Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thận cấp ở người lớn tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  159 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG   SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI    Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Trần Thị Bích Hương*  TÓM TẮT  Mở đầu: Tác động của quá trình lão hóa cùng với những bệnh lý nội khoa mạn tính làm tăng nguy cơ  bị suy thận cấp ở người lớn tuổi. Suy thận cấp ở người lớn tuổi có thể có những đặc điểm lâm sàng và cận  lâm sàng khác với những đối tượng khác.   Mục tiêu: (1) Xác định tỉ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân trên 60 tuổi nhập khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy  trong thời gian từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011. (2) Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm  sàng của suy thận cấp trước thận, tại thận và sau thận ở đối tượng này.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả.  Kết quả: Trong 130 bệnh nhân ≥ 60 tuổi với nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 1,5 mg/dL, có 90 bệnh  nhân ≥ 60 tuổi (69,2%) được xác định là suy thận cấp theo AKIN 2006 (Acute Kidney Injury Network). Có  37 bệnh nhân suy thận cấp trước thận (41,1%), 13 bệnh nhân suy thận cấp tại thận (14,4%) và 40 bệnh  nhân suy  thận cấp sau  thận  (44,4%). Suy  thận cấp  trước  thận  thường do giảm nhập  (40,5%), mất nước  (32,4%); 80,6% không thiểu niệu. Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng trung gian. Hoại tử ống  thận cấp chiếm 92,3% suy thận cấp tại thận, trong đó trụ hạt nâu bùn chiếm 84,6%. Cặn  lắng nước tiểu  sạch  loại trừ suy thận cấp tại thận với giá trị tiên đoán âm  là 100%. Các nguyên nhân suy thận cấp sau  thận bao gồm bế tắc đường tiểu dưới (60%) và bế tắc đường tiểu trên (40%). STC tại thận có tỉ lệ lọc máu,  tỉ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn cũng như tỉ lệ hồi phục chức năng thận thấp hơn so  với STC trước thận và sau thận.  Kết  luận: Suy thận cấp ở người lớn tuổi rất thường gặp, chủ yếu là suy thận cấp trước thận và sau  thận. Nhận biết những khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy thận cấp ở người lớn tuổi hỗ trợ  cho việc chăm sóc sức khỏe đặc biệt ở đối tượng này.  Từ khóa: Tổn thương thận cấp, suy thận cấp, bệnh thận mạn, thiểu niệu, vô niệu, người lớn tuổi, cặn  lắng nước tiểu.   ABSTRACT   CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF ACUTE RENAL FAILURE IN THE ELDERLY  Nguyen Ngoc Lan Anh, Tran Thi Bich Huong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 159 ‐ 167  Background: The effect of aging and the comorbid conditions increase the risk of acute renal failure in the  elderly. The acute renal  failure (ARF)  in the elderly might have different clinical and  laboratory  features  from  others.   