Khảo sát hiệu quả điều trị bệnh sốt rét biến chứng nặng tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện tỉnh Phú Yên năm 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  171 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT BIẾN CHỨNG NẶNG  TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN TỈNH PHÚ YÊN NĂM 2012  Lê Phải*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biện pháp điều trị, đồng thời đánh giá hiệu lực  đơn trị liệu Artesunat trong điều trị bệnh sốt rét nặng có biến chứng do Plasmodium falciparum tại khoa Hồi  Sức Cấp Cứu Bệnh viện Phú yên, năm 2012  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, cắt ngang mô tả; Tất cả bệnh nhân chẩn đoán xác định  sốt rét có biến chứng nặng từ 1‐1 đến 30‐10‐1012. Đánh giá lâm sàng các thời điểm: bắt đầu nghiên cứu (D0) và  các ngày D1,D2,D3,D7, D14,D28. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, phần mềm SPSS 16.0.  Kết quả: Bệnh nhân nam > nữ, tuổi trung bình giữa nam và nữ gần như nhau (24 ± 15) người sống ở  đồng bằng > ở miền núi. Thể lâm sàng thiếu máu (73,33%), suy thận cấp (70%) thể não (46,66%), các thể lâm  sàng khác, như: sốc, xuất huyết, đái huyết cầu tố có tỷ lệ thấp. Số cơ quan bị tổn thương do sốt rét phần lớn là  1 cơ quan (36,66%), tuy nhiên số bệnh nhân bị tổn thương 3 cơ quan cũng khá cao (16,66%). Số bệnh nhân suy  thận cấp (22/30 BN = 70,00%) nhưng chạy thận nhân tạo chỉ có 3 trường hợp (19,04%), số lượng máu truyền ≥  2 đơn vị cho mỗi bệnh nhân (63,63%). Mật độ KSTSR trung bình ngày D0: 42,062 (< 50,000) nhưng số bệnh  nhân có mật độ KSTSR > 100.000 (33,33%). Sau 12 giờ mật độ KSTSR giảm (2,52%), và giảm 99,06% so với  ngày D0, ngày thứ 4 mật độ KSTSR (trung bình) vẫn còn 228 và đến ngày thứ 7 KSTSR vẫn còn(+) với mật độ  11 KSTSR/μl máu. Sau 3 ngày điều trị Artesunate số bệnh nhân sạch KSTSR trong máu chiếm 76,66%, Sau 48  giờ cắt sốt được 93,33%. Tỷ lệ điều trị thành công chỉ đạt 53,33%, thất bại điều trị 6,66% và thất bại điều trị  muộn 16,66%, điều trị kết hợp Arterakine thì sạch được KSTSR trong máu ở 2 bệnh nhân còn KSTSR sau ngày  thứ 7.  Kết luận: Sốt rét có biến chứng nặng 100% do KSTSR P.falciparum gây nên, mắc bệnh ở độ tuổi lao động  (24± 15), phần  lớn  là người sống  ở đồng bằng, có  lưu hành vùng dịch  tể sốt rét. Thể  lâm  sàng: Thiếu máu  nặng(73,33%), suy thận cấp (70,00%), thể não (46,66%). Điều trị bảo tồn nội khoa có hiệu quả cao, nhất là suy  thận cấp (21 bệnh nhân), điều trị Artesunate tỉnh mạch có hiệu quả thấp ở bệnh nhân sốt rét có biến chứng. Tỷ lệ  điều trị thành công (ACR) chỉ đạt 53,33%, nhưng có đến 6,66% thất bại điều trị, điều trị thất bại sớm (ETF)  23,33%, điều trị thất bại muộn (LTF) 16,66%. Kết hợp điều trị Arterakine khi Artesunat thất bại, hiệu quả là  làm sạch KSTSR trong máu.  