Hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết trên bệnh có khối tụ máu trong cơ psoas trái

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 80 HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU THỨ PHÁT SAU NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRÊN BỆNH CÓ KHỐI TỤ MÁU TRONG CƠ PSOAS TRÁI Trần Quang Bính*, Nguyễn Ngọc Sang**, Phùng Mạnh Thắng** TÓM TẮT Trong nghiên cứu này chúng tôi báo cáo một trường hợp được chẩn đoán là “hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có khối tụ máu trong cơ psoas trái”. Bệnh nhân sốt kéo dài, nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng huyết nặng, có một khối ở vùng cơ psoas trái nghi ngờ áp xe, mảng xuất huyết dưới da rải rác, vàng da, gan to. Bệnh nhân được làm TEA để cầm máu do chảy máu trong khối cơ psoas trái sau chẩn đoán bằng DSA. Diễn tiến bệnh và kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp với hội chứng thực bào máu. Bệnh nhân thỏa 7/9 tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu theo tiêu chuẩn chẩn đoán HLH (up todate 2011) và được điều trị với kháng sinh phổ rộng kết hợp với dexamethasone và cyclosporin theo phác đồ HLH – 2004. Kết quả lâm sàng cải thiện, đáp ứng tốt với trị liệu, bệnh nhân xuất viện sau 9 ngày điều trị. Việc chẩn đoán xác định sớm dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và kết quả cận lâm sàng cùng với điều trị kịp thời bằng các thuốc ức chế miễn dịch có ý nghĩa cải thiện tiên lượng bệnh ở những trường hợp bệnh nặng, diễn tiến nhanh, tổn thương đa tạng, không đáp ứng điều trị thông thường. Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, HLH: Haemophagocytic Histiocytosis, DSA: Digital substraction angiography, TAE: Trans catheter arterial embolization. ABSTRACT SECONDARY HAEMOPHAGOCYTIC SYNDROME AFTER SEPTICEMIA ON PATIENT WITH HEMATOMA IN LEFT PSOAS MUSCLE Tran Quang Binh, Nguyen Ngoc Sang, Phung Manh Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 80 - 84 In this study, we report a 37 year-old man who was diagnosed with secondary hemophagocytosis after septicemia on patient with hematoma in left psoas muscle. This patient had prolonged fever, admitted to Cho Ray hospital with a suspected abcess mass in his left psoas muscle, severe sepsis, subcutaneous haemorrhage, jaundice and hepatomegaly. Patient was done TAE at the emergency department for stop bleeding due to haemorrhage into the left psoas muscle after diagnosis by DSA. The process of disease as well as the results of laboratory findings suggest haemophagocytic syndrome. Patient had seven of nine diagnostic criteria of HLH (up-to-date 2011) and was treated with intravenous large spectrum antibiotics in combination with dexamethasone and cyclosporine according to treatment guideline of HLH-2004. Clinical status improved and responded well with treatment, patient was discharged after 9 days of hospitalisation. Taking the advantage of initial clinical features and diagnosis laboratory test, the immunochemotherapy based on guideline that should be given as soon as possible can improve the outcome of severe cases related to multiorgan dysfunction, unadaptive with ordinary treatment. Keywords: Haemophagocytic syndrome, HLH: Haemophagocytic - lymphohistiocytosis, DSA: Digital substraction angiography, TAE: Trans catheter arterial embolization. * Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Quang Bính. ĐT: 0903841479. Email: binhtq@hcm.vnn.