Nghiên cứu hình dạng, vị trí, kích thước các động mạch dùng bắc cầu trong bệnh tắc hẹp động mạch vành tim

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 262 NGHIÊN CỨU HÌNH DẠNG, VỊ TRÍ, KÍCH THƯỚC CÁC ĐỘNG MẠCH DÙNG BẮC CẦU TRONG BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH TIM Lê Văn Cường*, Võ Thành Nghĩa*, Nguyễn Gia Ninh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc sử dụng các đoạn ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ngày càng được tiến hành nhiều do ưu điểm của nó về kết quả trung và dài hạn. Tuy nhiên, số liệu về các động mạch này chưa nhiều; do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm cung cấp cho các nhà phẫu thuật có thêm những thông tin để tham khảo và góp phần miêu tả về mặt hình thái học các động mạch được nghiên cứu. Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu là xác định đường mổ để lấy động mạch, hình thái học, vị trí, kích thước động mạch ngực trong, động mạch quay, động mạch dưới vai dùng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Phương pháp: Nghiên cứu theo phương pháp tiền cứu mô tả cắt ngang. Chúng tôi nghiên cứu 46 động mạch ngực trong, động mạch quay, động mạch dưới vai được ướp formol tại bộ môn Giải Phẫu học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Đường kính trung bình của động mạch ngực trong là 2,49 mm, động mạch quay là 2,87 mm, động mạch dưới vai là 4,11mm và động mạch ngực lưng là 1,96mm. Chiều dài trung bình có thể phẫu tích được của động mạch ngực trong là 22cm, động mạch quay là 22,7 cm, động mạch dưới vai và động mạch ngực lưng là 13,4 cm. Có một trường hợp động mạch quay xuất phát từ giữa cánh tay. Có một trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ thân động mạch cánh tay đầu. 26% động mạch dưới vai có thân chung động mạch cánh tay sau. Kết luận: Chiều dài và đường kính của các động mạch lần lượt giảm dần là động mạch quay, động mạch ngực trong, động mạch dưới vai và động mạch ngưc lưng. Động mạch dưới vai có 2 nhánh tận lớn, có thể sử dụng làm mảnh ghép chữ Y. Từ khóa: động mạch ngực trong, động mạch quay, động mạch dưới vai. ABSTRACT RESEARCH ON THE MORPHOLOGY, LOCATION, AND DIMENSION OF THE CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING Le Van Cuong, Vo Thanh Nghia, Nguyen Gia Ninh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 262 - 267 Background: Nowadays, the using of artery graft in coronary artery bypass surgery is performed commonly because of its mid – long term results. However, the figures about these arteries in Vietnamese are rare. Therefore, we do this research to provide surgeons with further data about size, diameter, and branches of these arteries. Aim: The aim of the research is to define the incision to harvest artery, the morphology, location and dimension of the internal thoracic artery, radial artery, subscapular artery which are used for coronary artery bypass grafting. Material and method: Cross sectional and descriptive study. We study on 46 internal thoracic arteries, radial arteries, and subscapular arteries preserved by formalin in department of Anatomy University of Medicine ∗ Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS Lê Văn Cường ĐT:0903952772 Email: nghiencuukhoahoc@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 263 and Pharmacy HCM city. Result: Mean diameter of internal thoracic artery is 2.49 mm, radial artery is 2.87 mm, subscapular artery is 4.11 mm and thoracodorsal is 1.96 mm. The length of these artery harvested for internal thoracic artery is 22 cm, radial artery is 22.7 cm, subscapular and thoracodorsal artery is 13.4 cm. One radial artery arises from middle of arm. One internal thoracic artery arises from thyrocervical trunk. 