Kinhnghiệmđiều trị phẫuthuậthẹp trênvan độngmạch chủ trong hội chứng williams beuren

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  194 KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP TRÊN VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ  TRONG HỘI CHỨNG WILLIAMS BEUREN  Văn Hùng Dũng*, Phan Kim Phương* TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật về dài hạn ở các bệnh nhân mắc hội chứng Williams‐Beuren. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh nhân mắc hội chứng Williams‐Beuren được phẫu thuật tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1995‐2012. Kết quả: Có 6 bệnh nhân hẹp trên van động mạch chủ bẩm sinh mắc hội chứng Williams‐Beuren (WBS) được phẫu thuật. Phương thức phẫu thuật bao gồm: Nới rộng động mạch chủ lên và thân động mạch phổi và hai nhánh (4 trường hợp), nới rộng động mạch chủ lên và 2 nhánh động mạch phổi (1 trường hợp), nới rộng động mạch chủ lên đơn thuần (1 trường hợp). 2 trường hợp có cắt mép van động mạch phổi và 1 cắt màng ngăn dưới van động mạch chủ. Không có tử vong phẫu thuật. Theo dõi sau mổ từ 10 tháng đến 12 năm, trung bình 6 năm. Có 1 trường hợp hẹp nhẹ động mạch phổi tái phát và một trường hợp hẹp vừa động mạch chủ tái phát. Không có tử vong muộn và cũng chưa có bệnh nhân nào cần mổ lại. Kết luận: Cắt bỏ mô xơ hóa và mở rộng tối đa đường kính động mạch chủ và ĐMP là phương pháp điều trị phẫu thuật được chọn. Theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là cần thiết với các bệnh nhân WBS. Từ khóa: Triệu chứng Williams Beuren. ABSTRACT  SURGICAL EXPERIENCES WITH SUPRAVALVULAR AORTIC STENOSIS IN WILLIAMS‐BEUREN SYNDROME Van Hung Dung, Phan Kim Phuong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 194 ‐ 197  Objective: To re‐value the result of surgical treatment on long‐term for William Beuren‘s patients. Methods: Retrospective study in WBS‘s patients underwent operations to treat congenital supravalvular aortic and pulmonary stenosis at The Heart Institution HCMC between 1995 and 2012. Results: We reported 6 patients with Williams‐Beuren syndrome who had operated. Surgical procedures included patch enlargement of the aorta, pulmonary trunk and two branches (n = 4), patch enlargement of the aorta and two pulmonary branches (n =1) and patch enlargement of the aorta only (n = 1). There was no early deaths. Follow up ranged from 10 months to 12 years (medium 6 years). One case had mild pulmonary stenosis and another case had moderate aortic stenosis at the time of study. No late death and no case needs to re‐operation. Conclusions: The best surgical option are resection all of fibrotic tissue and maximal enlargement of the aorta and pulmonary. Long term follow up is necessary for all WBS’s patients. Key word: Williams Beuren syndrome. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  195 ĐẶT VẤN ĐỀ  Williams‐Beuren (WBS) là một hội chứng rối  loạn đa cơ quan, rất hiếm gặp chỉ 1/20.000 hay  1/25.000 số sinh, với trai và gái bằng nhau, bệnh  nhân  có  đủ  số nhiễm  sắc  thể  là 23  cặp, nhưng  nhiễm sắc thể số 7 bị mất đi một đoạn, do đó tế  bào  sẽ  thiếu  khoảng  26‐28  gene  trong  đó  các  gene  CLIP2,  ELN, GTF21, GTF21RD1,  LIMK1.  