Kết quả điều trị tật lỗ tiểu thấp thể trước theo phương pháp Snodgrass tại Bệnh viện Nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  360 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẬT LỖ TIỂU THẤP THỂ TRƯỚC   THEO PHƯƠNG PHÁP SNODGRASS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2  Phạm Ngọc Thạch*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Mô tả kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể trước theo phương pháp Snodgrass tại bệnh  viện Nhi Đồng 2.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng từ tháng 1/ 2008 đến 1/2012 tại  BV Nhi Đồng 2.  Kết quả: 144 bệnh nhi được điều trị: Có 42 bệnh nhân bị biến chứng sau 6 tháng hậu phẫu chiếm tỷ lệ biến  chứng chung là 42/144 (29%). Trong đó có 28 bệnh nhân bị rò niệu đạo (19%), 12 bệnh nhân hẹp lỗ tiểu (8%)  và 2 bị tụt lỗ tiểu(1,3%).  Kết  luận: Kết quả tạo hình niệu đạo theo phương pháp Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thể trước áp dụng tại  bệnh viện Nhi Đồng 2 cho kết quả tốt.  Từ khóa: lỗ tiểu thấp thể trước, phương pháp Snodgrass  ABSTRACT  THE RESULTS IN USING SNODGRASS TECHNIQUE FOR ANTERIOR HYPOSPADIAS IN THE  CHILDREN’SHOSPITAL NO2  Pham Ngoc Thach * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 360 ‐ 364  Introduction and objective: To describe the results in using Snodgrass technique for anterior hypospadias.  Methods: Prospective descriptive study.  Results:  From  Jan/2008  to  Jan/2012,  144  patients  were  treated  by  Snodgrass  technique.  Posoperative  complications  included  urethral  fistules  in  28  cases  (19%), meatal  stenosis  in  12  cases  (8%)  and  2 meatal  slipdown (1.3%).  Conclusions: Postoperative complications rate could be accepted, the results in using Snodgrass technique  for anterior hypospadias is good.  Keywords: Anterior hypospadias, Snodgrass technique.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tật  lỗ  tiểu  thấp  (hypospadias)  là  lỗ  tiểu  đổ  thấp ở bụng dương vật và có thể kèm theo cong  dương vật hay không, là một trong những dị tật  hay  gặp  ở  trẻ  em.  Bệnh  gặp  với  tỷ  lệ  5,2  đến  8,2/1000  trẻ  trai,  trong  đó  thể  trước  chiếm  khoảng  70%  so  với  10%  thể  giữa  và  20%  thể  sau(3). Chỉ  định phẫu  thuật và  tuổi phẫu  thuật  dưa trên thể loại và tuổi của bệnh nhi, thời điểm  phẫu  thuật  tốt nhất  là  từ 6  tháng đến 15  tháng  tuổi, đây  là  thời điểm  thích hợp để phẫu  thuật  để  tránh  tác  động  xấu  về  tâm  lý  cũng  như  dương vật đủ lớn để có khả năng phẫu thuật(1).  Cho  đến  nay  đã  có  khoảng  300  phương  pháp đã được mô tả. Trong những năm gần đây  phẫu thuật một thì ngày càng được thịnh hành  và không ngừng được cải  tiến nhằm  thỏa mãn  về mặt chức năng, thẩm mỹ và hạ thấp tỷ lệ biến  chứng  sau  mổ.  