Một vài nhận xét ban đầu về nhồi máu cơ tim cấp tái phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 13 MỘT VÀI NHẬN XÉT BAN ĐẦU VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÁI PHÁT Nguyễn Đức Công*, Hồ Thượng Dũng*, Phan Văn Trực* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tái phát so với nhồi máu cơ tim cấp lần đầu. Đối tượng và phương pháp: Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp lần đầu, nhồi máu cơ tim cấp tái phát được điều trị tại khoa Tim mạch cấp cứu và Can thiệp – bệnh viện Thống Nhất từ 1/2009 đến tháng 10/2010. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiền cứu. Kết quả: Tổng cộng có 114 trường hợp NMCT cấp, trong đó có 21 trường hợp NMCT cấp tái phát chiếm 18,42%. Nhóm NMCT cấp tái phát so với nhóm NMCT cấp lần đầu: dạng NMCT cấp không ST chênh lên hay gặp hơn (80,95% so với 34,41%, p < 0,001); chỉ số EF trung bình thấp hơn (44% so với 55,01%, p = 0,001) và EF < 45% cao hơn (55,56% so với 22,86%, p = 0,01); có tổn thương mạch vành đa nhánh nhiều hơn (100% so với 79,59% với p = 0,07); và được điều trị nội khoa đơn thuần nhiều hơn (71,43% so với 48,35%, p = 0,04). Kết luận: Các trường hợp NMCT cấp tái phát đa phần là NMCT cấp không ST chênh lên, có chỉ số EF trung bình thấp hơn và tỉ lệ EF < 45% cao hơn, tổn thương mạch vành đa nhánh nhiều hơn, và được điều trị nội khoa đơn thuần nhiều hơn. Từ khóa: Nhồi máu cơ tim tái phát, nhồi máu cơ tim cấp, NMCT: nhồi máu cơ tim. ASBTRACT RECURRENT MYOCARDIAL INFARCTION: CASES REPORT Nguyen Duc Cong, Ho Thuong Dung, Phan Van Truc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 13 - 18 Objective: Report the parients with recurrent myocardial infarction. Subjects and methods: The patients have fisrt acute myocardial infarction and recurrent myocardial infarction who admited to emergency and intervention cardiology deparment from january 2009 to october 2010. Retrospective and prospective descriptive study, cross-sectional design. Results: Among 114 consecutive patients: 21 patients were identified with recurrent acute myocardial infarction (18,42%) and 93 patients were identifed with a first acute myocardial infarction: NSTEMI was diagnosed in first AMI/ recurrent AMI: 34.41% vs 80.95% (p < 0.001); EF of recurrent AMI is lower: 44% vs 55.01% (p = 0.001); recurrent AMI has multivessel desease more than in first AMI: 100% vs 79.59% (p = 0.07), and medicine treatment was used more frequent in recurrent AMI: 71.43% vs 48.35% (p = 0.04). Conclusions: NSTEMI in recurrent AMI are more often than in first AMI, EF of recurrent AMI patients are lower than EF of first AMI patients, recurrent AMI has multivessel desease more than in first AMI, and medicine treatment was used more often in recurrent AMI than first AMI. Key words: Recurrent acute myocardial infarction, acute myocardial infarction, NSTEMI: non ST- elevation myocardial infarction, AMI: acute myocardial infarction. * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh Liên lạc: BS. Phan Văn Trực, Email: [email protected], ĐT: 0918737699 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 14 ĐẶT VẤN ĐỀ NMCT là nguyên nhân chính gây ra bệnh suất và tử vong