Liệt mặt sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 143 LIỆT MẶT SAU PHẪU THUẬT CẮT MỘT PHẦN THÙY NÔNG TUYẾN MANG TAI Nguyễn Hữu Phúc* TÓM TẮT Mục đích: Xác định tỉ lệ liệt mặt sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 132 bệnh nhân có bướu hỗn hợp tuyến mang tai, kích thước bướu nhỏ hơn 4cm được phẫu thuật tại Khoa Ngoại 3, Bệnh Viện Ung Bướu từ tháng 4/2010 đến tháng 1/2014. Chỉ định cắt một phần thùy nông tuyến mang tai cho các bướu có kích thước nhỏ hơn 4cm. Kết quả: Với thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật chiếm 34,8%. Tỉ lệ liệt thần kinh mặt theo kích thước bướu là 20%(bướu ≤ 2cm) so với 37,9%(bướu > 2cm), p=0,005; theo số nhánh thần kinh mặt bóc tách là 19,1%(2 nhánh), 30%(3 nhánh), 60% (4 nhánh), p=0,007. Kết luận: Khoảng 1/3 trường hợp phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai có liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật. Tỉ lệ liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật có liên quan đến kích thước bướu và việc bóc tách nhiều nhánh thần kinh mặt trong lúc phẫu thuật. Từ khóa: Liệt thần kinh mặt, cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. ABSTRACT TRANSIENT FACIAL NERVE DYSFUNCTION AFTER PARTIAL SUPERFICIAL PAROTIDECTOMY Nguyễn Hữu Phúc* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 143 - 147 Objective: To determine facial nerve dysfunction rate after partial superficial parotidectomy. Material and Method: A case series prospective study of 132 operations for pleomorphic adenoma of the parotid gland treated at Surgery Deparment N03, HCM City Oncology Center from April, 2010 to Jan, 2014. The partial superficial parotidectomy was indicated for tumor size <4cm. Results: The transient facial nerve dysfunction was detected in 34.8% after partial superficial parotidectomy. Transient facial nerve dysfunction rate according to tumour size were 20% (tumour size ≤2cm) compared with 37.9%(tumour size >2cm), p=0.005; according to the number of branches of facial nerve were 19.1%(2 branches), 30%(3 branches), 60%(4 branches), p=0.007. Conclusion: One-third of patients undergoing partial superficial parotidectomy had transient facial nerve dysfunction after surgery. The transient facial nerve dysfunction related in tumour size and dissection many branches of facial nerve. Keywords: Facial nerve dysfunction, partial superficial parotidectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu hỗn hợp là bướu lành của tuyến nước bọt, phát triển chậm thường gặp ở tuyến mang tai. Phần lớn bướu có kích thước dưới 4cm, ở thùy nông tuyến mang tai. Bướu không có vỏ bao thật, có nhiều chồi giống như ngón tay thâm nhập vào mô tuyến nước bọt bình thường xung quanh. Trong những năm gần đây, điều trị bướu hỗn hợp tuyến mang tai đã thay đổi từ cắt tuyến mang tai toàn phần, cắt thùy nông tuyến mang tai thành cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. Mục đích của phẫu thuật này là làm giảm tỉ lệ thần kinh mặt sau mổ nhằm nâng cao chất * Bộ môn Ung thư, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Hữu Phúc ĐT: 0905821998 Email: phucquyen76@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 144 lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tình trạng liệt mặt sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai trong điều trị bướu hỗn hợp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp cắt một phần tuyến mang tai lần đầu được thực hiện phẫu thuật tại Khoa Ngoại 3 Bệnh viện Ung Bướu có giải phẫu bệnh sau mổ là bướu hỗn hợp từ tháng 4/2010-01/2014. Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt ca Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân có bướu tuyến mang tai có kích thước nhỏ hơn 4cm. Bướu tuyến mang tai được thăm khám lâm sàng, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA), quan sát đại thể trong lúc phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là bướu hỗn hợp được lựa chọn vào lô nghiên cứu. Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cửu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bướu tuyến mang tai đã được phẫu thuật trước đó. Bướu tuyến mang tai có giải phẫu bệnh không phải là bướu hỗn hợp. Quy trình nghiên cứu Chọn đường rạch da: Đường căng da mặt, đường Blair tùy thuộc vị trí, kích thước của bướu, độ tuổi, giới tính của bệnh nhân. Bóc tách thân chính thần kinh mặt. Xác định vị trí bướu: Trên nhánh thái dương mặt, giữa nhánh thái dương mặt và cổ mặt, dưới nhánh cổ mặt. Thực hiện phẫu thuật cắt một phần tuyến mang tai với diện cắt bên cách bướu 1cm. Cắt lạnh bờ diện cắt. Tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật bằng vạt cơ ức đòn chủm, hệ thống cân nông vùng cổ hoặc kết hợp vạt cơ ức đòn chủm và hệ thống cân nông vùng cổ. Theo dõi sự hồi phục của tình trạng liệt mặt tạm thời sau phẫu thuật. Đánh giá mức độ liệt mặt theo thang điểm House-Brackmann gồm 6 mức độ: I. Bình thường II. Liệt mặt nhẹ III. Liệt mặt trung bình IV. Liệt mặt trung bình-nặng V. Liệt mặt mức độ nặng VI. Liệt hoàn toàn nửa mặt KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 132 trường hợp phẫu thuật cắt một phần tuyến mang tai được thực hiện lần đầu tại Bệnh viện Ung Bướu từ tháng 04/2010-01/2014. Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu. Tổng số ca 132 ca Tuổi trung bình 44,5 tuổi (14-75 tuổi) Giới Nữ: 97 ca (73,5%) Nam: 35 ca (26,5%) Vị trí bướu Phải: 68ca (51,6%) Trái: 64 ca (48,4%) Thời gian có bướu 32,4 tháng (1-120 tháng) Kích thước bướu 2,3 cm (1-3,8cm) Vị trí bướu lúc phâu thuật Trên nhánh thái dương mặt 6 ca (2,6%) Giữa nhánh thái dương mặt và cổ mật 42 ca (31,8%) Dưới nhánh cổ mặt 84 ca (63,6%) Thời gian phẫu thuật 64 phút (40-140 phút) Đường rạch da Đường căng da mặt 10 ca (7,6%) Đường Blair 122 ca (92,4%) Tạo hình khuyết hồng sau phẫu thuật Không tạo hình 4 ca (3%) Vạt cơ ức đòn chủm 9 ca (6,8%) Vạt hệ thống cân nông vùng cổ 7 ca (5,3%) Vạt cơ ức đòn chủm+ hệ thống cân nông vùng cổ 112 ca (84,8%) Thời gian theo dõi Ít nhất 6 tháng Cắt lạnh 100% trường hợp có kết quả diện cắt không có tế bào bướu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 145 Bảng 2: Phân độ liệt mặt theo tiêu chuẩn House – Brackmann. Bình thường 86 ca (65,2%) Liệt mặt trung bình 33 ca (25%) Liệt mặt trung bình-nặng 9 ca (6,8%) Liệt mặt mức độ nặng 4 ca (3%) Liệt hoàn toàn nửa mặt 0 Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến liệt mặt sau phẫu thuật. Biến số Liệt mặt tạm thời Trị số p Có Không Tuổi < 60 tuổi 44 (35,5%) 80 (64,5%) 0,386 > 60 tuổi 2 (25%) 6 (75%) Giới Nữ 34 (35,1%) 63 (64,9%) 0,74 Nam 11 (31,4%) 24 (68,6 %) Thời gian khởi bệnh < 2 năm 25 (30,1%) 58 (69,9%) 0,214 > 2 năm 20 (40,8%) 29(59,2%) Kích thước bướu ≤ 2 cm 9 (20%) 36 (80%) 0,005 > 2 cm 33 (37,9%) 52 (59,7%) Thời gian phẫu thuật < 90 phút 25(30,9%) 56 (69,1%) 0,341 > 90 phút 21(41,2%) 30 (58,8%) Số nhánh thần kinh mặt bóc tách 2 nhánh thần kinh mặt 9 (19,1%) 38(80,9%) 0,007 3 nhánh thần kinh mặt 15 (30%) 35 (70%) 4 nhánh thần kinh mặt 21 (60%) 14(40%) Thời gian hồi phục liệt mặt trung bình 11 tuần (4 tuần -24 tuần). BÀN LUẬN Bướu hỗn hợp là loại bướu lành thường gặp chiếm 45-60% trong tất cả các loại bướu của tuyến nước bọt (2,14,18). Khoảng 80% các bướu hỗn hợp xuất phát từ tuyến mang tai (2). Bướu hỗn hợp tuyến mang tai được chẩn đoán ở mọi nhóm tuổi và có khuynh hướng tiến triển chậm kéo dài nhiều năm. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán thường là 46-51tuổi (12,6). Phụ nữ thường bị nhiều hơn nam giới(2,19). Bướu tuyến hỗn hợp thường là một khối bướu di động, giới hạn rõ nằm ở thùy nông khoảng 80-87%(1,21). Khoảng 80% bướu hỗn hợp thùy nông nằm ở cực dưới của tuyến mang tai, ít thấy ở thuỳ sâu và mô tuyến mang tai phụ(5,1). Ở thời điểm phẫu thuật, phần lớn bướu hỗn hợp có kích thước nhỏ hơn 4cm. Trong một loạt nghiên cứu 280 trường hợp bướu chỉ khoảng 6% bướu có kích thước lớn hơn 4cm(21). Bướu có khuynh hướng tái phát nếu điều trị không đầy đủ và có thể chuyển dạng ác tính. Bướu hỗn hợp tuyến mang tai trong nghiên cửu chúng tôi có đặc điểm tương tự với các nghiên cứu khác về giới, tuổi. Tuổi trung bình 44,5 tuổi, đa phần là nữ giới. Phần lớn bướu thường gặp ở thùy nông tuyến mang tai có kích thước bướu trung bình 2,3cm. Về diện cắt phẫu thuật trong điều trị bướu hỗn hợp, tác giả Iizuka và Ishikawa(3) khuyên nên cắt cách vỏ bao bướu 2cm ngoại trừ ở những chỗ bướu nằm gần thần kinh mặt. Năm 1999, tác giả Witt đề nghị diện cắt đối với bướu hỗn hợp là 2cm. Năm 2005, trong công trinh nghiên cứu(17), tác giả so sánh diện cắt bướu 2cm và diện cắt cách bướu 1cm, tác giả đi đến kết luận không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ tái phát, tình trạng liệt thần kinh tạm thời, hội chứng Frey giữa 2 nhóm, tác giả Witt đề nghị nên cắt cách vỏ bao bướu 1cm. Tác giả Roh(13) năm 2007 trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tác giả đề nghị nên căt cách bướu từ 0,5- 1cm. Tác giả Nicolao(8) đề nghị cắt cách bướu 5mm đối với tất cả trường hợp bướu lành tuyến mang tai. Tác giả Orita(10) nghiên cứu mô học 108 trường hợp bướu hỗn hợp trong 10 năm, tác giả nhận định hầu hết sang thương vệ tinh nằm gần sát bướu có kích thước trung bình 5mm, khoảng cách từ bướu đến sang thương vệ tinh là 4mm. Như vậy việc chọn lựa diện cắt bên cách bướu 1cm là an toàn và được coi là tiêu chuẩn trong các nghiên cứu hiện nay trong việc chọn lựa cắt một phần thùy nông tuyến mang tai trong điều trị bướu hỗn hợp. Việc bóc tách cắt một phần tuyến mang tai, nhu mô tuyến mang tai ít được bóc tách hơn, chỉ bóc tách các nhánh thần kinh đi cùng với mô bướu làm giảm tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 146 thời thời sau mổ. Kết quả phân tích gộp của tác giả Witt(15) nhận thấy tỉ lệ liệt thần kinh tạm thời của cắt thùy nông tuyến mang tai là 25,6% (1553 bệnh nhân từ 13 nghiên cứu, liệt thần kinh mặt vĩnh viễn chiếm 1,9% (2165 bệnh nhản từ 21 nghiên cứu). Kết quả phân tích gộp cũng ghi nhận tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai là 17,9% (793 bệnh nhân từ 8 nghiên cứu), tỉ lệ liệt thần kinh mặt vĩnh viễn sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai là 0,2%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời chiếm 34,8% sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai, chủ yếu liệt mặt ở mức độ nhẹ. Phần lớn các trường hợp liệt thần kinh tạm thời ở mức độ nhẹ và mức độ trung bình theo thang điểm của House- Brackmann. Khoảng 25% bệnh nhân có liệt mặt theo thang điểm House-Brackmann độ II, 6,8% bệnh nhân có House-Brackmann độ III và 3% bệnh nhân có House-Brackmann độ IV. Tác giả Roh(13) ghi nhận trong nghiên cứu phần lớn các trường hợp liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ ảnh hưởng chủ yếu đến nhánh bờ hàm dưới, theo thang điểm House- Brackmann độ II và độ III. Trong 59 trường hợp cắt một phần tuyến mang tai, tác giả Witt ghi nhận 50 