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 81 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thực bào máu là một rối loạn hiếm gặp với tỉ lệ mắc mới khoảng 1-2 trường hợp/1 triệu dân(6). Tỉ lệ tử vong từ 15-60%. Nguyên nhân do: khiếm khuyết gene, nhiễm sắc thể 10 (gene perforin), nhiễm sắc thể 9(7) hay khởi phát sau nhiễm virut, vi trùng, hay bệnh lý ác tính... Trong bệnh cảnh nhiễm trùng nặng, nó có thể xuất hiện rất đột ngột và việc điều trị thành công đòi hỏi phải chẩn đoán sớm, đây cũng là một thách thức cho các bác sĩ lâm sàng. Biểu hiện bệnh gồm: sốt kéo dài, gan to, lách to, chấm xuất huyết, nổi ban, nổi hạch ngoại biên, tăng triglyceride máu, tăng ferritin máu, giảm 2 hay 3 dòng tế bào máu(7)Trong báo cáo này, chúng tôi giới thiệu một bệnh nhân nam nhiễm trùng huyết nặng có khối máu tụ trong cơ psoas trái, đáp ứng kém với điều trị kháng sinh đơn thuần. Phát hiện và chẩn đoán sớm tình trạng thực bào máu cùng với việc điều trị kịp thời thích hợp giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 37 tuổi, là công nhân viên. Cư trú tại phường 10, Gò Vấp, TP HCM. Nhập viện ngày 13/10/2011 vì lý do sốt kéo dài. Tiền căn bản thân và gia đình: không có gì đặc biệt, ngoại trừ bệnh nhân thỉnh thoảng thấy nổi u, cục dưới da, tự hết không đi khám và điều trị ở cơ sở y tế nào. Bệnh sử: Bệnh 4 tháng sốt cơn kèm lạnh run, liên tục, da xanh, ăn uống kém, đã được điều trị tại các bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, với chẩn đoán viêm họng cấp, viêm phế quản cấp, bệnh có giảm sốt nhưng sau đó tái lại. Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân tiêu chảy, sốt cao liên tục, đau hông lưng (T), đi lại khó khăn, mệt mỏi, ăn uống kém, nhập bệnh viện Hồng Đức và điều trị tại đây từ ngày 9/10 đến 13/10/2011 trong tình trạng: tỉnh, sốt cao liên tục, vàng da, gan to, đau hông lưng (T). Mảng xuất huyết dưới da rải rác 2 chân. Kết quả các xét nghiệm tại bệnh viện Hồng Đức: HBsAg (-), anti HCV (-), HIV test nhanh (-), chụp CT bụng: gan, lách to nhẹ, khối tổn thương vùng cơ thắt lưng (T) được theo dõi áp – xe tiến triển, tràn dịch màng phổi 2 bên; Tủy đồ (bệnh viện Huyết học Truyền máu): hình ảnh nhiễm trùng, theo dõi hội chứng thực bào máu. Chẩn đoán của bệnh viện Hồng Đức: Nhiễm trùng huyết từ áp xe cơ thắt lưng chậu (T), rối loạn đông máu, theo dõi viêm đa cơ tự miễn. Bệnh nhân được điều trị truyền tĩnh mạch (TTM) với dịch truyền, albumin, vancomycin 2g/ngày x 4 ngày, imipenem 2g/ngày x 4 ngày, levofloxacin 0,5g/ngày x4 ngày. Sau đó được chuyển đền bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) ngày 13/10/2011vì vượt quá khả năng điều trị. Diễn tiến tại khoa Cấp cứu BVCR - 13/10/2011 (13:40) Nhập viện khoa cấp cứu BVCR trong tình trạng, tiếp xúc được, sinh hiệu: mạch (M) 112 l/ph, huyết áp (HA) 110/70mmHg, nhịp thở 22 l/ph, nhiệt độ (To) 39oC, da xanh, niêm nhạt, vàng da, vàng mắt, ấn đau ½ bụng (T), gan to mấp mé bờ sườn (P). Mảng xuất huyết dưới da rải rác 2 chân. Xét nghiệm cận lâm sàng tại cấp cứu: Siêu âm: có một khối ở thành bụng vùng hông (T) nghi khối áp xe, ít dịch tự do trong ổ bụng. XQ phổi: thâm nhiễm 1/3 giữa phổi (T). Công thức máu: hồng cầu (HC) 2.55T/L; Hematocrite (Hct) 21%; Bạch cầu (BC) 5.10 G/L (N: 79,4%; L:9,2%); Tiểu cầu (TC) 154G/L; Prothrombin time: 13,6s; INR: 1,16; Fibrinogen:1,67 g/L; TCK: 26,5s. Chẩn đoán ban đầu tại khoa cấp cứu là “Theo dõi áp xe cơ Psoas (T), viêm đa cơ, rối loạn đông máu”. Xử trí: truyền 02 đơn vị hồng cầu lắng (350ml/đơn vị), kháng sinh Imipenem 1g (TTM), Peflaxin 0,4g 1 lọ (TTM). Chỉ định chụp DSA mạch máu vùng thắt lưng – chậu (T) lúc 16:30 - 13/10/2011 với kết quả của DSA: xuất huyết trong cơ Psoas (T), được làm thuyên tắc động mạch thắt lưng (T) qua catheter (Transcatheter Arterial Embolization – TAE). Sau đó bệnh nhân được chuyển đến khoa Bệnh Nhiệt Đới điều trị với chẩn đoán “Nhiễm trùng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 82 huyết chưa rõ tiêu điểm – Rối loạn đông máu – Tụ máu vùng cơ psoas (T)”. Diễn tiến tại khoa Bệnh Nhiệt Đới – 13/10/2011 (20:50). Bệnh nhân tỉnh, sốt 39o C, thở nhanh 24 l/p. Khó thở phải nằm đầu cao, thở oxy qua sonde mũi 3 lít/phút. Da vàng, mắt vàng, niêm nhạt, phù toàn thân. Bụng mềm, ấn đau chủ yếu ½ bụng (T), gan mấp mé hạ sườn (P). Kết quả các xét nghiệm thục hiện tại khoa Bệnh Nhiệt Đới: Procalcitonin (PCT): 2,54ng/ml; CRP: 117.2 mg/L; ALT: 193U/L; AST: 367U/L; BilTP: 1.84mg%; TT: 1.12mg%; GT: 0.72 mg%. Triglyceride: 499mg%; Ferritin > 30000 ng/ml; NH3: 556 µg%; ANA (-); anti dsDNA (-); Soi phân: nấm men (+); BC: 2,93G/L (N: 74%); Hct: 21,7 %; TC: 120G/L; BUN: 14mg%; Serum creatinin: 0,81mg%; Na+: 130meq/l; K+: 3.0meq/l. Tổng phân tích nước tiểu: 50 hồng cầu/µl. Chẩn đoán xác định: hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết từ áp xe cơ Psoas (T) – Nhiễm nấm đường tiêu hóa.- Xuất huyết trong khối cơ Psoas bên T đã được làm TAE. Điều trị: truyền dịch Natri clorur 0.9% 500ml, kháng sinh TTM vancomycin 2g/ngày, imipenem 2g/ngày, fluconazole 0,15g (liều uống 1viên x2/ngày), neupogen 300µg tiêm dưới da. Chuyển phòng cách ly để hạn chế tình trạng nhiễm trùng bội nhiễm. - 14/10/2011 (14:00): Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, còn mệt nhiều. sốt 39oC, Thở oxy qua sonde mũi 4 lít/phút, phổi giảm âm phế bào 2 đáy. - 15/10/2011 (8:30): Bệnh nhân tỉnh, đừ, To: 38oC, M: 87lần/phút, HA: 110/70mmHg. Da niêm nhạt. Đau vùng hông lưng trái. Xét nghiệm: Hct: 18.7 %. BC: 7.29 G/L. TC: 96 G/L. Điều trị như trên và truyền máu 02 đơn vị hồng cầu lắng. Bệnh nhân bắt đầu được trị liệu hội chứng thực bào máu theo phác đồ HLH – 2004 gồm dexamethasone 10mg/m2 da, chia 3 lần/ngày; cyclosporin (Neoral) 6mg/kg chia 2 lần/ngày. Theo dõi công thức máu mỗi ngày. 16/10/2011 đến 17/10/2011; Bệnh nhân tỉnh, giảm sốt, ăn uống khá, sinh hiệu ổn, giảm đau hông lưng (T), giảm phù. Xét nghiệm: ALT: 114; AST: 114 U/L; BUN: 4; Cre: 0.74 mg%; K+: 2.6 mmol/L NH3:126 ug %; HCT: 29.3 %; BC: 10.05 G/L; TC: 159 G/L. Bệnh nhân được tiếp tục điều trị kháng sinh và phác đồ HLH – 2004 như trên và được ngưng thuốc neupogen sau khi lượng bạch cầu trở về giá trị bình thường. 18/10/2011 đến 20/10/2011: Bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, hết sốt, khối tụ máutrong cơ psoas (T) giảm nhiều, hết đau bụng vùng hông lưng (T), giảm phù nhiều. Xét nghiệm: PCR CMV(-). Nồng độ đáy vancomycin: 20.44 ug/ml. Tủy đồ: thiếu máu đẳng sắc do nguyên nhân ngoại biên. Nồng độ cyclosporin: Trước uống: (C0)176 ng/ml; Sau uống 2 giờ (C2): 1451 ng/ml. Cấy máu (-). Ngừng kháng sinh vancomycin và imipenem sau 8 ngày trị liệu. Bệnh nhân xuất viện, tiếp tục điều trị ngoại trú với dexamethasone và cyclosporin. Tái khám mỗi tuần để điều chỉnh liều thuốc, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi diễn tiến lâm sàng của khối tụ máu của cơ psoas (T). BÀN LUẬN Hội chứng thực bào máu là một rối loạn hiếm gặp với tỉ lệ mắc mới khoảng 1-2 trường hợp/1 triệu dân(6). Bệnh được mô tả đầu tiên năm 1952 như một rối loạn miễn dịch có tính di truyền ở trẻ em. Sau đó người ta ghi nhận hội chứng thực bào máu có thể thứ phát sau các bệnh nhiễm khuẩn (vi khuẩn hoặc virus), ung thư, bệnh tự miễn Nhiễm trùng thường là yếu tố khởi phát (Trigger) cho bệnh cảnh hội chứng thực bào máu. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng thực bào máu đa dạng, triệu chứng thường trùng lắp với các bệnh lý khác nên việc chẩn đoán sớm là bước quan trọng ban đầu giúp trị liệu thành công và đây cũng là một thách thức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 83 cho các bác sĩ lâm sàng vì tính chất ít gặp của bệnh. Bệnh nhân của chúng tôi trong báo cáo này là một trường hợp sốt kéo dài 4 tháng trên một bệnh nhân nam 37 tuổi, đã điều trị tại nhiều bệnh viện trong thành phố, nhập viện trong tình trạng sốt, đau bụng và đau vùng hông lưng trái, mảng xuất huyết dưới da rải rác 2 chân, vàng da, gan to. Hình ảnh CT bụng cho thấy bệnh nhân có một khối tụ dịch lớn vùng cơ psoas trái chưa loại trừ xuất huyết đang tiến triển kèm theo tình trạng nhiễm trùng huyết nặng, rối loạn đông máu. Bệnh nhân được hội chẩn với các chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và ngoại lồng ngực – mạch máu, được xử trí ban đầu tại khoa cấp cứu bằng chụp DSA và làm TAE thuyên tắc mạch để khống chế việc chảy máu. Hội chứng thực bào máu có đặc trưng là tổn thương viêm nhiều cơ quan, một tiến trình tái hoạt hóa kết quả từ sự hoạt hóa quá mức và kéo dài của các tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, tổ chức bào) và các tế bào T CD8, sự tăng sản quá mức và di chuyển lạc chỗ của các tế bào T(2). Chẩn đoán hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có khối máu tụ trong cơ psoas bên (T) được thực hiện tại khoa Bệnh Nhiệt Đới dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của HLH – 04. Tiêu chuẩn chẩn đoán của hội chứng thực bào máu (Up to date 2011) gồm 9 tiêu chuẩn: (1) sốt > 7 ngày và nhiệt độ >38,5 oC; (2) lách to; (3) giảm ít nhất 2 dòng tế bào máu; (4) tăng triglyceride hoặc giảm fibrinogen; (5) có hình ảnh thực bào máu; (6) viêm gan; (7) không có hoặc có ít tế bào NK hoạt động; (8) tăng nồng độ ferritine máu > 500ng/mL; (9) CD 25 (SIL-2Repto) > 2400(7;4). Chẩn đoán xác định hội chứng thực bào máu chỉ cần 5 trên 9 tiêu chuẩn là đủ. Bệnh nhân của chúng tôi trong báo cáo này có 7 trên 9 tiêu chuẩn gồm: sốt kéo dài, vàng da, vàng mắt, mảng xuất huyết da rãi rác, gan – lách to, giảm 3 dòng tế bào máu, tăng triglyceride và giảm fibrinogen máu, tăng ferritine máu, đặc biệt kết quả tuỷ đồ làm tại bệnh viện huyết học truyền máu có hình ảnh gợi ý hiện tượng thực bào máu. Chẩn đoán hội chứng thực bào máu ở giai đoạn sớm thường khó khăn và là một thách thức cho các bác sĩ lâm sàng vì bệnh hiếm gặp và triệu chứng thường trùng lắp với các bệnh lý khác. Đa số các trường hợp được phát hiện ở giai đoạn muộn khi bệnh tiến triển nặng với biến chứng suy đa phủ tạng không hồi phục và tỉ lệ tử vong cao (4). Chẩn đoán hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết được đặt ra trên bệnh nhân là hợp lý vì có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý như: Sốt kéo dài, da xanh, niêm nhạt,vàng da, vàng mắt, gan to, mảng xuất huyết da rải rác, giảm 3 dòng tế bào máu, tuỷ đồ thực hiện tại bệnh viện Huyết Học Truyền Máu có hình ảnh gợi ý hiện tượng thực bào máu (4). Bệnh nhân có 7/9 tiêu chuẩn chẩn đoán theo HLH –2004(7;4;3). Khó khăn trong điều trị hội chứng thực bào máu tỉ lệ thuận với thời gian chẩn đoán và phụ thuộc vào việc tìm ra tác nhân gây khởi phát (4;5). Điều trị hội chứng thực bào máu nguyên phát có tính gia đình với hóa trị liệu và các thuốc ức chế miễn dịch chỉ kiểm soát bệnh tạm thời, và chỉ có thể điều trị khỏi với ghép tủy xương(1). Việc điều trị hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng chủ yếu là hóa trị liệu miễn dịch (immunochemotherapy) và phác đồ HLH-2004 là phác đồ dùng phổ biến hiện nay, phối hợp 3 loại thuốc dexamethasone, cyclosporine, etoposide. Đợt trị liệu trong 8 tuần với dexamethasone (10mg/m2 da/ ngày trong 2 tuần đầu, giảm dần liều từ tuần thứ 3 cho đến tuần thứ 8) và cyclosporine (liều 6mg/kg chia 2 lần trong ngày – đạt nồng độ 200µg/L – liều tối đa 1800 mg), etoposide điều trị trong 4 tuần (150mg/m2 TTM 2 lần /tuần trong 2 tuần đầu, liều 150mg/m2 TTM 1 lần/tuần trong 2 tuần kế tiếp). Đợt điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch tương đối dài, thuốc có nhiều tác dụng phụ nên cần theo dõi chặt chẽ các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình trị liệu để có thể xử trí kịp thời. Trong báo cáo này bệnh nhân của chúng tôi ngoài việc điều trị kháng sinh phổ rộng, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 84 thuốc kích thích bạch cầu hạt (Neupogen), còn được điều trị với các thuốc theo phác đồ HLH – 2004(7;5) với dexamethasone và cyclosporin, chưa điều trị lên thang với etoposide do tình trạng lâm sàng khá nặng đã cải thiện sau điều trị. Diễn tiến lâm sàng đáp ứng tốt sau 3 ngày điều trị với dexamethasone và cyclosporine, bệnh nhân hết sốt, giảm vàng da, giảm đau hông lưng trái, các tế bào máu dần trở về số lượng bình thường. Bệnh nhân xuất viện sau 9 ngày điều trị với chẩn đoán: Hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có khối tụ máu trong cơ psoas (T). Chẩn đoán và điều trị sớm đem lại hiệu quả cải thiện tiên lượng bệnh. Tuy nhiên việc sử dụng corticoid liều cao cùng các thuốc ức chế miễn dịch cũng mang lại nhiều tác dụng phụ nguy hiểm như: nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn chức năng tim mạch có thể gây tử vong cho người bệnh(4). Do đó việc theo dõi thường xuyên, định kỳ các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình điều trị và theo dõi sự tái phát của bệnh là rất cần thiết và quan trọng. KẾT LUẬN Hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết là một bệnh ít gặp, chẩn đoán khó khăn do thể lâm sàng đa dạng và các triệu chứng dễ trùng lấp với các bệnh lý khác. Bệnh có thể diễn tiến nhanh đến tổn thương đa tạng và có tỉ lệ tử vong cao. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời với các thuốc ức chế miễn dịch góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong. Hiện nay Trường hợp hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có tụ máu trong cơ psoas được điều trị thành công trong báo cáo này có góp phần của việc chẩn đoán sớm và sử dụng kịp thời các thuốc ức chế miễn dịch theo phác đồ HLH -2004. Tuy vậy các thuốc ức chế miễn dịch điều trị kéo dài có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm nên cần được theo dõi chặt chẽ định kỳ đồng thời với việc theo dõi sự tái phát của bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen M, De Fusco C, Legrand F, Clementi R, Conter V, Danesino C, Janka G, Aricò M. (2001). Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis: how late can the onset be? Haematologica. 86:499–503. 2. Filipovich AH (2009). Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) and related disorders. Hematology p.127-131. 3. Janka GE (2007). Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis. Eur J Pediatr. 166:95–109. doi: 10.1007/s00431-006-0258-1. 4. Jordan MB, Allen CE, Weitzman S, Filipovich AH and McClain KL (2011). How we treat hemophagocytic lymphohistyocytosis. Blood journal – Prepublished online August 9, 2011. 5. McClain K, Webb D, Winiarski J, Janka G (2007). HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer. 48:124–131. doi: 10.1002/pbc.21039. 6. McClain KL (2006), Diseases of Childhood, Section V-Neoplastic - Chapter 314-Histiocytic Proliferative Diseases. 7. McClain KL, (2011), Hemophagocytic lymphohistiocytosis, UpToDate.