trên thế giới, hàng năm có khoảng trên 3 triệu trường hợp NMCT cấp ST chênh lên và trên 4 triệu trường hợp NMCT cấp không ST chênh lên(13). Điều trị NMCT cấp đã đạt nhiều thành tựu trong vài thập niên qua: từ việc thành lập đơn vị mạch vành vào thập niên 60, điều trị tiêu sợi huyết vào thập niên 80, mở rộng can thiệp mạch vành qua da vào thập niên 90 của thế kỷ XX đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Thêm vào đó là những tiến bộ trong điều trị dùng thuốc: kháng kết tập tiểu cầu, chẹn beta, ức chế men chuyển và statin góp phần cải thiện dự hậu và tăng tỷ lệ sống còn của NMCT cấp(2). Tuy nhiên dù đã có nhiều tiến bộ song ngày nay NMCT cấp vẫn là một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Một trong những tồn tại của NMCT cấp là NMCT cấp tái phát ở những bệnh nhân sống sót sau NMCT lần đầu. Theo Daiji Saito bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim tái phát cao trong tương lai. Tỉ lệ mới mắc NMCT tái phát tăng từ 3-6 lần ở những trường hợp sống sót sau NMCT lần đầu(10). Tỉ lệ NMCT cấp tái phát thay đổi tùy theo từng giai đoạn. Theo Kornowski R và cộng sự(6) trong số 3.695 bệnh nhân, tuổi trung bình là 61, nam giới chiếm 74%, được nghiên cứu trong giai đoạn 1981-1983, tỷ lệ NMCT cấp tái phát sau 1 năm là 6% và có tỉ lệ tử vong là 31% trong khi nằm viện, nhóm NMCT tái phát còn có dự hậu xấu với tỉ lệ tử vong sau 1 năm là 11,8% so với 5,3% ở nhóm không NMCT tái phát. Theo P Buch và cộng sự(3) trong giai đoạn từ 1985-1989 tại Đan Mạch có 35 795 bệnh nhân sống sót sau NMCT cấp lần đầu có tỉ lệ NMCT cấp tái phát sớm (dưới 30 ngày kể từ ngày NMCT cấp lần đầu) là 2,5% và NMCT cấp tái phát muộn (trên 30 ngày đến 1 năm) là 9,0%. Theo Fokkema ML và cộng sự(4) nghiên cứu ở 995 bệnh nhân can thiệp mạch vành cấp cứu, sau 1 năm tỉ lệ NMCT cấp tái phát là 3,4%; các bệnh nhân bị NMCT cấp tái phát cũng có dự hậu xấu hơn với tỉ lệ tử vong sau 1 năm là 17,7% so với 5,5% ở nhóm không có NMCT cấp tái phát với p = 0,003. Theo Menno van der Elst và cộng sự (12,11) việc phối hợp các thuốc kháng kết tập tiểu cầu, statin, và chẹn ß hay ức chế men chuyển đã làm giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tái nhồi máu cơ tim với OR = 0,94 nếu dùng 1 thuốc, OR = 0,74 nếu dùng 2 thuốc và OR = 0,59 nếu dùng 3 thuốc. Tại Việt Nam số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim ngày một tăng, nhưng những nghiên cứu về NMCT cấp tái phát còn ít. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát bước đầu về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NMCT cấp tái phát tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và phương pháp điều trị của các trường hợp NMCT cấp tái phát được nhập viện tại BV Thống Nhất trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá và rối loạn chuyển hóa lipid máu. Khảo sát tỉ lệ chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên hay không ST chênh lên. Khảo sát độ Killip. Khảo sát các chỉ số cận lâm sàng: nồng độ troponin T hay I, chỉ số EF bằng siêu âm tim, nồng độ LDL, và số nhánh mạch vành có tổn thương ý nghĩa ở những trường hợp có chụp mạch vành. Khảo sát tỉ lệ các phương pháp điều trị NMCT cấp tái phát. Khảo sát tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của NMCT cấp tái phát. PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Mô tả, cắt ngang hồi và tiến cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 15 Cách lấy mẫu: lấy mẫu thuận tiện. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các trường hợp được chẩn đoán NMCT cấp được điều trị tại khoa Tim mạch cấp cứu và Can thiệp theo định nghĩa mới về nhồi máu cơ tim của ESC và ACC(1): có sự tăng hay giảm troponin T hay I với ít nhất một giá trị cao hơn giới hạn trên của bách phân vị 99, kèm theo một trong các bằng chứng đau thắt ngực và hay sụ biến đổi của ECG. Các trường hợp được ghi nhận NMCT cấp tái phát là các trường hợp NMCT xảy ra sau lần NMCT cấp lần đầu > 30 ngày. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp có tiền căn nhồi máu cơ tim cũ không có bằng chứng rõ ràng: như được chẩn đoán bởi các phòng khám tư. Các trường hợp NMCT cấp lần đầu hay tái phát mà nguyên nhân do can thiệp mạch vành hay mổ bắc cầu mạch vành. Định nghĩa các biến số Tăng huyết áp: được ghi nhận có tăng huyết áp khi có tiền căn tăng HA và ít nhất đang dùng một loại thuốc điều trị tăng HA và hay khi nhập viện có HA tâm thu ≥ 140 mmHg và hay HA tâm thu ≥ 90 mmHg. Đái tháo đường típ 2: chẩn đoán theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 1997. Hút thuốc lá: có hút thuốc lá khi bệnh nhân còn đang hút thuốc lá. Rối loạn chuyển hóa lipid máu được chẩn đoán theo NCEP ATP III. Các phương pháp điều trị: điều trị nội khoa đơn thuần, điều trị can thiệp một phần (không đặt stent tất cả các tổn thương mạch vành có ý nghĩa), và can thiệp triệt để (đặt stent ở tất cả các tổn thương mạch vành có ý nghĩa) Tử vong: khi bệnh nhân tử vong trong bệnh viện hay bệnh nặng xin về do nguyên nhân tim mạch. Kết quả Dùng phần mềm STATA8.0 for windows, đối với biến số định lượng dùng phép kiểm Student, đối với biến số định tính dùng phép kiểm Fisher. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tổng cộng có 114 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, trong đó nhồi máu cơ tim lần 1 là 93 trường hợp, nhồi máu cơ tim tái phát có 21 trường hợp (chiếm tỉ lệ 18,42%) với tuổi nhỏ nhất là 32 và tuổi lớn nhất là 92, được phân bố như sau: NMCT NMCT cấp lần đầu NMCT cấp tái phát P Nữ 28 (30,11%) 8(38,10%) Nam 65 (69,89%) 13 (61,90%) 0,60 Tuổi trung bình 69,87 ± 12,01 74,66 ± 10, 64 0,09 Tăng HA 72 (77,42%) 17 (80,95) 1,00 Đái tháo đường 23 (24,73%) 6 (28,57%) 0,78 Hút thuốc lá 26 (27,96%) 3 (15%) 0,27 RLCHLP máu 57 (72,15%) 14 (82,35%) 0,54 NMCT ST không chênh lên 32 (34,41%) 17 (80,95%) < 0,001 Độ Killip 1 và 2 79 (84,95%) 16 (76,19%) 0,34 EF trung bình 55,01% ± 11,42% 44% ± 16,13% 0,001 EF < 45% 16 (22,86%) 10 (55,56%) 0,010 Điều trị nội khoa 44 (48,35%) 15 (71,43%) Can thiệp mạch vành một phần 21 (23,08%) 5 (23,81%) Can thiệp mạch vành triệt để 26 (28,57%) 1 (4,76%) 0,04 Bệnh mạch vành 1 nhánh 10 (20,41%) 0 (0%) Bệnh mạch vành 2 nhánh 12 (24,49%) 1 (8,33%) Bệnh mạch vành 3 nhánh 27 (55,10%) 11 (91,67%) 0,07 Không tử vong 88 (94,62%) 20 (95,24%) 1,00 Nồng độ troponin (T hay I) trung bình 9,46 3,81 0,006 Nồng độ LDL trung bình 2,91 2,77 0,61 Trong nghiên cứu của