26 percent of subscapular artery has posterior circumflex humeral artery arising from them. Conclusion: The length and the diameter of radial artery, internal thoracic artery, subscapular and thoracodorsal artery decrease gradually. The subscapular artery often has two big branches near the radical, so that it can be used as the Y - graft. Key words: internal thoracic artery, radial artery, subscapular artery. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là tiêu chuẩn vàng trong việc điều trị hẹp hoặc tắc nhiều nhánh mạch vành và đặc biệt là hẹp ở thân chung động mạch vành trái(16). Việc sử dụng các đoạn ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã trở nên phổ biến trong hơn hai thập kỷ qua(3) thay thế cho các đoạn ghép tĩnh mạch hiển với các ưu điểm về đường kính, chiều dài, an toàn, kỹ thuật, kết quả trung và dài hạn(2,12,4,6). Theo Acar(1), động mạch ngực trong là lựa chọn hàng đầu, tiếp theo sau là động mạch quay, động mạch vị mạc nối phải.Tại Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu với các đoạn ghép động mạch đã được tiến hành một cách rộng rãi. Tuy nhiên, số liệu nghiên cứu về giải phẫu các động mạch này hiện chưa nhiều. Do đó, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu với mong muốn cung cấp cho các nhà phẫu thuật có thêm những thông tin để tham khảo và góp phần mô tả về mặt hình thái học các động mạch được nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu - Mô tả đặc điểm giải phẫu của động mạch ngực trong, quay và dưới vai dùng trong phẫu thuật bắc cầu. - Xác định đường mổ để lấy động mạch. - Xác định hình dạng, kích thước, vị trí các động mạch ngực trong, quay và dưới vai dùng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi tiến hành phẫu tích trên 23 thi thể ướp formol tại bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược TPHCM, gồm 17 nam và 6 nữ, gồm 46 động mạch ngực trong, 46 động mạch quay và 46 động mạch dưới vai. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp tiền cứu mô tả cắt ngang. Chúng tôi tiến hành phẫu tích thật cẩn thận các thi thể ướp formol, quan sát và mô tả vị trí nguyên ủy, đường đi, sự phân nhánh của động mạch, đo chiều dài có thể phẫu tích được trên xác, đường kính tại nguyên ủy, đường kính cách nguyên ủy 10 cm đối với động mạch dưới vai, 15 cm đối với động mạch ngực trong và động mạch quay. Trong lúc phẫu tích ghi nhận đường mổ vào động mạch thuận tiện nhất, ghi nhận tương quan của động mạch với các cơ quan lân cận, ghi nhận các dạng và dị dạng. Các trường hợp đặc biệt có chụp hình. KẾT QUẢ Động mạch ngực trong Qua phẫu tích và đo đạc trên 46 động mạch dưới vai, chúng tôi ghi nhận được các kết quả như sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 264 Đường vào và liên quan Đường vào: với đường mở ngực trong phẫu thuật bắc cầu, động mạch ngực trong nằm hai bên xương ức, cách cạnh ngoài xương ức ở khoảng gian sườn 4: + Bên phải: 1,3 ± 0,3 cm + Bên trái: 1,35 ± 0,35 cm Càng xuống dưới, động mạch càng đi xa xương ức. Liên quan: + Đoạn ngoài lồng ngực: động mạch ngực trong xuất phát từ đoạn trong cơ bậc thang trước của động mạch dưới đòn, đối diện với thân giáp cổ. Phía trước là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch thân cánh tay đầu. Phía ngoài là bờ trong cơ bậc thang trước, thần kinh hoành. Phía trong là khí quản, các cơ cạnh khí quản và thần kinh lang thang. Phía sau là màng phổi và đỉnh phổi. + Trong 46 động mạch mà chúng tôi khảo sát, có 1 động mạch ngực trong xuất phát từ thân giáp cổ, 2 động mạch không xuất phát đối diện và cùng mức cùng mức với thân giáp cổ mà xuất phát từ động mạch dưới đòn, đoạn trong thân giáp cổ. + Đoạn trong lồng ngực : động mạch ngực trong đi vào lồng ngực sau đầu ức của xương đòn, khớp sụn sườn 1 và 2. Phía trước động mạch là thành ngực, phía sau là màng phổi và cơ ngang ngực. động mạch đi cùng với 2 tĩnh mạch. Chiều dài từ nguyên ủy đến khi cho nhánh động mạch cơ hoành + Bên phải: 22,05 ± 2,25 cm + Bên trái: 21,8 ± 2,1 cm + Cả hai bên: 22 ± 2,3 cm Đường kính đo tại nguyên ủy + Bên phải: 2,61 ± 0,57 mm + Bên trái: 2,49 ± 0,85 mm + Cả hai bên: 2,49 ± 0,85 mm Đường kính đo cách nguyên ủy 15 cm + Bên phải: 1,93 ± 0,34 mm + Bên trái: 1,89 ± 0,39 mm + Cả hai bên: 1,91 ± 0,41 mm Động mạch quay Qua phẫu tích và đo đạt trên 46 động mạch quay, chúng tôi ghi nhận được các kết quả như sau Đường vào, liên quan Đường vào: là một đường thẳng, nối từ điểm có thể bắt được động mạch quay ở cổ tay, song song với trục cẳng tay, đến dưới nếp gấp khuỷu 2,75 ± 1,15 cm. Liên quan: + Động mạch quay xuất phát từ động mạch cánh tay, dưới nếp gấp khuỷu, đi kèm 2 tĩnh mạch. + Đoạn trên: phía trước động mạch là da, mỡ dưới da, tĩnh mạch nông vùng khuỷu, mạc nông, bờ trong cơ cánh tay quay. Phía sau là cơ sấp tròn, gân cơ nhị đầu, cơ ngửa, phần quay của cơ gấp các ngón nông. Phía trong động mạch là cơ cánh tay quay. Phía ngoài động mạch liên quan với nhánh nông thần kinh quay ở khoảng 2/3 trên. + Đoạn dưới: phía trước động mạch là da, mỡ dưới da, mạc nông và sâu, phía sau động mạch là cơ gấp ngón cái dài, cơ sấp vuông và đầu dưới xương quay. Phía trong là cơ gấp cổ tay quay, phía ngoài là gân cơ cánh tay quay. + Trong 46 động mạch quay được khảo sát, có 1 động mạch xuất phát từ động mạch cánh tay trên nếp gấp khuỷu 12,8 cm. Do đó, đoạn động mạch trên nếp gấp khuỷu còn liên quan với thần kinh giữa, động mạch trụ ở phía trong và cơ nhị đầu phía ngoài. Ngoài ra, còn có 1 động mạch không xuất phát thẳng từ động mạch cánh tay mà quặt sang ngang, nên phía trước động mạch là nhánh nông thần kinh quay. Nguyên ủy + Dưới nếp gấp khuỷu 2,75 ± 1,15cm. + Có một trường hợp động mạch có nguyên ủy trên nếp gấp khuỷu 12,8 cm (hình 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 265 Chiều dài từ nguyên ủy đến ngang mức mỏm trâm quay + Bên phải: 22,6 ± 2,9 cm + Bên trái: 22,9 ± 2,8 cm + Cả 2 bên: 22,7 ± 3 cm Hình 1: Động mạch quay có nguyên ủy từ giữa cánh tay Đường kính đo tại nguyên ủy + Bên phải: 2,87 ± 0,96 mm + Bên trái: 2,81 ± 0,76 mm + Cả 2 bên: 2,87 ± 0,96 mm Đường kính đo cách nguyên ủy 15cm + Bên phải: 2,74 ± 0,71 mm + Bên trái: 2,4 ± 0,8 mm + Cả hai bên: 2,39 ± 0,8 mm Động mạch dưới vai Qua phẫu tích và đo đạt trên 46 động mạch dưới vai, chúng tôi ghi nhận được các kết quả như sau: Đường vào và liên quan: Đường vào: ở tư thế khớp vai dạng 90o, đường rạch da theo bờ trước ngoài của cơ lưng rộng. Liên quan: Động mạch dưới vai xuất phát từ động mạch nách, cách điểm giữa hõm ức 12,7±2,2 cm, phía trước là da, mỡ dưới da, cơ ngực lớn, đám rối thần kinh cánh tay. Phía sau là cơ dưới vai, cơ tròn lớn, cơ lưng rộng. Động mạch đi giữa cơ lưng rộng ở ngoài và thành ngực ở phía trong, cho các nhánh mũ vai, ngực lưng. Trong 46 động mạch chúng tôi khảo sát, có 12 động mạch (26%) có