Kết quả phẫu thuật đặt lùi hàm dưới bằng kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên xương hàm dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 91 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT LÙI HÀM DƯỚI BẰNG KỸ THUẬT CẮT CHẺ DỌC NGÀNH LÊN XƯƠNG HÀM DƯỚI Nguyễn Văn Hóa* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị biến dạng xương hàm dưới (XHD) bằng kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên trong phẫu thuật (PT) đặt lùi XHD. Phương pháp: Trên 28 bệnh nhân có biến dạng nhô xương hàm dưới gồm 22 nữ, 6 nam tuổi từ 17-38, được phẫu thuật tại bệnh viện RHM thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Kết quả về chức năng chung: 89,3% đạt loại tốt và 10,7% xếp loại trung bình không có loại kém, kết quả về thẩm mỹ: 100% đạt loại tốt. Kết luận: Kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD là phương pháp tiêu chuẩn cho điều trị biến dạng nhô XHD. Kết quả cuả nghiên cứu cho thấy kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD với cố định cứng tỏ ra đặc biệt hiệu quả cho bệnh nhân nhô hàm dưới. Từ khóa: Cắt chẻ dọc ngành lên XHD, cắt XHD, chỉnh sửa sai khớp cắn độ III, chỉnh sửa XHD, nhô XHD, biên dạng xương hàm. ABSTRACT RESULTS FOR TREATMENT SETBACK MANDIBULAR SURGERY BY BILATERAL SAGITTAL SPLIT OSTEOTOMY Nguyen Van Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 91 - 95 Objective: Comparison of results for mandibular setback osteotomy by bilateral sagittal split and intraoral vertical ramus osteotomy. Method: The sample of 28 pateints (22 women và 6 men) was treatmented in Odonto Maxillofacial Hospitall Hồ Chí Minh City. They were surgical treatmented by bilateral sagittal split mandibular osteotomy. Results: General functional results: 89,3% (25 pateints) were good, the remain were medium. Aesthetic: 100% (28 pateints) were good. Conclutions: Bilateral sagittal split osteotomy were standard surgical regimen in the treatment of patients with Class III dentofacial deformity. The results of this Study show that setback mandibular surgery with rigid internal fixation was particularly good in mandibular protrusion patiens. Keywords: Bilateral sagittal split mandibular osteotomy, intraoral vertical ramus mandibular osteotomy, correction of mandibular, correct class III malocclusion, mandibular prognathism, dentofacial deformity. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật đầu tiên ở Hoa kỳ do Hullihen thực hiện vào năm 1849 để chỉnh sửa tật nhô hàm dưới. Obwegeser (1957) dựa trên cơ sở cắt xương theo cấp và diện tích tiếp xúc xương, đã thực hiện kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD (BSSO). Theo thời gian kỹ thuật này được cải tiến và hoàn thiện nên trở thành một giải pháp chọn lựa cho nhiều phẫu thuật viên do: kỹ thuật không quá khó, ít gây tai biến, ít biến chứng, * Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Hóa ĐT: 0904397979 Email: phd.hoanguyen@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 92 thời gian nằm viện ngắn, kết quả có thể thấy ngay sau phẫu thuật (PT). Ở Việt Nam có một số bệnh viện chuyên ngành đã tiến hành phẫu thuật điều trị cho các biến dạng nhô XHD nhưng vẫn còn rải rác và co cụm, chưa tập trung được trong khi thực tế nhu cầu bệnh quá nhiều. Để các kỹ thuật điều trị được phổ biến rộng rãi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: trình bày kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả về chức năng ăn nhai, vận động hàm và đánh giá kết quả thẩm mỹ sau điều trị đặt lùi XHD bằng kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện trên 28 bệnh nhân được xác định có biến dạng nhô xương hàm dưới, được điều trị phẫu thuật từ năm 2007- 2009. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo dõi dọc gồm 28 bệnh nhân tiến cứu. Tất cả được điều trị đặt lùi XHD bởi kỹ thuật BSSO. Kỹ thuật cắt chẻ dọc ngành lên xương hàm dưới. Phẫu thuật cắt XHD theo kỹ thuật BSSO được tiến hành trong điều kiện gây mê giảm huyết áp có hô hấp điều khiển với ống nội khí quản đặt qua mũi. Rạch một đường dọc theo bờ trước của ngành lên xương hàm dưới, kéo dài đường rạch xuống dưới và ra ngoài đến răng cối lớn thứ hai. Bóc tách dưới màng xương ở mặt trong và mặt ngoài của ngành lên. Tách chỗ bám của cơ cắn ra khỏi mặt ngoài ngành lên XHD vừa đủ để cắt xương. Nâng vạt niêm cốt mạc lên khỏi động mạch và thần kinh răng dưới, tiếp tục bóc tách tới tận bờ sau của ngành lên xương hàm dưới. Đường cắt đầu tiên ở trên của gai Spix khoảng 0,5cm, đường cắt thứ hai theo chiều đứng thẳng qua lớp ngoài của thân xương ở vùng các răng hàm thứ nhất hoặc thứ hai, và đường cắt phải qua bờ dưới của thân xương hàm dưới. Đường cắt được thực hiện với mũi khoan 702 hoặc một cưa đảo chiều. Sử dụng nhiều lưỡi đục sắc, mỏng, bản rộng 5-7mm để chẻ tách dọc ngành lên, trong khi tiến hành chẻ tách ở nhánh này xương hàm dưới được chịu lực bởi một một dụng cụ nâng xương ở bờ sau ngành lên để giữ vững ngành lên. Sau khi việc cắt xương hoàn tất, đặt lại XHD vào mối tương quan khớp cắn đã dự định đặt máng phẫu thuật và cố định liên hàm. Cố định xương bằng các nẹp-mini, cắt cố định liên hàm và khâu đóng vết thương bằng chỉ 3.0. Phương pháp đánh giá kết quả Đánh giá kết quả chức năng riêng Đánh giá chức năng ăn nhai Tốt: Chức năng ăn nhai tốt (lực nhai trở lại bình thường). TB: Chỉ nhai được thức ăn mềm (lực nhai yếu, còn cảm giác ê hàm). Kém: Không nhai nát thức ăn (lực nhai yếu, đau khi nhai). Đánh giá chức năng vận động khớp Tốt: Vận động khớp bình thường. TB: Vận động khớp khó khăn, còn đau. Kém: Vận động khớp hàm hạn chế (há miệng hạn chế). Đánh giá dấu hiệu các bệnh lý ở khớp Tốt: Không có triệu chứng ở khớp thái dương hàm. TB: Có triệu chứng ở khớp thái dương hàm. Kém: Tăng triệu chứng ở khớp thái dương hàm. Đánh giá kết quả chức năng chung Dựa vào hiệu quả ăn nhai và lực cắn, vận động khớp thái dương hàm (KTDH), dấu hiệu bệnh lý ở khớp thái dương hàm. Kết quả tốt khi cả 3 tiêu chí đạt loại tốt. Kết quả trung bình khi ít nhất cả 3 tiêu chí xếp loại trung bình. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 93 Kết quả kém khi có ít nhất 1 tiêu chí xếp loại kém. Đánh giá kết quả thẩm mỹ Dựa vào số đo các góc trên phim sọ sau PT, dựa vào sự hài hòa của khuôn mặt, dựa vào bảng câu hỏi đánh giá dành cho bệnh nhân. Tốt: Số đo các góc trên phim sọ thay đổi về giá trị chuẩn, khuôn mặt hài hòa. Bệnh nhân hài lòng. TB: Số đo các góc trên phim sọ thay đổi về gần giá trị chuẩn, khuôn mặt tương đối hài hòa. Bệnh nhân hài lòng nhưng chưa thỏa mãn. Kém: Số đo các góc trên phim sọ có thay đổi, khuôn mặt tương đối hài hòa. Bệnh nhân không hài lòng. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu quả nhai và lực cắn Bảng 1. Tiến triển về chức năng ăn nhai (n=28). Thời điểm đánh giá Tốt TB Kém Số BN đến kiểm tra Ngay sau PT 0 0 28 28 3 tháng sau PT 9 18 0 27 6 tháng sau PT 13 11 0 24 9 tháng sau PT 23 0 0 23 Tất cả các BN sau PT, xương hàm đã được đưa về vị trí giải phẫu mới, nên cải thiện rõ rệt về mặt thẩm mỹ, tuy nhiên chức năng ăn nhai trong thời gian đầu có bị ảnh hưởng, ở bảng 1 thống kê 28 BN cắt chẻ dọc ngành lên XHD có hoặc không kết hợp phẫu thuật XHT cho thấy: Ngay sau mổ, tất cả BN đều há miệng hạn chế, vận động hàm dưới khó khăn nên phải dùng thức ăn lỏng và uống nước trái cây trong những ngày đầu. Sau 3 tháng BN chỉ mới ăn được thức ăn mềm, và thường có những cảm giác như: ê hàm khi ăn nhai hay đau khi vận động mạnh xương hàm nên không dám nhai nghiền thức ăn. Điều này cũng dể hiểu vì họ chưa thích nghi với tư thế cắn khớp mới, hơn nữa đây là giai đoạn xương hàm đang trong thời kỳ sửa chữa và tái tạo của quá trình liền xương. Ở giai đoạn từ 6-9 tháng quá trình liền xương hầu như đã hoàn tất, sự liền xương sớm hay muộn tùy thuộc vào mức độ mất xương, tuổi tác của bệnh nhân hay sự nhiểm khuẩn vết thương. Ở nhóm nghiên cứu hiệu quả nhai và lực cắn của bệnh nhân được bình phục sau 6 tháng phẫu thuật và ổn định chức năng này sau 9 tháng. Phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm góp phần thiết lập lại tình trạng các phân loại sai khớp cắn trở về cắn khớp bình thường, là yếu tố cải thiện sức nhai cũng như thay đổi về mặt thẩm mỹ. Kết quả trên cũng phù hợp với một số tác giả: Harada K.(1) đo lực cắn và diện tích tiếp xúc của khớp cắn ở những bệnh nhân có tật nhô hàm dưới, trước và sau phẫu thuật cắt chẻ dọc ngành lên xương hàm dưới. Khảo sát bệnh nhân vào những thời điểm: trước phẫu thuật, 2, 4, và 8 tuần, 3 và 6 tháng sau phẫu thuật và đo lực cắn và diện tích tiếp xúc của đối tượng khỏe mạnh bình thường để làm đối chứng. Kết quả: lực cắn và diện tích tiếp xúc của khớp cắn thấp nhất vào thời điểm 2 tuần sau phẫu thuật và hồi phục lại được bằng mức độ trước phẫu thuật vào thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, ngay thời điểm này thì lực cắn và diện tích tiếp xúc của khớp cắn vẫn kém hơn so với lực cắn và diện tích tiếp xúc của khớp cắn ở người bình thường. Phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm theo kỹ thuật BSSO làm cải thiện lực cắn so với trước khi được điều trị trên những bệnh nhân nhô hàm dưới. Theo Kobayashi T.(5) giá trị trung bình hiệu quả nhai ở các bệnh nhân trước khi điều trị chỉ bằng 46% giá trị trung bình của nhóm đối chứng có khớp cắn bình thường. Sau PT hiệu quả nhai đã được cải thiện nhiều hơn nhưng vẫn chỉ ở mức 60% so với nhóm đối chứng. Tình trạng KTDH sau PT Bảng 2. Tình trạng KTDH sau PT. Triệu chứng ở Khớp Trước PT Sau PT Có triệu chứng ở Khớp 6 8 Không triệu chứng ở Khớp 22 20 Tổng 28 28 Trong số 22 bệnh nhân được cắt BSSO trước phẫu thuật không có rối loạn khớp thái dương hàm, nhưng kiểm tra sau 6 tháng phẫu thuật thì có hai bệnh nhân chiếm tỉ lệ 9,5%, phát hiện có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 94 tiếng kêu lụp cụp (khục khớp) ở khớp thái dương hàm khi há miệng. Sở dĩ có tình trạng này là do thoái hóa KTDH từ sự vặn ép của lực đinh vít tại các mặt của hai mảnh xương đặt chồng lên nhau khi kết hợp xương, tạo áp lực cho lồi cầu trong ổ chảo, hiện tượng này chỉ xảy ra khi giữa hai đoạn xương đã cắt hình thành một khoảng trống ở vị trí mới, việc cố định các mặt cắt của hai mảnh xương sẽ tạo ra một lực xoắn làm xoay lồi cầu trong ổ chảo. Để làm mất lực xoắn này, ở cơ sở chúng tôi xử dụng nẹp titan uốn cong theo hình dạng tự nhiên của 2 mảnh xương sau khi đặt lại ở vị trí mới, để cố định xương. Vì nếu nẹp không uốn theo hình dạng của xương thì xương sẽ di chuyển về phía nẹp, và khớp cắn sẽ bị ảnh hưởng trực tiếp. Còn Luhr (trích dẫn theo(3)) thì đề xuất sử dụng một dụng cụ định vị để giữ mối liên quan thích hợp giữa lồi cầu và ổ chảo. Trong khi Hu J.(2) báo cáo sau phẫu thuật thì có 60% các bệnh nhân có triệu chứng ở khớp thái dương hàm trước phẫu thuật cho biết chức năng của khớp này không được cải thiện sau phẫu thuật, và 8% những bệnh nhân không triệu chứng trước phẫu thuật cho biết có triệu chứng phát sinh sau phẫu thuật tác giả kết luận. Pahkala R.H(6) cho biết triệu chứng ở KTDH giảm sau phẫu thuật cụ thể: cải thiện về khả năng ăn nhai được thông báo 61%, 40% hết đau ở khớp, tuy nhiên có 12% bệnh nhân cho biết tình trạng ở KTDH trở nên tệ hơn sau phẫu thuật. Hầu hết bệnh nhân (73%) hài lòng với kết quả, không có bệnh nhân nào báo cáo là không hài lòng. Tình trạng rối loạn cảm giác sau PT Bảng 3. Tình trạng rối loạn cảm giác sau PT. Thời gian sau PT Số BN Tỉ lệ % Ngay sau PT 28 100% 3 Tháng 20 71,4% 6 tháng 11 39,3% 9 tháng 3 10,7% 12 tháng 0 0 Hầu hết BN đều có rối loạn cảm giác ở cả 2 bên ngay sau PT, tình trạng rối loạn giảm dần theo thời gian, đến 9 tháng sau PT chỉ còn 3 BN có rối loạn nhưng ở mức độ nhẹ hoặc có một số bệnh nhân trả lời còn rối loạn nhưng hình như cũng thích nghi dần, nếu không để ý thì cảm giác như bình thường. Thần kinh cảm giác hồi phục hoàn toàn ở thời điểm 12 tháng sau PT. Hiện tượng này theo chúng tôi trong quá trình bóc tách bộc lộ bề mặt trong ngành lên XHD, có thể gây ra nguy cơ tổn thương hoặc kéo căng dây thần kinh răng dưới, hoặc hình thành khối máu tụ ở vùng phẫu tích. Một nguyên nhân khác quan trọng hơn là thần kinh răng dưới trực tiếp bị chèn ép giữa hai mảnh xương sau khi nẹp vít. Để hạn chế tình trạng này của Dautrey cải tiến đường cắt xương nằm ngoài ống răng dưới nên thần kinh răng dưới không bị chèn ép giữa hai mảnh xương, Cải tiến này làm giảm đáng kể biến chứng rối loạn cảm giác ở môi dưới. Theo kinh nghiệm của tác giả, sự rối loạn thần kinh cảm giác hoặc dị cảm tạm thời ở môi dưới 2 đến 3 tháng sau PT và chỉ xuất hiện ở 10% số BN, nhưng không BN nào bị mất cảm giác vĩnh viễn ở môi dưới. Sau PT BSSO, Karas N.D.(4) nhận thấy rằng ngay sau phẫu thuật tỉ lệ rối loạn cảm giác là 70%. Sau 6 tháng cảm giác này có bình phục nhưng bình phục một cách chậm rải. Kết quả chức năng chung Bảng 4. Kết quả phẫu thuật (n=28). Chức năng chung Tốt 25 (89,3%) TB 3 (10,7%) Kém 0 Tổng 28 Dựa vào hiệu quả ăn nhai và lực cắn, vận động khớp thái dương hàm, dấu hiệu bệnh lý ở khớp thái dương hàm, đánh giá ở mốc 9 tháng sau PT. Về thẩm mỹ sau PT Đánh giá kết quả thẩm mỹ Bảng 5.Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản XHD sau PT (n =28). Các số đo nhân trắc Giá trị TB Giá trị BT Góc SNB 84,9 0 80,8 0 Góc lồi mặt -7,2 0 -9,28 0 Góc GoGn-SN 33,6 0 30,07 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 95 Các số đo nhân trắc Giá trị TB Giá trị BT Chiều dài tầng giữa mặt / chiều dài XHD 1/1,34 1/1,3 Chiều cao tầng giữa / tầng dưới mặt 1/1,03 1/0,98 Dựa vào số đo các góc trên phim sọ sau PT, dựa vào sự hài hòa của khuôn mặt, dựa vào bảng câu hỏi đánh giá dành cho bệnh nhân về tiêu chuẩn thẩm mỹ kết quả tỉ lệ này đạt 100%. KẾT LUẬN Ưu điểm điểm của kỹ thuật BSSO là: tránh được sẹo ở da, thời gian cố định liên hàm ngắn. Do diện