Objectives:(1)To determine the incidence of acute renal failure in the elderly over 60 year old admitted to  the Nephrology Department, Cho Ray Hospital  from November 2010 to July 2011; (2)To evaluate the clinical  and laboratory features of prerenal, intrinsic and post renal acute renal failure in these patients.   * Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM    Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Lan Anh  ĐT: 0915513178,   Email: caramelchrist@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  160 Method: Descriptive cross‐sectional study.  Results: Among 130  over 60 year‐old patients with  serum  creatinine  over 1.5 mg/dL, 90  of  them were  diagnosed acute renal failures (69.2%) depending on AKIN criteria (Acute Kidney Injury Network 2006). Acute  renal  failure was prerenal  in 37 (41.1%),  intrarenal  in 13 (14.4%) and postrenal  in 40 (44.4%). For prerenal  ARF, main causes were  low  intake (40.5%) and volume depletion (32.4%), 80.6% were non‐oliguria, and the  majority had intermediate syndrome. Acute tubular necrosis occurred in 92.3% intrarenal ARF, in which 84.6%  had muddy brown casts. A bland sediment excluded  intrarenal ARF with negative predictive value 100%. In  postrenal  failure,  60%  due  to  upper  and  40%  to  lower  urinary  obstructions.  Intrarenal  ARF  had  higher  hemodialysis and mortality, lower recovery rate and shorter length of stay than prerenal and postrenal ARF.   Conclusion: The  incidence of acute renal  failure  in the hospitalized elderly patients was high, most often  prerenal and postrenal ARF. The different clinical features and lab tests led to special cares for them.   Keywords: Acute kidney injury, acute renal failure, chronic kidney disease, oliguria, anuria, elderly, urine  sediment.   ĐẶT VẤN ĐỀ  Quá trình lão hóa gây ra những biến đổi về  cấu  trúc  và  chức  năng  của  nhiều  hệ  cơ  quan,  trong đó có thận và hệ niệu. Khi tuổi ngày càng  tăng, độ  lọc cầu  thận cũng giảm dần  theo sinh  lý, mỗi năm mất 1ml/phút, do xơ hóa cầu thận,  xơ hóa ống thận làm giảm khả năng cô đặc nước  tiểu, xơ vữa mạch máu  thận  ở người  lớn  tuổi.  Ngoài  ra,  người  lớn  tuổi  luôn  tiềm  ẩn  những  bệnh lý nội khoa mạn tính khác như tăng huyết  áp,  đái  tháo  đường,  bệnh  lý  tim mạch,  gây  bệnh  thận mạn và phối hợp với  tình  trạng suy  giảm chức năng  thận sinh  lý  làm cho  thận của  người lớn tuổi dễ nhạy cảm với tình trạng thiếu  nước, hạ huyết áp hoặc  độc  chất gây  suy  thận  cấp. Từ những nhận xét ban đầu qua báo cáo 10  trường hợp suy thận cấp ở người  lớn  tuổi điều  trị  thành  công  tại  khoa  Thận,  bệnh  viện  Chợ  Rẫy,  với  những  đặc  điểm  khác  với  người  trẻ,  nay chúng tôi mở rộng nghiên cứu nhằm trả lời  2 câu hỏi: (1) Tỉ lệ suy thận cấp ở người trên 60  tuổi trong nhóm bệnh nhân nhập viện với chẩn  đoán  suy  thận;  (2)  Đặc  điểm  lâm  sàng  và  cận  lâm sàng của suy  thận cấp  trước  thận,  tại  thận  và sau thận ở nhóm bệnh nhân mở rộng này.   