chúng tôi: nhóm NMCT cấp lần đầu có tuổi nhỏ nhất là 32 và tuổi lớn nhất là 92, nhóm NMCT cấp tái phát có tuổi nhỏ nhất là 52 và tuổi lớn nhất là 90. Tuổi trung bình của nhóm NMCT cấp tái phát cao Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 16 hơn nhóm NMCT cấp lần đầu (74,66 so với 69,89) khác biệt không có ý nghĩa thống kê P = 0,59; tương tự như nghiên cứu của Kornowski R và cộng sự(6) (63 so với 60,8). Nhóm NMCT cấp tái phát là nhóm sống sót sau nhồi máu cơ tim lần đầu lên có số tuổi lớn hơn, theo Kornowski R tuổi làm tăng nguy cơ NMCT tái phát 1,13 lần. Tuổi trung bình của chúng tôi ở hai nhóm đều cao hơn của Kornowski R có thể tính do đặc thù của bệnh viện Thống Nhất. Giới nam chiếm đa số trong cả hai nhóm là 69,89% và 69,90% cũng tương tự như nghiên cứu của Daiji Saito và cộng sự(10) là 71,75% và 72,22%; điều này cũng phù hợp với y văn là giới nam chiếm đa số trong nhồi máu cơ tim cấp. Trong bốn yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành giữa hai nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, trong đó tăng HA chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm, điều này cũng phù hợp với y văn. Do chúng tôi thống kê cả những trường hợp có tiền căn tăng HA và những trường hợp HA khi nhập viện với HA tâm thu ≥ 140 mmHg và hay HA tâm trương ≥ 90 mmHg nên nhóm NMCT cấp tái phát có tỷ lệ tăng HA rất cao là 80,95% so với nhóm NMCT cấp lần đầu là 77,42%. Biến số hút thuốc lá chúng tôi chỉ thống kê những trường hợp đang còn hút thuốc lá nên ở nhóm NMCT cấp tái phát ghi nhận là 15% trong khi nhóm NMCT cấp lần đầu là 27,96%; do tất cả các bệnh nhân sau khi bị NMCT cấp lần đầu đều được khuyên bỏ thuốc lá.. Đái tháo đường típ 2 ở nhóm NMCT cấp tái phát cao hơn là 28,57% so với 24,73%; khác biệt không có ý nghĩa với p = 0,78. Do nhóm NMCT cấp tái phát có độ tuổi trung bình lớn hơn nên dễ mắc đái tháo đường típ 2 hơn. Nhóm NMCT cấp tái phát có tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu cao hơn: 82,35% so với 72,15%, khác biệt không có ý nghĩa với p = 0,54. Do trong nghiên cứu rối loạn lipid máu bao gồm cả những trường hợp có tiền căn rối loạn chuyển hóa lipid máu và đang có dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu nên tỉ lệ có rối loạn lipid máu ở cả hai nhóm cao hơn của Daiji Saito(10) là 62,96% ở nhóm NMCT cấp tái phát và 44,96% ở nhóm NMCT lần đầu. Thêm vào đó nhóm NMCT cấp tái phát có độ tuổi trung bình cao hơn nên có tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid cao hơn. Chúng tôi có khảo sát nồng độ LDL ở hai nhóm thì nồng độ LDL trung bình ở nhóm NMCT cấp tái phát có giảm 2,77 mmol/l so với 2,91 mmol/l nhưng khác biệt không có ý nghĩa với P = 0,61. Điều này cho thấy việc điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu để hạ nồng độ LDL về mức tối ưu theo khuyến cáo của nghiên cứu CARE đa phần không đạt. Theo Frank M Sacks và cộng sự(9) nếu đưa nồng độ LDL về mức 125mg/dl bằng pravastatin thì sẽ làm giảm 24% tỷ lệ tử vong và tái nhồi máu cơ tim. Trong các trường hợp có chụp mạch vành, nhóm NMCT tái phát có tổn thương mạch vành đa nhánh (2 hay 3 nhánh) cao hơn nhóm NMCT lần đầu (lần lượt là 8,33% và 91,67% so với 24,49% và 