Kết quả áp dụng vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh trong đau tinh hoàn mạn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 264 KẾT QUẢ ÁP DỤNG VI PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH THỪNG TINH TRONG ĐAU TINH HOÀN MẠN TÍNH Nguyễn Thành Như*, Dương Quang Huy* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị đau tinh hoàn mạn tính bằng vi phẫu cắt thần kinh thừng tinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả. Tất cả những bệnh nhân chọn vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh trong điều trị đau tinh hoàn mạn tính sau khi thất bại với các phương pháp điều trị khác, tại khoa nam học, bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2008 đến 31/12/2010. Kết quả: Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh được tiến hành trên 13 bệnh nhân đau tinh hoàn mạn tính. Thời gian theo dõi trung bình là 15,0 tháng. 10 trường hợp đã điều trị đau tinh hoàn bằng cột tĩnh mạch tinh giãn, 01 trường hợp đau tinh hoàn sau chấn thương, 02 trường hợp đau tinh hoàn không rõ nguyên nhân. Có 02 (14,3%) tinh hoàn hết đau hoàn toàn, 10 (71,4%) tinh hoàn giảm đau một phần và 02 (14,3%) tinh hoàn không thay đổi cảm giác đau sau điều trị. Hầu hết các bệnh nhân (71,5%) thấy hài lòng với kết quả điều trị. 01 trường hợp bị nhiễm trùng nhẹ vết mổ, 01 trường hợp bị máu tụ vết mổ và 02 trường hợp sau mổ có cảm giác tê bì và nóng ở vùng bẹn. Không có trường hợp nào bị teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc. Kết luận: Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh là một phương pháp điều trị hiệu quả đau tinh hoàn mạn tính. Từ khóa: đau tinh hoàn mạn tính, vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh. ABSTRACT RESULTS OF MICROSURGICAL DENERVATION FOR CHRONIC ORCHIALGIA Nguyen Thanh Nhu, Duong Quang Huy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 263 - 267 Objective: Evaluating the efficacy of microsurgical denervation of the spermatic cord (MDSC) for chronic orchialgia. Patients and Methods: A descriptive prospective study. All patients choosing MDSC for chronic orchialgia after previous treatments failed, admitted at deparment of Andrology, Binh Dan hospital from January 1st 2008 to December 31st 2010. Results: Microsurgical denervation of the spermatic cord was performed in 13 men for chronic orchialgia. Mean followup was 15.0 months. 10 patients had been treated chronic orchialgia by microsurgical varicocelectomy, 1 patient developped orchialgia after scrotal trauma, 2 patients with idiopathic orchalgia. Complete relief was noted in 02 (23%) testicular units, partial relief in 10 (71.4%), and unchanged in 02 (14.3%). Almost patients (71.5%) satisfied with MDSC. 01 case of mild wound infection, 01 case of hematoma ad 2 cases of inguinal paresthesia and burn sensation. Conclusion: Microsurgical denervation of spermatic cord was an effective treatment for treatment of chronic orchialgia.  Khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, TP. HCM. Tác giả liên lạc: BS Dương Quang Huy ĐT:0908003685 Email: moiden857@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 265 Keywords: chronic orchialgia, microsurgical denervation of spermatic cord. MỞ ĐẦU Đau tinh hoàn mạn tính là một biểu hiện thường gặp trong Niệu khoa, Nam khoa cũng như trong thực hành lâm sàng. Theo Davis(3), đau tinh hoàn mạn tính được định nghĩa là tình trạng đau có thể liên tục hoặc không, ở một hoặc hai bên tinh hoàn, kéo dài hơn 3 tháng và gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Đau tinh hoàn mạn tính có rất nhiều nguyên nhân có thể liệt kê trong bảng 1(9). Bảng 1: Nguyên nhân đau tinh hoàn mạn tính. Nguyên nhân đau tinh hoàn mạn tính Tinh hoàn Chấn thương, bướu, viêm tinh hoàn-mào tinh, xoắn, teo và sẹo tinh hoàn. Mào tinh Viêm mào tinh, nang mào tinh Thừng tinh Thắt ống dẫn tinh, giãn tĩnh mạch thừng tinh, thoát vị bẹn, thần kinh, dò động tĩnh mạch. Bìu Tràn dịch tinh mạc Hệ niệu Phì đại TLT lành tính, viêm TLT, hẹp đường niệu, sỏi niệu, nhiễm trùng niệu Ngoài bìu Hội chứng ruột kích thích, viêm rễ thần kinh Tâm thần Stress Vô căn Không rõ nguyên nhân. Trong đó, theo Davis(3) thì mặc dù với các phương tiện chẩn đoán hiện đại, có ít nhất 25% đau tinh hoàn mạn tính không rõ nguyên nhân. Điều này khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn. Điều trị đau tinh hoàn mạn tính thường được bắt đầu bằng điều trị nội khoa, tâm lý liệu pháp, vật lý trị liệu và ngoại khoa chỉ áp dụng khi đã thất bại các điều trị trước đó. Trong các phương pháp ngoại khoa được đưa ra trong y văn thì cắt thần kinh thừng tinh vi phẫu (MDSC – Microsurgical Denervation of the Spermatic Cord) là một lựa chọn mới dành cho những bệnh nhân thất bại với tất cả các phương pháp điều trị(4,11). Tại khoa Nam Học bệnh viện Bình Dân chúng tôi có tiếp nhận không ít trường hợp bệnh nhân quay lại với tình trạng đau tinh hoàn không thay đổi dù đã điều trị triệt để nguyên nhân. Do đó, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài nêu trên nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp MDSC cho các trường hợp đau tinh hoàn mạn tính. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu mô tả. Phương pháp thu thập số liệu: phỏng vấn trực tiếp trên bản câu hỏi soạn sẵn. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đau tinh hoàn mạn tính, kéo dài ít nhất 3 tháng và không hết đau sau điều trị nội khoa với thuốc kháng viêm giảm đau nhóm nonsteroid, đồng ý được phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh bằng vi phẫu tại khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2008 đến 31/12/2010. Các bước tiến hành Lựa chọn đối tượng Bệnh nhân đau tinh hoàn mạn tính thất bại với các phương pháp điều trị khác hoặc không tìm được nguyên nhân, được khám, điều trị và theo dõi tại khoa Nam Học bệnh viện Bình Dân. Bệnh nhân sẽ được khám và làm các xét nghiệm để loại trừ các nguyên nhân gây đau tinh hoàn hiện có hay các nguyên nhân tái phát sau điều trị trước đây như giãn tĩnh mạch tinh, viêm tinh hoàn mào tinh Kỹ thuật vi phẫu cắt thần kinh thừng tinh (hình 1): Bệnh nhân nằm ngửa, tê tủy sống. Rạch da đường phân giác bẹn bên đau và bộc lộ thừng tinh. Dưới kính vi phẫu, bóc tách và cắt bằng dao sắc thần kinh chậu – bẹn một đoạn khoảng 2cm. Cắt tất cả các sợi cơ nâng bìu và mạc thừng tinh. Cắt cột các tĩnh mạch tinh giãn lớn nếu phát hiện trong lúc bóc tách. Bảo tồn các động mạch, các bạch mạch và ống dẫn tinh sau khi đã lột các mô bao quanh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 266 ống dẫn tinh và động mạch. Đóng bẹn, khâu cân, da và bệnh nhân có thể xuất viện ngày hôm sau. Đánh giá hiệu quả của vi phẫu cắt thần kinh thừng tinh dựa trên 03 thông số: Mức độ giảm đau tinh hoàn so với trước khi phẫu thuật (thang điểm %). Mức độ hài lòng của bệnh nhân về cuộc phẫu thuật (thang điểm %). Các biến chứng của vi phẫu cắt thần kinh thừng tinh. Hình 1. Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh KẾT QUẢ Có tất cả 13 bệnh nhân tham gia vào mẫu nghiên cứu với 14 tinh hoàn đau được điều trị (1 bệnh nhân đau 02 bên tinh hoàn và 12 bệnh nhân chỉ đau 01 bên tinh hoàn) trong khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2010. Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là: 31,3 ± 7,9 (19-46 tuổi). Với thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình là 15,0 ± 5,7 (5-23 tháng). Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa trước khi chọn phẫu thuật MDSC, 10/13 bệnh nhân đã từng thất bại điều trị đau tinh hoàn do nguyên nhân giãn tĩnh mạch tinh với thời gian theo dõi từ 7 đến 68 tháng và 01 trường hợp đã mổ chấn thương tinh hoàn nhưng vẫn còn đau kéo dài sau mổ. Bảng 2: Hiệu quả điều trị trong nghiên cứu. Hiệu quả của vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh điều trị đau tinh hoàn mạn tính Hiệu quả điều trị: n (%) Mức độ hài lòng (%) Hết đau Giảm đau Không đổi 2 (14,3) 10 (71,4) 2 (14,3) 71,5 Kết quả phẫu thuật giúp làm giảm đau tinh hoàn đến 85,7 % so với trước mổ. Trong đó 14,3% tinh hoàn hết đau hoàn toàn sau mổ, 07/14 tinh hoàn điều trị (50%) giảm đau phần lớn từ 70 – 90% và chỉ có 02/14 tinh hoàn cho kết quả là không thay đổi đau so với trước mổ (14,3%). Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật là 71,5%. Về biến chứng của phẫu thuật thì có 01 trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ (7,1%), 01 trường hợp bị máu tụ vết mổ (7,1%) và 02 trường hợp sau mổ có cảm giác tê bì và nóng ở vùng da tương ứng (14,3%). Không có trường hợp nào bị teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc sau phẫu thuật. BÀN LUẬN Đau tinh hoàn mạn tính ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đặc biệt là các trường hợp thất bại nhiều lần với nhiều phương pháp điều trị khác nhau (bảng 03). Không ít trường hợp sau đó bệnh nhân tìm đến phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn chỉ với mục đích giảm đau. Bảng 3: Các phương pháp phẫu thuật điều trị đau tinh hoàn mạn tính. Các phương pháp phẫu thuật điều trị đau tinh hoàn mạn tính Phương pháp / tác giả Số lượng Tinh hoàn Số tháng theo dõi Hiệu quả điều trị (%) Hết đau Giảm đau Không đổi Cắt TK thừng tinh nội soi: Cadeddu(2) 9 25,1 7 (78) 2 (22) Nối ống dẫn tinh Shapiro & Silber(10) Myers (7) Nangia (8) 6 32 13 29 18 6 (100) 27 (84) 9 (69) 0 4 (31) 0 5 (16) 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 267 Các phương pháp phẫu thuật điều trị đau tinh hoàn mạn tính Phương pháp / tác giả Số lượng Tinh hoàn Số tháng theo dõi Hiệu quả điều trị (%) Hết đau Giảm đau Không đổi Cắt mào tinh Davis (3) West(12) 10 16 66 1 (10) 9 (90) 14 (88) 0 Cắt TK sinh dục đùi Ducic & Dellon (5) 4 6 4 (100) 0 0 Cắt tinh hoàn Davis (3) + Ngã bẹn + Ngã tinh hoàn Yamamoto(13) 15 9 4 11 (73) 5 (55) 3 (75) 4 (27) 3 (33) 1 (25) 0 1 (22) 0 Các phương pháp này tuy có hiệu quả giảm đau nhưng để lại sang chấn tâm lý lớn (cắt tinh hoàn, cắt mào tinh) hay gây ra tình trạng suy sinh dục (cắt tinh hoàn), vô sinh (cắt mào tinh, tinh hoàn) Nối ống dẫn tinh chỉ thực hiện trong trường hợp đau bìu sau triệt sản. Chính vì các lý do trên mà các phương pháp trên không được áp dụng rộng rãi. MDSC được mô tả lần đầu tiên vào năm 1978 bởi tác giả Devine và Schellhammer trên 02 bệnh nhân đau tinh hoàn mạn tính(4). MDSC dần phát triển và đem lại nhiều