Khảo sát vi trùng học và đáp ứng kháng sinh điều trị viêm phúc mạc ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  97 KHẢO SÁT VI TRÙNG HỌC VÀ ĐÁP ỨNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ  VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC  NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  Trần Lê Quân*  TÓM TẮT  Mở đầu: Viêm phúc mạc là một trong những biến chứng quan trọng hàng đầu của bệnh nhân thẩm phân  phúc mạc liên tục ngoại trú.   ‐ Mục tiêu: Xác định tỷ lệ viêm phúc mạc, tỷ lệ các loại vi trùng gây viêm phúc mạc và đáp ứng kháng sinh  điều trị viêm phúc mạc ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang được điều trị bằng thẩm phân phúc mạc  liên tục ngoại trú.  Phương pháp nghiên cứu: đòan hệ hồi cứu.  Kết quả: Trong ba năm từ 01/01/2009 đến 31/12/2011 có 650 bệnh nhân được điều trị thay thế thận bằng  phương pháp CAPD tại khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó có 321 đợt bệnh nhân bị viêm phúc mạc đã  nhập viện điều trị. Tỷ lệ viêm phúc mạc cho các năm 2009, 2010, và 2011 lần lượt là 0,357; 0,481 và 0,575. Tỷ lệ  cấy dịch thẩm phân dương tính là 36,4% (vi trùng gram dương chiếm 16,2%, vi trùng gram âm chiếm 20,2%).  Có 276/321 (86%) trường hợp đáp ứng kháng sinh. Vi trùng gram dương có tỷ lệ đáp ứng kháng sinh cao hơn  so với vi trùng gram âm (96,2% so với 83,1%, p = 0,025). Phối hợp kháng sinh hiệu quả nhất là cephazoline và  ceftazidime.  Kết luận: tỷ lệ viêm phúc mạc hiện nay là khoảng 0,575 đợt/bệnh nhân‐năm. Vi khuẩn thường gặp nhất là  vi khuẩn gram âm. Kháng sinh hiệu quả, có lợi và kinh tế nhất là cặp kháng sinh cephazoline và ceftazidime.  Từ khóa: viêm phúc mạc, thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú, vi trùng, đáp ứng kháng sinh   ABSTRACT  BACTERIA AND ANTIBIOTIC RESPONSE OF PERITONITIS IN CAPD PATIENTS OF CHORAY  HOSPITAL  Tran Le Quan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 97 ‐ 103  Background:  Peritonitis  is  still  one  of  the  most  important  complications  of  continuous  ambulatory  peritoneal dialysis (CAPD).   ‐ Objective:  calculate  the peritonitis  rate of CAPD patients,  rate of agents  that  cause peritonitis and of  antibiotic response of CAPD peritonitis patients.   Method: retrospective cohort.  Results:  From  01/01/2009  to  12/31/2011  there  were  650  patients  followed  the  CAPD  program  in  Nephrology Department of ChoRay hospital. There were 321 cases of peritonitis admitted. The peritonitis rate of  the year 2009, 2010 and 2011 was 0.357, 0.481 and 0.575 patient‐year respectively. Positve culture rate was  36.4% (including 16.2% gram positive and 20.2% gram negative bacteria). 276/321 cases (86%) responsed to  antibiotic treatment. Gram positive bacteria had higher response rate than gram negative one (96.2% vs 83.1%, p  = 0.025). Most effective antibiotic combination was cefazolin and ceftazidime.  