Kết quả khởi đầu điều trị béo phì bằng phương pháp đặt bóng dạ dày qua nội soi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 22 KẾT QUẢ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BÓNG DẠ DÀY QUA NỘI SOI Nguyễn Ngọc Thành* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đặt bóng trong dạ dày là phương pháp không phẫu thuật có hiệu quả ngắn hạn trong việc giảm cân điều trị béo phì bệnh lý. Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp đặt bóng trong dạ dày ở người Việt Nam béo phì. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu. Từ tháng 9/2008 đến tháng 10/2010, chúng tôi đặt bóng trong dạ dày điều trị béo phì cho các bệnh nhân có BMI trên 30, tại bệnh viện Triều An. Sau 6 tháng đặt bóng, nghiên cứu mức độ dung nạp bóng của bệnh nhân, mức độ giảm cân và các tai biến-biến chứng nếu có. Kết quả: 41 bệnh nhân gồm 28 nữ 13 nam, tuổi trung bình là 39. Trước khi đặt bóng, cân nặng trung bình của bệnh nhân là 92 ± 18,5kg (65 – 145kg); BMI trung bình 35 ± 4,6 (30 – 48,7). Tuần đầu tiên giảm cân trung bình 4,9 ± 1,6 kg (2kg - 8kg). Sau 6 tháng giảm cân trung bình 15,2 ± 5,9 kg (16,8 ± 6,4 % cân nặng). Một trường hợp phải lấy bóng ra vào tháng thứ 3. Sau khi đặt bóng 6 tháng bệnh nhân giảm cân và BMI giảm tốt. Không có biến chứng liên quan đến thủ thuật đặt bóng cũng như lấy bóng qua nội soi. Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đặt bóng trong dạ dày ở người Việt Nam có hiệu quả làm giảm cân và giảm BMI rõ rệt. Đây là phương pháp an toàn, bệnh nhân dễ chấp nhận và hữu hiệu trong việc điều trị không phẫu thuật cho bệnh nhân béo phì bệnh lý. Từ khóa: Đặt bóng trong dạ dày. Béo phì nặng. Béo phì rất nặng. Phẫu thuật giảm cân. ABSTRACT INTIAL RESULTS OF INTRAGASTRIC BALLOON THERAPY IN OBESE PATIENTS Nguyen Ngoc Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 22 - 28 Background: The implantation of intragastric balloon constitutes a short-term effective non-surgical intervention to lose weight in obese patients. Aims: The aim of this study was to evaluate retrospectively the clinical outcome and safety of gastric balloon therapy (GBT) in Vietnamese obese patients. Method: Retrospective study from 9/2008 to 10/2010. Patients in Trieu An Hospital whose BMI were over 30 underwent GBT. After 6 months, GBT was assessed in the obese patients concerning tolerance, weight loss and complications. Results: Forty-one obese patients, 28 females and 13 males, mean age 39. Before GBT, average weight was 92 ± 18,5kg (65 – 145kg); average BMI was 35 ± 4,6 (30 – 48,7). Average weight loss in the first week was 4,9 ± 1,6kg (2 – 8kg). Mean weight loss was 15 ± 5,9kg (16,8 ± 6,4% body weight) after 6 months of treatment. There was one case the balloon had to be removed in the third month. After 6 months, a significant reduction in weight and BMI was evident after GBT. Regarding safety, no major complications occurred. Conclusion: Our study indicates the safety and efficacy of GBT in Vietnamese obese patients. GBT is a safe, tolerable, and effective method of inducing weight loss for the initial treatment in morbid obesity patients. * Khoa Nội soi, Bệnh viện Triều An TP.HCM Tác giả liên hệ: ThS BS Nguyễn