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu   Nghiên cứu cắt ngang mô tả.  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh   Mọi bệnh nhân  (bn) ≥ 60  tuổi nhập viện  tại  khoa Nội  Thận  Bệnh  Viện  Chợ  Rẫy  từ  tháng  11/2010 đến  tháng 7/2011, có nồng độ creatinin  huyết thanh (CreHT) lúc nhập viện ≥ 1,5 mg/dL  được đưa vào nghiên cứu. Các bn này được lặp  lại xét nghiệm CreHT trong vòng 48 giờ. Nếu bn  có CreHT  tăng  ≥ 0,3mg/dL  (≥ 26,4 umol/L) với  CreHT ≤ 2 mg/dL hoặc tỷ lệ tăng CreHT lớn hơn  50% (hoặc tăng gấp 1,5 lần so với giá trị CreHT  cơ  bản),  hoặc  giảm  thể  tích  nước  tiểu  <  0,5mg/Kg/giờ  trong hơn  6giờ,  được  chẩn  đoán  suy thận cấp (STC), còn gọi  là  tổn  thương  thận  cấp (Bảng 1).   Bảng 1. Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo  AKIN 2006(11)  Giai đoạn CreHT Hoặc nước tiểu 1 Tăng CreHT > 0,3mg% hoặc tăng > 50-199% < 0,5ml/kg/h x 6h 2 Tăng CreHT> 200-300% < 0,5ml/kg/h x 12h 3 Tăng CreHT > 4mg% hoặc tăng > 300% < 0,5ml/kg/h x 24h Hoặc vô niệu x 12h Tiêu chuẩn loại trừ   (1) Trong  thời  gian nằm  viện  bn  không  có  nước  tiểu  để  xét  nghiệm,  (2) Bn  được  điều  trị  thay thế thận trước khi nhập viện,(3) Bn xin về  khi  chưa  có  đủ kết quả  xét nghiệm.(4) Bn  suy  thận mạn giai đoạn cuối.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  161 Phương pháp nghiên cứu  Các bn được khám và theo dõi diễn tiến lâm  sàng:  sinh hiệu,  đánh giá bilan  xuất nhập mỗi  ngày và điều trị (bao gồm điều trị thay thế thận).  Tiến  hành  làm  xét  nghiệm  sinh  hóa  máu  và  nước  tiểu  để  phân  biệt  tổn  thương  thận  cấp  trước  thận và  tại  thận, bao gồm BUN, CreHT,  ion đồ máu, urê niệu, creatinin niệu, ion đồ niệu,  áp lực thẩm thấu niệu, tổng phân tích nước tiểu,  soi tươi nước tiểu.  BUN, urê niệu được đo bằng phương pháp  đo  màu  (colorimetric  method);  CreHT  và  creatinin  niệu  được  đo  bằng  phương  pháp  Jaffé;  natri  máu,  natri  niệu  được  đo  bằng  phương  pháp  điện  cực  chọn  lọc  ion  (Ion  Selective  Electrodes),  áp  lực  thẩm  thấu  niệu  được  đo  bằng  phương  pháp  đo  độ  hạ  băng  điểm, tổng phân tích nước tiểu được thực hiện  bằng  que  nhúng  dipstick.  Từ  đó  tính  được  phân suất thải natri (FeNa), phân suất thải urê  (FeUN), chỉ số suy thận theo công thức sau:  Phân  suất  thải  Natri  (FeNa  %)  =   x 100   Phân  suất  thải  Urê  (FeUN  %)  =   x 100  Chỉ số suy thận (RI) =    Hình 1. Trụ hạt nâu bùn qua soi tươi cặn lắng nước  tiểu trong nghiên cứu  Quy trình soi tươi nước tiểu   Lấy 10ml nước tiểu bất kì và khảo sát tươi  trong vòng 1 giờ  sau khi  đi  tiểu, quay  li  tâm  nước  tiểu  với  tốc  độ  2000  vòng/phút  trong  5  phút. Bỏ 9ml,  lấy 1ml  cặn  lắng  đem  soi dưới  kính  hiển  vi  quang  học.  