thân chung với động mạch mũ cánh tay sau, 1 động mạch (2%) cho nhánh ngực nogai (hình 2). Hình 2: Động mạch dưới vai cho nhánh động mạch mũ cánh tay sau Thần kinh ngực lưng bắt chéo phía trước hay phía sau động mạch ngực lưng ở khoảng 1/3 trên động mạch. Nguyên ủy Động mạch dưới vai xuất phát từ động mạch nách, cách điểm giữa hõm ức 12,7 ± 2,2 cm Chiều dài của động mạch dưới vai đo từ nguyên ủy đến phần cuối của nhánh động mạch ngực lưng có thể phẫu tích được trên đại thể + Bên phải: 14,3 ± 2,8 cm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 266 + Bên trái: 13,4 ± 3,8 cm + Cả 2 bên: 13,4 ± 3,8 cm Đường kính đo tại nguyên ủy + Bên phải: 4,14 ± 1,59 mm + Bên trái: 3,79 ± 1,31 mm + Cả 2 bên: 4,11 ± 1,63 mm Đường kính đo cách nguyên ủy 10cm: + Bên phải: 1,96 ± 0,79 mm + Bên trái: 1,68 ± 0,41 mm + Cả 2 bên: 1,96 ± 0,79 mm BÀN LUẬN Động mạch ngực trong: Nhìn chung, đường kính động mạch ngực trong trong mẫu khảo sát của chúng tôi lớn hơn so với tác giả Sons(14) khi đo bằng siêu âm do khi đo trên thi thể ướp formol, chúng tôi đo cả thành động mạch, còn siêu âm chỉ đo lòng động mạch. Ngược lại, kết quả của chúng tôi nhỏ hơn kết quả của Sons(14) khi đo bằng chụp mạch máu có bơm thuốc cản quang (bảng 1). Bảng 1: So sánh đường kính động mạch ngực trong với các tác giả khác Tác giả Bên phải (mm) Bên trái (mm) Chúng tôi 2,61 ± 0,57 2,49 ± 0,85 Sons(14) (siêu âm) 2,6 ± 0.6 2.4 ± 0,6 Sons(14) (X quang) 2,8 ± 0.7 2,6 ± 0,7 Về mặt khoảng cách từ bờ ngoài xương ức đến động mạch ngực trong, số liệu chúng tôi thu được nhỏ hơn so với tác giả Testus(15), do thể trạng người Việt Nam nhỏ hơn thể trạng người Pháp (bảng 2). Bảng 2: khoảng cách động mạch ngực trong so với xương ức ở khoảng gian sườn 5 Tác giả Khoảng cách (cm) Chúng tôi 1,35 ± 0,35 Testus(15) 1,69 Chiều dài từ nguyên ủy đến chỗ cho nhánh cơ hoành là 22 ± 2,3 cm, phù hợp cho việc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Động mạch quay Đường kính động mạch quay trong mẫu khảo sát của chúng tôi lớn hơn của Madssen(9) và Loh(8) do khi đo trên xác, chúng tôi đo cả thành động mạch, còn tác giả Madssen và Loh khảo sát bằng siêu âm, do đó chỉ khảo sát đường kính của lòng động mạch (bảng 3). Chiều dài chúng tôi đo được là 22,7 ± 3 cm, phù hợp cho việc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Tuy nhiên, trong mẫu chúng tôi khảo sát có 1 trường hợp động mạch tách sớm trên nếp gấp khuỷu 12,8 cm, và 1 trường hợp nhánh nông thần kinh quay nằm phía trước động mạch, do đó cần chú ý các trường hợp này tránh gây tổn thương thần kinh và các cấu trúc liên quan. Bảng 3: So sánh đường kính động mạch quay với các tác giả khác Tác giả Bên phải (mm) Bên trái (mm) Chúng tôi 2,87 ± 0,96 2,81 ± 0,76 Madssen(9) và cs 2,58 ± 0,38 2,71 ± 0,32 Loh(8) và cs 2,45 ± 0,54 Động mạch dưới vai Động mạch dưới vai thường có thân chung với động mạch mũ cánh tay sau, trong nghiên cứu của chúng tôi sự chung thân này là 12 động mạch trong tổng số 46 động mạch, chiếm 26%. Ngoài ra, động mạch dưới vai cũng cho một nhánh động mạch lớn là động mạch mũ vai, do đó khi lấy động mạch làm đoạn ghép nên lấy đoạn động mạch ngực lưng để hạn chế rối loạn tưới máu vùng nách và cánh tay do động mạch mũ vai cung cấp. Ngoài ra, động mạch dưới vai cho 2 nhánh ngực lưng nên động mạch mũ vai thường được dùng làm đoạn ghép chữ Y(13). Đám rối thần kinh cánh tay nằm phía trước động mạch, thần kinh ngực lưng bắt chéo phía trước hay phía sau động mạch ngực lưng ở khoảng 1/3 trên, nên khi phẫu thuật lấy động mạch này cần chú ý tránh làm tổn thương thần kinh ngực lưng. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 động mạch ngực trong, động mạch quay và động mạch dưới vai, chúng tôi có kết quả như sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 267 - Đường kính trung bình của động mạch ngực trong tại nguyên ủy là 2,49 mm, động mạch quay là 2,87 mm, động mạch dưới vai là 4,11 mm, và động mạch ngực lưng là 1,96mm. - Chiều dài có thể phẫu tích trên đại thể của động mạch ngực trong là 22cm, của động mạch quay là 22,7cm, và động mạch dưới vai là 13,4 cm. - Có một trường hợp động mạch quay có nguyên ủy từ cánh tay, trên nếp gấp khuỷu 12,8 cm, một trường hợp động mạch ngực trong chung thân với thân giáp cổ. Động mạch dưới vai 26% có thân chung với động mạch mũ cánh tay sau. - Chiều dài và đường kính của các động mạch giảm dần theo thứ tự: động mạch quay, động mạch ngực trong, động mạc nách và nhánh ngực lưng. - Động mạch dưới vai có 2 nhánh tận lớn, có thể sử dụng làm mảnh ghép chữ Y. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Acar C. (1999): Radial artery grafting: clinical results. In: HE G-W, ed. Arterial grafts for coronary artery bypass surgery. Singapore: Springer-Verlag Singapore PTE Ltd:257–260. 2. Acar C, Ram Sheyi A, Pogny JY, et al (1998). The radial artery for coronary atery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg; 116:981-989. 3. Barner HB (1999). The continuing evolution of arterial conduits. Ann Thorac Surg; 68 (Suppl 3): 1-8 4. Calafiore A, Di Giammarco G, et al. (1995): Radial artery and inferior epigastric artery in composite graft improved midterm angiographic results. Ann Thorac Surg; 60:517- 523. 5. Gabella G. (1995): The cardiovascular system. Gray’s anatomy, thirty eighth edition. Churchill Livingston. P.1534 – 1544. 6. Iacó AL, Teodori G, Di Giammaro G, et al. (2001): Radial artery for myocardial revascularization long-term clinical and angio-graphic results. Ann Thorac Surg; 72:464-69 7. Lê Văn Cường (1991): các dạng và dị dạng động mạch ở người Việt Nam, luận án tiến sĩ Y học; trang 10 – 100. 8. Loh Y., Nakao M., Tan W., Lim C., Tan Y., Chua Y. (2007): Asian cardiovasc thorac ann. p. 324 – 326. 9. Madssen E., Haere P., Wiseth R. (2006): Radial artery diameter vasodilatory properties after transradial coronary angiography. The annals of thoracic surgery. p.1968 – 1702. 10. Nguyễn Quang Quyền (2008): Bài giảng giải phẫu học, tập 1, Nhà xuất bản Y học, trang 55 – 326. 11. Patten B. M. (1996), The Cardiovascular system. Morris’s Human anatomy. Twelfth edition. McGraw Hill book company. P. 704 – 724. 12. Possati G, Gaudino M, Alessandrini F, et al. (1998) Midterm clinical and angiographic results of radial artery graft used for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg; 116: 1015-1021. 13. Simic O., Zambelli M., Zelic m.,Pirjavec A. (1999): Thoracodorsal artery as a free graft for coronary artery bypass grafting. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, vol16, p. 94 – 96. 14. Sons H., Marx R., Godehardt E., Losse B., Kunert J., Bitcks W. (1944): Duplex sonography of the internal thoracic artery: Preoperative assessment. The journal of thoracic and cardiovascular surgery, p 549 – 555. 15. Testus L., Latar jet A. (1948): Artie mammaire interne, artires radiale et cutitale. Traité d’anatomie humanie. G. Doin et cie,, p277 – 310. 16. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al.: Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration.