Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp điện toán Carcinôm tế bào thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 122 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN CARCINÔM TẾ BÀO THẬN Nguyễn Minh Đức* TÓM TẮT Mở đầu: Carcinôm tế bào thận (renal cell carcinoma, RCC) chiếm hàng thứ 8 trong số các bệnh lý ung thư ở người lớn và là loại ung thư chiếm 3-4% trong tổng số ca ung thư mới ở Hoa Kỳ. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp điện toán carcinôm tế bào thận. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành hồi cứu và mô tả tất cả các trường hợp có chụp cắt lớp điện toán, có phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh là RCC tại khoa ngoại niệu bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2008 đến 12/2010. Kết quả: Có 59 trường hợp RCC trong nghiên cứu này. 95% trường hợp bệnh nhân có một bướu, bướu nằm ở cực thận chiếm 84,7% và phân bố ở vùng vỏ ưu thế chiếm 47%. Vôi hóa trong bướu trong 20% trường hợp và 83% trường hợp có hoại tử trong bướu. 100% bướu có đậm độ thấp trên phim chưa tiêm thuốc, bướu thường bắt thuốc mạnh trên thì vỏ tủy chiếm 83,05% trường hợp. Kích thước bướu trên CLĐT là 6,8 ± 3,3cm. Carcinôm tế bào sáng thận bắt thuốc cản quang mạnh ở thì vỏ tủy, thải thuốc ở thì thận; carcinôm nhú tế bào thận bắt thuốc yếu ở thì vỏ tủy. Hoại tử trong bướu thường gặp ở carcinôm tế bào sáng thận và tế bào ống góp. Carcinôm tế bào sáng thận thường có vôi hóa trong bướu và kích thước to hơn so với carcinôm nhú tế bào thận. Kết luận: Chúng ta có thể phân biệt được carcinôm tế bào sáng thận và carcinôm nhú tế bào thận dựa trên cắt lớp điện toán. Từ khóa: Carcinôm tế bào sáng, carcinôm nhú tế bào, cắt lớp điện toán. ABSTRACT COMPUTED TOMOGRAPHY FINDINGS IN RENAL CELL CARCINOMA Nguyen Minh Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 122 - 126 Background: Renal cell carcinoma (renal cell carcinoma, RCC) accounts for the first eight rows of the cancer disease in adults and is the type of cancer accounts for 3-4% of all new cancer cases in the United States. Objective: Survey characteristics tomography images from renal cell carcinoma. Methods: We conducted retrospective and describes all cases of computer tomography, have surgery, surgical results as RCC patients in surgical urinary Cho Ray hospital from 01/2008 to 12/2010. Results: 59 cases of RCC in this research. 95% of patients with a tumor, tumors located at the kidney accounted for 84.7% and the distribution in the shell accounts for 47% advantage. Calcification in the tumor in 20% of cases and 83% in case of tumor necrosis. 100% tumor with low attenuation in the film is not injected, tumors usually powerful drugs on the medullary shell accounts for 83.05% of cases. Tumor size was 6.8 ± 3.3 cm. Clear renal cell carcinoma are often calcified and larger size compared with papillary renal cell carcinoma. Conclusion: We can distinguish between light renal cell carcinomas and papillary renal cell carcinoma based on computed tomography. * Bộ môn chẩn đoán hình ảnh - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Minh Đức ĐT: 0902886899 Email: bsnguyenminhduc@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 123 Keywords: Clear renal cell carcinoma, papillary renal cell carcinoma, computed tomograph. ĐẶT VẤN ĐỀ Carcinôm tế bào thận (RCC) chiếm hàng thứ 8 trong số các bệnh lý ung thư ở người lớn và 3- 4% trong tổng số ca ung thư mới ở Hoa Kỳ. RCC đứng hàng thứ 7 ở nam giới và đứng hàng thứ 9 ở nữ giới(2). Mặc dù siêu âm có khả năng phát hiện được RCC nhưng siêu âm hạn chế trong đánh giá liên quan giữa bướu và các cấu trúc giải phẫu lân cận cũng như phát hiện di căn nên CT vẫn là chọn lựa hàng đầu dùng để khảo sát các đặc điểm của khối bướu cũng như phân chia giai đoạn bướu với độ chính xác lên đến 72-90%(4). Việc đánh giá các đặc điểm của bướu trước phẫu thuật là việc làm cần thiết và quan trọng sẽ giúp ích rất nhiều trong việc lập chiến lược điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân. Do đó nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu “Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp điện toán carcinôm tế bào thận”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm 59 bệnh nhân được chụp cắt lớp điện toán ổ bụng, phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh là RCC tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2008 đến 31/12/2010. Kết quả nghiên cứu Giới Tỉ lệ nam/ nữ = 0,9/1 Tuổi Trung bình: 58,4 ± 15,5 (15 – 87) Số lượng, vị trí và phân bố Bệnh nhân chỉ có một khối bướu, chiếm 95%. 3 người bệnh có hai khối bướu trở lên, chiếm 5%. Bướu phân bố khá đều giữa hai bên, với tỷ lệ bên phải:bên trái l 1,03:1. Ở thận trái bướu phân bố ở cực thận (nửa trên, nửa dưới các thận)chiếm ưu thế 84,7%. Bướu phân bố chủ yếu ở vùng vỏ thận (47%) và chiếm cả hai vùng (50%) ít ở vùng tủy thận (3%). Cấu trúc Bướu dạng đặc chiếm đa số 95%, chỉ có 5% trường hợp bướu có cấu trúc dạng nang. Hoại tử trong bướu chiếm ưu thế gặp trong 83% trường hợp. Vôi hóa trong bướu gặp trong 20% trường hợp. Đậm độ và tăng quang 100% các bướu đều có đậm độ thấp trên cắt lớp điện toán. Bướu bắt thuốc cản quang mạnh trên thì vỏ tủy chiếm đa số 83,05%. Bướu bắt thuốc cản quang yếu trên thì thận chiếm thiểu số 16,95% Kích thước Kích thước trung bình: 6,8 ± 3,3cm (2– 17cm). Bảng 1: Đặc điểm các týp mô học phụ trên cắt lớp điện toán. Kích thước Vôi hóa Hoại tử Bắt thuốc cản quang mạnh Tổng Carcinôm tế bào sáng 7,03 cm 8 39 44 47 Carcinôm nhú tế bào thận 5,35 cm 1 5 0 6 Carcinôm tế bào kỵ màu 1 3 3 4 Carcinôm tế bào ống thận 2 2 2 2 p < 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p < 0,05 59 Carcinôm tế bào sáng ưu thế bắt quang mạnh, carcinôm nhú tế bào thận thường bắt tương phản yếu và carcinôm tế bào ống thận và carcinôm tế bào sáng thận thường có vôi hóa trong bướu. BÀN LUẬN Các đặc điểm giới và tuổi trong nghiên cứu này phù hợp với ghi nhận trong y văn. Trong 59 trường hợp chúng tôi khảo sát, ở cả hai bên thận, bướu nằm ở cực thận chiếm ưu thế 84,7%. Mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến sự khác biệt vị trí này nhưng chúng tôi nhận thấy việc bướu phân bố nhiều ở các cực thận là phù hợp với nguồn gốc phát sinh bướu và phù hợp với sự phân bố bướu theo các vùng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 124 thận. Thật vậy, đa số bướu nằm ở vùng vỏ 47%, hoặc hai vùng vỏ-tủy 50% còn ở vùng tủy chỉ chiếm 3%. Kết quả này cũng phù hợp với y văn thế giới cho rằng RCC thường ưu thế ở vùng vỏ hoặc cả hai vùng hơn so với vùng tủy thận(7). Điều này được giải thích về mặt mô học là do các týp mô học thường gặp của RCC là carcinôm tế bào sáng thận (70-80%), carcinôm nhú tế bào