Conclusion: the peritonitis rate of CAPD patients was 0.575 patient‐year. Most popular bacteria were gram  * Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy    Tác giả liên lạc: BS Trần Lê Quân  ĐT: 0906623939   Email: tlquan4@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  98 negative. Most effective antibiotic combination was cefazolin and ceftazidime.   Keywords: peritonitis, continuous ambulatory peritonium dialysis, bacteria, antibiotic response ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm  phúc mạc  là một  trong  những  biến  chứng  quan  trọng  hàng  đầu  của  bệnh  nhân  thẩm  phân  phúc  mạc  liên  tục  ngoại  trú  (CAPD)(5).  Các  loại  vi  trùng  gây  bệnh  và  đáp  ứng kháng sinh  là mối quan  tâm hàng đầu khi  điều trị viêm phúc mạc ở bệnh nhân CAPD. Tuy  nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá việc điều trị  viêm phúc mạc đặc thù với tình hình đề kháng  kháng  sinh  tại  Việt  Nam.  Do  đó  cần  có một  nghiên  cứu  đánh  giá  tình  hình  điều  trị  viêm  phúc mạc và các kết quả của điều trị, để từ đó có  thể  có nhận  định  tốt hơn về  tình hình  điều  trị  viêm phúc mạc ở những bệnh nhân thẩm phân  phúc mạc.  Nghiên  cứu  này  phân  tích  tần  suất  viêm  phúc mạc, tần suất các tác nhân vi sinh, độ nhạy  cảm của chúng với kháng sinh và kết quả điều  trị viêm phúc mạc. Qua đó có thể giúp các thầy  thuốc lâm sàng có cái nhìn rõ hơn về các chủng  vi khuẩn gây bệnh,  đáp  ứng  của  các  chủng vi  khuẩn đối với kháng sinh, hiệu quả điều  trị và  giúp  các  thầy  thuốc  có hướng  chọn  lựa kháng  sinh  khởi  đầu  theo  kinh  nghiệm  tốt  hơn,  theo  tình hình nước ta.  Mục tiêu nghiên cứu  Xác định tỷ  lệ viêm phúc mạc ở bệnh nhân  suy thận mạn giai đoạn cuối đang được điều trị  bằng thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú.  Khảo  sát  tỷ  lệ  các  loại  vi  trùng  gây  viêm  phúc mạc ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn  cuối  đang  được  điều  trị bằng  thẩm phân phúc  mạc liên tục ngoại trú.  Khảo sát đáp ứng một số kháng sinh điều trị  viêm phúc mạc ở bệnh nhân suy thận mạn giai  đoạn cuối  đang  được  điều  trị bằng  thẩm phân  phúc mạc liên tục ngoại trú.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu là một nghiên cứu hồi cứu mô tả  khảo sát những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc  liên  tục ngoại  trú bị viêm phúc mạc phải nhập  khoa Nội Thận Bệnh  viện Chợ Rẫy  trong  thời  gian 3 năm từ đầu 2009 đến cuối 2011.  Phương pháp thu thập số liệu  Hồi cứu hồ sơ bệnh nhân.   Tiêu chuẩn loại trừ:  ‐  Những  bệnh  nhân  đã  được  chẩn  đoán  viêm phúc mạc  từ  các  bệnh  viện  khác  chuyển  đến  ‐ Những bệnh nhân bị viêm phúc mạc  sau  khi  được  đặt  catheter Tenckhoff  trong vòng 14  ngày.  ‐ Những bệnh nhân viêm phúc mạc tử vong  trong vòng 48 giờ kể từ lúc nhập viện.  ‐ Những bệnh nhân có đợt viêm phúc mạc  xuất hiện trong vòng 28 ngày kể từ lúc kết thúc  điều trị đợt viêm phúc mạc trước và có kết quả  cấy  vi  khuẩn  của  2  đợt  giống  nhau  thì  gọi  là  viêm phúc mạc tái phát và vẫn được tính là liên  tục với đợt viêm phúc mạc trước đó, không tính  là một đợt viêm phúc mạc mới(12).  Định nghĩa một số biến số:  + Cấy: lấy 50ml dịch thẩm phân quay ly tâm  3000 vòng  trong  thời gian  15 phút và  đưa  cặn  lắng vào môi trường cấy.  + Kháng sinh ban đầu: kháng sinh theo phác  đồ,  được  sử dụng ngay khi  có khả năng  chẩn  đoán viêm phúc mạc. Tại bệnh viện Chợ Rẫy,  kháng  sinh  ban  đầu  theo  phác  đồ  bao  gồm:  Cephazolin 1g phối hợp với Ceftazidim 1g ngâm  trong túi dịch ban đêm.   +  Đáp  ứng  điều  trị:  khi  dịch  đục  trở  nên  trong,  đánh  giá  bằng mắt  thường,  xét  nghiệm  dịch thẩm phân có dưới 100 bạch cầu/1 ml dịch  + Không đáp ứng là sau khi đã dùng những  loại kháng  sinh  có  thể, nhưng  tình  trạng viêm  phúc mạc không cải thiện, dịch thẩm phân vẫn  còn đục/mờ.  + Kết thúc 1 ca nghiên cứu: khi kết thúc đợt  điều trị kháng sinh đối với những trường hợp có  đáp  ứng  kháng  sinh  hoặc  khi  rút  catheter  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  99 Tenckhoff  hoặc  bệnh  nhân  tử  vong  đối  với  những trường hợp không đáp ứng kháng sinh.  Các số  liệu được khảo sát  tính chuẩn,  trình  bày  trung  vị  và  các  khoảng  dao  động.  Dùng  thống kê mô tả xác định tần suất các biến số. Sử  dụng phần mềm Excel và SPSS để nhập số liệu  và phân tích số liệu. Các phép kiểm thống kê có  ngưỡng có ý nghĩa được chọn là p < 0,05.  KẾT QUẢ  Trong ba năm  từ 01/01/2009 đến 31/12/2011  có  650  bệnh  nhân  được  điều  trị  thay  thế  thận  bằng  phương  pháp  thẩm  phân  phúc mạc  liên  tục ngoại  trú  (CAPD)  tại khoa Thận bệnh viện  Chợ Rẫy. Trong 650 bệnh nhân này, có 321 đợt  bệnh nhân bị viêm phúc mạc đã nhập viện điều  trị  tại khoa Thận.  321  đợt viêm phúc mạc này  phân bố cho 253 bệnh nhân. Có 397 bệnh nhân  không  viêm  phúc mạc  trong  suốt  3  năm. Các  thông  tin  của  nhóm  bệnh  nhân  không  viêm  phúc mạc được thu thập cắt ngang rải rác ngẫu  nhiên  trong một  thời điểm giữa 01/01/2009 đến  31/12/2011.  Đặc điểm nhân trắc học của mẫu nghiên cứu  được trình bày trong bảng 1. Nhóm viêm phúc  mạc  có  tỷ  lệ  nữ  cao  hơn  so  với  nhóm  không  viêm phúc mạc (p=0,009).  