Ngọc Thành, ĐT: 0913158770, Email: nthanh17us20002000@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 23 Keywords: Intragastric balloon. Super-obesity. Super-super-obesity. Bariatric surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Béo phì ngày nay được ví như một nạn dịch trên toàn thế giới. Béo phì đã được chứng minh làm gia tăng nguy cơ bệnh tật, tử vong sớm cũng như những tốn kém và bất lợi về mặt xã hội. Trong xã hội hiện đại, béo phì trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được mọi người quan tâm(4). Điều trị béo phì và bệnh béo phì bằng phương pháp đặt bóng vào dạ dày kết hợp với chế độ ăn kiêng(2) đã được ứng dụng ở các nước tiên tiến trên thế giới và được chứng minh là phương pháp khá an toàn và hiệu quả(3,1). Ngoài tính hiệu quả, đặt bóng dạ dày điều trị béo phì còn tránh được các nguy cơ do phẫu thuật cũng như tác dụng phụ do dùng thuốc giảm cân. Hơn nữa phẫu thuật trên những bệnh nhân béo phì vẫn còn là thử thách cho các nhà chuyên môn. Vì vậy đặt bóng dạ dày qua nội soi còn là công cụ hữu ích giúp giảm cân, nhằm giảm những rủi ro trước tiến trình phẫu thuật(6). Được biết rằng, giảm 10% trọng lượng cơ thể ở những người thừa cân béo phì cũng sẽ giảm có ý nghĩa tình trạng bệnh phối hợp với béo phì(5). Tuy nhiên cho đến nay, ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về điều trị thừa cân béo phì bằng phương pháp đặt bóng dạ dày qua nội soi. Xuất phát từ thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả bước đầu điều trị béo phì bằng phương pháp đặt bóng dạ dày qua nội soi”, với mục tiêu nghiên cứu là: Bước đầu đánh giá hiệu quả giảm cân của phương pháp đặt bóng dạ dày. Đánh giá tỉ lệ thành công của kỹ thuật đặt bóng dạ dày. Đánh giá các biến chứng và tai biến của phương pháp: viêm thực quản trào ngược, viêm loét dạ dày tá tràng, xì bóng, tắc ruột. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 41 trường hợp đến khám thừa cân béo phì và được chẩn đoán béo phì tại Bệnh viện Triều An – Tp.HCM trong thời gian từ tháng 9/2008 đến tháng 10/2010. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu hàng loạt ca. Tiêu chuẩn chọn lựa Độ tuổi từ 18 đến 55 tuổi. BMI ≥ 30. Bệnh nhân thất bại với biện pháp giảm cân thông thường trước đây. Tiêu chuẩn loại trừ Đã trãi qua phẫu thuật vùng bụng như phẫu thuật dạ dày, ruột, v.v Túi thừa thực quản, thoát vị tâm vị, loét thực quản – dạ dày – tá tràng. Nghiện rượu, nghiện ma túy. Sử dụng dài hạn Corticosteroid hoặc NSAIDs. Hẹp bẩm sinh đường tiêu hóa. Có kèm một số bệnh khác như: Suy tim, xơ gan, tâm thần kinh,v.v... Đang mang thai hoặc cho con bú. Hình 1: Đặt bóng trong dạ dày(10). Kỹ thuật thực hiện Nội soi bằng ống soi mềm của hãng Pentax EPK-100P (hình 1)(10). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 24 Sử dụng hệ thống bóng BIB của INAMED được sản xuất tại Mỹ. Bệnh nhân béo phì được kiểm tra thực quản- dạ dày- tá tràng qua nội soi, tiến hành điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng nếu có, diệt H.pylori nếu Hp dương tính. Định ngày đặt bóng, tiến hành đặt bóng có tiền mê. Bóng sẽ được đưa qua ngả miệng dưới sự quan sát của ống soi mềm. Sau khi nội soi xác định bóng đã được đưa vào dạ dày, bơm qua