kết quả khả quan (bảng 04). So sánh với các tác giả khác chúng tôi nhận thấy mặc dù có sự khác biệt trong % tỉ lệ giữa hết đau hoàn toàn và giảm đau một phần (điều này có thể lý giải do sai số trong đánh giá mức độ đau của mỗi bệnh nhân là khác nhau) nhưng nhìn chung thì tổng hai tỉ lệ trên là khá tương đồng và thất bại của MDSC là thấp (14,3%). Cùng với mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật lên đến 71,5% và ít biến chứng sau mổ (14,3%) trong kết quả nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy MDSC là một lựa chọn hiệu quả, an toàn trong điều trị đau tinh hoàn mạn tính. Bảng 4: Hiệu quả của vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh điều trị đau tinh hoàn mạn tính. Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh điều trị đau tinh hoàn mạn tính Tác giả Số lượng Tinh hoàn Số tháng theo dõi Hiệu quả điều trị (%) Hết đau Giảm đau Không đổi Devine và Schellhammer(4) 2 2 (100) 0 0 Ahmed(1) 17 13 (76) 4 (24) 0 Heidenreich(6) 35 31,5 34 (96) 1 (4) 0 Strom và Levine(11) 95 20,3 67 (71) 17 (17) 11 (12) Chúng tôi 14 15,0 2 (14,3) 10 (71,4) 2 (14,3) KẾT LUẬN Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh là một phương pháp điều trị hiệu quả, ít biến chứng và nên được thực hiện trong điều trị đau tinh hoàn mạn tính mà khi các biện pháp điều trị khác đều thất bại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed I, Rasheed S, White C and Shaikh NA (1997). The incidence of post-vasectomy testicular pain and the role of nerve stripping (denervation) of the spermatic cord in its management. Br J Urol 79: 269. 2. Cadeddu JA, Bishoff JT, Chan DY, Moore RG, Kavoussi LR and Jarrett TW (1999). Laparoscopic testicular denervation for chronic denervation. J Urol 162: 733. 3. Davis BE, Noble MJ, Weigel JW, Foret JD and Mebust WK (1990). Analysis and management of chronic testicular pain. J Urol, 143: 936-939. 4. Devine CJ and Schellhammer PF (1978). The use of microsurgical denervation of the spermatic cord for orchialgia. Trans Am Assoc Genitourin Surg 70: 149. 5. Ducic I and Dellon AL (2004). Testicular pain after inguinal hernia repair: an approach to resection of the genital branch of the genitofemoral nerve. J Am Coll Surg 198: 181. 6. Heidenreich A, Olbert P and Engelmann UH (2002). Management of chronic testalgia by microsurgical testicular denervation. Eur Urol 41: 392. 7. Myers SA, Mershon CE and Fuchs EF (1997). Vasectomy reversal for treatment of the post-vasectomy pain syndrome. J Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 268 Urol 157: 518. 8. Nangia AK, Myles JL and Thomas AJ Jr (2000). Vasectomy reversal for post-vasectomy pain syndrome – a clinical and histological evaluation. J Urol, abstract 1530, suppl 163: 345. 9. Priyadarshi Kumar, Vivek Mehta and Vinod H. Nargund (2010). Clinical managerment of chronic testicular pain. Urol Int 84: 125- 131. 10. Shapiro EI and Silber SJ (1979). Open-ended vasectomy, sperm granuloma, and postvasectomy orchalgia. Fertil Steril 32: 546. 11. Strom K.H. and Levine L.A (2008). Microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia: long-term results from a single center. J urol 180(3): 949-953. 12. West AF, Leung HY and Powel PH (2000). Epididymectomy is an effective treatment for scrotal pain after vasectomy. BJU Int 85: 1097. 13. Yamamoto M, Katsuno S and Miyake K (1995). Management of chronic orchialgia of unknown etiology. Int J Urol 2: 47.