Kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận

NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 176 KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN Nguyễn Thị Thanh Nga*, Hoàng Trung Vinh**, Nguyễn Thị Bích Đào*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá mức độ kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận. Đối tượng nghiên cứu và Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, phân tích cótheo dõi dọc trên 124 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận. Tất cả các đối tượng được định lượng glucose-máu lúc đói, insulin-máu, C-peptid - huyết thanh, HbA1c, cholesterol-máu, HDL-C, LDL-C, TG (triglycerides) trong máu. Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá mức độ kiểm soát đa yếu tố của Hiệp hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam, xác định tỷ lệ % bệnh nhân đạt được các mức độ kiểm soát (tốt, chấp nhận được hoặc kém) về huyết áp và các chỉ số xét nghiệm nói trên ở các thời điểm trước điều trị và 6 tháng sau điều trị, và từ đó xác định mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm này và huyết áp với độ lọc cầu thận. Kết quả: Giá trị trung bình của các chỉ số xét nghiệm sau điều trị đều giảm cóý nghĩa so với trước điều trị. Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ % bệnh nhân đạt mức độ kiểm soát glucose, HbA1c và huyết áp ở các mức độ tốt và chấp nhận được đều tăng, p < 0,05; tỷ lệ % bệnh nhân với mức độ kiểm soát kém giảm so với trước điều trị, p < 0,05. Giá trị trung bình độ lọc cầu thận tăng dần khi mức độ kiểm soát glucose, HbA1c và huyết áp thay đổi từ kém đến chấp nhận được và tốt. Giữa biến đổi độ lọc cầu thận và thay đổi mức độ kiểm soát đối với rối loạn lipid- máu, sự khác biệt không cóý nghĩa thống kê. Kết luận: Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ % bệnh nhân đạt mức độ kiểm soát glucose, HbA1c và huyết áp ở mức độ tốt và chấp nhận được đều tăng. Tỷ lệ % bệnh nhân ở mức độ kiểm soát kém giảm so với trước điều trị. Giá trị trung bình độ lọc cầu thận tăng dần khi mức độ kiểm soát glucose, HbA1c và huyết áp thay đổi từ kém đến chấp nhận được và tốt. Giữa biến đổi độ lọc cầu thận và thay đổi mức độ kiểm soát đối với rối loạn lipid-máu, sự khác biệt không cóý nghĩa thống kê. Từ khóa: Kiểm soát đa yếu tố, Đái tháo đường typ 2, Bệnh thận mạn do đái tháo đường. ABSTRACT MULTIFACTOR CONTROL IN TYPE 2 DIABETES PATIENTS WITH DIABETIC NEPHROPATHY Nguyen Thi Thanh Nga, Hoang Trung Vinh, Nguyen Thi Bich Dao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - No 3 - 2013: 176 -179 Objective: To assess the level of multi-factor control in type 2 diabetic patients with diabetic nephropathy Patients and Methods: A prospective, descriptive and analysing study with longitudinal follow-up of 124 type 2 diabetic adults with diabetic nephropathy. The clinical parameters included fasting blood glucose, serum insulin concentration, serum C-peptide level, blood glucose, HbA1c, fasting total serum cholesterol, HDL-C, LDL-C and fasting serum triglycerides. Based on the criteria of VEDA, the levels of multifactor control are classified as good, acceptable and poor control. The percentage of patients with different levels of multifactor control for blood glucose index, HbA1c, blood pressure, cholesterol, HDL-C, LDL-C and TG was identified at the times before and 6 months after the treatment, then the correlation between these factors and glomerular filtration rate (GFR) was analysed. * Bệnh viện Nguyễn Trãi ** Học viện Quân y *** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Thanh Nga, ĐT: 0908498899 Email: thanhngabvnt@gmail.com YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 NghiêncứuYhọc 177 Results: Mean values of fasting