Các  phẫu  thuật  1  thì  thường  được các phẫu thuật viên dùng và hiện đang áp  * Bệnh viện Nhi Đồng 2  Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phạm Ngọc Thạch    ĐT: 0902 187 095    Email: dr.thachpham@yahoo.fr  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  361 dụng  tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  là  Duplay,  Duckett, Onlay, Mathieu và Magpi, double face.  Tuy nhiên các phẫu thuật này cũng thường gặp  một số vấn đề như  thiếu máu nuôi cho vạt da  dùng  tạo hình niệu  đạo mới  trong phẫu  thuật  Mathieu, hẹp niệu đạo và miệng sáo trong phẫu  thuật  Duplay,  xoay  dương  vật  sau  mổ  trong  phẫu thuật Duckett, double face và Onlay, biến  dạng quy đầu trong phẫu thuật Magpi.  Hình 1. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo  Snodgrass.A. Xẻ sàn niệu đạo theo đường giữa sau  khi đã tạo vạt da hai bên. B. Khâu úp hai vạt da tạo  hình niệu đạo mới. C. Khâu phủ tăng cường niệu đạo  mới với mảnh mô lấy từ da qui đầu.  Từ năm 1994 Snodgrass đã cải tiến kỹ thuật  Duplay, với việc rạch sàn niệu đạo với mục đích  làm  rộng  và  sâu  sàn  niệu  đạo mới  giúp  khắc  phục việc hẹp niệu đạo dẫn  tới xì dò niệu đạo  sau mổ ở phương pháp Duplay, hơn nữa vì rạch  rộng sàn niệu đạo nên chiều rộng của vạt da tạo  ống niệu đạo  lấy nhỏ hơn vì  thế hạn chế được  thiếu hụt da dương vật(2).  Đường  rạch hai bên  vạt da không giới hạn ở dương vật mà kéo dài  lên  đỉnh, vì vậy miệng  sáo  sẽ nằm  ở  đỉnh, kết  hợp với đường rạch sàn niệu đạo ở giữa qua hố  thuyền  kéo  lên  tới  đỉnh  dương  vật  giúp  cho  đoạn  cuối  thực  sự  thẳng  giúp  tia  tiểu  và  tia  phóng  tinh  thẳng  tránh  tình  trạng  tiểu  xéo  xuống dưới và giảm tỉ lệ vô sinh sau này(2). Phẫu  thuật Snodgrass bóc tách tại chỗ ít sẽ ít làm thiếu  máu vạt da hơn như trong phẫu thật Mathieu và  có tính thẫm mỹ cao hơn. Việc bao phủ niệu đạo  mới bằng spongoplasty và sau đó phủ niệu đạo  mới bằng  1 mảnh mô  lấy  từ ½ da qui  đầu  đã  thực sự đem lại tỉ lệ xì dò giảm đáng kể sau mổ,  bên cạnh đó việc chỉ lấy ½ da quy đầu tạo mảnh  mô cũng tránh được tình trạng xoay dương vật  sau mổ thường thấy ở phẫu thuật Duckett. Hơn  nữa,  việc  cầm máu  trong  phẫu  thuật  tạo  hình  niệu đạo thuờng là cầm máu thụ động do đó vai  trò của băng vùng mổ cực kì quan trọng, nó ảnh  hưởng  trực  tiếp  đến  việc  chảy máu,  hẹp  niệu  đạo do phù nề dẫn  tới xì dò sau mổ, và quyết  định  một  phần  ngày  rút  sonde  tiểu.  Thông  thường  với  việc  băng  ép  với  loại  băng  elastic  trong  phẫu  thuật  Snodgrass,  nhiều  trung  tâm  Nhi  trên  thế giới  đã  cho  rút  sonde  tiểu  sớm  ở  hậu phẫu ngày 2,  tuy nhiên việc  tạo hình niệu  đạo ở ta thông thường rút sonde tiểu từ 10 ngày  đến 12 ngày(4). Với nghiên cứu này chúng tôi sẽ  khảo sát việc rút sonde tiểu sớm hơn từ 7 đến 10  ngày hậu phẫu, giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm  trùng tiểu do việc lưu sonde tiểu lâu ngày, giảm  thời gian nằm viện góp phần giảm chi phí điều  trị.  