Kinh nghiệm cắt đốt nội soi ống phóng tinh điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 195 KINH NGHIỆM CẮT ĐỐT NỘI SOI ỐNG PHÓNG TINH ĐIỀU TRỊ VÔ TINH DO TẮC ỐNG PHÓNG TINH Nguyễn Thành Như*, Phạm Văn Hảo* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tắc ống phóng tinh hai bên là một nguyên nhân hiếm gặp gây vô sinh ở nam giới. Điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh có thể bằng cắt đốt nội soi ống phóng tinh hoặc thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng được trích từ mào tinh hay tinh hoàn. Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm nêu kinh nghiệm của các tác giả về hiệu quả của cắt đốt nội soi ống phóng tinh để điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp đã được cắt đốt nội soi ống phóng tinh để điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ 01/01/2003 đến 31/12/2008. Tinh dịch đồ được thực hiện mỗi tháng trong 3 tháng đầu sau mổ, sau đó mỗi 3 tháng trong 9 tháng kế tiếp. Phẫu thuật được xem là thành công khi tinh trùng xuất hiện trong tinh dịch. Kết quả: 08 trường hợp. 5 trường hợp tắc do nang và 3 trường hợp tắc do không do nang. Có 4 trường hợp (50%) tinh trùng xuất hiện lại trong tinh dịch, trong đó có 2 trường hợp (25%) có thai tự nhiên (mỗi trường hợp lần lượt có 2 con) và 2 trường hợp (25%) có con nhờ thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng trong tinh dịch. 1 trường hợp tiểu máu nhẹ sau mổ. Kết luận: Cắt đốt nội soi ống phóng tinh là một phẫu thuật nội soi đơn giản, an toàn và hiệu quả trong điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh. Từ khóa: vô tinh, tắc ống phóng tinh, cắt đốt nội soi ống phóng tinh. ABTRACT EXPERIENCE OF TRANSURETRAL RESECTION OF THE EJACULATORY DUCTS FOR EJACULATORY DUCT OBSTRUCTION AZOOSPERMIA Nguyen Thanh Nhu, Pham Van Hao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 195 - 199 Background: Bilateral ejaculatory duct obstruction is a rare cause of male infertility. Infertility treatment of ejaculatory duct obstruction azoospermia can be either transuretral resection of the ejaculatory ducts or invitro fertilization with sperm retrieved from epididymis or testis. Objective: This study was aimed to present the authors’ experience of efficacy of transuretral resection of the ejaculatory ducts for ejaculatory duct obstruction azoospermia. Methods: A retrospective study of cases performed transuretral resection of the ejaculatory ducts for ejaculatory duct obstruction azoospermia at Binh Dan hospital from January 1st 2003 to December 31st 2008. Sperm analysis was done every month during postoperative three first months, then every 3 months for the next 9 months. The surgery was considered successful when sperm returned in the ejaculate. Results: 8 cases noted. 5 cases of cystic obstruction and 3 cases of non-cystic obstruction. 4 of those cases (50%) had sperm returned in the ejaculate, of which, 2 cases (25%) had natural pregnancies (each case had 2 children succesively) and 2 cases (25%) had children by invitro fertilization with sperm in the ejaculate. 