Bảng 1. So sánh đặc điểm của 2 nhóm viêm phúc mạc và nhóm không viêm phúc mạc  Chung (n=650) Nhóm viêm phúc mạc (n=253) Nhóm không viêm phúc mạc (n=397) p Tuổi chung 48 ± 13,4 48,2 ± 13,4 47,9 ± 13,4 0,934 Tuổi Nam 47,1 ± 13,0 47,3 ± 12,5 47,1 ± 13,3 0,539 Nữ 48,9 ± 13,7 49 ± 14,1 48,8 ± 13,5 0,567 Giới tính Nam 340 (52,3%) 116 (45,8%) 224 (56,4%) 0,009 Nữ 310 (47,7%) 137 (54,2%) 173 (43,6%) Cân nặng (kg) 56 ± 9,9 54,7 ± 10,2 56,8 ± 9,4 0,071 Chiều cao (cm) 159 ± 6 158 ± 7 159 ± 6 0,646 BMI (kg/m2) 22,6 ± 2,6 22,4 ± 3,1 22,8 ± 2,2 0,095 Tính  từ ngày 01/01 đến 31/12 của mỗi năm  từ  2009  đến  2011,  số  bệnh  nhân  được  điều  trị  thẩm phân phúc mạc tại BV Chợ Rẫy là 421, 480,  546 bệnh nhân tương ứng theo từng năm. Có 76  đợt  viêm  phúc mạc  trong  năm  2009,  116  đợt  trong năm 2010 và 129 đợt trong năm 2011.Tỷ lệ  viêm  phúc mạc  theo  đổi  theo  từng  năm  được  biểu hiện trong bảng 2.  Bảng 2. Tỷ lệ viêm phúc mạc theo từng năm  Năm 2009 2010 2011 Số bệnh nhân điều trị trong năm (người) 421 480 546 Tổng thời gian điều trị bằng thẩm phân phúc mạc (tính theo năm) tất cả bệnh nhân trong năm 213,01 241,29 224,30 Số trường hợp viêm phúc mạc 76 116 129 Tỷ lệ viêm phúc mạc (đợt / bệnh nhân – năm) 0,357 0,481 0,575 Dịch  thẩm phân phúc mạc của bệnh nhân  viêm phúc mạc được xét nghiệm vi  trùng học  ngay  lúc nhập viện  trước khi  sử dụng kháng  sinh.  Các  xét  nghiệm  vi  sinh  được  áp  dụng  thường quy cho hầu như tất cả các trường hợp  gồm  có:  nhuộm  gram,  cấy  tìm  vi  trùng,  soi  tươi tìm nấm. Kết quả nhuộm gram dịch thẩm  phân phúc mạc lúc bệnh nhân nhập viện được  trình bày trong bảng 4 và bảng 5.  Bảng 4. số loại vi khuẩn dương tính trong kết quả  nhuộm gram  Nhuộm gram Tổng số đợt VPM (n=321) Năm p 2009 (n=76) 2010 (n=116) 2011 (n=129) Dương tính 33 [10,3%] 7 [9,2%] 18 [15,5%] 8 [6,2%] 0,041 1 loại vi khuẩn 29 [9%] 5 [6,6%] 16 [13,8%] 8 [6,2%] 0,036 2 loại vi khuẩn 3 [0,9%] 1 [1,3%] 2 [1,7%] 0 0,441 3 loại vi khuẩn 1 [0,3%] 1 [1,3%] 0 0 0,063 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  100 Bảng 5. các loại vi khuẩn khi nhuộm gram  Nhuộm gram Số ca (n=38) Năm p 2009 (n=10) 2010 (n=20) 2011 (n=8) Cầu trùng gram dương 15 3 10 2 0,011 Trực trùng gram dương 0 0 0 0 Cầu trùng gram âm 7 3 2 2 0,308 Trực trùng gram âm 16 4 8 4 0,041 Có 117/321  đợt bệnh nhân  cho kết quả  cấy  dịch thẩm phân dương tính. Vi  trùng gram âm  thường gặp hơn vi trùng gram dương. Các loại  vi trùng từ các kết quả này được trình bày trong  bảng 6.   Bảng 6. tỷ lệ các loại tác nhân gây viêm phúc mạc  Vi khuẩn Số trường hợp cấy dương tính (n=117) Tỷ lệ Gram dương 52 16,2% Streptococcus sp 25 7,8% Entercococcus faecalis 11 3,4% Staphylococcus coagulase negative 8 2,5% Staphylococcus aureus 4 1,2% Entercococcus faecium 2 0,6% Staphylococcus haemolyticus 1 0,3% Streptococcus tiêu huyết nhóm B 1 0,3% Gram âm 65 20,2% E. coli 33 10,3% Klebsiella sp 9 2,8% Klebsiella pneumonia 5 1,6% Acinetobacter baumannii 4 1,2% Citrobacter amalonaticus 2 0,6% Citrobacter freundii 2 0,6% Pseudomonas stuzeri 2 0,6% Aeromonas 1 0.3% Alcaligenes sp 1 0.3% Burkholderia pseudomallei 1 0.3% Flavobacterium sp 1 0.3% Pseudomonas sp 1 0.3% Pseudomonas aeruginosa 1 0.3% Salmonella 1 0.3% Serratia sp 1 0.3% Nấm 27 8,4% Lao 2 0,6% Cấy âm tính 175 54,5% Ngay khi bệnh nhân vừa nhập viện được lấy  dịch  thẩm  làm xét nghiệm xong. Bệnh nhân sẽ  được ngâm dịch thẩm phân có pha kháng sinh.  