứng: suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa
kết hợp với các xét nghiệm đặc hiệu của hai hội
chứng này
Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ natri máu mạn
BN có nồng độ natri máu < 135 mmol/l dựa
trên các kết quả xét nghiệm ion đồ máu được
thực hiện ít nhất hai lần trong khoảng thời gian
cách nhau tối thiểu trên 48 giờ (8)
Loại khỏi nghiên cứu những đối tượng sau:
BN xơ gan ung thư hóa, BN có phối hợp các
bệnh khác có thể gây rối loạn nồng độ natri máu
như suy tim, suy thận mạn. BN không theo dõi
được trong quá trình nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Đoàn hệ hồi cứu
Các bước tiến hành nghiên cứu
Chọn mẫu là các BN xơ gan mất bù điều trị
nội trú tại khoa Nội tổng hợp - bệnh viện Đại học
Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, hồi cứu trên
hồ sơ bệnh án của BN để ghi nhận các số liệu,
dùng điện thoại liên lạc với BN hoặc người nhà
để ghi nhận tình trạng BN tại thời điểm sau 3
tháng kể từ ngày được theo dõi.
KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 150 BN xơ gan mất bù,
chúng tôi thu được kết quả như sau: Tuổi trung
bình là 62,01 ± 14,35. Nguyên nhân gây xơ gan:
viêm gan virus B chiếm 34,7%, viêm gan virus C
chiếm 34,7%, rượu chiếm 14%, đồng nhiễm virus
viêm gan B và C chiếm 3,3%. Chỉ số MELD trung
bình là 16,47±6,78 điểm. BN xơ gan có phân loại
Child C chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên
cứu là 59,3%.
Tỷ lệ hạ natri máu
24.7
31.3
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45Tỷ lệ %
<130 130-135 ≥135
Na(m
Biểu đồ 1: Tỷ lệ rối loạn natri máu
Nhận xét: 56% BN có hạ natri máu mạn ở các
mức độ khác nhau
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 105
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn
và biến chứng ở BN xơ gan mất bù
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và
mức độ báng bụng
Bảng 1: Tình trạng hạ natri máu và mức độ báng
bụng
Mức độ
báng
Natri máu (mmol/l)
Tổng
<130 130-135 ≥135
Ít 4(3,5%) 8(7%) 13(11,4%) 25(21,9%)
Vừa 9(7,9%) 18(15,8%) 12(10,5%) 39(34,2%)
Nhiều 19(16,7%) 10(8,8%) 21(18,4%) 50(43,9)
Tổng 32(28,1%) 36(31,6%) 46(40,4%) 114(100%)
Nhận xét: có sự liên quan giữa tình trạng hạ
natri máu và mức độ báng bụng ở BN xơ gan
(p=0,04).
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và
các biến chứng khác
Bảng 2: Tình trạng hạ natri máu mạn và các biến
chứng
Yếu tố
Hạ Natri máu mạn
p
Có (n=84) Không(n=66)
Nhiễm trùng báng 5(3,3%) 0(0%) 0,04
XHTH 8(5,3%) 12(8%) 0,12
Bệnh não do gan 13(8,7%) 12(8%) 0,66
Hội chứng gan-thận 8(5,3%) 1(0,7%) 0,04
Nhận xét: Có sự liên quan giữa nhiễm trùng
báng, hội chứng gan-thận với tình trạng hạ natri
máu mạn ở BN xơ gan mất bù.
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu
mạn và các yếu tố tiên lượng tử vong ở
BN xơ gan mất bù
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn
và phân loại Child-Pugh
Bảng 3: Tình trạng hạ natri máu và phân loại Child-
Pugh
Phân loại Child-Pugh
Hạ natri máu mạn
Tổng
Có Không
A 0(0%) 3(2%) 3(2%)
B 25(16,7%) 33(22%) 58(38,7%)
C 59(39,3%) 30(20%) 89(59,3%)
Tổng 84(56%) 66(44%) 150(100%)
Nhận xét: Có sự liên quan giữa phân loại
Child-Pugh và tình trạng hạ natri máu mạn ở BN
xơ gan mất bù (p= 0,003).
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn
và thang điểm MELD
Biểu đồ 2: Mối tương quan giữa nồng độ natri máu
và thang điểm MELD
Nhận xét: Nồng độ natri máu và số điểm
MELD có mối tương quan nghịch theo phương
trình y = – 0,27x + 137, hệ số tương quan r = -
0,38, p = 0,000.