1 pateint had mild hematuria. ∗ Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thành Như ĐT: 0903698912 Email: bsnamkhoa@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 196 Conclusions: Transuretral resection of the ejaculatory ducts was a simple, safe and efficacious endoscopic procedure for ejaculatory duct obstruction azoospermia. Key words: azoospermia, ejaculatory duct obstruction, transuretral resection of the ejaculatory ducts. ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ống phóng tinh (OPT) hai bên là một nguyên nhân hiếm gặp gây vô sinh ở nam giới. Theo Pryor, khoảng 1-3% các trường hợp vô sinh bế tắc là do tắc OPT(11), chia thành hai thể là thể nang và thể không nang (hậu viêm)(10). Bế tắc do nang thường có nguồn gốc bẩm sinh do sự tồn tại của nang ống Mueller hay xoang niệu dục - ống phóng tinh. Các nang này nằm tại vùng giữa của tuyến tiền liệt, giữa hai ống phóng tinh. Nang Muller đẩy và chèn ép ống phóng tinh ra hai bên. Đối với xoang niệu dục, một hay cả hai ống phóng tinh đổ vào xoang này(11). Bế tắc hậu viêm của ống phóng tinh thường thứ phát sau viêm tuyến tiền liệt - niệu đạo cấp, bán cấp hay mạn tính(3,11). Điều trị vô tinh do tắc OPT có thể bằng cắt đốt nội soi (CĐNS) OPT hoặc thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) với tinh trùng được trích từ mào tinh hay tinh hoàn(6,7). Nghiên cứu này nhằm nêu kinh nghiệm của các tác giả về hiệu quả của CĐNS OPT để điều trị vô tinh do tắc OPT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp đã được CĐNS OPT để điều trị vô tinh do tắc OPT tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ 01/01/2003 đến 31/12/2008. Phẫu thuật do Nguyễn Thành Như thực hiện. Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều vô tinh trên tối thiểu hai tinh dịch đồ với thể tích tinh dịch thấp (<1 ml) và pH tinh dịch axít(8), sinh thiết tinh hoàn ghi nhận sinh tinh bình thường ở cả hai tinh hoàn; siêu âm qua ngả trực tràng ghi nhận hình ảnh tắc OPT (hình ảnh giãn túi tinh với đường kính trước-sau >15 mm, nang Muller, nang tuyến tiền liệt, nang ống phóng tinh)(8); nội soi niệu đạo- bàng quang ghi nhận hình ảnh ụ núi to, viêm, xuất huyết; thám sát bìu với chụp ống dẫn tinh ghi nhận tắc tại vùng OPT hai bên(6,12). Kỹ thuật thực hiện(13,14): bệnh nhân nằm thế phụ khoa dưới tê tủy sống, tương tự như trong CĐNS tuyến tiền liệt. Tiến hành cắt hết ụ núi, chỉ dùng dòng cắt không dùng đốt để tránh sẹo (hình 1). Được xem là cắt hết chỗ tắc khi có dịch đục như sữa phun ra, nhìn thấy rõ miệng nang (hình 2) hoặc có dịch đục như sữa phun ra từ hai lỗ ống phóng tinh. Chú ý tránh tổn thương cơ vòng vân niệu đạo và trực tràng (đặt 1 ngón tay trong lòng trực tràng để tránh tổn thương). Sau cắt, một thông Foley 22F, hai vòi, bóng 10cc, được lưu trong 24-48 giờ. Hình 1: Ụ núi phình to do nang Mueller. Dùng quai cắt để cắt đốt nội soi ụ núi Hình 2: Ụ núi đã được cắt, lộ miệng nang Mueller Theo dõi các biến chứng sớm: chảy máu, tổn thương trực tràng, nhiễm trùng tiều, biến chứng muộn như xuất tinh ngược dòng do tổn thương cổ bàng quang, viêm mào tinh, tinh lỏng lẫn nước tiểu, viêm túi tinh tái diễn, tiểu không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 197 kiểm soát do tổn thương cơ vòng vân niệu đạo, tổn thương niệu đạo, rối loạn cương(3). Bệnh nhân được khuyên giao hợp trở lại sau phẫu thuật một tuần. Tinh dịch đồ được thực hiện mỗi tháng trong 3 tháng