Kỹ thuật mổ phối hợp bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh trong mổ bắc cầu động mạch vành - Nhân 7 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 427 KỸ THUẬT MỔ PHỐI HỢP BÓC VỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG MỔ BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH - NHÂN 7 TRƯỜNG HỢP Trần Quyết Tiến *, Lâm Việt Triều** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Một trong những nguyên nhân quan trọng gây đột quỵ sau mổ bắc cầu động mạch vành là do hẹp nặng động mạch cảnh từ trước mổ. Chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu kỹ thuật mổ kết hợp bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh với bắc cầu động mạch vành nhằm phòng ngừa và điều trị nguy cơ đột quỵ sau mổ bắc cầu động mạch vành có hẹp động mạch cảnh nặng ở những trường hợp có bệnh lý kết hợp mà không thể mổ làm 2 thì riêng biệt. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu từ 1-1 – 2009 đến 9 – 9 - 2010. Những bệnh nhân có chỉ định mổ bắc cầu động mạch vành được làm siêu âm động mạch cảnh theo qui định phát hiện có hẹp nặng động mạch cảnh. Có chỉ định mổ bắc cầu động mạch vành và hẹp nặng động mạch cảnh trong cùng một cuộc mổ mà không thể mổ 2 thì riêng biệt. Kết quả nghiên cứu: Nam: 4 trường hợp, nữ 3 trường hợp. Tuổi trên 65: 5 trường hợp, còn lại: 62 tuổi và 48 tuổi. Đau ngực không ổn định: 5 trường hợp, đau ngực ổn định 2 trường hợp, CCS: II và CCS III. Chụp động mạch vành: hẹp thân chung trái: 4 trường hợp, hẹp nặng 3 động mạch vành: 3 trường hợp. Siêu âm mạch máu: hẹp động mạch cảnh trong 1 bên từ 70% trở lên: 6 trường hợp. Hẹp 2 bên động mạch cảnh 90% và 50%: 1 trường hợp. Mổ: cầu nối động mạch vành từ 3 – 5 cầu. Bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh vá bằng Teflon: 3 trường hợp, cầu nối tĩnh mạch: 4 trường hợp. Hậu phẫu: không biến chứng chỉ trừ một trường hợp nhiễm trùng vết mổ cần khâu da thì 2. Kết luận: Do nguy cơ gây đột quỵ cao sau mổ bắc cầu động mạch vành nên những trường hợp hẹp nặng động mạch cảnh trong cần được mổ kết hợp. Kỹ thuật mổ được tiến hành là: mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh trước, bắc cầu động mạch vành sau. Cuộc mổ không quá phức tạp với kết quả ban đầu đáng khích lệ. Chúng tôi tiếp tục nghiên cứu thêm. Từ khóa: hẹp động mạch cảnh, đột quỵ ABSTRACT OPERATIVE TECHNIQUE FOR ENDARTERECTOMY OF CAROTID ARTERIAL STENOSIS IN CORONARY ARTERY BYPASS (CABG) Tran Quyet Tien, Lam Viet Trieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 427 - 433 Background: One of the important causes which result in stroke after CABG is the severe stenosis of carotid arterial stenosis. Therefore, in CABG cases having severe carotid arterial stenosis which have to operate in the same time, we have studied the operative technique for endarterectomy of carotid arterial stenosis in CABG to avoid and cure the stroke after operation. Material and Method: at the Cardiac surgery Department of Cho Ray Hospital the prospective study performed from 1–1-2009 to 9–9–2010. The CABG patient having severe carotid artery stenosis in ultrasound which can be delay to operate in 2 time for each surgical disease. Therefore, two procedures performed in the same *Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ Môn Ngoại Lồng ngực – Tim mạch Đại Học Y Dược TP. HCM ** Bộ môn Ngoại Lồng Ngực – Tim mạch - Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Quyết Tiến ĐT: 0983997725 Email: tienchoray@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 428 operation: CABG and Endarterectomy for carotid arterial stenosis. Results: Male: 4 cases. Femal: 3 cases. Age: over 65 years old: 5 cases, 2 others: 48 and 62 years old. Unstable angina: 5 cases, stable angina: 2 casewith CCS: II and CCS III. Angiography: severe stenosis of left main coronay artery: 4 cases, severe stenosis of 3 coronary arteries: 3 cases. Ultrasound for vascular disease: severe stenosis of carotid artery in one side: 6 cases and 2 sides 1 case: 50 % and 90 %. Operation: 3 – 5 grafts for CABG and Endarterectomy were performed in 7 cases. Postoperation: none of complication except one case having infectous incision which need to close the skin in second time. Conclusion: Endarterectomy have to be done in severe internal carotid arterial stenosis because of high risk of stroke after CABG. Our operative strategy is the endarterectomy performed for carotid artery disease before CABG. The operative technique is not so difficult with the good result. To have the more persuasible conclusion we have continued our study. Key words: carotid arterial stenosis, stroke ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp động mạch cảnh không phải là một bệnh lý hiếm gặp và đây là một bệnh thường đi kèm trong bệnh tắc động mạch vành. Lý tưởng nhất khi gặp 2 bệnh lý này ở một bệnh nhân là mổ hẹp động mạch cảnh trước sau đó mổ bắc cầu động mạch vành sau. Nhưng trên lâm sàng hiện nay chúng ta gặp những bệnh nhân vào viện do bệnh lý mạch vành nặng đi kèm hẹp nặng động mạch cảnh. Nguy cơ đột qui cao nếu chỉ mổ bắc cầu động mạch vành. Đột quỵ sau mổ bắc cầu động mạch vành là một biến chứng nặng nề, hay gặp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao(1) như: lớn tuổi, tắc thân chung động mạch vành trái, hẹp nặng 3 nhánh động mạch vành, hẹp nặng động mạch cảnh trước mổ... Chỉ định mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh khi làm cầu nối động mạch vành giúp giảm tỉ lệ đột quỵ sau mổ. Trong thời gian qua chúng tôi bắt đầu mổ 2 phẫu thuật này tại cùng cuộc mổ ở 7 trường hợp và có kết quả ban đầu khả quan. Qua đó chúng tôi nghiên cứu và rút kinh nghiệm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những trường hợp được mổ tại khoa; có chỉ định mổ bắc cầu động mạch vành và đồng thời có chỉ định mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh. Thời gian nghiên cứu Từ 1-1-2009 đến9 – 9- 2010. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu. Những trường hợp hẹp nặng động mạch vành và hẹp nặng động mạch cảnh có chỉ định mổ. Hẹp nặng động mạch vành có nguy cơ đột quỵ cao lại bị hẹp nặng động mạch cảnh cần phải mổ cả 2 bệnh lý trong cùng một cuộc mổ. Bệnh nhân sẽ được thực hiện chẩn đoán và điều trị theo một qui trình. Đối tượng lọai trừ Những trường hợp mổ bắc cầu động mạch vành và mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh tại 2 thời điểm mổ khác nhau. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 7 trường hợp thực hiện 2 phẫu thuật trong cùng một cuộc mổ trong 1 năm qua. Sau đây là tóm tắt bệnh án: Nguyễn Văn K. Nam, sinh 1947 Nhập viện: 21 / 9 / 2009 SNV: 80253 LDNV Đau ngực trái. Bệnh sử Đau ngực trái không nhiều kéo dài từ 6 tháng trước nhập viện. Tiền sử Cao huyết áp có điều trị 2 năm, hay nhức đầu chóng mặt, đã có lần có cảm giác mờ mắt bên phải hết nhanh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 429 Lâm sàng Đau thắt ngực không ổn định. Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ số tim / ngực 0,6. Siêu âm tim: EF: 66%. Rối lọan tâm trương thất trái. Hở van động mạch chủ 2/4. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước vách. Siêu âm mạch máu, chụp mạch máu chọn lọc: tắc gần hòan tòan động mạch cảnh trong phải. Chụp động mạch vành: hẹp 50% thân chung và 90 % đoạn gần của nhánh mũ. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 động mạch vú trong kiểu chữ T vào động mạch vành trái trước, nhánh mũ 2 nhánh liên thất sau. Bóc nội mạc động mạch cảnh, vá bằng một miếng teflon. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ 13 ngày. Nguyễn thị TR. Nữ, sinh 1939 Nhập viện: 10/ 3/ 2009 SNV: 19045 LDNV: Đau ngực trái. Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều 1 tuần trước nhập viện, khám và uống thuốc dãn mạch vành có bớt đau ngực trái. Tiền sử: cao huyết áp 5 năm. Lâm sàng Đau thắt ngực không ổn định. Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6. Siêu âm tim: EF: 70%. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái. Siêu âm mạch máu: xơ vữa động mạch cảnh chung 2 bên, hẹp nặng trên 70 % động mạch cảnh trong trái Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước rộng. Men tim: CK – MB: 18,Troponin I < 0,2. Chụp động mạch vành: hẹp thân chung trái 90%, tắc nhánh mũ, hẹp 70% đọan gần và 90% đọan xa của động mạch vành phải. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 động mạch vú trong kiểu chữ T vào động mạch vành trái trước, nhánh mũ 1 và nhánh liên thất sau. Bóc nội mạc động mạch cảnh, vá bằng một miếng teflon. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ14 ngày. Bùi văn Nh, Nam, sinh 1961 Nhập viện: 01/ 5/ 2009 SNV: 34754 LDNV: Đau ngực trái. Bệnh sử: Đau ngực trái nhiều, 10 tiếng trước nhập viện. Tiền sử: cao huyết áp 9 năm, hay hoa mắt chóng mặt khi ngồi dậy. Lâm sàng: đau thắt ngực không ổn định. Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6. Siêu âm tim: EF: 64 %. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái. Siêu âm mạch máu: hẹp 75 % động mạch cảnh trong trái. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước vách. Men tim: CK – MB: 87,Troponin I < 0,2. Chụp động mạch vành: hẹp nhánh mũ 90% đọan giữa và xa, hẹp 80% đọan gần và tắc đọan xa của nhánh liên thất trước, hẹp trên 90% đọan xa nhánh liên thất sau. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 động mạch vú trong kiểu chữ T vào động mạch vành trái trước, nhánh chéo 1, nhánh mũ 1 và nhánh liên thất sau. Cầu nối bằng tĩnh mạch hiển từ động cảnh chung tới động mạch cảnh trong phải, bóc nội mạc tại phình cảnh. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ14 ngày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 430 Trần Hữu H. Nam, sinh 1931 Nhập viện: 23/ 10/ 2009 SNV: 90232 LDNV: Đau ngực trái Bệnh sử Đau ngực trái nhiều, 5 tháng trước nhập viện. Đau ngực giảm khi uống thuốc dãn mạch Tiền sử Cao huyết áp 10 năm. Lâm sàng Đau thắt ngực không ổn định. Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6. Siêu âm tim: EF: 60%. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái. Siêu âm mạch máu: hẹp 80% động mạch cảnh trong trái. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước rộng. Men tim: CK – MB: 15,Troponin I < 0,2. Chụp động mạch vành: hẹp thân chung trái 90%, hẹp nhánh mũ 90% đọan gần, hẹp 90% đọan gần của nhánh liên thất trước, hẹp 90% đọan giữa của nhánh liên thất sau. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối động mạch vú trong trái vào động mạch vành trái trước, 2 cầu nối tĩnh mạch từ động mạch chủ vào nhánh mũ và nhánh bờ tù. Bóc nội mạc động mạch cảnh, vá bằng một miếng teflon. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng. Xuất viện sau mổ12 ngày. Nguyễn Thị G. Nữ, sinh 1939 Nhập viện: 21/ 9/ 2009 SNV: 79871 LDNV Đau ran ngực trái. Bệnh sử Đau ngực trái nhiều, 4 tháng trước nhập viện. Tiền sử Cao huyết áp 10 năm, tiểu đường type 2: 5 năm. Lâm sàng Đau thắt ngực ổn định, CCS: II. Tiếng thổi tâm thu 3/6 giữa cạnh cổ trái. Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,6. Siêu âm tim: EF: 63 %. Rối lọan chức năng tâm trương thất trái. Siêu âm mạch máu: hẹp trên 80% động mạch cảnh trong trái. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước. Men tim: CK – MB: 90,Troponin I < 0,2. Chụp động mạch vành: hẹp nhánh mũ 90% đọan gần, hẹp 75% đọan gần và 95% đọan xa của nhánh liên thất trước, hẹp 90% nhánh bờ tù 1 và 2, hẹp 90% đọan gần và xa của nhánh liên thất sau. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình, làm cầu nối 2 động mạch vú trong kiểu chữ T vào động mạch vành trái trước, nhánh chéo 1, nhánh mũ 1, nhánh quặt ngược thất trái và nhánh liên thất sau. Cầu nối bằng tĩnh mạch hiển từ động cảnh chung tới động mạch cảnh trong trái, bóc nội mạc tại phình cảnh. Hậu phẫu: tiến triển thuận lợi không biến chứng, vết mổ ở ngực viếm tấy đỏ khỏang 4cm ở cán xương ức. Để hở da đọan này, kháng sinh, thay băng ngày 3 lần, khâu da thì 2. Sau 10 ngày vết mổ lành tốt. Khâu da kỳ 2. Xuất viện sau mổ 21 ngày. Hồ Văn H. Nam, sinh: 1931 Nhập viện: 4 / 2 / 2010 SNV: 10169 LDNV Đau ngực trái. Bệnh sử Đau ngực trái âm ỉ, kéo dài 5 ngày. Khám bệnh và uống thuốc giảm đau ít. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 431 Tiền sử Cao huyết áp 6 năm. Lâm sàng Đau thắt ngực không ổn định. Hay nhức đầu chóng mặt. Cận lâm sàng X quang ngực qui ước: tỉ lệ tim – ngực: 0,56. Siêu âm tim: EF: 76%. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, thiếu máu cơ tim vùng trước rộng. Siêu âm mạch máu: hẹp động mạch cảnh trong 2 bên: bên phải: hẹp 50%, bên trái hẹp 90%. Chụp động mạch vành: hẹp thân chung trái 80%, hẹp đoạn gần nhánh liên thất trước 80%, hẹp nhánh mũ 80%, hẹp nhánh liên thất sau 80%. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: mổ chương trình làm cầu nối bằng động mạch vú trong trái vào nhánh liên thất trước, 2 đoạn tĩnh mạch hiển lớn làm cầu nối từ gốc động mạch chủ vào nhánh liên thất sau và nhánh mũ. Bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh trong trái và phình cảnh; làm cầu nối tĩnh mạch từ động mạch cảnh chung vào động mạch cảnh trong trái. Hậu phẫu tiến triển thuận lợi ra viện sau 15 ngày. Hồ thị C. Nữ, sinh: 1941. Nhập viện: 9 / 9 / 1941 SNV: 77062 LDNV: Đau ngực trái. Tiền sử Cao huyết áp 10 năm, tiểu đường type 2: 10 năm. Lâm sàng Đau ngực trái ổn định. CCS: 3. Cận lâm sàng X quang ngực: tỉ lệ tim – ngực: Siêu âm tim: EF: 62%. Dày đồng tâm thất trái, hở van 2 lá 1,5 / 4. Siêu âm mạch máu: hẹp động mạch cảnh trong phải 70%. Chụp động mạch vành: hẹp đoạn gần và đoạn giữa nhánh liên thất trước 80%, tắc nhánh mũ, tắc động mạch vành phải đoạn giữa. Tóm tắt tường trình phẫu thuật: dùng 2 động mạch vú trong nối kiểu Y vào nhánh liên thất trước, nhánh chéo 1, nhánh bờ tù 1 và nhánh liên thất sau. Bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh trong, dùng một đoạn tĩnh mạch hiển lớn làm cầu nối từ động mạch cảnh chung vào động mạch cảnh trong. Hậu phẫu tiến triển thuận lợi. Ra viện sau 11 ngày. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả 7 trường hợp đều được chỉ định mổ trong cùng một cuộc mổ do bệnh nhân có 2 bệnh lý quan trọng: tổn thương hẹp hệ thống động mạch vành và hẹp nặng động mạch cảnh. Tổn thương ở động mạch vành của 7 trường hợp đều nặng: đau thắt ngực không ổn định ở 5 trường hợp, hẹp thân chung trái có kèm hẹp nặng từ 1–3 động mạch khác, 2 trường hợp đau ngực không ổn định hẹp nặng 3 động mạch vành và 2 trường hợp tuy đau ngực ổn định, dùng thuốc có giảm nhưng có hẹp gần như tắc hòan tòan cả 3 động mạch. Một trong những biểu hiện lâm sàng của hẹp nặng động mạch cảnh gây thiếu máu não là thiếu máu não thoáng qua và nặng hơn nữa là đột quỵ. Nguyên nhân gây đột quỵ sau mổ bắc cầu động mạch vành có nhiều nhưng chiếm phần quan trọng là do bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh nặng trước đó. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định số bệnh nhân bị đột quỵ trong mổ bắc cầu động mạch vành hẹp động mạch cảnh tăng tỉ lệ thuận với tuổi. Theo Gardner(2): tỉ lệ đột quỵ nói chung trong mổ bắc cầu động mạch vành 0,2% cho bệnh nhân từ 45 tuổi trở xuống, 3% cho những bệnh nhân quanh tuổi 60 và 8% cho bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên. Chúng tôi có 4 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, lớn nhất 79 tuổi và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 432 trẻ nhất là bệnh nhân nam 48 tuổi. Theo Kouchoukos N.T và cộng sự(3) ngoài hẹp động mạch cảnh từ 80% trở lên yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân mổ bắc cầu động mạch vành có kèm mổ bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh là: trong tiền sử đã có những lần bị thiếu máu não thóang qua hoặc đột quỵ, phái nữ, hẹp nặng thân chung động mạch vành trái, hẹp nặng 3 động mạch vành, bệnh lý mạch máu ngoại biên, có hút thuốc lá. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp hẹp động mạch cảnh trong từ 80% trở lên trên siêu âm mạch máu, trong tiền sử không phát hiện có thiếu máu não thóang qua hay đột quỵ, chỉ có một trường hợp phát hiện có tiếng thổi tâm thu tại 1/3 giữa cổ. Các tác giả khẳng định mức độ hẹp của động mạch cảnh không tương ứng với sự xuất hiện tiếng thổi ở cạnh cổ, khi không có tiếng thổi không có nghĩa là không có hẹp động mạch cảnh. Tuy nhiên các tác giả cũng khẳng định phát hiện một tiếng thổi ở cạnh cổ vẫn là một triệu chứng quan trọng trong thăm khám về động mạch cảnh(6). Chúng tôi thực hiện siêu