Cặn  lắng  nước  tiểu  được khảo sát trung bình 10‐20 quang trường,  với quang trường 10 để đánh giá số lượng trụ  niệu và quang trường 40 để đánh giá bản chất  trụ niệu và  tế bào  trong nước  tiểu. Chúng  tôi  trực tiếp quan sát nước  tiểu  tại khoa sinh hóa  Bệnh Viện Chợ Rẫy. Những mẫu nước tiểu bất  thường được một kĩ  thuật viên xét nghiệm có  kinh nghiệm về cặn lắng nước tiểu kiểm chứng  lại. Trụ hạt nâu bùn  là  đặc  trưng của họai  tử  ống  thận  cấp  được  lưu  tâm  tìm  qua  soi  cặn  lắng, chúng tôi đếm và ghi nhận số lượng, kèm  những trụ niệu khác (xem hình).   Các định nghĩa được sử dụng trong nghiên  cứu  Tổn thương thận cấp sau thận Postrenal AKI)(19):  Tổn  thương  thận  cấp  và  có  bằng  chứng  tắc  nghẽn đường tiểu như thận ứ nước trên siêu âm  hệ niệu, CT Scan bụng   Tổn  thương  thận  cấp  trước  thận  (Prerenal  AKI)(19): Tổn thương thận cấp và chức năng thận  cải thiện ít nhất 10% so với chức năng thận trước  đó sau khi bù đủ dịch hay ổn định huyết động  học trong vòng 48 giờ.  Tổn  thương  thận  cấp  tại  thận  (Intrinsic  AKI)(19): chẩn đoán dựa vào loại trừ tổn thương  thận cấp trước và sau thận.   Tổn thương thận cấp tại thận còn phân biệt  với  trước  thận  dựa  vào  đặc  điểm  lâm  sàng,  nguyên nhân kết hợp với các xét nghiệm máu  và nước tiểu như bảng 2.   Bảng 2. Xét nghiệm phân biệt tổn thương thận cấp  trước thận và tại thận(120)  Xét nghiệm STC trước thận STC tại thận Natri niệu (mEq/L) 40 Áp lực thẩm thấu niệu (mosm/kg H2O) >500 <350 Tỉ trọng nước tiểu >1,018 <1,010 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  162 Xét nghiệm STC trước thận STC tại thận Phân suất thải natri (FeNa) (%) 1 Phân suất thải urê (FeUN) (%) 50 Creatinin niệu/CreHT >40 <20 Urê niệu/UrêHT >8 <3 BUN/CreHT >20 <20 Chỉ số suy thận (Renal Index) 1 Cặn lắng nước tiểu Sạch, có trụ trong Dơ, có trụ hạt nâu bùn Viêm ống thận mô kẽ cấp: khi  thỏa  tiêu chuẩn  tổn  thương  thận  cấp  tại  thận  và  có  các  tiêu  chuẩn sau:  (1) có  tiền sử dùng  thuốc độc  thận;  (2) có biểu hiện dị ứng trên lâm sàng như đỏ da,  nổi hồng ban, ngứa, sốt, đau khớp; (4) soi nước  tiểu  có  tiểu máu,  tiểu  bạch  cầu  hoặc  trụ  bạch  cầu; (5) công thức máu có bạch cầu ái toan tăng  cao.   Hoại tử ống thận cấp: khi thỏa tiêu chuẩn tổn  thương thận cấp tại thận và loại trừ bệnh lý cầu  thận, viêm ống thận mô kẽ cấp, mạch máu thận,  và trong nước tiểu có trụ hạt nâu bùn.   Thể tích nước tiểu: (1)Thiểu niệu: Thể tích nước  tiểu 24 giờ <400ml. (2) Vô niệu: Thể tích nước tiểu  24 giờ < 100ml. (3) Đa niệu: Thể tích nước tiểu 24  giờ > 3000ml.   Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg  và/hoặc huyết áp  tâm  trương  ≥ 90 mmHg  theo  tiêu chuẩn JNC VII.   Sinh hiệu tư thế (postural vital signs): Đo mạch,  huyết áp ở tư thế nằm. Cho bn ngồi dậy, sau 2  phút đo  lại mạch, huyết áp  tư  thế ngồi với  tay  ngang  tim. Gọi  là  sinh hiệu  tư  thế dương  tính  khi ở tư thế ngồi, huyết áp tâm thu giảm hơn 10  mmHg và/hoặc mạch  tăng hơn  20  lần/phút  so  với tư thế nằm. Sinh hiệu tư thế dương tính có ý  nghĩa cơ thể mất 20‐25% thể tích dịch lưu thông.   Dấu mất nước nặng: khi bn có dấu hiệu mất  nước  qua  khám  lâm  sàng  và  sinh  hiệu  tư  thế  dương tính.   Hồi phục chức năng thận:  thỏa 1  trong 3  tiêu  chí  sau:  (1) không  lệ  thuộc  lọc máu, nếu  trong  thời gian nằm viện bn  cần  lọc máu,  (2) CreHT  trở về giá trị nền tảng (nếu có), (3) thể tích nước  tiểu gia  tăng  từng ngày, kèm giảm hoặc không  tăng BUN và CreHT so với nhập viện.  Xử lý số liệu  Các số  liệu được xử  lý và kiểm định  thống  kê bằng phần mềm SPSS 19.0. Các biến số  liên  tục được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ  lệch chuẩn (nếu là phân phối chuẩn), hoặc trung  vị  (khoảng  tứ  phân  vị)  nếu  không  phải  phân  phối chuẩn. Các biến số định tính trình bày dưới  dạng số lượng và tỉ lệ phần trăm. p < 0,05 được  xem là có ý nghĩa thống kê.   KẾT QUẢ  Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2010  đến tháng 7/2011, với 130 bn ≥ 60 tuổi nhập viện  có CreHT ≥ 1,5 mg/dL, chúng  tôi có 90 bn ≥ 60  tuổi đủ  tiêu chuẩn chẩn đoán  tổn  thương  thận  cấp. Như vậy, tỉ lệ STC ở bn ≥ 60 tuổi trong thời  gian nghiên cứu của chúng  tôi  là 69,2%. Trong  đó, có 37 bn STC trước thận (41%), 13 bn STC tại  thận  (15%) và 40 bn STC sau  thận  (44%). Khảo  sát  tính  chuẩn  của  các biến  số,  chúng  tôi nhận  thấy ngoại  trừ  tuổi, huyết áp động mạch  trung  bình,  BUN,  CreHT  có  phân  phối  chuẩn  được  trình  bày  dưới  dạng  số  trung  bình  ±  độ  lệch  chuẩn, các biến số còn  lại không có tính chuẩn,  được  trình  bày  bằng  số  trung  vị  [khoảng  tứ  phân vị].  Đặc  điểm  lâm  sàng và  cận  lâm  sàng  của các bn này được trình bày trong bảng 3.   Bảng 3. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bn trong nghiên cứu   Đặc điểm Tổng số N = 90 STC trước thận N=37 STC tại thận N=13 STC sau thận N=40 Tuổi (năm) 76,9 ± 9,1 77,7 ± 9,4 73,7 ± 8,6 73,9 ± 8,7 Nam giới (n,%) 54 (60) 24 (66,7) 7 (50) 23 (57,5) Thể tích nước tiểu lúc nhập viện trong 24h (ml) 500 [275-1000] 500 [400-1000] 200 [30-400] 600 [400-1425] Thể tích nước tiểu lúc nhập viện theo cân nặng và giờ (ml/kg/giờ) 0,4 [0,2-0,8] 0,5 [0,3-0,9] 0,2 [0-0,4] 0,5 [0,3-1] Thiểu niệu và/hoặc vô niệu (n,%) 24 (26,7) 7 (19,4) 9 (64,3) 8 (20) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  