Từ khóa: Bệnh sốt rét biến chứng nặng, sốt rét do P.falciparum   ABSTRACT  SURVEY ON THE EFFICIENCY OF MANAGEMENT OF SEVERE AND COMPLICATED MALARIA  AT ICU,PHU YEN GENERAL HOSPITAL,2012  Le Phai* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 171 ‐ 176  Objective: Observation of clinical features, laboratory and treatment, and evaluation of the effectiveness of  Artesunate monotherapy in the treatment of severe and complicated malaria due to Plasmodium falciparum in  the intensive care department of Phu Yen Hospital, 2012.  Subjects  and Methods:  Retrospective,  descriptive  cross‐sectional  study  of  all  patients with  confirmed  * Khoa HSCC ‐ Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Phú Yên Tác giả liên lạc: Bs. Lê Phải   ĐT: 0914011427   Email: lephai62@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 172 diagnosis  of  severe  and  complicated malaria  from  1‐1‐2012  to  30‐10‐1012. Clinical  assessment  time  points:  baseline (D0) and on D1, D2, D3, D7, D14, D28. Data processing method biostatistics with SPSS 16.0 software.  Results: Gender: male> female, mean age of men and women is almost similar (24 ± 15) location: plain >  mountainous area. Clinical forms: anemia (73.33%), acute renal failure (70%), cerebral (46.66%), other minor  clinical forms: shock, hemorrhage, hemoglobinuria ... The rate of 1 organ failure is prevalent (36.66%), however  16.66%  have  3  organs  failure  22/30  patients  (70.00%)  have  acute  renal  failure,  but  only  3  (19.04%)  have  hemodialysis. Average ≥ 2 units of fresh blood are transfused per patient (63.63%). Mean parasite density at D0:  42 062 ( 100,000 (33.33%)  .After 12 hours parasite density decreased (2.52%), and  99.06% decrease compared to D0,on D4 parasite density was 228 and at D7 parasite remains (+) with parasite  density 11/μ l blood. After 3 days of treatment Artesunate cleans parasites in the blood of 76.66% patients and  93.33% have no fever after 48 hours. Treatment success rate (ACR) was only 53.33%, treatment failure 6.66%,  early  treatment  failure  (ETF)  23.33%,  late  treatment  failure  (LTF)  16.66%,  the  combined  treatment  with  Arterakine clean parasites in 2 patients still(+)at D7.  Conclusion: 100% of serious and complicated malaria is due to P. falciparum, prevalent in labor age (24 ±  15), most  live  in plains, with  travel  in malaria‐endemic areas. Clinical  forms: Severe anemia  (73.33%), acute  renal failure (70.00%), cerebral (46.66%) .Conservative medical treatment is highly effective, especially in acute  renal  failure  (21  patients),  intravenous  artesunate  treatment  is  poorly  effective  in  patients with  complicated  malaria .Treatment success rate (ACR) was only 53.33%, treatment failure 6.66%, early treatment failure (ETF)  23.33%,  late  treatment  failure  (LTF)  16.66%. Combined  treatment with Arterakine  in Artesunate  failure  is  effective in cleaning parasite.  