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn
và tỷ lệ tử vong trong 90 ngày
Bảng 4: Hạ natri máu nặng và tỷ lệ tử vong trong 90
ngày
Tử vong
trong 90 ngày
Natri máu
Tổng
<130 mmol/l ≥135 mmol/l
Có 14(13,6%) 10(9,7%) 24(23,3%)
Không 23(22,3%) 56(54,4%) 79(76,7%)
Tổng 37(35,9%) 66(64,1%) 103(100%)
Bảng 5: Hạ natri máu nhẹ và tỷ lệ tử vong trong 90
ngày
Tử vong
trong 90 ngày
Natri máu
Tổng 130 - 135
mmol/l
≥135 mmol/l
Có 9(8%) 10(8,8%) 19(16,8%)
Không 38(33,6%) 56(49,6%) 94(83,2%)
Tổng 47(41,6%) 66(58,4%) 113(100%)
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày ở
nhóm BN hạ natri máu nặng <130 mmol/l cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN không
hạ natri máu (p=0,009). Trong khi đó, tỷ lệ tử
vong trong vòng 90 ngày ở nhóm BN có nồng độ
natri máu từ 130-135 mmol/l khác biệt không có
ý nghĩa thống kê so với nhóm BN không hạ natri
máu (p=0,57).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Nội Khoa 106
BÀN LUẬN
Hạ natri máu
Biểu đồ 1 cho thấy có 56% BN có hạ natri
máu trong mẫu nghiên cứu. Nghiên cứu của Vũ
Thị Thu Trang trên 65 BN xơ gan điều trị tại
bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng cho kết quả
56,9% BN xơ gan có hạ natri máu(10). Nghiên cứu
của Samiullah Shaikh (2010) thực hiện ở Pakistan
đánh giá mối liên quan giữa tình trạng hạ natri
máu và các biến chứng của BN xơ gan cho kết
quả 51,6% BN có hạ natri máu(9). Một nghiên cứu
tương tự ở Hàn Quốc do Jong Hoon Kim thực
hiện cho kết quả 47,9% BN xơ gan có hạ natri
máu(6). Kết quả của các nghiên cứu trên đều cho
thấy tình trạng hạ natri máu là một rối loạn phổ
biến ở BN xơ gan mất bù.
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn
và biến chứng ở BN xơ gan mất bù
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và
mức độ báng bụng
Báng bụng là biến chứng thường gặp trong
xơ gan, khoảng 60% BN xơ gan còn bù sẽ xuất
hiện báng bụng trong vòng 10 năm. Một khi có
báng bụng, tiên lượng của BN thường xấu, tỷ lệ
tử vong khoảng 40% trong năm đầu và 50%
trong năm thứ 2(3). Tình trạng hạ natri máu mạn
cũng là một yếu tố dự báo độc lập của tử vong ở
BN xơ gan có báng bụng(1).
Bảng 1 cho ta thấy có sự liên quan giữa tình
trạng hạ natri máu mạn với mức độ báng bụng ở
BN xơ gan mất bù (p=0,04). Natri máu càng thấp
thì nguy cơ báng bụng càng cao. Nghiên cứu của
Jong Hoon Kim ở Hàn Quốc(6) và nghiên cứu của
Samiullah Shaikh ở Pakistan(9) cũng cho kết quả
tương tự với nghiên cứu của chúng tôi.
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và
các biến chứng khác
Bảng 2 cho thấy có sự liên quan giữa tình
trạng hạ natri máu mạn và tình trạng nhiễm
trùng báng, hội chứng gan-thận ở BN xơ gan
mất bù trong nhóm nghiên cứu (p= 0,04). Nhóm
hạ natri máu có nguy cơ nhiễm trùng báng, phát
triển hội chứng gan-thận cao hơn. Kết quả
nghiên cứu trong bảng 2 cũng cho thấy không có
sự liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và
tình trạng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản ở BN xơ gan mất bù với p=0,12.
Các nghiên cứu của Paolo Angeli và cộng sự(2) và
của Samiullah Shaikh ở Pakistan(9) cho kết quả
cũng tương tự với kết quả của chúng tôi.
Dựa vào bảng 2, chúng ta nhận thấy số BN bị
bệnh não do gan ở nhóm hạ natri máu nhiều
hơn ở nhóm không có hạ natri máu. Tuy nhiên,
sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn
và các yếu tố tiên lượng tử vong ở BN xơ
gan mất bù
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và
phân loại Child-Pugh
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã ghi
nhận nhóm BN xơ gan có hạ natri máu có nguy
cơ được xếp vào nhóm có phân loại Child-Pugh
nặng hơn nhóm BN không có hạ natri máu và sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,003).
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Tịnh(7),
Jong Hoon Kim(6), Samiullah Shaikh(9) cùng ghi
nhận ở BN có nồng độ natri máu thấp thì có số
điểm Child – Pugh cao hơn BN có nồng độ natri
máu bình thường.