âm động mạch cảnh 2 bên như là một cận lâm sàng thường qui cho những trường hợp mổ bắc cầu động mạch vành từ 65 tuổi trở lên hoặc trong tiền sử có biểu hiện thiếu máu não thóang qua, có tiếng thổi tâm thu ở động mạch cảnh. Trong nghiên cứu này có hai trường hợp 48 và 62 tuổi trong tiền sử nghi ngờ có triệu chứng thiếu máu não thóang qua nên được làm siêu âm kiểm tra đã phát hiện hẹp nặng động cảnh trong một bên. Qua siêu âm của 7 trường hợp: có 5 trường hợp hẹp động mạch cảnh trong trên 70% có đau thắt ngực không ổn định đang dùng thuốc dãn mạch với tổn thương nặng của động mạch vành: hẹp nặng thân chung trái có kèm hẹp nặng 1 đến 3 động mạch vành: 4 trường hợp và 3 trường hợp hẹp rất nặng cả 3 động mạch. Chúng tôi đã chỉ định mổ đồng thời cả 2 bệnh lý mà không làm thêm chụp động mạch cảnh; trường hợp thứ năm: bệnh nhân 70 tuổi, hẹp nặng trên 80% động mạch cảnh, trên lâm sàng có tiếng thổi tâm thu 3/6 với đau thắt ngực ổn định nhưng cả 3 động mạch cũng hẹp từ 90% trở lên. Trường hợp này tuy không hẹp nặng thân chung trái nhưng tổn thương nặng trên cả 3 động mạch vành, và mang nhiều yếu tố nguy cơ đột quỵ cao: hẹp 3 động mạch vành, lớn tuổi, hẹp động mạch cảnh nặng có triệu chứng thổi tâm thu nên bệnh nhân được quyết định mổ. Theo Akins và Pukas(1, 5) bệnh nhân này thuộc nhóm có yếu tố tiên lượng đột quỵ sau mổ cao trước mổ: có tiếng thổi tâm thu ở động mạch cảnh, thiếu máu não thóang qua, lớn tuổi. Vì vậy chúng tôi chỉ định mổ cả 2 tổn thương giảm thời gian chờ đợi và tránh những nguy cơ tai biến do chụp động mạch cảnh có cản quang. Kế họach điều trị tương tự được thực hiện bởi nhiều tác giả(1, 3, 4): bệnh nhân tổn thương động mạch vành có chỉ định mổ kèm hẹp nặng động mạch cảnh trên lâm sàng và siêu âm: nếu huyết động ổn định, hẹp động mạch vành không quá trầm trọng có thể chụp động mạch cảnh có cản quang sau đó mổ theo hai bước: bóc vỏ động mạch cảnh trước và làm cầu nối động mạch vành sau; nhưng nếu huyết động không ổn định hoặc khi có hẹp thân chung động mach vành trái hay động mạch vành trái trước nặng thì không nên chụp động mạch cảnh, bệnh nhân được mổ đồng thời cầu nối động mạch cảnh và bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh. Sau mổ tim phục hồi tốt, diễn tiến hậu phẫu thuận lợi ngoại trừ có 1 trường hợp có biến chứng nhẹ: bệnh nhân có tiền căn tiểu đường vết mổ có nhiễm trùng nhẹ phải để hở da 4cm. Sau 10 ngày bệnh nhân được mổ khâu da thì 2. Ra viện khi vết mổ lành tốt. KẾT LUẬN Tại nước ta hiện nay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hay bóc vỏ nội mạc động mạch cảnh đơn thuần không là một vấn đề mới mẻ với những trung tâm phẫu thuật tim hoặc mạch máu. Những bệnh nhân mà chúng ta gặp trên lâm sàng ngày càng phức tạp do mắc nhiều bệnh cùng lúc trong đó có vấn đề tắc động mạch vành cộng hẹp nặng động mạch cảnh mà không thể mổ trì hoãn một trong 2 bệnh. Chúng tôi nhận thấy những trường hợp đã bị hẹp nặng cả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 433 2 động mạch này, nhất là trong diện nguy cơ cao cần tiến hành mổ đồng thời 2 loại phẫu thuật cùng lúc(1): kỹ thuật không phức tạp, theo dõi và săn sóc hậu phẫu không vì thế mà làm tăng nguy cơ tai biến, biến chứng. Kết quả của mổ phối hợp cùng lúc là khả quan và khích lệ. Chúng tôi cần tiếp tục ng