Key word: Severe complications of malaria, P. falciparum malaria  ĐẶT VẤN ĐỀ  Sốt rét (SR) vẫn còn là vấn đề y tế công cộng,  rất quan trọng và đe dọa tính mạng cộng đồng  tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới  trên  thế  giới. Ước tính hiện tại có khoảng 350‐500 triệu ca  mắc mới và hơn một triệu ca tử vong do SR trên  phạm vi toàn cầu hằng năm, phần lớn tập trung  ở châu Phi và châu Á(10).  Năm 2012 là năm khởi đầu thực hiện Chiến  lược quốc gia phòng chống và  loại  trừ SR, nên  việc triển khai các biện pháp thực hiện cũng như  xây dựng kế hoạch phòng chống và loại trừ cho  năm  sau  (2013)  có ý nghĩa quan  trọng và  thiết  thực(1). Việc chẩn đoán bệnh SR không khó khi  xét  nghiệm  máu  có  ký  sinh  trùng  sốt  rét  (KSTSR), tuy nhiên công tác điều trị không phải  lúc  nào  cũng  thuận  lợi,  nhất  là  sốt  rét  ác  tính  (SRAT). Tổ  chức Y  tế Thế  giới  (WHO)  đã  xây  dựng phương pháp  đánh giá  đáp  ứng  điều  trị  áp dụng  cho  tất  cả  các  cơ  sở điều  trị bệnh SR.  Phương pháp này chỉ cần theo dõi kết quả điều  trị bệnh nhân trong thời gian 14 ngày vì hầu hết  người  bệnh  SR  đều  sống  trong  vùng  SR  lưu  hành, có sự lây truyền tại chỗ(6). Nếu không thực  hiện quy trình đánh giá này, không thể nào biết  được việc điều trị thành công hay thất bại để có  biện  pháp  xử  trí  bổ  sung một  cách  kịp  thời.  SRAT còn gọi là sốt rét nặng có biến chứng, do  Plasmodium falciparum gây ra. Bệnh thường có  những  biểu  hiện  lâm  sàng  rất  nặng,  gây  tổn  thương  não  và/hoặc  các  cơ  quan  quan  trọng  khác, có  thể đưa đến  tử vong nếu không được  phát hiện sớm và điều trị kịp thời(6).  Năm 2012  tại khoa HSCC BV  tỉnh Phú yên  nhiều BN SR biến chứng nặng, (SRAT) có nhiều  đáp  ứng  điều  trị  bất  thường  so  với  các  năm  trước, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề  tài: Khảo sát hiệu quả điều trị bệnh sốt rét biến  chứng nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện  Tỉnh Phú yên, năm 2012 với mục tiêu:  ‐ Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng  bệnh SR  có biến  chứng nặng và  các biện pháp  điều  trị  đã  áp dụng  tại  khoa Hồi  sức  cấp  cứu  (HSCC).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  173 ‐  Đánh  giá  hiệu  lực  phát  đồ  đơn  trị  liệu  Artesunat trong điều trị SR do P. falciparum tại  khoa HSCC Bệnh viện Phú yên năm 2012.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:  Địa điểm, thời gian nghiên cứu  Khoa HSCC BV Phú yên, từ ngày 1‐1 đến 30‐ 10‐1012.  Đối tượng nghiên cứu  BN được chẩn đoán xác định sốt rét có biến  chứng nặng  điều  trị  tại khoa HSCC Bệnh viện  tỉnh Phú Yên,  Cỡ mẫu nghiên cứu  Lấy mẫu toàn thể, không xác xuất, n=30.  Phương pháp nghiên cứu  Hồi cứu, cắt ngang mô tả.  Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định sốt rét có biến  chứng nặng  Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt  rét”  của  BYT,  ban  hành  theo  Quyết  định  số:  4605/QĐ‐BYT, ngày 24‐11‐2009(2).  Tiêu chuẩn Phân loại đáp ứng điều trị  Theo  WHO  (Classification  of  treatment  outcomes WHO‐2005, 2007)   Thuốc kháng sốt rét  ARTESUNAT lọ, 60mg‐ sản xuất: Việt nam.  Liều  giờ  đầu  2,4 mg/kg,  tiêm  nhắc  lại  1,2  mg/kg vào giờ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày  tiêm 1 liều 1,2 mg/kg cho đến 7 ngày(2).  Thuốc  điều  trị  kết  hợp  (khi  Artesunat  thất  bại)  ARTERAKINE  (gồm  2  thành  phần  là  dihydroartemisinin  40mg  +  piperaquin  phosphat 320mg)   Liều  lượng  người  lớn:  ngày  1  (2x  2  viên),  ngày 2 (2 viên), ngày 3 (2 viên)(2).  Các phương pháp điều trị hổ trợ  + Chạy thận nhân tạo (suy thận) + Thở máy  (tổn  thương phổi)  + Thuốc Vận mạch(trụy  tim  mạch) + Các biện pháp hồi sức khác.  Đánh giá thông số lâm sàng  Đánh giá LS thực hiện vào các thời điểm: bắt  đầu nghiên  cứu(D0  )  và  các ngày D1, D2, D3,  D7, D14, D28.  Phân tích và xử lý số liệu  Phương  pháp  thống  kê  y  học,  phần mềm  SPSS 16.0  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:  Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu  Đặc điểm Giới tính Tuổi trung bình Nơi sinh sống Nam Nữ Nam Nữ Miền núi Đồng bằng Số ca (n ) 24 6 24±15 21±13 12 16 Tỷ lệ % 80% 20% 40% 60% Bệnh nhân nam > nữ,  tuổi  trung bình giữa  nam và nữ gần như nhau, người  sống  ở  đồng  bằng mắc sốt rét có biến chứng nặng, sốt rét ác  tính nhiều hơn người sống ở miền núi.  Bảng 2. Các thể lâm sàng  Thể lâm sàng Số bệnh nhân Tổng số cas Tỷ lệ % Nam N ữ SRAT Thể não 11 3 14 46,66 Thiếu máu nặng 18 4 22 73,33 Suy thận cấp 19 2 21 70,00 SRAT Thể gan mật 6 2 8 26,66 Sốc 1 1 2 6,66 Phù phổi cấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp 2 2 4 13,33 Hạ đường huyết 13 3 16 53,33 Đái huyết cầu tố 1 1 3,33 Xuất huyết 1 1 3,33 Toan chuyển hoá 1 1 3,33 Thể  lâm sàng  thiếu máu( 73,33%), suy  thận  cấp (70,00%) chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là thể  sốt rét ác tính thể não (46,66%).  Bảng 3. Số tạng tổn thương/bệnh nhân bị SRAT  Tạng tổn thương 1 tạng 2 tạng 3 tạng > 3 tạng Số bệnh nhân 11 7 7 5 Tỷ lệ % 36,66 23,33 23,33 16,66 Số cơ quan bị tổn thương do sốt rét phần lớn  là  1  cơ  quan,  tuy  nhiên  số  bệnh  nhân  bị  tổn  thương 3 cơ quan cũng khá cao (16,66%).