blood glucose, HbA1c, C-peptide, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, cholesterol and triglycerides were significantly reduced after 6 months of treatment. Percentage of patients in good and acceptable level(s) of control for blood glucose, HbA1c, blood pressure increased, p<0,05. Percentage of patients in poor level of control decreased compared to before treatment, p<0,05. Increased GFR was associated with the increase of level of multifactor control for blood glucose, HbA1c and blood pressure. Changes of GFR in different levels of control for lipidemia were not statistically significant. Conclusion: After 6 months of treatment, percentage of patients with good and acceptable levels of control for blood glucose, HbA1c and blood pressure increased. Percentage of patients with poor level of control decreased. Increased GFR was associated with the level of control for blood glucose, HbA1c and blood pressure. Whereas, the changes of GFR were not statistically significant in different levels of control for lipidemia. Keywords: multi-factor control, type 2 diabetes, diabetic nephropathy. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, hiện được xem là vấn đề sức khỏe cộng đồng.Sự xuất hiện, tiến triển biến chứng thận do ĐTĐ typ 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số.Nhiều nghiên cứu có giá trị đều chứng minh tiên lượng bệnh đái tháo đường kể cả typ 1 và typ 2 được cải thiện là nhờ những can thiệp đa yếu tố(4). Ngày nay người ta coi những kết quả điều trị tốt là biện pháp tốt nhất dự phòng biến chứng cho người đã mắc bệnh. Một số Hiệp hội đã quan tâm đến vấn đề này vàđưa ra những tiêu chíđể đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Kiểm soát đa yếu tố trên bệnh nhân đái tháo đường bao gồm: khống chế tốt đồng thời cả glucose máu, HbA1c và các yếu tố nguy cơ thường gặp như huyết áp, lipid máu, cân nặng, lối sống(1). Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này là: xác định tỷ lệ BN kiểm soát các chỉ số glucose máu, HbA1c, huyết áp, cholesterol, HDL-C, LDL-C, TG ở các thời điểm trước và sau điều trị 6 tháng và tìm mối liên quan giữa các chỉ số trên với mức lọc cầu thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 124 BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận chưa có lọc máu chu kỳ. Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả, phân tích có theo dõi dọc. Nội dung nghiên cứu Tất cả các đối tượng được định lượng glucose máu lúc đói, insulin, C-peptid huyết thanh, glucose máu, HbA1c, cholesterol, HDL-C, LDL-C, TG vào các thời điểm trước và sau điều trị 6 tháng và tìm mối liên quan giữa các chỉ số trên với mức lọc cầu thận (MLCT). Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 16.0. Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá mức độ kiểm soát đa yếu tố của Hiệp Hội NT-ĐTĐ Việt Nam xác định tỷ lệ BN kiểm soát các chỉ số glucose-máu, HbA1c, huyết áp, cholesterol, HDL-C, LDL-C, TG ở các mức độ tốt, chấp nhận được, kém. KẾT QUẢ Bảng 1: So sánh giá trị trung bình một số chỉ số trước và sau điều trị Chỉ số Trước ĐT (n = 124) Sau ĐT (n = 124) p Glucose huyết đói (mmol/dL) 8,9 ± 3,6 6,59 ± 1,33 < 0,01 HbA1C (%) 8,4 ± 2,2 7,22 ± 0,96 < 0,01 C-peptid (ng/ml) 1,44 ± 0,77 1,17 ± 0,94 < 0,05 HATT (mmHg) 136,9 ± 19,1 130,3 ± 14,2 < 0,05 HATTr (mmHg) 77,2 ± 7,6 73,2 ± 8,1 < 0,05 Cholesterol toàn phần (mmol/l) 4,92 ± 1,59 4,36 ± 1,43 < 0,05 Triglycerid (mmol/l) 2,79 ± 2,01 2,31 ± 2,05 < 0,05 HDL-cholesterol (mmol/l) 0,99 ± 0,34 1,04 ± 0,37 > 0,05 LDL-cholesterol (mmol/l) 3,21 ± 1,11 3,12 ± 1,09 > 0,05 Mức lọc cầu thận trung bình (ml/phút/173m 2 ) 61,2 ± 23,1 74,3 ± 24,4 <0,01 GTTB các chỉ số glucose máu lúc đói, HbA1c, C-peptid, HATT, HATTr, cholesterol, triglycerid NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 178 sau điều trị đều giảm cóý nghĩa so với trước điều trị. Sự biến đổi của HDL-C,LDL-C trước và sau điều trị không cóý nghĩa thống kê. Biểu đồ 1: Tỉ lệ tăng HA, HbA1c ≥ 7%, tăng C- peptid và rối loạn lipid-máu sau mỗi 3 tháng. Số lượng BN tại các thời điểm đánh giá sau 3, 6 tháng đều giảm dần cóý nghĩa so với thời điểm nghiên cứu. Bảng 2: Mức độ kiểm soát glucose đạt mục tiêu điều trị sau 6 tháng (n=124) Mức độ đánh giá Trước điều trị Sau điều trị p Tốt 22(17,7 %) 44(35,5%) < 0,05 Chấp nhận 21 (16,9%) 31(25,0%) < 0,05 Kém 81 (65,4%) 49(39,5%) < 0,05 Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ BN đạt mức độ kiểm soát glucose ở mức tốt và chấp nhận đều tăng, p< 0,05. Tỷ lệ BN mức độ kiểm soát kém giảm so với trước điều trị, p< 0,05. Bảng 3: Mức độ kiểm soát HbA1c đạt mục tiêu điều trị sau 6 tháng (n=124) Mức độ đánh giá Trước điều trị Sau điều trị p Tốt 25(20,2%) 37(29,8%) < 0,05 Chấp nhận 26(20,9%) 35(28,2%) < 0,05 Kém 73(58,9%) 52(42,0%) < 0,05 Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ BN đạt mức độ kiểm soát HbA1c ở mức tốt và chấp nhận đều tăng, p< 0,05.Tỷ lệ BN mức độ kiểm soát kém giảm so với trước điều trị, p< 0,05. Bảng 4: Mức độ kiểm soát HA đạt mục tiêu điều trị sau 6 tháng (n=124) Mức độ đánh giá Trước điều trị Sau điều trị p Tốt 32(25,8%) 43(34,7%) < 0,05 Chấp nhận 24(19,4%) 49(39,5%) < 0,05 Kém 68(54,8%) 32(25,8%) < 0,05 Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ BN đạt mức độ kiểm soát HA ở mức tốt và chấp nhận đều tăng, p< 0,05. Tỷ lệ BN mức độ kiểm soát kém giảm so với trước điều trị, p< 0,05. Tỉ lệ các chỉ số lipid máu kiểm soát đạt mức độ tốt cao hơn so với mức chấp nhận và kém. GTTB mức lọc cầu thận tăng dần khi mức độ kiểm soát glucose, HbA1c, HA từ kém, chấp nhận và tốt có ý nghĩa thống kê. Biến đổi MLCT giữa các mức kiểm soát chỉ số lipid máu khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 6. Liên quan mức lọc cầu thận với hiệu quả kiểm soát sau 6 tháng (n=124). Chỉ số/ Mức độ MLCT (ml/phút/1,73m 2 ) p Glucose-máu Tốt (n=44) 84,6 ± 21,5 < 0,05 Chấp nhận (n=31) 72,8 ± 18,6 Kém (n=49) 63,3 ± 17,3 HbA1C Tốt (n=37) 85,5 ± 19,3 < 0,05 Chấp nhận (n=35) 73,3 ± 23,1 Kém (n=52) 62,8 ± 22,1 Huyết áp Tổt (n=43) 86,4 ± 21,8 < 0,05 Chấp nhận (n=49) 72,3 ± 19,6 Kém (n=32) 61,8 ± 18,9 Rối loạn lipid- máu Tốt (n=51) 76,7 ± 18,8 > 0,05 Chấp nhận (n=42) 74,7 ± 20,1 Kém (n=31) 73,3 ± 19,3 Bảng 5: Mức độ kiểm soát lipid-máu đạt mục tiêu điều trị theo Hội NT-ĐTĐ VN Mức độ đánh giá Cholesterol Triglycerid HDL-C LDL-C Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Tốt 39(31,5%) 53(42,7%) 35(28,2%) 51(41,1%) 36(29,0%) 57(45,9%) 38(30,6%) 55(44,4%) Chấp nhận 30(24,2%) 43(34,7%) 36(29,0%) 44(35,5%) 34(27,4%) 42(33,9%) 41(33,1%) 52(41,9%) Kém 55(44,3%) 28(22,6%) 53(42,8%) 29(23,4%) 54(43,6%) 25(20,2%) 45(36,3%) 17(13,7%) Tổng 124 (100%) 124(100%) 124 (100%) 124(100%) 124 (100%) 124(100%) 124 (100%) 124(100%) 0 20 40 60 80 100 Lần 1 Lần 2 Lần 3 Tăng HA T l % YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 NghiêncứuYhọc 179 BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi đã phản ánh thực trạng kiểm soát đa yếu tố của bệnh nhân ĐTĐ, hiệu quả kiểm soát các chỉ số đa số còn kém, mức kiểm soát tốt chiếm tỷ lệ thấp hơn tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Tạ Văn Bình nghiên cứu trên 281 bệnh nhân lần đầu tiên đến khám tại bệnh viện nội tiết trong đó có 128 bệnh nhân mới được chẩn đoán tại bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy tình trạng quản lý bệnh ĐTĐ còn kém(8).Hoàng Trung Vinh (2004): kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói đạt mức tốt là 5,21%, chấp nhận 8,53% và kém là 86,26%. Kết quả kiểm soát HbA1c tương