Trên thế giới, khoảng 10 năm gần đây phẫu  thuật Snodgrass  đã dược áp dụng cho hầu hết  các  tật  lỗ  tiểu  thấp  thể  trước  và  thể  giữa  rất  nhiều công trình nghiên cứu và cả bản thân tác  giả  đã  cho kết quả  rất  tốt,  tỉ  lệ  thành  công  rất  cao,  tỉ  lệ xì dò và hẹp miệng  sáo < 5,4%. Hiện  nay  ở Việt Nam,  tại Viện Nhi Trung Ương và  bệnh viện Nhi Đồng 1& 2, vài năm gần đây đã  bắt  đầu  áp  dụng  ngày  càng  rộng  rãi  phương  pháp này với tỉ lệ thành công cao. Tuy nhiên vẫn  chưa có nghiên cứu nào ngoài Hà Nội cũng như  trong  Tp HCM  thống  kê  lại  kết  quả  của  loại  phẫu thuật này.  Do đó chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu này  tại  khoa  Ngọai  Niệu  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2,  nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu  đạo theo Snodgrass.  Mục tiêu   Mục tiêu tổng quát  Mô  tả  kết  quả  chỉnh  hình  niệu  đạo  theo  phương  pháp  Snodgrass  cho  tật  lỗ  tiểu  thấp  thể trước.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  362 Mục tiêu chuyên biệt  Xác  đinh  tỷ  lệ  thành  công  của  phẫu  thuật  chỉnh  hình  niệu  đạo  theo  phương  pháp  Snodgrass.  Xác định tỷ lệ biến chứng.  Xác định thời điểm rút sonde tiểu.  Xác định thời gian nằm viện.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp  tiền cứu mô tả hàng loạt ca.  Chọn mẫu  Nghiên cứu sẽ thu thập dữ liệu trên các bệnh  nhân được chẩn đoán là tật lỗ tiểu thấp thể trước  được  phẫu  thuật  chỉnh  hình  niệu  đạo  theo  phương pháp SnodGrass  từ  tháng 01/2008  đến  tháng 01/2012. Các  trường hợp không có  thông  tin đầy đủ theo yêu cầu mẫu bệnh án sẽ bị loại  ra khỏi lô nghiên cứu.  Mẫu  Theo chuỗi trường hợp bệnh (cases series).  Kết  quả  phẫu  thuật  được  đánh  giá  bằng  hình thể dương vật và chức năng tiểu của bệnh  nhân. Hầu hết các tác giả chia hai mức độ.  Kết quả tốt  Khi tạo được dương vật bình thường, không  có biến chứng nào.  Kết quả xấu  Khi  có biến  chứng  sau mổ  ảnh hưởng  đến  hình thể hoặc chức năng của dương vật.  Địa điểm nghiên cứu  Khoa Ngọai Niệu bệnh viện nhi đồng 2.  Thời gian nghiên cứu  04 năm (01/2008 ‐ 01/2012).  Phương pháp phân tích và xử lí số liệu  Thu thập số liệu bằng bệnh án mẫu. Xử lí số  liệu bằng phần mềm SPSS11.0.  KẾT QUẢ  Có  144  trường  hợp  lỗ  tiểu  thấp  thể  trước  được phẫu  thuật  theo phương pháp Snodgrass  tại  bệnh  viện Nhi  Đồng  2  trong  thời  gian  từ  tháng  01/2008  đến  tháng  01/2012,  các  dữ  kiện  đựơc ghi nhận như sau:  Tuổi  Tuổi  nhỏ  nhất  11  tháng,  tuổi  lớn  nhất  13  tuổi, tuổi trung bình 6,14 ± 3,43 tuổi.  Vị trí lỗ tiểu  Vị  trí  lỗ  tiểu ở  thể khấc qui đầu: 54  trường  hợp (chiếm 38%).  Vị trí lỗ tiểu ở thể trước thân dương vật: 90  trường hợp (chiếm 62%).  Tình trạng sàn niệu đạo  Tất cả các bệnh nhân đều có sàn niệu đạo  mềm mại, khoẻ mạnh và được dùng mảnh mô  lấy từ ½ da qui đầu dùng để che phủ niệu đạo  mới.  