thận (10-15%) (1). Carcinôm tế bào sáng xuất phát từ các tế bào ống lượn gần hoặc tế bào đệm của vỏ thận nên bướu sẽ nằm ở vùng vỏ thận, trong khi dạng bướu xuất phát từ các tế bào vùng tủy thận là carcinôm tế bào ống thận lại chỉ chiếm một tỉ lệ rất nhỏ (khoảng 1-3%) các trường hợp RCC. Hình 1: Bướu nằm ở vỏ thận. Hình 2: Bướu nằm ở tủy thận. Hiếm khi bướu hoàn toàn không tăng quang sau khi tiêm thuốc cản quang. Trong khi các bướu nhỏ biểu hiện đồng nhất trên đậm độ trên CT thì các bướu lớn hầu hết là không đồng nhất vì sau khi tiêm thuốc cản quang, các vùng mô bướu còn sống sẽ tăng quang còn các vùng hoại tử thì không bắt thuốc cản quang. Trong nghiên cứu của chúng tôi carcinôm nhú tế bào thận và carcinôm tế bào kỵ màu thận thường bắt thuốc tương phản rất yếu và bắt thuốc trễ trên thì thận chiếm 16,95% khi so sánh với carcinôm tế bào sáng thận và carcinôm tế bào ống thận bắt thuốc cản quang mạnh trên thì vỏ-tủy chiếm 83,05%. Theo nghiên cứu của chúng tôi, kích thước trung bình bướu carcinôm tế bào sáng thận lớn là 7,03 cm lớn hơn so với carcinôm nhú tế bào thận là 5,35cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Theo báo cáo Chaan S. Nguyen và cộng sự (1) cho thấy RCC tế bào sáng thường có kích thước to nhất và thường không đồng nhất đậm độ. Sau khi tiêm thuốc cản quang thì đậm độ RCC tế bào sáng ở thì tủy vỏ lên khoảng trung bình 84 HU giúp phân biệt nó với các loại khác với độ nhạy và độ đặc hiệu là 74% và 100%. Trong khi đó RCC nhú tế bào thận thì thường đồng nhất và có đậm dộ thấp hơn so với các loại khác, đặc biệt đường kính của loại này thường là các RCC nhỏ hơn 3cm. Còn theo nghiên cứu của Tabibi Ali và cộng sự(6) cho thấy có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa kích thước u lành và u ác. Có sự liên hệ mạnh giữa kích thước khối u và phân độ hạt nhân (grade) và sự xâm lấn ra khỏi vỏ bao thận. Ở những u có kích thước nhỏ hơn 4cm sự xâm lấn khỏi vỏ bao thận. Tuy nhiên RCC kích thước nhỏ có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi so sánh với các RCC kích thước lớn hơn 4cm về phân độ hạt nhân, triệu chứng lâm sàng và phân loại mô học phụ. Kích thước khối u không phải là một yếu tố Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 125 độc lập trong tiên đoán mô học phụ của RCC tuy nhiên các khối u có kích thước lớn sẽ có grade cao, giai đoạn thường muộn và triệu chứng lâm sàng rầm rộ Theo Jeong Kon Kim và cộng sự(5) thì sự tăng quang không đồng nhất hoặc tăng quang viền thấy ở 84% RCC tế bào sáng, 100% RCC tế bào ống thận. RCC tế bào sáng bắt quang mạnh hơn các loại khác được nghĩ đến do sự giàu mạch máu nhất và RCC tế bào sáng là loại thường gặp nhất trong các loại RCC nên đa phần các RCC đều bắt quang mạnh. Như vậy, kết quả của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của Jeong Kon Kim. Hình 3: Carcinôm nhú tế bào thận (kích thước nhỏ, bắt thuốc cản quang yếu, không có hoại tử trong bướu). Theo kết quả nghiên cứu của Jeong Kon Kim(5) và cộng sự thì carcinôm tế bào sáng bắt thuốc tương phản mạnh ở thì vỏ-tủy và thải trừ thuốc nhanh ở thì thận gặp ở 91% trường hợp, đồng thời sự hoại tử trong bướu cũng thường gặp ở carcinôm tế bào sáng chiếm 84% và carcinôm tế bào ống thận 100%. Còn vôi hóa trong bướu thường gặp carcinôm tế bào ống thận và tế bào kỵ màu. Theo nghiên cứu của chúng tôi sự bắt quang mạnh ưu thế ở carcinôm