catheter kết nối với bóng dung dịch nước muối sinh lý có pha xanh Methylen. Sau đó catheter sẽ được tách rời khỏi bóng và được lấy ra ngoài. Kiểm tra sự rò rỉ bóng trước khi rút máy soi kết thúc quá trình đặt bóng. Bệnh nhân được theo dõi đến khi tỉnh hẳn, cho xuất viện và hẹn ngày tái khám. Bóng sẽ được lấy ra sau 6 tháng lưu trong dạ dày. KẾT QUẢ. Bảng 1: Tỉ lệ BMI theo giới tính BMI Nam Nữ Tổng 30 < BMI < 35 5 20 25 (61%) 35 < BMI < 40 4 5 9 (22%) BMI > 40 4 3 7 (17%) Tổng 13 (31,7%) 28 (68,3%) 41(100%) Đặc điểm của bệnh nhân Trong 41 bệnh nhân nghiên cứu, có 28 nữ và 13 nam; tuổi trung bình 29 ± 8,9 (18t – 48t). Cân nặng trung bình 92 ± 18,5kg (65 – 145kg). BMI trung bình 35 ± 4,6 (30 – 48,7). Tỷ lệ nữ / nam # 2. 61% trường hợp có chỉ số BMI từ 30 đến 35. 22% trường hợp có chỉ số BMI từ 35 đến 40, 17% còn lại có BMI từ 40 đến 50. Tính chung BMI trung bình là 35,2 ± 4,6. Đặc biệt tỷ lệ béo phì bệnh lý (BMI > 40) chủ yếu gặp ở những người trẻ: 2 người 18 tuổi, 2 người 19 tuổi, 2 người 24 tuổi,và 1 người 27 tuổi. Có 7 người có vấn đề về xương khớp. Tất cả 41 trường hợp đều đã thất bại với phương pháp giảm cân cổ điển là ăn kiêng và / hoặc tập thể dục và / hoặc dùng thuốc giảm cân. 41 trường hợp trên được đặt bóng vào dạ dày với cùng một loại bóng. 100% đặt bóng thành công. Hiệu quả giảm cân Hình 1: Trước đặt bóng (85 kg) Sau đặt bóng (52 kg) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 25 41 trường hợp béo phì đã được điều trị bằng phương pháp đặt bóng dạ dày: Thời gian lưu bóng trong dạ dày trung bình 6 ± 0,7 tháng (3– 7 tháng). Giảm cân trung bình 15,2 ± 5,9 kg (16,8 ± 6,4 % cân nặng); Có 6 trường hợp giảm cân chỉ 1 – 8 kg / 6 tháng (< 10% trọng lượng). Tuần đầu tiên giảm cân trung bình 4,9 ± 1,6 kg (2kg - 8kg) do ăn uống kém bởi đau bụng và nôn ói nhiều, chủ yếu là uống các loại nước trái cây và nước lọc. Trường hợp giảm cân trong tuần đầu nhiều nhất là 8kg. Tuy nhiên, tái khám sau tuần đầu tiên, sức khỏe hầu hết các trường hợp đều bình thường và tỏ sự hài lòng. Tất cả đều sinh hoạt trở lại bình thường ở tuần thứ 2 và tiến hành tập thể dục đầu tuần thứ 3. Trong thời gian lưu bóng, tất cả các trường hợp đều sử dụng PPI (Omeprazole 20 mg/ngày). Sau khi lấy bóng ra, qua kiểm tra thực quản – dạ dày – tá tràng, không trường hợp nào bị loét dạ dày-tá tràng. Thể tích dịch lúc lấy ra tương đương với thể tích dịch lúc đưa vào bóng, vì vậy xác định không có trường hợp nào bị xì bóng trong thời gian lưu bóng. Cũng không có biến chứng tắc ruột xảy ra do xì bóng và trôi bóng. Tình trạng tăng cân trở lại sau khi lấy bóng ra chiếm 46,3%, chủ yếu do không tuân thủ chế độ ăn và chế độ tập luyện như thời gian còn lưu bóng. 53,7% trường hợp còn lại vẫn duy trì chế độ ăn kiêng, không tăng cân trong 6 tháng theo dõi. Đặc biệt các trường hợp có vấn đề về đau nhức khớp đã cải thiện rõ sau khi giảm cân. Tác dụng phụ và biến chứng Có 6 trường hợp yêu cầu lấy bóng ra trong tuần đầu do đau bụng. Các trường hợp này đã được nhập viện, sử dụng thuốc giảm co thắt (Buscopan) và xuất viện trong ngày. Sau đó cả 6 trường hợp đều được thuyết phục và đồng ý lưu bóng tiếp tục. 100% trường hợp có tác dụng phụ đau bụng và nôn ói trong tuần đầu sau đặt bóng, thời gian đau trung bình 4,3 ± 1,4 ngày (2 – 7 ngày). 