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 174 Bảng 4. Các Phương pháp điều trị hổ trợ  Phương pháp Thận nhân tạo Thở máy Truyền máu ≤ 2 lần >2 lần NKQ Mask ≤ 2 đv >2 đv Số BN áp dụng 1/21 bn suy thận 3/21 bn suy thận 2/4 bn tổn th, phổi 2/4 bn tổn th, phổi 8/22 bn th.máu 14/22 bn th.máuSố BN có bệnh lý Tỷ lệ % 4,76 14,28 50 50 36,36 63,63 Tổng cộng 4/21 (19,04%) 4/4 (100%) 22/22 (100%) Số  BN  suy  thận  cấp  khá  cao  (22/30  BN  =  70,00%) nhưng  lọc máu 3  trường hợp  (19,04%)  BN  thiếu máu phần  lớn  là  thiếu máu nặng,  số  lượng máu truyền ≥ 2 đơn vị máu.  Bảng 5. Mật độ KSTSR Plasmonium falciparum khi  nhập viện (D0)  KSTSR/µl máu Số bệnh nhân Tỷ lệ <50.000 14 46,66 50.000 – 100.000 6 20,00 >100.000 10 33,33 Mật độ KSTSR Trung bình ngày D0: 42.062 Mật độ KSTSR Trung bình ngày D0: 42.062 <  50.000 nhưng số bệnh nhân có mật độ KSTSR >  100.000 ( 33,33%) chiếm tỷ lệ khá cao  Bảng 6. Hiệu lực cắt KSTSR P.falciparum của phát  đồ dơn trị liệu Artesunate 7 ngày  Thời gian Mật độ KSTSR/µl máu (Trị số trung bình của n= 30) Tỷ lệ % Giảm so với ngày D0 Sau 12 giờ 41.002 2,52 Sau 24 giờ 395 99,06 Sau 2 ngày 371 99,11 Sau 3 ngày 285 99,32 Sau 4 ngày 228 99,45 Sau 5 ngày 15 99,55 Sau 6 ngày 11 99,63 Sau 7 ngày 11 99,63 Sau 12 giờ mật độ KSTSR giảm rất ít (2,52%),  nhưng giảm  đến 99,06%  so với ngày D0, ngày  thứ 4 mật độ KSTSR (trung bình) vẫn còn 228 và  đến ngày thứ 7 KSTSR vẫn còn(+) với mật độ 11  KSTSR/μl máu  Bảng 7. Tỷ lệ Sạch KSTSR P. falciparum của phát đồ  dơn trị liệu Artesunate 7 ngày  Thời gian Số bệnh nhân sạch KSTSR Tỷ lệ % Sau 1 ngày 3 10,00 Sau 2 ngày 15 50,00 Sau 3 ngày 23 76,66 Thời gian Số bệnh nhân sạch KSTSR Tỷ lệ % Sau 4 ngày 23 76,66 Sau 5 ngày 25 83,33 Sau 6 ngày 26 86,66 Sau 7 ngày 28 93,33 Sau 3 ngày điều trị Artesunate số bệnh nhân  sạch KSTSR  trong máu  chiếm 76,66%  đạt  tỷ  lệ  khá cao, tuy nhiên tù ngày thứ 4‐7 vẫn còn bệnh  nhân chưa sạch KSTSR, đặc biệt có 2 trường hợp  đến ngày thứ 7 vẫn còn KSTSR trong máu  Bảng 8. Hiệu lực cắt Sốt của phát đồ dơn trị liệu  Artesunate 7 ngày  Thời gian Số bệnh nhân hết sốt (37-3705 C) Tỷ lệ % Sau 12 giờ 2 6,66 Sau 24 giờ (1ngày) 8 26,66 Sau 36 giờ 20 66,66 Sau 48 giờ (2ngày) 28 93,33 Sau 60 giờ 28 93,33 Sau 72 giờ (3ngày) 30 100,00 Sau  48  giờ,  Artesunate  đã  cắt  sốt  được  93,33%, nhưng đến 72 giờ mới hết sốt hẳn  Bảng 9. Tỷ lệ đáp ứng của Plasmodium Falciparum  với Artesunate đơn trị liệu:  Đáp ứng KSTSR Chỉ số đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đáp ứng lâmsàng, KST 16 53,33 Tỷ lệ thất bại điều trị (TF)-tử vong 2 6,66 Điều trị thất bại sớm (ETF) 7 23,33 Điều trị thất bại muộn (LTF) 5 16,66 Tỷ  lệ  điều  trị  thành  công  chỉ  đạt  53,33%,  nhưng có đến 6,66% thất bại điều trị và thất bại  điều trị muộn đến 16,66%  BÀN LUẬN  Đặc điểm đối tượng nghiên cứu  BN nam> nữ,  tuổi  trung bình giữa nam và  nữ gần như nhau, người sống ở đồng bằng mắc  SR có biến chứng nặng, SRAT nhiều hơn người  sống ở miền núi, vì đa số là nam giới ở độ tuổi  lao động (24±15 tuổi), vùng dịch tể SR và thường  bị SRAT do chưa có miễn dịch, khi bị SR lần đầu  (ở đồng bằng > miền núi).  