Trong  số những gene  thiếu này  có gene  tạo  ra  chất elastin là protein có tính co dãn và tăng sức  mạnh, vì vậy thành mạch máu của cơ thể thiếu  chất elastine nên mất tính đàn hồi và trở nên hẹp  xơ  cứng. Hậu  quả  là  trẻ  bị  tổn  thương  về  tim  mạch, triệu chứng khác là trẻ bị chậm phát triển  về mặt trí tuệ. Bệnh này gặp ở mọi chủng tộc và  các nước trên thế giới. Bệnh nhân thường có nét  mặt  đặc biệt  tương  tự nhau,  tánh  tình  cởi mở,  thân  thiện,  ưa  trò  chuyện,  nhỏ  con  và  trí  tuệ  kém.  Bệnh  do  bác  sĩ  J.C.P.  Wiliams ở  New  Zealand phát hiện và báo cáo vào 1961 và ngay  sau đó là BS Beuren báo cáo 11 trường hợp mới  vào 1962.  Hình 1. Trẻ mắc hội chứng Williams‐Beuren Hình 2. BN Ngo Ng Truong A Chẩn đoán xác định Hình 3. Chụp mạch máu thấy hẹp trên van ĐMC. Hình 4. Vi thể mạch máu bình thường và không có elastine. * Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh.  Tác giả liên lạc: Bs Văn Hùng Dũng ĐT: 0917882488  Email: vhdung2004@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  196 Thử máu với kỹ thuật FISH ( Fluorescent in  situ hybridization) hoặc real time PCR, ACGH là  các thử nghiệm DNA để tìm locus 7q11.23 nằm  trên  nhiễm  sắc  thể  số  7  bị  mất.  Đây  là  thử  nghiệm định bệnh cho 98% trường hợp trẻ WBS.  Tại Việt Nam,  có  thể dùng  xét nghiệm MLPA  (multiplex  ligation‐dependent  probe  amplication) để chẩn đoán xác định.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá kết quả phẫu  thuật về dài hạn  ở  các bệnh nhân mắc hội chứng Williams‐Beuren.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi  cứu  các  bệnh  nhân  mắc  hội  chứng  Williams ‐ Beuren được phẫu thuật tại Viện Tim  thành phố Hồ Chí Minh từ 1995‐2012.  KẾT QUẢ  Chúng  tôi  hồi  cứu  6  trường  hợp mắc  hội  chứng WBS với  thương  tổn hẹp  trên van ĐMC  kết  hợp  với  hẹp  ĐMP  đã  phẫu  thuật  tại Viện  Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1995‐ 2012. Có 4  trường hợp là nam giới, tuổi nhỏ nhất là 1 và lớn  nhất 6 tuổi.   Bảng 1. Đặc điểm phẫu thuật và theo dõi của 6 bệnh nhân WBS. Tuổi-giới Tổn thương Phẫu thuật Theo dõi Siêu âm cuối BN 1: 1 tuổi, Nam- 13,5kg Hẹp ĐMC dạng ống,đk 5mm, dài 6mm. Hẹp thân ĐMP+ 2 nhánh Patch ĐMC lên + patch thân ĐMP & 2 nhánh 10 tháng Gd transAo:10/3 Gd transPul:40 BN 2: 2 tuổi, Nam-10,5kg Hẹp ĐMC dạng màng,Gd 60/40. Hẹp nhẹ thân ĐMP + van Patch ĐMC lên + patch thân ĐMP+ cắt mép van ĐMP 12 năm Gd transAo:5/2 Gd transPul:8/4 BN 3: 2 tuổi, Nữ- 6,8kg Hẹp ĐMC lên dạng ống+ hẹp dưới van. Hẹp nặng thân ĐMP + 2 nhánh Cắt màng ngăn dưới van ĐMC+ patch ĐMC lên. Patch thân ĐMP + 2 nhánh 7 năm Gd transAo: 6/2 Gd transPul: 25 BN 4: 6 tuổi, Nam- 18kg Hẹp nặng ĐMC lên dạng ống, Gd 90/60 Patch ĐMC lên dạng Y 6 năm Gd transAo:8/4 BN 5: 3 tuổi, Nữ- 10kg Hẹp nặng ĐMC lên dạng ống, Gd 50/20.Hẹp van+thân ĐMP,Gd 80/47 Patch ĐMC lên. Patch thân ĐMP+ nhánh trái+ cắt bỏ van ĐMP 8 năm Gd transAo:10/3 Gd transPul: 50/20 BN 6: 2 tuổi Nam- 10kg Hẹp nặng ĐMC lên dạng ống, Gd 80/48. Hẹp 2 nhánh ĐMP, Gd 60/45 Patch ĐMC lên dạng Y Patch 2 nhánh ĐMP 2 năm Gd transAo:50/30 Gd transPul:7/2 Hiện  tại, chúng  tôi chẩn đoán chủ yếu dựa  vào  biểu  hiện  lâm  sàng  (nét  mặt  đặc  trưng:  “elfin‐like  faces”,  chậm  phát  triển  trí  tuệ,  tăng  calci máu) phối hợp với  siêu âm  tim  (hẹp  trên  van ĐMC, ĐMP) và XN gene karyotype loại trừ  các  khiếm  khuyết  về  nhiễm  sắc  thể  khác  như  Down, Klinefelter, Turner. Chỉ một  trường hợp  được định bệnh bằng phương pháp MLPA. Bốn  trường hợp có nhóm máu O, một nhóm máu A  và 1 nhóm máu B. Một số đặc điểm lâm sàng và  cận lâm sàng được liệt kê trong bảng 1.  