Chiều dài niệu đạo tạo hình: 1,16 cm ± 0,65  Bảng 1. Kết quả từ 3 ngày đến 1 tuần sau xuất viện.  Thương tổn Rò niệu đạo Hẹp lỗ sáo Tụt lỗ tiểu Tổng cộng Phẫu thuật lại 24 8 2 34 Bảng 2. Diễn tiến của biến chứng.  Biến chứng Lúc ra viện Sau 1 tuần Sau 6 tháng Rò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Tụt lỗ tiểu 12 6 2 24 8 2 28 12 2 Cộng 20 34 42 Bảng 3. Kết quả sau 6 tháng.  Thương tổn Rò niệu đạo Hẹp lỗ tiểu Tụt lỗ tiểu Tổng cộng 28 12 2 42/144 Tổng cộng 28 12 2 29% Bảng 4. Tính Thẩm mỹ sau mổ.  Thẩm mỹ Đẹp Xấu Số ca/tổng số 138/144 6/144 Phần trăm 95% 5% Thời gian rút sonde tiểu trung bình 7,8 ngày.  Nhiễm  trùng  tiểu  hậu  phẫu:  Không  có  trường hợp nào.  Thời gian nằm viện trung bình là 8,4 ngày.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  363 Nhận xét: Có 42 bệnh nhân bị biến chứng  sau  6  tháng  hậu  phẫu,  42  ca  trong  đó  có  28  bệnh nhân bị rò niệu đạo, 12 bệnh nhân hẹp lỗ  tiểu, 2 bị tụt lỗ tiểu. Tỷ lệ biến chứng chung là  42/144  (29%). Tỷ  lệ biến  chứng  cho  từng  loại:  bị rò niệu đạo 19%, bệnh nhân hẹp lỗ tiểu 8%,  tụt lỗ tiểu 1,3%.  BÀN LUẬN  Trước 1994, khi  đề  cập  đến  điều  trị  lỗ  tiểu  thấp nhất là thể trước thì các phương pháp được  nêu lên hàng đầu  là Mathieu, Koff, Magpi... Từ  khi  kỹ  thuật  Snodgrass  được  giới  thiệu  thì  phương pháp nầy nhanh  chóng  lan  rộng khắp  thế giới. Mới đầu  là  thể  trước, sau đó dần dần  chiếm  chỗ  của  kỹ  thuật  Mathieu  cho  những  trường hợp mổ lại.  Thật  ra Snodgrass  là phẫu  thuật được phát  hiện một cách tình cờ và trường hợp đầu tiên là  ca mổ lại khi tác giả nhận được một trường hợp  đã được điều trị thất bại, không còn da qui đầu.  Để tạo hình niệu đạo tác giả phải rạch dọc theo  đường giữa nhằm mở rộng niệu đạo mới có thể  cuốn ống được theo kỹ thuật Duplay.  Cũng như kỹ thuật tạo hình niệu đạo với vạt  da  quy  đầu  ngang  có  cuống  của  Duckett  (transversal prepucial island flap), mới đầu phẫu  thuật  Snodgrass  chỉ  được  thực  hiện  ở  thể  trước,nhưng  hiện  nay  kỹ  thuật  này  dần  dần  được mở rộng ra sau.  Theo Borer, có nhiều yếu tố góp phần vào  sự  thành  công và  sự ưa  chuộng  của kỹ  thuật  Snodgrass.  Những  yếu  tố  nầy  gồm  sự  cung  cấp máu dồi dào của sàn niệu đạo, sự đơn giản  của kỹ  thuật, mô  tại chỗ  luôn  luôn  đủ để  tạo  hình niệu  đạo  và  tính  thẩm mỹ  của  kết  quả.  Mặc  dầu  sàn  niệu  đạo  không  bình  thường  trong những  trường hợp  lỗ  tiểu  thấp,  nhưng  nó  được cung cấp dồi dào bởi  các mạch máu  lưng sâu và mạch máu niệu đạo, những mạch  máu nầy cung cấp máu cho thể xốp và qui đầu  dương vật.  Sàn niệu  đạo  được  rạch dọc  theo  đường  giữa  không  làm  tổn  thương  đến  sự  cung cấp máu nuôi hai bên đến hai mảnh của  sàn niệu đạo đã được tách ra(5).  