tích mặt tiếp xúc rộng của hai mảnh xương xẻ-tách nên đảm bảo được việc liền xương nhanh chóng và cho phép thay đổi vị trí giữa hai đoạn xương với biên độ rộng và mảnh xương có thể di chuyển ra sau (trong trường hợp hàm bị nhô ra trước), hoặc ra trước (trong trường hợp hàm bị thụt ra sau), và xoay để chỉnh sửa lại khi bị lệch sang bên. Chính tính linh hoạt này đã làm cho kỹ thuật BSSO trở nên phổ biến. Một ưu điểm nữa của kỹ thuật này là không có biến đổi đáng kể giữa lồi cầu xương hàm dưới trong ổ chảo. Các cơ nhai nhanh chóng thích ứng với liên quan giải phẫu và chức năng mới hình thành sau phẫu thuật Nhược điểm chính của kỹ thuật BSSO là tỷ lệ cao các trường hợp bị mất cảm giác ở môi dưới. Sau PT BSSO tình trạng rối loạn cảm giác xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân. Thần kinh bình phục dần theo thời gian 71,4% sau 3 tháng, 39,3% sau 6 tháng, 10,7% sau 9 tháng và sau 12 tháng thì xem như bình phục hoàn toàn. Nhóm 28 BN được cắt và đặt lùi XHD theo kỹ thuật BSSO kết quả ở thời điểm sau 9 tháng PT: 89,3% BN xếp loại tốt, 10,7% BN xếp loại trung bình, không có loại kém. Làm phát sinh thêm triệu chứng KTDH ở 2 BN chiếm tỉ lệ 9,5%. Đoạn xương ở phía bên ngoài đường cắt có thể bị gãy vụn, nếu ngành lên xương hàm dưới mỏng, do đó phải cực kỳ thận trọng khi tiến hành cắt xương để tránh biến chứng này. Những biến chứng khác của phẫu thuật BSSO gồm có: chảy máu, tắc đường hô hấp, hoại tử xương hoặc nhiễm khuẩn, và thương tổn dây thần kinh mặt. Ngoài ra, giảm cảm giác ở lưỡi cũng có thể xảy ra nếu dây thần kinh lưỡi bị chấn thương trong khi phẫu tích mặt trong ngành lên XHD. Phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm làm thay đổi vị trí giải phẫu của xương hàm, tạo tương quan mới giữa 2 cung hàm và tương quan giữa xương hàm và khối sọ mặt, tỷ lệ các tầng mặt trở về giá trị chuẩn.Khung xương cân đối là nền tảng quan trọng cho tính thẩm mỹ của hệ thống mô mềm bên trên. Về thẩm mỹ có thể thấy thay đổi ngay sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân và gia đình đều hài lòng về kết quả điều trị. Về thẩm mỹ 100% BN xếp loại tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Harada K, Kikuchi T., Morishima S., Sato M., Ohkura K., Omura K. (2003), "Changes in bite force and dentoskeletal morphology in prognathic patients after orthognathic surgery", Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod, 95 (6), pp. 649-654 2. Hu J., Wang D., Zou S. (2000), "Effects of mandibular setback on the temporomandibular Joint: a comparison of oblique and sagittal split ramus osteotomy", J.Oral Maxillofac. Surg, 58 (4), pp. 375-380. 3. Joss C.U., Thyer U.W. (2008), "Stability of the hard and soft tissue profile after mandibular advancement in sagittal split osteotomies: a longitudinal and long-term follow-up study", Eur. J. Orthod, 30 (1), pp. 16-23. 4. Karas N.D., Boyd S.B., Sinn D.P. (1990), "Recovery of neurosensory function following orthognathic surgery", J. Oral Maxillofac. Surg, 48 (2), pp. 124-134. 5. Kobayashi T., Honma K., Shingaki S., Nakajima T. (2001), "Changes in masticatory function after orthognathic treatment in patients with mandibular prognathism", Br. J. Oral Maxillofac. Surg, 39 (4), pp. 260-265. 6. Pahkala R.H., Kellokoski J.K. (2007), "Surgical-orthodontic treatment and patients' functional and psychosocial well-being", Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop, 132 (2), pp. 158-164.