163 Đặc điểm Tổng số N = 90 STC trước thận N=37 STC tại thận N=13 STC sau thận N=40 Huyết áp tâm thu lúc nhập viện (mmHg) 120 [108-140] 110 [100-135] 130 [115-160] 120 [110-140] Huyết áp tâm trương lúc nhập viện (mmHg) 70 [60-80] 70 [60-80] 80 [70-85] 70 [60-80] Huyết áp động mạch trung bình lúc nhập viện (mmHg) 88,7 ± 16,1 86,8 ± 15,9 94,2 ± 15,8 90,6 ± 13,5 Tăng huyết áp lúc nhập viện (n,%) 29 (32,2) 9 (24,3) 5 (38,5) 15 (37,5) Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg (n,%) 6 (6,7) 5 (13,5) 1 (7,7) 0 (0) Phù (n,%) 27 (30) 9 (24,3) 8 (61,5) 10 (25) Lâm sàng có dấu mất nước (n,%) 46 (51,1) 24 (64,9) 4 (30,8) 18 (45) Sinh hiệu tư thế dương tính (n,%) (*) 32 (35,6) 19 (51,4) 3 (23,1) 10 (25) BUN nhập viện (mg/dL) 78,6 ± 34,9 79,6 ± 34,4 76,5 ± 36,9 75,5 ± 32,6 Creatinin HT nhập viện (mg/dL) 4,3 ± 2,5 3,9 ± 2,2 5,5 ± 3,0 6,1 ± 5,4 eGFR lúc nhập viện (ml/phút/1,73m2 da) 14,2 [7,9-24,2] 19,3 [12,7-26,9] 9,2 [6,6-14,8] 13,5 [6,6-21,4] (*): Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở 3 nhóm STC trước thận, tại thận và  sau thận ngoại trừ sinh hiệu tư thế dương tính (p=0,032).   Các  bn  STC  trước  thận  đa  số  nhập  viện  (72,2%)  vì  rối  loạn  tiêu  hóa  như  nôn  ói,  tiêu  chảy, ăn kém; triệu chứng suy tim như khó thở  hay phù toàn thân chiếm 11,1%; xuất huyết tiêu  hóa 5,5%; rối loạn tri giác 5,5% và phù không do  tim  (5,5%). Mặc dù  trong bệnh  cảnh mất nước  hoặc  giảm  thể  tích  tuần  hoàn  nhưng  đa  số  (30/37) bn (81%) STC trước thận đều ở thể không  thiểu niệu. Tình  trạng  tăng huyết  áp  lúc nhập  viện có thể làm cho bác sĩ lâm sàng bỏ qua dấu  hiệu mất  nước  nặng.  Trong  nhóm  bn  có  tăng  huyết áp  lúc nhập viện, dấu mất nước có ở 7/9  (77,8%) bn STC trước thận; 2/5 (40%) bn STC tại  thận;  5/15  (33,3%)  bn  STC  sau  thận. Ngoài  ra,  sinh hiệu tư thế dương tính ở 7/7 (100%) bn STC  trước  thận;  2/2  (100%)  bn  STC  tại  thận  và  2/5  (40%) bn STC sau thận.  Tương  tự,  tình  trạng phù cũng  có  thể  che  lấp dấu hiệu  thiếu nước  trên  lâm sàng. Trong  nhóm bn có biểu hiện phù trên  lâm sàng, dấu  mất  nước  dương  tính  ở  4/9  (44,4%)  bn  STC  trước thận; 1/8 (12,5%) bn STC tại thận và 4/10  (40%) bn STC sau thận.   Nguyên  nhân  của  STC  cũng  như  các  xét  nghiệm  giúp  phân  biệt  STC  trước  thận  và  tại  thận được ghi nhận trong bảng 4 và bảng 5.   