tự: tốt 11,3%, chấp nhận 8,53% và kém là 75,47%(6). Nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa ở thời điểm bắt đầu vào nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số HbA1c ở mức kiểm soát kém chiếm tới 48,2%, tỷ lệ bệnh nhân với mức kiểm soát tốt là 28,6%, tỷ lệ bệnh nhân với mức HbA1c chấp nhận được chỉ đạt 23,3%(4). Một số nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cũng có kết quả kiểm soát HbA1c ở mức kiểm soát kém còn chiếm tỷ lệ khá cao (52%- 91%). Tỷ lệ bệnh nhân với mức HbA1c kiểm soát tốt còn thấp trung bình 10-20%(2,7).Tăng lipid máu được coi là nguyên nhân gây tổn thương cầu thận tiến triển trong bệnh ĐTĐ. Sự tiến triển bệnh thận ĐTĐ có thể dẫn đến tăng lipid máu. Năm 1998, Ravid M, Brosh D, Ravid Safran D và cộng sự trong nghiên cứu của mình về yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2 đã nhận xét: tăng nồng độ cholesterol, tăng glucose máu và THA là 3 yếu tố có ý nghĩa gây biến chứng thận chủ yếu liên thông qua VXĐM(1). Một số nghiên cứu sau đóđã nhấn mạnh ngoài tăng glucose máu, THA, béo phì, giảm HDL-C còn có kháng insulin, tăng insulin là 2 yếu tố nguy cơ độc lập gây gia tăng tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2. Kháng insulin, tăng insulin máu làm giảm nitric oxid do nội mạc tiết ra, tăng stress ôxy hóa là những cơ chế quan trọng trong tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ typ 2(3,6). Những BN ĐTĐ typ 2 có MAU (+) cần phải kiểm soát tốt glucose máu, HA, LDL-C, bỏ thuốc lá, cải thiện kháng insulin bằng việc sử dụng phối hợp insulin và TZD có thể làm mất MAU hoặc làm chậm quá trình tiến triển sang protein niệu(4). KẾT LUẬN Giá trị trung bình các chỉ số glucose máu lúc đói, HbA1c, C-peptid, HATT, HATTr, cholesterol, triglycerid sau điều trị đều giảm cóý nghĩa so với trước điều trị.Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ BN đạt mức độ kiểm soát glucose, HbA1c, HA ở mức tốt và chấp nhận đều tăng, p< 0,05. Tỷ lệ BN mức độ kiểm soát kém giảm so với trước điều trị, p< 0,05. GTTB mức lọc cầu thận tăng dần khi mức độ kiểm soát glucose, HbA1c, HA từ kém, chấp nhận và tốt.Biến đổi MLCT giữa các mức kiểm soát chỉ số lipid máu khác biệt không cóý nghĩa thống kê. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Diabetes Association (2011), “Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes 2011”, Diabetes Care, Vol. 34, Suppl.1, pp. S 4 - S10. 2. Diabcare –Asia (2003), “A Survey –Study on Diabetes Management and Diabetes Complication Status in Asian Countries”, Việt Nam 43-45. 3. IDF Clinical Guidelines Task Force (2005), “Global Guideline for type 2 diabetes”. Brussels: international Diabetes Federation, pp. 66-70. 4. McFarlane SI, Farag AF, SowersJR (2005), “Diabetes and Hypertension”.Diabetes and cardiovascular disease. Second edition. Humana Press, pp. 307-329 5. Nguyễn Bá Việt, Hoàng Trung Vinh (2004), “Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 dựa vào nồng độ glucose và HbA1c”, Tạp chí Y học thực hành, Đại hội nội tiết – Đái tháo đường Hà Nội, số 498, tr. 96-9. 6. Nguyễn Đức Ngọ, Nguyễn Văn Quýnh (2007), “Nghiên cứu mối liên quan giữa kháng insulin với béo phì, rối loạn lipid máu và bệnh nhân ĐTĐ týp 2”, Báo cáo toàn văn các đề tài khoa học – Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa lần thứ 3, Nhà xuất bản Y học, tr. 787 - 795. 7. Phạm Thị Hồng Hoa (2009), “Nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trúđược quản lý”.Luận án tiến sĩ y học. 8. Tạ Văn Bình (2005), “Tình hình bệnh đái tháo đường và chiến lược phòng chống bệnh đái tháo đường ở Việt Nam”, Tạp chí thông tin y dược, số 12, tr. 13-15. Ngày nhận bài : 1/07/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/04/2013 Ngày bài báo được đăng : 27/09/2013