Thời điểm được bắt đầu điều  trị kháng sinh  từ  khi khởi đầu có triệu chứng viêm phúc mạc: 1,17  ± 1,40 ngày (0 ngày – 7 ngày).  Các phối hợp kháng sinh ban đầu được sử  dụng  khi  bệnh  nhân  nhập  viện  được  liệt  kê  trong bảng 7.  Bảng 7. Các phối hợp kháng sinh ban đầu cho bệnh  nhân viêm phúc mạc  STT Kháng sinh Số ca (n=321) Năm 2009 (n=76) 2010 (n=116) 2011 (n=129) 1 Cefazoline + Ceftazidime 297 [92,5%] 75 [98,7%] 108 [93,1%] 114 [88,4%] 2 Ciprofloxacin + Imipenem 14 [4,4%] 0 [0%] 3 [2,6%] 11 [8,5%] 3 Các phối hợp khác 10 [3,1%] 1 [1,3%] 5 [4,3%] 4 [3,1%] Sau khởi đầu sử dụng kháng sinh ban đầu  theo khuyến cáo, đánh giá đáp ứng kháng sinh  sau 48 – 72 giờ. Những  trường hợp không đáp  ứng sau 72 – 96 giờ sẽ được đổi sang các kháng  sinh khác. Lựa  chọn kháng  sinh  thay  thế khác  dựa theo kết quả kháng sinh đồ, cơ địa, dịch tể,  kinh nghiệm. Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh ngâm ổ  bụng (kháng sinh ban đầu hoặc kháng sinh thay  thế) là 86% (bảng 8).  Bảng 8. Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh   Đáp ứng điều trị kháng sinh Số ca Năm p 2009 (n=76) 2010 (n=116) 2011 (n=129) Có đáp ứng 276 [86%] 68 [89,5%] 95 [81,9%] 113 [87,6%] 0,252 Không đáp ứng 45 [14%] 8 [10,5%] 21 [18,1%] 16 [12,4%] Tỷ  lệ  các phối hợp kháng  sinh  có  đáp  ứng  được liệt kê cụ thể trong bảng 9.  Bảng 9. Các phối hợp kháng sinh có tỷ lệ đáp ứng cao  nhất  STT Kháng sinh Số ca (n=321) Năm 2009 (n=76) 2010 (n=116) 2011 (n=129) 1 Cefazolin + Ceftazidime 197 [61,4%] 55 [72,4%] 67 [57,8%] 75 [58,1%] 2 Imipenem + Ciprofloxacin 35 [10,9%] 3 [3,9%] 5 [4,3%] 27 [20,9%] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  101 STT Kháng sinh Số ca (n=321) Năm 2009 (n=76) 2010 (n=116) 2011 (n=129) 3 Imipenem + Amikacin 10 [3,1%] 2 [2,6%] 6 [5,2%] 2 [1,6%] 4 Imipenem + Vancomycin 5 [1,6%] 0 [0.0%] 4 [3,4%] 1 [0,8%] 5 Imipenem + Ciprofloxacin + Vancomycin 3 [0,9%] 0 [0.0%] 0 [0,0%] 3 [2,3%] 6 Imipenem + Vancomycin + Amikacin 3 [0,9%] 0 [0.0%] 2 [1,7%] 1 [0,8%] 7 Vancomycin 3 [0,9%] 0 [0.0%] 3 [2,6%] 0 [0,0%] 8 Các phối hợp khác 15 [4,7%] 5 [1,3%] 6 [0,9%] 4 [0,0%] Số  ngày  dịch  trong  sau  khởi  động  kháng  sinh có đáp ứng: 2,8 ± 1,5 ngày (1 – 7 ngày). Đa  số  các  trường  hợp  dịch  trong  sau  4  ngày,  tuy  nhiên một số trường hợp dịch trong sau 7 ngày.  