Thể lâm sàng  Thiếu máu(73,33%),  suy  thận  cấp  (70,00%)  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất,  sau  đó  là  SRAT  thể  não  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  175 (46,66%). Ngoài  ra  các  thể  lâm  sàng  như:  sốc,  xuất  huyết,  đái  huyết  cầu  tố  có  tỷ  lệ  thấp.  Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt  rét  được  ban  hành,  kèm  theo  Quyết  định  số  4605/QĐ‐BYT ngày 14/11/2009 của Bộ trưởng Bộ  Y  tế, để điều  trị sốt rét ác  tính có hiệu quả cần  đồng thời thực hiện việc điều trị bằng thuốc sốt  rét đặc hiệu có hiệu lực cao kết hợp với việc điều  trị  hỗ  trợ.  Trong  điều  trị  đặc  hiệu,  sử  dụng  thuốc artesunate tiêm  hoặc quinine  dihydrochloride tiêm  để  tiêm  truyền  theo  đúng  phác đồ điều  trị quy định, và điều  trị hỗ  trợ  là  cần  thiết(2).  Vì  phần  BN  thiếu máu  nặng,  nên  lượng máu truyền là khá lớn, bên cạnh đó số BN  bị suy thận cấp do SR là khá cao (70%), có lẽ là  do  sốt  cao, nôn, không  ăn uống  được  làm  cho  lượng nước mất nhiều mà không được bù, bên  cạnh  đó  còn  do  tắc  ống  thận  do  bệnh  lý  của  KSTSR gây nên. Tuy nhiên, chỉ có 3 BN /21 BN  suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo, còn lại đa  số  là điều  trị bằng nội khoa, đây  là một yếu  tố  khá quan trọng, nếu chú ý và có kế hoạch theo  dõi  cũng  như  áp  dụng  phương  pháp  điều  trị  thích hợp thì đem lại kết quả cao trong việc phục  hồi chức năng thận.  Mật độ Ký sinh  trùng sốt rét Plasmonium  falciparum khi nhập viện(D0)  Mật  độ KSTSR  không  hẳn  là  yếu  tố  quyết  định mức độ nặng của bệnh, nhưng theo WHO  thì Mật độ KST > 100.000/μl máu hoặc tỷ lệ hồng  cầu nhiễm > 5% ở những BN chưa có miễn dịch  với SR (≥ 20% ở các người bệnh có miễn dịch SR)  và  xuất  hiện  thể  phân  liệt  (Schizont)  ở  máu  ngoại vi  là  cảnh báo mức  độ nặng(6),  ở nghiên  cứu của chúng tôi thì mật độ KSTSR trung bình  ở  ngày  đầu  nhập  viện  (D0):  42.062  <  50.000  nhưng  số  BN  có  mật  độ  KSTSR  >  100.000  (33,33%) chiếm tỷ lệ khá cao, đây là số BN diễn  biến phức tạp và ở một BN có nhiều biến chứng  do KSTSR gây nên. Do đó mật độ KSTSR trong  ngày  đầu nhập viện  cũng  là yếu  tố  tiên  lượng  nặng của bệnh.  Hiệu lực cắt KSTSR P.falciparum và cắt sốt  của phát đồ dơn trị liệu Artesunate 7 ngày  Artesunate  là một  trong những  thuốc  điều  trị  sốt  rét  đầy hứa hẹn  trong phòng  chống  sốt  rét(8).  Tuy  nhiên,  nhiều  nghiên  cứu  đã  chứng  minh  tỷ  lệ  tái phát  sớm  cao  của KSTSR khi  sử  dụng artesunate đơn  trị  liệu 5 ngày  (30‐50%) ở  nghiên cứu của Nguyễn mai Hương, Trần Quốc  Toản, Lê Kim Liên và CS  (2008),  trong nghiên  cứu của Trần tuấn bạch Vân, điều trị sốt rét chưa  biến chứng bằng artesunate đơn  trị  liệu 7 ngày  thì kết quả tỷ  lệ đáp ứng  lâm sàng và KST đầy  đủ  (ACRP)  92,31%,  tỷ  lệ  thất  bại  KSTSR  muộn/tái phát sớm (LPF) 7,69%(5).