Baskin, trong nghiên cứu về mô học sàn niệu  đạo của thai nhi bình thường và thai nhi có dị tật  lỗ tiểu thấp đã cho thấy sự cung cấp máu nuôi  cho thể xốp của niệu đạo xa và qui đầu dồi dào  hơn ở trẻ có lỗ tiểu thấp so với trẻ bình thường  (4), Baskin và  cộng  sự  cũng  cho  thấy  rằng  rạch  thể  xốp  niệu  đạo  xa  và  qui  đầu  dẫn  đến  sự  phóng  thích  yếu  tố  tăng  trưởng  biểu mô  kích  thích  sự  lành mô.  Giả  thuyết  nầy  có  thể  giải  thích vì sao không có chít hẹp hoặc tạo sẹo đáng  kể  sau  khi  tạo  hình  niệu  đạo  với  kỹ  thuật  Snodgrass.  Snodgrass qua  theo dõi 92 bệnh nhân được  tạo hình niệu  đạo bằng  kỹ  thuật  của mình  đã  cho thấy 85% các trường hợp được nong không  có dấu vết hẹp niệu đạo, thực hiện nội soi kiểm  tra 10% trường hợp có dòng nước tiểu yếu hoặc  gây mê vì một thủ thuật khác cho thấy tất cả đều  có một niệu đạo  lành  lặn bình  thường(2). Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  28  trường hợp biến  chứng  rò  niệu  đạo,  12  trường  hợp  hẹp miệng  sáo, 2 tụt lỗ tiểu sau 6 tháng.  Rò niệu  đạo  có  28/144  trường hợp,  chiếm  tỷ lệ 19%. So với các tác giả khác sử dụng phẫu  thuật  Snodgrass  như  Borer  có  11%  rò.  Hẹp  miệng sáo chiếm 12/144 chiếm tỉ lệ 5,5% và chỉ  có  2  ca  tụt miệng  sáo  chiếm  1,3%.Tỉ  lệ  biến  chứng chung  là 29%  so với  tác giả Snodgrass  5,4%;  theo Lê Tấn  Sơn một nghiên  cứu  được  thực hiện ở Nhi Đồng 1  là 25%(1995)(1), Vũ Lê  Chuyên  (1996)  là  65%(6)  và  tác  giả  Nguyễn  Thanh Liêm  là 7%(3). Tỉ  lệ biến chứng này còn  tương đối cao so với tác giả của phương pháp,  tuy nhiên so với các phương pháp cũ  thì  tỉ  lệ  này thấp hơn rất nhiều. Ngoài ra tính thẩm mỹ  cao 95% các  trường hợp sau mổ rất đẹp. Thời  gian  lưu  sonde  tiểu  và  nằm  viện  ngắn,  giảm  đáng kể so với các phương pháp cũ, giúp giảm  chi phí thời gian cho người bệnh.  KẾT LUẬN  Kết  quả  áp  dụng  tạo  hình  niệu  đạo  theo  phương  pháp  Snodgrass  cho  lỗ  tiểu  thấp  thể  trước áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho kết  quả tốt.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  364 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Lê Tấn Sơn (2002), Lỗ tiểu thấp. Bệnh học và điều trị học ngoại  nhi. Tp. HCM, NXB Y Học, tr. 211‐217.  2. Mollard P. (1984), Hypospadias masculin. In: Precis d’urologie  de l’enfant. Masson, Paris, p. 297‐321.  3. Nguyễn Thanh Liêm (2002), Dị tật lỗ tiểu lệch thấp. Phẫu thuật  tiết niệu trẻ em. Hà Nội, NXB Y Học, tr. 172‐195.  4. Snodgrass  Warren.  (2000),  Histology  of  the  urethral  plate:  Implications for hypospadias repair. J Urol 164(3), September,  p. 988‐990.  5. Snodgrass  Warren  (1998),  Tubularized  incised  plate  hypospadias  repair  for proximal hypospadias.  J Urol  159(6),  June, p. 2129‐2131.  6. Vũ Lê Chuyên (1996), So sánh các phương pháp điều trị bệnh  lỗ tiểu đóng thấp. Thời sự y dược học, số tháng 10, tr. 13‐173.  Ngày nhận bài báo      16‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  28‐05‐2013  Ngày bài báo được đăng:     15‐07‐2013