Như vậy chỉ có 1 trường hợp hẹp ĐMC lên  đơn thuần, còn lại đều hẹp nặng ĐMC và ĐMP.  Hai  trường  hợp  có  hẹp  van  ĐMP  đi  kèm. Về  phương diện phẫu thuật, 5 trường hợp đều cần  miếng vá màng ngoài tim tự thân (đã xử lý bằng  glutaraldehyte)  để mở  rộng  tối  đa  đường kính  của ĐMC lên, ĐMP và 2 nhánh sau khi đã cắt bỏ  mô xơ. Bệnh nhân còn  lại chỉ cần mở rộng gốc  ĐMC lên. 2 trường hợp cần cắt mép van hoặc cắt  bỏ van ĐMP kèm theo.   Theo dõi từ 10 tháng đến 12 năm sau mổ, có  một  trường hợp  tái hẹp ĐMC  lên  (BN số 6) và  một trường hợp khác bắt đầu bị tái hẹp chỗ chia  ĐMP (BN số 5). Nguyên nhân có thể do lớp mô  thành mạch máu lớn của bệnh nhân WBS dường  như không ổn định hoặc do sự co rút của miếng  vá màng ngoài tim sau nhiều năm. Điều này cho  thấy việc theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là hết  sức cần thiết.   BÀN LUẬN  Với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  đặc  thù,  hội  chứng  WB  không  khó  để  chẩn  đoán.  Tuy  nhiên,  việc  điều  trị  phẫu  thuật  cho  nhóm  bệnh  nhân  này  cũng  như  nhóm  bệnh  nhân  bị  hẹp  trên  van  ĐMC  bẩm  sinh  thật  sự  không dễ dàng và cần phải theo dõi tiếp tục sau  mổ dài  lâu. Yuan đã báo cáo 1  trường hợp cần  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  197 mổ  lại  sau  phẫu  thuật  lần  đầu  8  năm do  hẹp  đường thoát thất trái tái phát và BN này đã cần  làm phẫu thuật Konno và thay van ĐMC(9).  Tỷ  lệ WBS  trên  nhóm  bệnh  hẹp  trên  van  ĐMC  bẩm  sinh  rất  thay  đổi  tùy  theo  báo  cáo,  đơn cử như tác giả Brown là 14%, JAM van Son  tăng lên đến 38,7%, trong khi đó Stamm báo cáo  đến 61,3% và tỷ lệ của chúng tôi chỉ 10%. Ngược  lại,  tỷ  lệ hẹp ĐMP và nhánh  đi kèm  ở  các BN  WBS  lại  tương  đối  giống  nhau:  Brown:  64%,  Stamm: 64,3%, JAM van Son: 68%, English: 64%  và chúng tôi là 83%.  Vật  liệu dùng  để mở  rộng  chỗ hẹp: Có  rất  nhiều loại như màng ngoài tim tự thân, Dacron  thường,  Dacron  có  tráng  phủ  collagen  (Haemashield), PTFE  (Acuseal Gore), mô ĐMC  đồng  loại  (aortic homograft  tissue). Các  tác giả  Brown,Stamm  và  Minakata  ưu  tiên  sử  dụng  Haemashield và PTFE  cho kết quả  lâu dài  tốt.  Chúng  tôi và  tác giả  JAM van Son  thích dùng  màng ngoài tim hơn các vật liệu khác vì đường  may ít chảy máu, chi phí vật liệu không đáng kể  và  không  bị  thuyên  tắc. Nhìn  chung,  vật  liệu  làm miếng  vá  nới  rộng  ĐMC  và  ĐMP  ít  ảnh  hưởng đến kết quả về dài hạn.  Mức độ mở rộng: Đại đa số các tác giả đều  yêu  cầu mở  rộng  tối  đa  có  thể  (từ  gốc  ĐMC  ngang  mức  xoang  Valsalva  đến  vùng  có  mô  bình  thường) với miếng vá hình  thoi  (diamond  shape) hoặc chữ Y (Doty procedure). Cần chú ý  cắt bỏ các mô xơ dày hoặc phải  lột nội mạc  (2,7)  đến  tận mô  tương  đối  bình  thường  trước  khi  tiến hành mở rộng ĐMC lên.Đây là hai điểm rất  quan trọng quyết định sự thành công của phẫu  thuật cũng như làm giảm tỷ lệ tái hẹp sau mổ.   