Bảng 4. Nguyên nhân suy thận cấp ở người lớn tuổi   STC trước thận N=37 STC tại thận N = 13 STC sau thận N=40 Nguyên nhân N,% Nguyên nhân N,% Nguyên nhân N,% 1) Giảm thể tích nội mạch 32 (86,5) 1)Hoại tử ống thận cấp (*) 12 (92,3) Bế tắc đường tiểu dưới 24 (60) -Giảm nhập 15 (40,5) -Do thuốc cản quang 1 (7,7) -Bàng quang giảm trương lực 4 (10) -Mất dịch qua đường tiêu hóa 12 (32,4) -Do ong đốt 3 (23,1) -U xơ tiền liệt tuyến 4 (10) -Mất máu 2 (5,4) - Do mất nước kéo dài 5 (38,5) -Hẹp niệu đạo 1 (2,5) -Mất dịch vào khoang thứ ba 3 (8,1) Do thuốc không rõ loại 3 (23,1) -Không rõ nguyên nhân 15 (37,5) 2) Giảm cung lượng tim 3 (8,1) 2) Viêm ống thận mô kẽ cấp do nhiễm trùng (*) 1 (7,7) 2)Bế tắc đường tiểu trên 16 (40) 3) Choáng nhiễm trùng 1 (2,7) -Sỏi niệu 9 (22,5) - Bệnh lý ác tính xâm lấn 2 niệu quản 7 (17,5)4) Hội chứng gan thận 1 (2,7) (*): Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và nước tiểu không dựa  vào sinh thiết thận  Ngoại  trừ  tỷ  lệ BUN/creatinine > 20 và  cặn  lắng nước tiểu sạch hoàn toàn, các bn STC trước  thận ít đạt các tiêu chuẩn cận lâm sàng khác của  STC trước thận theo kinh điển (bảng 5). Nhưng,  hầu hết các bn này  lại  thỏa  các  tiêu  chuẩn  của  STC tại thận (bảng 6) và được gọi  là hội chứng  trung gian.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  164 Bảng 5. Các chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu của  STC trước thận (*)  STC trước thận N Kết quả (n,%) Natri niệu < 20 mEq/L 32 2 (6,3) Áp lực thẩm thấu niệu >500 mosm/kg H2O 33 2 (6,1) Tỉ trọng nước tiểu >1,018 33 9 (27,3) Phân suất thải natri (FeNa) <1% 32 0 (0) Phân suất thải urê (FeUN) <35% 32 11 (34,4) STC trước thận N Kết quả (n,%) Creatinin niệu/CreHT > 40 32 2 (6,3) Urê niệu/UrêHT >8 32 11 (34,4) BUN/CreHT > 20 37 23 (62,2) Chỉ số suy thận (Renal Index) <1 32 4 (12,5) Cặn lắng nước tiểu sạch hoàn toàn 37 19 (51,4) (*): các mẫu nước tiểu không lấy được hết nên tổng số bn ở  từng nhóm xét nghiệm không giống nhau.   Bảng 6. Đặc điểm cận lâm sàng của STC tại thận ở nhóm bn STC tại thận và STC trước thận  Các chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu STC tại thận STC trước thận N Kết quả (n,%) N Kết quả (n,%) Na niệu >40 meq/L 9 6 (66,7) 32 26 (81,3) Áp lực thẩm thấu niệu < 350 mosm/kg H2O 9 7 (77,8) 33 23 (69,7) Tỉ trọng nước tiểu <1,010 13 6 (46,2) 33 3 (9,1) Phân suất thải natri (FeNa) >1% 9 6 (66,7) 32 32 (100) Phân suất thải urê (FeUN) >50% 9 5(55,6) 32 14 (43,8) Creatinin niệu/CreHT < 20 10 9 (90) 32 27 (84,4) Urê niệu/UrêHT <3 10 4 (40) 32 15 (46,9) BUN/CreHT < 20 13 10 (76,9) 37 13 (35,1) Chỉ số suy thận (Renal Index) >1 9 7 (77,8) 32 28 (87,5) Trụ hạt nâu bùn 13 11 (84,6) 37 0 (0) Bảng 7. Các kết cuộc chính của bệnh nhân STC trong nghiên cứu đến thời điểm xuất viện (*)  Kết cục Tổng số N = 90 STC trước thận N=37 STC tại thận N=13 STC sau thận N=40 Thời gian nằm viện (ngày) 11 [8-18] 11 [7-15] 16 [9-26] 11 [9-22] Thể tích nước tiểu (ml/24 giờ) 1500 [1000-2000] 1500 [1000-2000] 800 [100-2000] 1900 [1125-2000] Đa niệu (n,%) 55 (61,1) 24 (64,9) 7 (53,8) 24 (60) BUN (mg/dL) (**) 46,4 ± 31,5 49 ± 33 72,7 ± 27,6 35,5 ± 25,3 Mức độ giảm BUN (%) 47 [19,8 - 72] 38 [18,5 - 67,5] 34 [17,5 - 71,5] 58 [25 - 77