đầu sau mổ, sau đó mỗi 3 tháng trong 9 tháng kế tiếp. Phẫu thuật được xem là thành công (thông thương) khi tinh trùng xuất hiện trong tinh dịch. Phẫu thuật được xem là thất bại nếu sau 12 tháng tinh dịch đồ vẫn vô tinh(3, 9). Sự có thai của vợ được khảo sát qua hỏi trực tiếp bệnh nhân. KẾT QUẢ - Các tác giả ghi nhận 8 trường hợp tuổi trung bình của các bệnh nhân là 36,00 ± 1,04 tuổi (32 – 39 tuổi). Tuổi trung bình của vợ là 28,37 ± 2,26 tuổi (22-36 tuổi). Thời gian vô sinh trung bình là 4,35 ± 0,84 năm (2 – 8 năm). Tất cả các trường hợp đều là vô sinh nguyên phát và khả năng sinh sản của vợ đều bình thường (do các bác sĩ sản phụ khoa thực hiện). - 5 trường hợp tắc do nang và 3 trường hợp tắc do không do nang (sẹo hậu viêm). - Thời gian phẫu thuật là 10-15 phút. - Thời gian theo dõi là 5,63 ± 0,73 năm (2-8 năm). Có 4 trường hợp (50%) tinh trùng xuất hiện lại trong tinh dịch, trong đó có 2 trường hợp (25%) có thai tự nhiên (mỗi trường hợp lần lượt có 2 con) và 2 trường hợp (25%) có con nhờ TTTON với tinh trùng trong tinh dịch. 1 trường hợp bệnh nhân 39 tuổi, sau CĐNS 2 năm, mật độ tinh trùng là 5 triệu/ml, bệnh nhân được phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên, và 8 tháng sau thì có thai tự nhiên (bảng 1). 2 trường hợp có con nhờ TTTON thì 1 trường hợp bệnh nhân đi TTTON sau CĐNS 3 tháng, có 1 bé gái và sau đó hai vợ chồng ly thân không muốn có con thêm; 1 trường hợp đi TTTON sau CĐNS 9 tháng và có hai trẻ sinh đôi nên không muốn có con thêm. 3/5 trường hợp (60%) tắc do nang và 1/3 trường hợp (33%) tắc không do nang có tinh trùng trong tinh dịch sau mổ. Không ghi nhận các biến chứng sớm cũng như biến chứng muộn. Bảng 1: Kết quả cắt đốt nội soi ống phóng tinh. Số thứ tự Nguyên nhân tắc OPT TDĐ sau mổ (triệu/ml-% di động) Có thai Có con Ghi chú 1 Nang 0 - 0 Không 2 Nang 42 - 37 2 con 3 Nang 0 - 0 Không 4 Không nang 0 - 0 Không 5 Nang 25 - 28 2 con Cột tĩnh mạch tinh 2 bên vi phẫu 6 Nang 54 - 5 1 con TTTON 7 Không nang 0 - 0 Không 8 Không nang 24 - 0 2 con TTTON * TDĐ: tinh dịch đồ. BÀN LUẬN Hiệu quả của CĐNS OPT Có nhiều nghiên cứu công bố về kết quả của của phẫu thuật CĐNS OPT trong vô sinh do tắc OPT nhưng thường là mẫu nghiên cứu bao gồm cả các trường hợp vô tinh và thiểu tinh nặng, rất ít nghiên cứu chỉ bao gồm những trường hợp vô tinh do tắc OPT như của Popken(10) tại Đức, Kochakarn(2) tại Thái Lan, Yurdakul(17) tại thổ Nhĩ Kỳ và nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu của Schroeder-Printzen(13), gồm 16 bệnh nhân thì có 12 trường hợp là vô tinh được chúng tôi trích kết quả riêng ra. Các kết quả được trình bày trong bảng 2. Bảng 2: So sánh kết quả của cắt đốt nội soi ống phóng tinh điều trị vô tinh do tắc ống phóng tinh Tác giả n Có tinh trùng/ tinh dịch sau mổ Thời gian theo dõi Có con/có thai Popken (1998)(10) 8 6 (75%) 12 tháng 0 Schroeder-Printzen (2000)(13) 12 5 (42%) KR 1 (8,33%) Kochakarn (2001)(2) 7 6 (86%) 12 tháng 4 (57%) Yurdakul (2008)(17) 12 11 (92%) 12 tháng 3 (25%) Chúng tôi (2010) 8 4 (50%) 67 tháng 2 (25%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 198 Nhìn chung, theo Turek, phẫu thuật này giúp có tinh trùng trở lại trong tinh dịch ở 65- 70% trường hợp và có thai tự nhiên 20-30% (14). Bảng 2 cho thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật là 42% - 92% và tỉ lệ có thai tự nhiên là 0 – 57%. Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm trong các giới hạn này. Tỉ lệ có thai tự nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có thể tăng thêm nếu như bệnh nhân của hai trường hợp có thai bằng TTTON (1 trường hợp tiến hành TTTON sau mổ 3 tháng và 1 trường hợp sau 9 tháng) chờ đợi thêm một thời gian nữa (đủ 12 tháng), hoặc họ quyết định có thêm con sau khi TTTON thành công (1 trường hợp vợ chồng ly thân sau khi có con, 1 trường hợp sinh đôi nên không mong có con thêm). Nguồn gốc của tắc OPT: Yếu tố tiên lợng thành công của phẫu thuật Nhiều tác giả ghi nhận các trường hợp tắc do nang có tiên lượng tốt hơn tắc không nang (hậu viêm)(9, 13, 14). Chúng tôi cũng ghi nhận tương tự (phẫu thuật thành công ở 60% tắc do nang và 33% trường hợp tắc không nang), có lẽ việc xẻ trần nang giúp thoát lưu dịch, dẫn đến giảm chèn ép lên các OPT. Trong khi đó, tắc do sẹo hậu viêm, ngoài lý do sẹo hẹp lan rộng, còn có lý do khó cắt được hết chỗ tắc do sẹo để giải phóng hai lỗ OPT. Để làm tăng khả năng thành công, cắt đủ sâu, có tác giả đề nghị tiêm chất xanh indigo carmine hay xanh methylene vào túi tinh dưới sự hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng trước khi tiến hành CĐNS OPT; chất xanh sẽ phun ra khi chỗ tắc được giải phóng (12, 14). Biến chứng Theo Turek(14), biến chứng của CĐNS OPT vào khoảng 20%. Thường gặp nhất xuất tinh máu tự hết, tiểu máu cần thông tiểu và nhiễm trùng tiểu. Các biến chứng đáng ngại hơn nhưng ít gặp là viêm mào tinh, tinh lẫn nước tiểu. Một vài biến chứng nặng nhưng rất hiếm được ghi nhận là thủng trực tràng và viêm túi tinh tái diễn(14). Các biến chứng nặng này có lẽ chỉ được báo cáo trong thời kỳ đầu của CĐNS OPT, đầu thập niên 1990(14); các báo cáo gần đây không ghi nhận những biến chứng này(2, 3, 9, 10, 12, 17). Chúng tôi chỉ ghi nhận 1/8 trường hợp (12,5%) có tiểu máu sau CĐNS OPT và bệnh nhân cần được đặt thông tiểu lại thêm 48 giờ thì khỏi. Thụ tinh trong ống nghiệm hay CĐNS OPT? TTTON với tinh trùng trích từ tinh hoàn và mào tinh cũng được tiến hành tại Việt Nam từ năm 2002(5). Nhìn chung tỉ lệ có thai của TTTON, theo kết quả của trung tâm London Gynaecology and Fertility Centre, là 33%(4). Điểm ưu việt rõ rệt của TTTON: biện pháp duy nhất trong những trường hợp tắc OPT không thể điều trị được. Tuy nhiên, ở Việt Nam, chi phí cao là một trở ngại lớn của TTTON(1). Ngoài ra, TTTON có những nguy cơ và có thể có những biến chứng nguy hiểm. Về thai nhi, đó là đa thai, sanh non, dị tật, rối loạn phát triển tâm sinh lý và các bệnh di truyền. Các dị tật ở trẻ TTTON gặp nhiều hơn trẻ sinh tự nhiên do sinh thiếu tháng và đa thai(16). Về phía người mẹ, TTTON có những biến chứng như quá kích buồng trứng (1,8% trường hợp), xuất huyết nội (0,2%) cần can thiệp khẩn cấp, nhiễm trùng vùng chậu (0,4%), xoắn phần phụ (0,13%) và trầm cảm(16). Trong khi phẫu thuật CĐNS OPT được xem là an toàn và khả năng có thai tự nhiên là 20%-30%(14). KẾT LUẬN Cắt đốt nội soi ống phóng tinh là một phẫu thuật nội soi đơn giản, an toàn và hiệu quả trong điều trị vô sinh do tắc ống phóng tinh. Đây là một phẫu thuật hoàn toàn nằm trong tầm tay của các nhà niệu khoa đã thuần thục việc cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Drukker A.J., Wiersema N.J., Mai Bá Tiến Dũng, Giang Huỳnh Như, Nguyễn Thành Như (2006). Những ảnh hưởng của hiếm muộn đối với đời sống các cặp vợ chồng tại miền Nam Việt Nam. Y học TP. Hồ Chí Minh, 10(1): 224-233. 