Hẹp  van,  thân  ĐMP  và  2  nhánh  đi  kèm  thường gặp nên cần can thiệp mở rộng, cắt mép  van như phía ĐMC. Một  số  ít  trường hợp  cần  phải cắt bỏ van ĐMP và cắt mô xơ gây hẹp trong  lòng thất phải. Với các BN nhẹ cân việc mở rộng  thân  ĐMP  và  nhánh  sẽ  dễ  dàng  và  chính  xác  hơn khi còn kẹp ngang ĐMC. Monge còn lưu ý  cần phải chụp mạch máu phổi chọn lọc để chẩn  đoán có hẹp mạch máu phổi ngoại biên và phải  mở rộng hoặc cắm lại các nhánh ĐMP bị hẹp để  tránh hẹp đường thoát thất phải tồn lưu và giảm  tỷ lệ tử vong về dài hạn(5).  KẾT LUẬN  Cần nghĩ đến WBS khi gặp một bệnh nhân  có hẹp ĐMC lên bẩm sinh có hoặc không đi kèm  với hẹp thân ĐMP và 2 nhánh.  Cắt bỏ mô xơ hóa và mở rộng tối đa đường  kính  ĐMC  và  ĐMP  là  phương  pháp  điều  trị  phẫu thuật được chọn.   Theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là cần thiết  với các bệnh nhân WBS.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Albacker TB, Payne DM, Dancea A, Tchervenkov C  (2009).  Management  of  supravalvar  aortic  stenosis  and  severely  depressed left ventricular function in a neonate with Williams  syndrome. Euro J Cardio‐thorac Surg;35: pp 915—916.  2. Brown  JW,  Ruzmetov M,  Vijay  P,  Turrentine MW  (2002).  Surgical repair of congenital supravalvular aortic stenosis  in  children. Eur J Cardiothorac Surg; 21: pp 50–56.  3. English  RF,  Colan  SD,  Kanani  PM,  Ettedgui  JA  (2003).  Growth  of  the  aorta  in  children with Williams  syndrome:  does surgery make a difference? Pediatr Cardiol; 24:pp 566– 568.  4. Eronen M,  Peippo M,  Hiippala  A,  Raatikka M,  Arvio M,  Johansson  R,  Kähkönen  M  (2002).  Cardiovascular  manifestations in 75 patients with Williams syndrome. J Med  Genet;39:pp 554–558.  5. Minakata K, Nishimura K., Nomoto  S, Matsuda K,  Ban  T  (1997).  Surgical  repair  for  supravalvular  aortic  stenosis:  intermediate to long‐term follow‐up. J Card Surg; 12:pp 398– 402.  6. Monge MC, Mainwaring RD, Sheikh AY, Reddy M, Hanley  FL  (2013).  Surgical  reconstruction  of  peripheral  pulmonary  artery stenosis in Williams and Alagille syndromes. J Thorac  Cardiovasc Surg;145:pp 476‐81.  7. Pober  BR  (2010).  Williams‐Beuren  syndrome.  N  Engl  J  Med;362:pp 239‐52.  8. Pober  BR,  Johnson  M,  Urban  Z  (2008).  Mechanisms  and  treatment  of  cardiovascular  disease  in  Williams‐Beuren  syndrome. J Clinical Investigation;118:pp 1606‐1615.  9. Stamm C (1999). Forty‐one years of surgical experience with  congenital supravalvular aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc  Surg; 118:pp 874–885.  10. Van Son JA, Edwards WD, Danielson GK (1994). Pathology of  coronary  arteries,  myocardium,  and  great  arteries  in  supravalvular  aortic  stenosis.Report  of  five  cases  with  implications for surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg;  108: pp 21–28.  11. Wessel A, Pankau R, Kececioglu D, Ruschewski W, Bürsch JH  (1994). Three decades of  follow‐up of aortic and pulmonary  vascular lesions in the Williams‐Beuren syndrome. Am J Med  Genet;52: pp 297‐301.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  198 Ngày nhận bài 20/06/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013