Những trường hợp này có thể có dịch cải thiện  chậm, ngày thứ 4 dịch bớt đục hơn so với ngày  đầu nhập viện nên vẫn được duy trì kháng sinh  theo dõi thêm 3 ngày. Các vi khuẩn gram dương  có tỷ lệ đáp ứng cao hơn (96,2%) so với vi khuẩn  gram âm (83,1%) (p=0,025)  Có  297  trường  hợp  được  sử  dụng  Cephazoline  +  Ceftazidime ngay  từ đầu,  trong đó, 197  trường hợp  có  đáp  ứng  ngay  từ  đầu  với  hai  kháng  sinh  này,  không  cần  đổi  kháng  sinh.  Tỷ  lệ  đáp  ứng  của  hai  kháng sinh này là 66,3% (bảng 10).  Bảng 10. Hiệu quả phối hợp cephazolin + ceftazidim  Cephazoline + Ceftazidim khởi đầu điều trị Số ca Năm p 2009 2010 2011 Khởi phát 297 75 108 114 0,232 Đáp ứng 197 55 67 75 0,159 Tỷ lệ đáp ứng 66,3% 73,33% 62% 65,8% BÀN LUẬN  Tỷ lệ viêm phúc mạc tăng dần trong 3 năm  nghiên cứu của chúng tôi (từ 0,357 tăng lên đến  0,575). Điều này chứng  tỏ  tình hình bệnh nhân  có nguy  cơ viêm phúc mạc gia  tăng. Theo  các  nghiên  cứu  trong  nước  của  tác  giả  Phạm Văn  Bùi(15),  tỷ  lệ  viêm  phúc mạc  của  chúng  tôi  cao  hơn đáng kể, mặc dù độ  tuổi của dân số viêm  phúc mạc của hai nghiên cứu xấp xỉ nhau. Tình  hình  tỷ  lệ  viêm  phúc mạc  tăng  theo  thời  gian  cũng gặp  trong nghiên cứu của Ghaly khi  tỷ  lệ  viêm phúc mạc tăng từ 0,47 đợt/bệnh nhân‐năm  vào những năm  1995  –  2002  lên  0,60  đợt/bệnh  nhân‐năm  vào  những  năm  2003  –  2008(2).  Tuy  nhiên, tốc độ tăng của tỷ lệ viêm phúc mạc của  chúng  tôi  nhanh  hơn.  Trong  khi  đó,  trong  nghiên cứu của Dong Ki Kim,  tỷ  lệ viêm phúc  mạc giảm dần  theo  thời gian  trong  10 năm  từ  1992 đến 2001(6) nhờ vào những cải tiến kỹ thuật  như sự ra đời của hệ thống túi đôi. Tuy nhiên, tỷ  lệ viêm phúc mạc  trong nghiên cứu của chúng  tôi  thấp hơn  so với các nghiên cứu của các  tác  giả khác như Kavanagh(4) hay Santoianni(13). Mặc  dù  nghiên  cứu  của  2  tác  giả  này  bao  gồm  cả  những  bệnh  nhân  được  điều  trị  theo  chế  độ  APD, nhưng  tỷ  lệ viêm phúc mạc vẫn cao hơn  so với nghiên cứu của chúng tôi.  Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân  viêm phúc mạc  là nữ giới cao hơn  so với nam  giới (38,9% nam/61,1% nữ). Trong khi tỷ lệ nam  giới cao hơn nữ ở dân số chung của tất cả những  bệnh nhân CAPD tại Bệnh viện Chợ Rẫy(52,3%  nam/47,7%  nữ).  Điều  này  gợi  ý  phụ  nữ  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  dễ mắc  viêm  phúc  mạc hơn so với nam giới. Trong các nghiên cứu  của Davenport(1), Kofteridis(7) và Dong Ki Kim(6),  tỷ  lệ  nam  giới  trong  dân  số  viêm  phúc  mạc  chiếm ưu thế so với nữ giới. Trong nhiều nghiên  cứu, tuổi càng cao thì tỷ lệ viêm phúc mạc càng  cao(3), tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu cho  thấy tỷ lệ viêm phúc mạc cũng có thể không bị  ảnh hưởng đơn thuần theo tuổi(11). Vì vậy, cần có  thêm những khảo sát để tìm hiểu thêm về tỷ lệ  viêm  phúc mạc  cao  của  nữ  giới  ở  bệnh  viện  chúng tôi.  