2. Kochakarn W, Leenanupunth C, Muangman V, Ratana-Olarn K, Viseshsindh V. (2001). Ejaculatory duct obstruction in the Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 199 infertile male: experience of 7 cases at Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai. 84(8):1148-1152. 3. Lipshultz LI, Thomas AJ Jr., Khera M (2007). Surgical Management of Male Infertility. In Campbell-Wash Urology, 9th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, pp.654-717. 4. Meniru G.I., Gorgy A., Batha S., Clarke R.J., Podsiadly B.T., Craft I.L. (1999). Studies of percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) and intracytoplasmic sperm. Hum Rep, 4(1):57-71. 5. Nguyễn Thành Như, Phạm Hữu Đương, Nguyễn Ngọc Tiến, Vương Thị Ngọc Lan, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp (2002). Bảy trường hợp trích tinh trùng từ mào tinh và ống dẫn tinh bằng phẫu thuật để tiêm tinh trùng vào bào tương trứng. Thời sự y dược học, 7(4):226-228. 6. Nguyễn Thành Như, Dương Quang Trí, Trần Văn Sáng. Chẩn đoán vị trí tắc trong vô tinh do bế tắc mắc phải: vai trò của phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh. Y học thực hành, 2008, số 631+632:182-187 7. Nicopoullos J.D.M., Gilling-Smith C., Almeida P.A., Ramsay J.W.A. (2004). The results of 154 cycles using surgically retrieved sperm from azoospermic men. Hum Rep, 19(3):579- 585. 8. Nudell D.M., Turek P.J. (2001). Male fertility and infertility. Clinical manual of Urology, 3rd Ed, McGraw-Hill, NewYork, 643-674. 9. Paick J, Kim SH, Kim SW (2000). Ejaculatory duct obstruction in infertile men. BJU Int, 85 (6):720-724 10. Popken G, Wetterauer U, Schultze-Seemann W, Deckart A, Sommerkamp H (1998). Transuretral resection of cystic and non-cystic ejaculatory duct obstructions. Int J Androl, 21 (4):196-200 11. Pryor JP, Hendry WF (1991). Ejaculatory duct obstruction in subfertile males : analysis of 87 patients. Fertil Steril, 56 (4):725-730 12. Trần Văn Sáng, Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên (2003). Vai trò của siêu âm qua trực tràng trong vô tinh do bế tắc. Y học TP. Hồ Chí Minh, 7(1):40-43. 13. Schroeder-Printzen I, Ludwig M, Kohn F, Weidner W (2000). Surgical therapy in infertile men with ejaculatory duct obstruction: technique and outcome of a standardized surgical approach. Hum Reprod;15(6):1364-1368 14. Turek P.J. (2004). Male infertility. In Smith’s General Urology, 16th Ed, Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York, 678- 712. 15. Turek PJ. Seminal vesicles and ejaculatory duct surgery. In Glenn’s Urologic Surgery, 6th Ed. 16. Woldringh G.H., Kremer J.A.M., Braat D.D.M., Meuleman E.J.H. (2005). Intracytoplasmic sperm injection: a review of risks and complications. BJU Int, 96:749-753. 17. Yurdakul T, Gokce G, Kilic O, Piskin MM (2008). Transurethral resection of ejaculatory ducts in the treatment of complete ejaculatory duct obstruction. Int Urol Nephrol. 40(2):369-372.