01 trường hợp lấy bóng ra ở tháng thứ 3 vì phát hiện có u buồng trứng. Không có trường hợp nào mắc phải biến chứng có liên quan đến thủ thuật đặt bóng cũng như lấy bóng qua nội soi. Kiểm tra khi lấy bóng, không trường hợp nào gặp biến chứng loét dạ dày-tá tràng, viêm thực quản trào ngược và không ai bị xì bóng. BÀN LUẬN Tác hại của béo phì Béo phì làm gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong sớm. Đặt bóng dạ dày ngoài việc điều trị giảm cân, các bệnh có liên quan đến béo phì cũng sẽ được cải thiện(2,3). Một số hình ảnh đặt bóng và kéo bóng dạ dày qua nội soi Hình 2: Đưa bóng vào dạ dày. Hình 3: Bóng được bơm lên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 26 Hình 4: Bóng được rút hết dịch. Hình 5: Bóng được kéo ra khỏi dạ dày. Trên thực tế chúng ta tính BMI bằng: trọng lượng (kg)/bình phương chiều cao tính ra m (kg/m2). Bảng 2 trình bày phân loại béo phì của WHO. Bảng 2: Phân loại béo phì của WHO BMI Mô t ả Độ béo phì <18,5 Ốm 18,5-24,9 Bình thường 25-29,9 Thừa cân 30-39,9 Béo I (30-34,9), II (35-39,9) >40 Béo phì bệnh lý III Được xem là béo phì khi BMI trên 30. Đây là vấn đề xã hội rất lớn ở Mỹ vì có 400 triệu người béo phì bệnh lý trong tổng số 1,6 tỉ người béo phì. Vấn đề càng quan trọng hơn khi số trẻ con béo phì ngày càng tăng thêm. Béo phì ảnh hưởng toàn thân trên mọi nội tạng và gây nhiều bệnh như tiểu đường típ II, cao huyết áp, rối loạn mỡ máu, bệnh tim- mạch và ung thư (bảng 3). Béo phì càng nhiều bệnh kèm theo càng nặng. Tử vong ở bệnh nhân này cũng cao hơn so với người thường. Con người dễ chết sớm, nếu BMI trên 45 thì tuổi thọ bị giảm 22%. Bảng 3: Bệnh kèm theo béo phì Tim-mạch Cao huyết áp, rối loạn mỡ/máu, bệnh động mạch vành, dày thất trái, suy tim, ứ tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch. Phổi Nghẹt thở khi ngủ (obstructive sleep apnea), suyển, hội chứng suy hô hấp trong bép phì (obesity hypoventilation syndrome) Nội tiết Đề kháng với Insulin, tiểu đường típ II, hội chứng buồng trứng đa nang. Mạch máu Thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi. Tiêu hóa sỏi mật, trào ngược thực quản, thoát vị bẹn. Niệu-sinh dục Són tiểu do stress (stress incontinence). Sản-phụ khoa Vô sinh, sẩy thai, thai nhi dị tật bẩm sinh. Cơ xương khớp Thoái hóa khớp, gút, viêm cân lòng bàn chân (plantar fasciitis), hội cứng cổ tay (carpal tunnel syndrome) Tâm thần kinh Đột quỵ, giả bướu não, migraine, suy nhược thần kinh, lo âu. Tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, buồng trứng, vú, tiền liệt tuyến, thận, gan, thực quản, đại tràng, tụy. Phương pháp nội soi đặt bóng trong dạ dày Ở một vài nước kỹ thuật này được áp dụng thay thế cho phẫu thuật điều trị béo phì. Tuy nhiên nội soi dạ dày đặt bóng không được phổ biến vì phương pháp này không làm giảm cân nhiều và thường được dùng cho các bệnh nhân béo phì không bệnh lý, chưa có chỉ định mổ, đang chờ mổ hoặc không muốn mổ. Kỹ thuật được Garren-Edwards và Taylor đưa ra năm 1985(10). Bóng hình tròn hoặc hình oval bằng nhựa polyurethrane chứa 300-600 ml không khí hoặc nước. Bóng được cấu tạo bằng silicon mềm và co giãn, thể tích bóng sau khi bơm tạo thành hình