trường hợp có House-Brackmann độ I, 5 trường hợp có House-Brackmann độ II, 3 trường hợp House- Brackmann độ III và 1 trường hợp House- Brackmann độ IV. Năm 2009, chúng tôi tổng kết các trường hợp cắt thùy nông tuyến mang tai ghi nhận tỉ lệ liệt thần kinh mặt chiếm 74,1%. Như vậy so với phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông có giảm đi. Nghiên cứu của tác giả O'Brien(9) tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau sau cắt thùy nông giới hạn là 27%. Theo tác giả Roh(13) tỉ lệ liệt mặt sau cắt một phần thùy nông tuyến mang tai là 11,5%, tác giả Nicolaos(8), tỉ lệ liệt mặt sau phẫu thuật này là 2,9%. Tác giả Garcia- Purrinos(7), nghiên cứu trên 57 trường hợp phẫu tích cắt một phần thùy nông tuyến mang tai có thời gian theo dõi từ 3 đến 13 năm, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời chiếm 24,5%. Với thời gian hồi phục trung bình của liệt mặt tạm thời là 11 tuần, đa phần các trường hợp bị liệt nhánh bờ hàm dưới, về mặt giải phẫu học, đây là nhánh thần kinh nhỏ nhất trong 5 nhánh thần kinh mặt do đó dễ có nguy cơ tổn thương nhất khi bóc tách. Thời gian hồi phục liệt mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt một phần tuyến mang tai nhanh hơn so với thời gian hồi phục sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt. Các yếu tố liên quan đến liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật vẫn còn tranh cải, chưa có sự thống nhất. Các yếu tố này bao gồm độ rộng của phẫu thuật, liên quan đến bướu ác tính, kích thước sang thương, tuổi bệnh nhân, phẫu thuật tuyến mang tai trước đó, lứa tuổi bệnh nhân, thời gian phẫu thuật, tình trạng bệnh lý kèm theo như tiểu đường(10). Trong nghiên cứu của Ikoma(4) nhận thấy tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời là 18,9%, thời gian thần kinh mặt hồi phục chức năng là 2,7 tháng. Khi phân tích đa biến tác giả nhận thấy liên quan giữa tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời và vị trí bướu: trên > dưới (OR= 4,93, p sau (OR= 2,91, p=0,021) và thùy sâu > thùy nông (OR= 2,76, p=0,033). Tác giả cũng nhận thấy có đến 75,8% trường hợp liệt thần kinh mặt liên quan đến nhánh bờ hàm dưới. Tổn thương nhánh bờ hàm dưới dễ gây liệt mặt vì nhánh này ít có các nhánh nối với các nhánh khác, đường kính nhỏ và đường đi dài. Trong các yếu tố dẫn đến liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật tuyến mang tai hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng cắt một phần tuyến mang tai so với các phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai hay cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt ít gây ra liệt mặt hơn. Điều này có ý nghĩa thống kê. Độ rộng bóc tách thần kinh mặt có liên quan đến sang chấn thần kinh mặt và gây ra liệt mặt. Theo tác giả Witt(16), liệt thần kinh mặt vĩnh viễn tăng gấp 3 lần, liệt thần kinh mặt tạm thời tăng gấp 2 lần ở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 147 bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt so với phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. Tác giả Yuan(20) cũng ghi nhận nguy cơ bệnh nhân có bệnh lý tiểu đường phẫu thuật tuyến mang tai cũng có nguy cơ gây liệt mặt cao hơn so với bệnh nhân không có tiểu đường. Trên bệnh nhân tiểu đường, tế bào Schwann, sợi myelin của thần kinh dễ bị tổn thương hơn so với bệnh nhân không có tiểu đường. Trong nghiên cứu này, khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ liệt mặt sau mổ chúng tôi cũng nhận thấy bướu có kích thước nhỏ, bóc tách càng ít nhánh thần kinh ít có nguy cơ liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ. KẾT LUẬN Với thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng, tỉ lệ liệt thần kinh mặt vĩnh viễn không xảy ra. Tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời chiếm tỉ lệ 34,8%. Tỉ lệ liệt thần kinh mặt có liên quan đến kích thước bướu, bóc tách nhiều nhánh thần kinh mặt trong lúc phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Batsakis JG (1984). “Deep-lobe parotid gland tumor”. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984: 93:415-6 2. Eveson JW, Cawson RA(1985). “Salivary gland tumours. A review of 2410 cases with particular reference to histological types, site, age and sex distribution, J Pathol;146:51–8. 3. Iizuka K, Ishikawa K (1998). “Surgical techniques for benign parotid tumors: segmental resection vs extracapsular lumpectomy”. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh); 537:75–81. 4. Ikoma R, et al (2014). “Temporary facial nerve dysfunction after parotidectomy correlates with tumor location”.Auris Nasus Larynx,41:479-484 5. Lin DT, Coppit GL, Burkey BB, et al (2004). “Tumors of the accessory lobe of the parotid gland: a 10-year experience”. Laryngoscope;114:1652–1655. 6. McGregor AD, Burgoyne M, Tan KC. “Recurrent pleomorphic salivary adenoma: the relevance of age at first presentation”. Br J Plast Surg1988;41:177–181. 7. Mra Z, Komisar A, Blaugrund SM (1993). “Functional facial nerve weakness after surgery for benign parotid tumors: a multivariate statistical analysis”. Head Neck;15:147–152. 8. Nikolaos P, et al (2004). "Superticial parotidectomy: technical medications based on tumour characteristics". Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery; 32, 350-353. 9. O’Brien CJ (2003). Current management of benign parotid tumors—the role of limited superficial parotidectomy. Head Neck ;25:946–952. 10. Orita Y, Hamaya K, Miki K, et al (2010). “Satellite tumors surrounding primary pleomorphic adenomas of the parotid gland”. Eur Arch Otorhinolaryngol, 267:801–806. 11. Rea JL (2000). "Partial parotidectomies: morbidity and benign tumor recurrence rates in a series of 94 cases" laryngoscope, 110: 924-927. 12. Renehan A, Gleave EN, McGurk M (1996). An analysis of the treatment of 114 patients with recurrent pleomorphic adenomas of the parotid gland. Am J Surg;172:710–4. 13. Roh JL, Kim HS, Park CI (2007): “Randomized clinical trial comparing partial parotidectomy versus superficial or total parotidectomy”. Br J Surg 94:1081-1087 14. Spiro RH (1986). “Salivary neoplasms: overview of a 35-year experience with 2,807 patients”, Head Neck Surg;8:177–84. 15. Witt RL (2002). "The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma", Laryngoscope, 112: 2141 - 2154. 16. Witt RL (2005). "Facial nerve function after partial superficial parotidectomy: an 11-year revievv", Otolaryngol Head Neck Surg, 121: 210-213. 17. Witt RL (2005). "Minimally invasive surgery for parotid pleomorphic adenoma". ENT Journal. 84(5): 308-311. 18. Woods JE, Chong GC, Beahrs OH(1975). Experience with 1,360 primary parotid tumors. Am J Surg;130:460-2. 19. Yamashita T, Tomoda K, Kumazawa T(1993). “The usefulness of partial parotidectomy for benign parotid gland tumors”. A retrospective study of 306 cases. Acta Otolaryngol Suppl ;500:113–6. 20. Yuan X (2009). "Predictors of facial palsy after surgery for benign parotid disease: multivariate analysis of 626 operations" Head and Neck, 31:1588-1592. 21. Zbaren P, Stauffer E (2007). “Pleomorphic adenoma of the parotid gland: histopa-thologic analysis of the capsular characteristics of 218 tumors”. Head Neck ;29:751–757. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015