Các  khuyến  cáo  về  tỷ  lệ  cấy  vi  khuẩn  âm  tính đối với mẫu dịch viêm phúc mạc của một  trung tâm CAPD đều được đề nghị dưới 20%(9).  Cấy vi khuẩn trong nghiên cứu chúng tôi được  tiến hành ngay khi nhập viện và trước khi ngâm  kháng sinh cho kết quả 37,1% dương tính. Tỷ lệ  cấy âm tính cao làm thay đổi tỷ lệ các vi khuẩn  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  so  với  các  nghiên cứu khác. Do đó,  tỷ  lệ cấy âm  tính cần  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  102 được cải  thiện để giảm  thấp hơn, giúp điều  trị  hiệu quả hơn. Cấy vi khuẩn  tại bệnh viện Chợ  Rẫy hiện nay được tiến hành bằng kỹ thuật quay  ly tâm 100 – 150 ml dịch thẩm phân. Tuy nhiên,  vào  thời  điểm  khảo  sát  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi, các mẫu dịch chưa được quay ly tâm,  hoặc chỉ quay ly tâm một phần nhỏ lượng dịch  trước khi cấy do chưa có máy quay ly tâm phù  hợp.  Trong  cùng  thời  điểm  nghiên  cứu  của  chúng tôi khảo sát, có một nghiên cứu sử dụng  hai mẫu cấy dịch thẩm phân, một mẫu cấy theo  phương  pháp  cũ  và một mẫu  cấy  dịch  thẩm  phân bằng chai môi trường Bactec để cấy máu.  Tuy  nhiên  trong  quá  trình  thu  thập  số  liệu,  chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào  khác nhau giữa hai phương pháp cấy dịch thẩm  phân này.   Trong  các nghiên  cứu khác,  tỷ  lệ vi khuẩn  gram dương luôn chiếm ưu thế so với vi khuẩn  gram âm. Điểm đặc biệt là trong các nghiên cứu  của các tác giả khác, kết quả cấy thường cho tỷ lệ  Staphylococcus  rất  cao(10)  (50  –  60%  tổng  số  các  trường hợp cấy dương tính). Trong nghiên cứu  của  chúng  tôi  Staphylococcus  chỉ  chiếm  11,1%.  Như vậy có thể do tỷ lệ cấy âm tính cao làm tỷ lệ  vi khuẩn  trong nghiên  cứu  chúng  tôi khác với  các kết quả khác. Vì vậy, cần xem xét điều kiện  cấy nào dễ  tạo điều kiện để Staphylococcus mọc  để giúp giảm  tỷ  lệ cấy âm  tính. Kết quả cấy vi  khuẩn âm tính cao trong nghiên cứu của chúng  tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của tác  giả Sirivongs(14). Vấn đề cấy âm tính có lẽ là vấn  đề chung của vùng Đông Nam Á, chưa có đầy  đủ các phương tiện để cho kết quả cấy cao hơn.  Tỷ lệ viêm phúc mạc có kết quả cấy vi khuẩn  âm  tính hiện nay  trên  thế giới đã giảm với các  cải tiến trong kỹ thuật nuôi cấy. Khuyến cáo của  ISPD là tỷ lệ cấy âm tính tại các trung tâm thẩm  phân phúc mạc nên thấp hơn 20%, nếu tỷ lệ cấy  âm tính cao hơn cần xem lại kỹ thuật nuôi cấy(12).  Cấy nhiều  lần đôi khi giúp cho kết quả dương  tính. Có  nhiều  cuộc  tranh  luận  về  các  nguyên  nhân  của  kết  quả  cấy  âm  tính,  nhưng  trong  nhiều  nghiên  cứu  cho  thấy  đa  số  là do  các  vi  khuẩn gram dương.  Trong  có nghiên  cứu  trước  đây,  có khoảng  60% đến 90% những  đợt viêm phúc mạc  được