55,10%), theo HS Mueller và cộng sự(8) thì theo dõi 3.339 trường hợp NMCT cấp sau 3 năm có 349 trường hợp NMCT tái phát thì tổn đa nhánh có là yếu tố làm tăng NMCT tái phát với P = 0,007. Theo James A. Goldstein và cộng sự(5) hệ mạch vành có nhiều tổn thương có tỉ lệ NMCT cấp tái phát sau một năm là 19% so với có một tổn thương là 2,6 % với P < 0,001. Trong nghiên cứu của chúng tôi số đo EF trung bình của nhóm NMCT lần đầu là 55,01% ± 11,42%, thấp nhất là 24% và cao nhất là 74%; ở nhóm NMCT tái phát là 44% ± 16,13%, thấp nhất là 20 và cao nhất là 72%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0,001. Nếu phân chia thành hai nhóm EF < 45% và EF ≥ 45% thì NMCT tái phát có tỉ lệ EF < 45% cao hơn 55,56% so với 22,86% ở NMCT cấp lần đầu với p = 0,01. Nhóm NMCT cấp lần đầu có 6 trường hợp killip IV chiếm tỷ lệ 6,45%, 8 trường hợp killip III chiếm tỉ lệ 8,60%. Ở nhóm NMCT tái phát không có trường hợp nào killip IV nhưng có tới 5 trường hợp killip III, chiếm tỉ lệ 23,81%. Nếu tính chung độ killip 3 và 4 thì nhóm NMCT tái phát cao hơn nhóm NMCT lần đầu (23,81% so Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 17 với 15,05% với P = 0,34), tương tự như nghiên cứu của Daiji Saito và cộng sự(10) thì độ killip ≥ 2 lần lượt là 42,3% so với 36,3%, theo y văn những bệnh nhân sống sót sau NMCT lần đầu nếu không được tái thông sớm thì một trong những hậu quả thường gặp là suy tim, nên khi xuất hiện NMCT tái phát dễ thúc đẩy tình trạng suy tim nặng hơn. Nồng độ troponin (T hay I) trung bình ở nhóm NMCT cấp lần đầu cao hơn nhóm NMCT tái phát là 9,64 so với 3,81 ng/ml khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0.006, tương tự như nghiên cứu của Daiji Saito(10) nồng độ CK ở hai nhóm lần lượt là 1,419 U/l so với 785 U/l. Do nhóm NMCT lần đầu của chúng tôi có tỷ lệ NMCT cấp ST chênh lên cao hơn nhóm NMCT tái phát là 65,59% so với 19,05%, các bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên sau khi can thiệp mạch vành cấp cứu thường có troponin T hay I tăng rất cao. Điều trị nội khoa đơn thuần ở nhóm NMCT tái phát cao hơn nhóm NMCT lần đầu (71,43% so với 48,35%), trong số các bệnh nhân can thiệp mạch (chủ yếu là đặt stent) nhóm NMCT lần đầu chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm NMCT tái phát (23,08% so với 23,81% ở nhóm can thiệp một phần và 28,57% so với 4,76% ở nhóm can thiệp triệt để).; tương tự như nghiên cứu của Daiji Saito(10) tỉ lệ can thiệp mạch vành (gồm cả nong bóng và đặt stent) của NMCT cấp lần đầu là 48,14% và NMCT cấp tái phát là 38,88%. Các bệnh nhân của chúng tôi ở nhóm NMCT tái phát số tổn thương mạch vành đa nhánh chiếm tỷ lệ cao, cộng thêm độ Killip 3 và 4 cũng chiếm tỷ lệ cao, chỉ số EF < 45% ở nhóm NMCT cấp tái phát cũng cao hơn. Những điều này đã làm hạn chế tỷ lệ can thiệp mạch vành ở nhóm NMCT cấp tái phát. NMCT cấp lần đầu chủ yếu là NMCT cấp ST chênh lên trong khi nhóm NMCT cấp tái phát thì thể NMCT cấp không ST chênh lên chiếm đa số, trong nghiên cứu của Alon Marmor(7) ghi nhận các trường hợp NMCT cấp không xuyên thành (đa số là NMCT cấp không ST chênh lên) có tỉ lệ NMCT cấp tái phát cao hơn NMCT cấp xuyên thành. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm NMCT tái phát có 1 trường hợp tử vong (chiếm tỉ lệ 4,76%) do biến chứng rung thất, tiền căn bệnh 3 nhánh mạch vành, còn nhóm NMCT cấp lần đầu có 5 trường hợp tử vong (chiếm tỉ lệ 5,38%), trong đó có 4 trường hợp do choáng tim, và một trường hợp suy tim nặng sau nhồi máu gia đình làm đơn xin về. So với kết quả nghiên cứu của Kornowski R(6) thì tỉ lệ tử vong trong bệnh viện của chúng tôi thấp hơn, do Kornowski R được tiến hành từ những năm 1981-1983, các bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần, và các tiến bộ trong điều trị nội khoa, hồi sức tim mạch còn hạn chế. KẾT LUẬN NMCT cấp tái phát có tỉ lệ NMCT không ST chênh lên cao hơn 80,95% so với 34,41%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. NMCT tái phát có độ killip lớn hơn 2 cao hơn 23,81% so với 15,05% với p = 0,34. NMCT cấp tái phát có chỉ số EF trong siêu âm tim giảm hơn NMCT cấp lần đầu 44% so với 55,01% với p = 0,001; có tỉ lệ EF < 45% cao hơn 55,56% so với 22,86% với p = 0,01. NMCT cấp tái phát có nồng độ troponint T hay I trung bình thấp hơn (3,81 ng/ml so với 9,46 ng/ml với p = 0,006). NMCT cấp tái phát có tổn thương mạch vành đa nhánh cao hơn với 100% tổn thương 2 hay 3 nhánh, so với NMCT lần đầu là 79,59% với p = 0,07. NMCT cấp tái phát được điều trị nội khoa đơn thuần nhiều hơn (71,43% so với 48,35% với p = 0,04). NMCT tái phát có tử lệ tử vong trong khi nằm viện là 4,76% so với NMCT lần đầu là 5,38%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p = 1. Hạn chế của đề tài: đề tài chủ yếu hồi cứu, số mẫu ở nhóm NMCT cấp tái phát còn nhỏ (< 30), nên có những hạn chế về mặt thống kê. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 18 Kiến nghị: Qua nghiên cứu này chúng tôi đề suất một nghiên cứu đoàn hệ trong tương lai, xác định tỉ lệ NMCT cấp tái phát sau một năm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antman E, Bassand JP, Klein W, Ohman M et al (2000) “Myocardial infarction redefined – a consensus document of the joint European society of Cardiology/ American college of Cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction: the joint European society of Cardiology/ American college of Cardiology committee.. J. Am. Coll. Cardio”; 36: 959- 969. 2. Boersma E, Mercado N, Poldermans D et al (2003). “Acute myocardial infarction”. Lancet; 361: 847-858. 3. Buch P, Rasmussen S, Gislason GH et al (2007). “Temporal decline in the prognostic inpact of a recurrent acute myocardial infarction 1985 to 2002”. Heart;93: 210-215. 4. Fokkema ML, van der Vleuten PA, Vlaar PJ et al (2009). “Incidence, predictors, and outcome of reinfarction and stent thrombosis within one year after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction”. Catheter cardiovasc interv; 73(5): 627-634. 5. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL et al. (2000). “Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction”. N Engl J Med; 343: 915-922. 6. Kornowski R, Goldbourt U, Mandelzweig L et al. (1993). “Predictors and long-term prognostic of significance of recurrent in the year after a fist myocardial infarction. SPRINT study group”. Am J Cardiol;72(12): 883-888. 7. Marmor A, Schechtman K, Roberts R et al