cầu có thể thay đổi từ 400 đến 700 ml. Sự có mặt của bóng trong dạ dày tạo cảm giác đầy bụng và mau no sau khi ăn lượng ít thức ăn. Điều này sẽ hạn chế được lượng thức ăn đưa vào, kết hợp với chế độ vận động thích hợp và dinh dưỡng hợp lý sẽ đưa đến giảm cân. Đặt các loại bóng đầu tiên có nhiều biến chứng như trôi bóng, thủng dạ dày hoặc gây Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 27 loét. Kỹ thuật bóng được hoàn thiện và bóng mới phải hội đủ các điều kiện như làm giảm cân, trơn láng, cản tia X, chắc, chứa nước, thể tích bóng có thể điều chỉnh, phải dễ đặt và dễ lấy ra. Các tiến bộ được thực hiện với bóng chứa nước (Bioenteric Intragastric Balloon, BIB, Inamed Health, Santa Barbara, USA), tuy nhiên thể tích bóng luôn cố định. Về chỉ định Sử dụng bóng tùy thuộc vào bệnh sử béo phì, các bệnh kèm theo và điều tra cẩn thận về khẩu phần của bệnh nhân. BMI từ 30 đến 35 là chỉ định khả thi nhất. Tư vấn về nội tiết và tâm lý không bắt buộc nhưng nên thực hiện. Bóng cũng có thể dùng cho bệnh nhân có BMI trên 35, đang chờ điều trị bằng phẫu thuật. Trong trường hợp này dùng đặt bóng trước giúp bệnh nhân giảm trọng rồi 6 tháng sau mổ thì sẽ có kết quả tốt hơn (IGB test)(3,7,8,9,10). Về chống chỉ định Không có sự đồng thuận rộng rãi về chống chỉ định (bảng 4) nhưng có thoát vị hoành lớn, ung thư hay loét dạ dày-tá tràng đang diễn tiến có thể chống chỉ định hoặc thay đổi kỹ thuật điều trị(10). Khi đặt bóng một số tác giả khuyến cáo nên gây mê có đặt nội khí quản để tránh hít sặc. Hiện tại bóng không được dùng cho người vị thành niên. Bảng 4: Chống chỉ định của đặt bóng trong dạ dày(10) Bệnh tâm thần nặng không được chữa trị. Nghiện rượu hoặc nghiện ma túy. Rối loạn đông máu/và điều trị đông máu. Có thai. Varices. Thoát vị hoành > 3 cm. Viêm thực quản độ C hay độ D. Về theo dõi Sau khi được đặt bóng trong dạ dày, bệnh nhân cần được theo dõi hàng tuần hay hàng tháng. Cần thử nghiệm nếu bệnh nhân ói, X quang hay siêu âm nếu nghi bóng bể hay trôi bóng. Cần sự tư vấn của chuyên viên dinh dưỡng về điều trị hỗ trợ và thời gian điều trị béo phì. Sau 6 tháng có thể tiên đoán bệnh nhân sụt 10- 12% trọng lượng. Nhà sản xuất khuyên sau 6 tháng nên lấy bóng ra sau khi hút hết dịch bên trong bóng bằng cách dùng trocar tháo được gắn trên catheter dẽo. Sau khi bóng xẹp thì dùng kẹp 3 chấu hoặc thòng lọng cắt polyp để lôi bóng ra khỏi dạ dày. Về biến chứng Đầu tiên là biến chứng ói (90% trong tuần lễ đầu). Có 5% các trường hợp phải nhập viện lại vì giảm kali, cơ thể mất nước. Ói có thể kéo dài 1 tuần nhưng có tới 20% các trường hợp ói kéo dài hơn 3 tuần. Trong nghiên cứu của chúng tôi đau và nôn ói là 2 triệu chứng tác dụng phụ thường xảy ra sau đặt bóng. Tuy nhiên có trường hợp chỉ đau 2 ngày sau đó giảm hẳn, còn đa số trường hợp đau 4 – 6 ngày rồi mới giảm. Hầu hết đau ở mức độ chịu đựng được. Đau bụng từng cơn kèm với tiêu chảy trị được bằng thuốc chống co thắt và thuốc trị tiêu chảy. Nóng rát thượng vị xảy ra ở 15% bệnh nhân và có thể có kèm viêm thực quản hoặc viêm trợt dạ dày. Có 2-3% phải rút bỏ bóng sớm vì ói liên tục hay đau kéo dài. Có 2-5% trường hợp bóng tự đào thải mà bệnh nhân không biết. Đã có báo cáo một số trường hợp bóng tự đào thải gây tắc ruột. Lúc lấy bóng ra mà bóng chưa xẹp hoàn toàn thì sẽ gặp khó khăn và dễ biến chứng thủng thực quản. Trong tương lai Bóng chứa không khí hiện đang bắt đầu lưu hành để khắc phục các hạn chế của bóng nước. Hệ thống đặt bóng cứng hơn và khi rút bóng khó hơn do kích thước của van. Ngược với bóng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 28 chứa nước, bóng chứa khí cần đâm thủng nhiều lỗ trên bóng để làm xẹp. Các thiết bị khác như bóng kiểu mới, bóng hang vị và phẫu thuật nội soi bypass tá tràng- hỗng tràng đang được nghiên cứu. KẾT LUẬN Đặt bóng trong dạ dày là một chọn lựa để điều trị béo phì chỉ nên áp dụng sau khi điều trị nội khoa thất bại và bệnh nhân cần được kiểm tra cẩn thận tương tự như trong các trường hợp điều trị bằng phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điều trị béo phì bằng phương pháp đặt bóng dạ dày qua nội soi là phương pháp an toàn và hiệu quả khi được kết hợp chặt chẽ với chế độ ăn kiêng và luyện tập thể lực hợp lý. Phương pháp này đặc biệt thích hợp cho những ai đã từng thất bại khi áp dụng điều trị thừa cân béo phì bằng phương pháp chuẩn trước đây như ăn kiêng và dùng thuốc giảm cân, hay còn gọi là béo phì kháng trị. Tuy nhiên chúng ta cần có nhiều khảo sát khác nữa. Bóng trong dạ dày không bảo đảm kết quả giảm trọng lâu bền như phẫu thuật nhưng cũng khá hữu hiệu trong một số trường hợp chọn lọc. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Genco A, Cipriano M, Bacci V, Cuzzolaro M, Materia A, Raparelli L, Docimo C, Lorenzo M, Basso N (2006): BioEnterics® Intragastric Balloon (BIB®) A short-term, double-blind, randomised, controlled, crossover study on weight reduction in morbidly obese patients. International Journal of Obesity. 30, 129 – 133. 2. Doldi SB, Micheletto G, Perrini MN, Rapetti R (2004). Intragastric balloon: another option for treatment of obesity and morbid obesity. Hepato-gastroenterology, 51(55): 294-7. 3. Mathus-Vliegen EMH et al (2001). Intragastric balloon for treatment-resistant obesity. Gastrointestinal Endoscopy, 61: 19-27. 4. Fernandes M, Atallah AN, Soares BG, Humberto S, Guimarães S, Matos D, Monteiro L, Richter B (2007). Intragastric balloon for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24;(1): CD004931. 5. Evans JT, DeLegge MH et al (2011). Intragastric Balloon Therapy in the Management of Obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1: 25-31. 6. Spyropoulos C, Katsakoulis E, Mead N, Vagenas K,Kalfarentzos F (2007). Intragastric balloon for high-risk super-obese patients. Surg Obes Relat Dis. 1:78-83. 7. Goong S et al (2009). Analysis of Safety and Efficacy of Intragastric Balloon in Extremely Obese Patients. Obes Surg. Research Article. DOI 10.1007/s11695-009-9820-z. Springer. 8. Korenkov M et al (2012). Gastric Balloon in Korenkov M (ed): Bariatric Surgery. Technical Variations and Complications. pp. 187. Springer-Verlag. 9. Fairburn C et al (eds) (2002). Eating disorders and obesity. A Comprehensive Handbook. The guilford press. 2nd edition. New York London. 10. Létard JC et al (2011). Endoscopy in obesity in Canard JM et al (eds): Gastrointestinal Endoscopy in Practice. Churchill Livingstone Elsevie