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi:  có  7BN/30BN  (23,34%) mặc dù hết  sốt nhưng vẫn  còn KSTSR trong máu ở ngày thứ 3 (D3), đây là  một vấn đề cần quan tâm, xem xét đánh giá có  phải là KSTST kháng thuốc?. Đặc biệt có 2 bệnh  nhân  đã hết  sốt ngày  thứ 3 nhưng KSTSR vẫn  tồn  tại  trong máu  sau 7 ngày  (âm  tính  ở ngày  thứ 9)‐ hiệu lực cắt KSTSR của artesunate ở bệnh  nhân SR nặng  có biến  chứng  đạt  tỷ  lệ  99,32%,  nhưng đạt 100% ở bệnh nhân SR không có biến  chứng nặng‐ Khi đến ngày  thứ 7, 2 bệnh nhân  vẫn còn KSTSR trong máu, lúc này mới điều trị  kết hợp Arterakine  thì  sạch  được KSTSR  trong  máu, theo Nguyễn Võ Hinh: “Nhiều nghiên cứu  gần  đây  khẳng  định  sự  phối  hợp  dihydroartemisinin và piperaquin là một điều trị  có hiệu quả và an toàn đối với các thể sốt rét kể  cả  sốt  rét  do  P.falciparum  đa  kháng  tại  Việt  Nam”(2). Như vậy, có thể kết hợp Arterakin vào  ngày  thứ  5  được  không?  Đây  là  vấn  đề  cần  nghiên cứu.  Tỷ lệ đáp ứng của Plasmodium Falciparum  với Artesunate đơn trị liệu  Tổ chức Y  tế Thế giới  (WHO) đã xây dựng  phương  pháp  đánh  giá  đáp  ứng  điều  trị  áp  dụng  cho  tất  cả  các  cơ  sở  điều  trị  bệnh  SR.  Phương pháp này chỉ cần theo dõi kết quả điều  trị bệnh nhân trong thời gian 14 ngày vì hầu hết  người  bệnh  SR  đều  sống  trong  vùng  SR  lưu  hành, có sự lây truyền tại chỗ(6,7).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 176 Trong  báo  cáo  của  Bộ  Y  tế.  ngày  17‐  10‐  2012:”Bệnh SR đã được đẩy  lùi và giảm  thấp ở  nhiều địa phương, nơi dịch lưu hành trước đây.  Năm 2006, số mắc SR  là 108,9/100.000 dân, đến  năm 2010 còn 62,0/100.000 dân (trên 27% dân số  toàn quốc sống trong vùng SR  lưu hành), giảm  83,9%  so  với  năm  2000  (293.016  người),  Tỷ  lệ  chết do SR  /100.000 dân  là 0,02, giảm 89,5%  so  với năm 2000 (148 người), tỷ lệ nhiễm KSTSR là  20/100.000 dân. Trung bình giai đoạn 5 năm tỷ lệ  mắc  /100.000 dân  là 52,9;  tỷ  lệ chết/100.000 dân  là 0,014(1).  Trong nghiên cứu của chúng tôi: Tỷ  lệ điều  trị  thành  công  chỉ  đạt  53,33%,  nhưng  có  đến  6,66% thất bại điều trị và thất bại điều trị muộn  đến  16,66%. Như  vậy,  việc  đánh  giá  theo  dõi  trong quá trình điều trị là hết sức cần thiết, trong  điều trị SR có biến chứng nặng tỷ lệ thành công  thấp khá nhiều so với việc điều trị bệnh sốt rét  không có biến chứng, tỷ lệ tất bại điều trị 6,66%  (2BN/30BN)  là 2  trường hợp  tử vong do SRAT  có suy đa tạng.  KẾT LUẬN  Qua 30 BN sốt rét nặng có biến chứng do P.  falciparum  được  điều  trị bằng phác  đồ đơn  trị  liệu Artesunate  thuốc  ti