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và
điểm số MELD
Biểu đồ 2 cho thấy có mối tương quan
nghịch giữa nồng độ natri máu và số điểm
MELD, mối tương quan này có ý nghĩa thống kê,
với p < 0,001. Nghiên cứu của Jong Hoon Kim ở
Hàn Quốc(6) cũng cho kết quả tương tự. Những
kết quả trên cho thấy tình trạng hạ natri máu
mạn có liên quan với điểm số MELD: nồng độ
natri máu càng thấp thì điểm MELD càng cao.
Có thể nói nồng độ natri máu càng thấp thì tiên
lượng BN xơ gan càng xấu.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa 107
Liên quan giữa tình trạng hạ natri máu mạn và
tỷ lệ tử vong trong 90 ngày
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 37
BN có nồng độ natri máu < 130 mmol/l và sau
3 tháng, có đến 14 BN tử vong, chiếm 37,8% số
BN trong nhóm. Còn nhóm BN có nồng độ
natri máu ≥135 mmol/l có 66 BN thì có 10 BN
tử vong sau 3 tháng, chiếm 15,2%. Sự khác biệt
về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm là có ý nghĩa
thống kê (p = 0,009).
Nhóm BN có natri máu từ 130 – 134
mmol/l: có 47 BN, tử vong sau 3 tháng trong
nhóm này có 9 BN, chiếm 19,1% của nhóm. Sự
khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa nhóm này và
nhóm không có hạ natri máu không có ý nghĩa
thống kê với p = 0,57.
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy BN
hạ natri máu nặng với nồng độ natri máu <
130 mmol/l có nguy cơ tử vong cao hơn so với
nhóm có nồng độ natri máu bình thường.
Nghiên cứu của Heuman D.M và cộng sự
cho kết quả tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có nồng
độ natri máu bình thường thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với hai nhóm BN có nồng độ natri
máu từ 130 – 135 mmol/l (p < 0,001) và <130
mmol/l (p < 0,001)(5).
KẾT LUẬN
Hạ natri máu ở BN xơ gan chiếm 56%,
trong đó natri máu < 130 mmol/l chiếm 24,7%.
Tình trạng hạ natri máu mạn làm tăng nguy cơ
mức độ báng bụng, tình trạng nhiễm trùng
báng, hội chứng gan-thận. Bệnh nhân xơ gan
mất bù có hạ natri máu mạn có phân loại
Child-Pugh nặng hơn và thang điểm MELD
cao hơn. Tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày ở
nhóm BN hạ natri máu nặng (<130 mmol/l) cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN
không hạ natri máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Angeli P, di Padova AO, Gines P, et al (2005), Prevalence of
hyponatremia in cirrhosis and relationship with other
complications of the disease: results of a large
epidemiological study. Hepatology. 42: p. 402.
2. Angeli P, Wong F, et al (2006), Hyponatremia in cirrhosis:
Results of a patient population survey. Hepatology. 44(6): p.
1535-1542
3. Gines P, Angeli P, Lenz K, Møller S, Moore K, Moreau R, et
al (2010). EASL clinical practice guidelines on the
management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis
and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol; 53: 397–
417
4. Gines P and Guevara M (2008), Hyponatremia in cirrhosis:
pathogenesis, clinical significance, and management.
Hepatology. 48(3): 1002-1010.
5. Heuman DM, Abou-Assi SG, et al (2004), Persistent ascites
and low serum sodium identify patients with cirrhosis and
low MELD scores who are at high risk for early death.
Hepatology. 40(4): 802-810.
6. Kim JH, Lee JS, et al (2009), The association between the
serum sodium level and the severity of complications in
liver cirrhosis. Korean J Intern Med. 24(2): 106-112.
7. Nguyễn Thị Xuân Tịnh (1999), Nghiên cứu các yếu tố gây
rối loạn điện giải và tương quan của rối loạn này với độ
nặng của xơ gan mất bù. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa,
đại học Y khoa Huế
8. Reynolds RM and Seckl JR (2005), Hyponatraemia for the
clinical endocrinologist. Clin Endocrinol (Oxf). 63(4): 366-
374.
9. Shaikh S, Mal G, et al (2010), Frequency of hyponatraemia
and its influence on liver cirrhosis-related complications. J
Pak Med Assoc. 60(2): 116-120.
10. Vũ Thị Thu Trang (2011), Nghiên cứu rối loạn natri, kali
trong máu và nước tiểu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện
Việt Tiệp. Y học thực hành (814) – Số 3/2012, tr:43-45
Ngày nhận bài báo: 27/10/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014
Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015