tế bào sáng 93% trường hợp, bướu bắt thuốc tương phản mạnh ở thì vỏ-tủy và thải trừ thuốc nhanh ở thì thận điều này hoàn toàn phù hợp với bản chất mô học bướu là loại giàu mạch máu. Hoại tử trong bướu gặp ở 83% carcinôm tế bào sáng và 100% carcinôm tế bào ống thận. Theo y văn thì hoại tử trong bướu cũng thường gặp ở hai loại mô học phụ RCC này vì đây là hai loại bướu phát triển nhanh và nhu cầu tưới máu rất nhiều do đó hiện tượng hoại tử trong trung tâm bướu rất hay xảy ra khi có sự mất quân bình giữa cung và cầu. Và vôi hóa trong bướu của chúng tôi gặp trong 100% carcinôm tế bào ống thận. Theo y văn sự vôi hóa thường gặp ở carcinôm tế bào ống thận và carcinôm tế bào kỵ màu. Đối với carcinôm tế bào ống thận, sự hình thành vôi hóa do sự phát triển quá nhanh của khối bướu dẫn tới sự lắng đọng nhanh chất canxi trong các ống thận bị tắc nghẽn còn đối với carcinôm tế bào kỵ màu thì sự vôi hóa này là một dấu hiệu tiên lượng tốt do tế bào biệt hóa cao. Carcinôm nhú tế bào thận bắt thuốc tương phản rất yếu và thường bắt ở thì thận. Cũng theo y văn thì đây là một loại bướu nghèo mạch máu và tương đối phát triển chậm. Như vậy kết quả của nghiên cứu chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Jeong Kon Kim và y văn thế giới(3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 126 Hình 4: Carcinôm tế bào sáng thận (kích thước lớn, bắt thuốc cản quang mạnh, có hoại tử nhiều trong khối bướu). KẾT LUẬN 95% trường hợp bệnh nhân có một bướu, bướu nằm ở cực thận chiếm 84,7% và phân bố ở vùng vỏ ưu thế chiếm 47%. Vôi hóa trong bướu trong 20% trường hợp và 83% trường hợp có hoại tử trong bướu. 100% bướu có đậm độ thấp trên phim chưa tiêm thuốc, bướu thường bắt thuốc mạnh trên thì vỏ tủy chiếm 83,05% trường hợp. Kích thước bướu trên CLĐT là 6,8 ± 3,3 cm. Carcinôm tế bào sáng thận bắt thuốc cản quang mạnh ở thì vỏ tủy, thải thuốc ở thì thận; carcinôm nhú tế bào thận bắt thuốc yếu ở thì vỏ tủy. Hoại tử trong bướu thường gặp ở carcinôm tế bào sáng thận và tế bào ống góp. Carcinôm tế bào sáng thận thường có vôi hóa trong bướu và kích thước to hơn so với carcinoâm nhú tế bào thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chaan NS, Wood GC, Silverman MPaul, Tannir MN (2008). ”Renal cell carcinoma: Diagnosis, staging and surveillance”. American Journal of Roentgenology, volume 191, pp. 1220-1232 2. Dreicer R (2000). “Renal parenchymal neoplasms”. In: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Smith;s general urology, international edition, Mcgraw-Hill, New York. Pp. 378-398. 3. Fauci AS., Braunwald E, Kasper DL. (2007). “Harrison’s Principle of Internal Medicine”. McGraw- Hill, New York, seventeenth edition. 4. Fielding JR., Negar A, Renshaw AA (1999). “Staging 119 patients with renal cell carcinoma”. American Journal of Roentgenology, volume 172, pp. 23-25. 5. Kim JK, Kim TK, Han JA (2002). “Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on Helical CT scans”. American Journal of Roentgenology, volume 178, pp. 1499-1506. 6. Tabibi A, Mahmoud P, Hamidreza A, Reza B, Nasim Z, Behrang A (2007). “Correlation between size of renal cell carcinoma and its grade, stage and histological subtype”. Urology journal, volume 4(1), pp. 10-13. 7. Wein AJ., Kavoussi LR., Novick AC (2007). “Campbell’s Urology”, Saunders, Philadelphia ninth edition,, volume 4, chapter 46, pp. 1567-1600.