Nghiên cứu ứng dụng laser KTP bước sóng 532 nm trong điều trị bệnh lý võng mạc tiểu đường tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 64 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG LASER KTP BƯỚC SÓNG 532nm   TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VÕNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG   TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  Nguyễn Hữu Chức*, Trần Vĩnh Lâm*, Nguyễn Thị Tuyết Minh*  TÓM TẮT  Mục  tiêu nghiên cứu: Phân tích đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu, đánh giá hiệu quả của quang  đông toàn võng mạc trong điều trị bảo tồn thị lực, xác định các biến chứng của quang đông võng mạc có thể gặp  và phương pháp xử trí.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, lấy mẫu hàng loạt trường hợp. Bệnh nhân đái tháo  đường được chẩn đoán theo tiêu chí của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, được WHO công nhận. Có bệnh lý  võng mạc đái tháo đường (theo phân loại của ETDRS). tại khoa mắt và khoa nội tiết bệnh viện Chợ rẫy có chỉ  định điều trị quang đông võng mạc bằng máy laser KTP bước sóng 532 nm.  Kết quả: Có 41 bệnh nhân điều trị với 82 mắt, nữ: 28 (68,3%), nam: 13 (31,7%). Tuổi từ 45 đến 83, trung  bình 57,0 ± 8,5. Thời gian trung bình từ lúc phát hiện bệnh: 12, 4 ± 2,1 năm, sớm nhất 6 năm muộn nhất 15  năm. Thị lực <5/10: 90,2%. Cao huyết áp: 53,7%. Chỉ số HbA1C < 7,0%: 43,9%. Sau khi laser quang đông, bảo  tồn thị lực: 87,6%, cải thiện thị lực: 7,3%. Tình trạng tắc mạch và thiếu máu ngoại vi: ổn định 97,5%, tiếp tục  tiến triển: 2,5%. Không gặp trường hợp nào biến chứng trong lúc thực hiện laser quang đông toàn võng mạc.  Biến chứng: biến chứng phù hoàng điểm: 3,7%, xuất huyết dịch kính: 1,2%.  Kết luận: Quang đông võng mạc bằng laser có bước sóng 532 nm trong điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo  đường là một trong những phương pháp có hiệu quả nhất để duy trì thị lực. Làm cho tình trạng tắc mạch, thiếu  máu ngoại vi ổn định và ít tiến triển hơn. Cao huyết áp, mức độ giảm thị lực ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều  trị. Các tai biến và biến chứng có thể gặp như đau, phù võng mạc, xuất huyết thể pha  lê nhưng không trầm  trọng.  Từ khoá: laser KTP, bệnh lý võng mạc đái tháo đường.  ABSTRACT  APPLIED RESEARCH 532nm WAVELENGTH LASER K.T.P. IN THE TREATMENT OF DIABETIC  RETINOPATHY AT CHO RAY HOSPITAL  Nguyen Huu Chuc, Tran Vinh Lam, Nguyen Thi Tuyet Minh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 64 ‐ 70  Objectives: To  analyze  the  clinical  characteristics  of  the diabetic  retinopathy,  assess  the  effect  of  retinal  photocoagulation in the treatment of conservation vision, identify complications of retinal photocoagulation may  encounter and management methods.  Subjects  and  methods:  Prospective,  observation  on  a  series  of  clinical  cases.  Diabetic  patients  were  diagnosed  according  to  the  criteria  of  the American Diabetes Association,  recognized  by  the WHO,  having  diabetic retinopathy  (ETDRS classification),  in ophthalmology and endocrinology Cho Ray Hospital  indicated  retinal photocoagulation by wavelength of 532 nm laser KTP.  Results: There were 41 patients treated with 82 eyes, women: 28 (68.3%), male: 13 (31.7%). Age from 45 to  83, average 57.0 ± 8.5. The average time since diagnosis: 12, 4 ± 2.1 years, earliest 6 years and later 15 years.  * Khoa Mắt ‐ Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Hữu Chức ĐT: 0913650105   Email: bschuc@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 65 Visual  acuity  <5/10:  90.2%.  Hypertension:  53.7%.  HbA1c  <7.0%:43.9%.  After  laser  photocoagulation,  conservation  vision:  87.6%,  improved  vision:  7.3%.  Status  embolism  and  peripheral  ischemia:  stable  at  97.5%, continues to progress: 2.5%. Not the case any complications during the implementation of retinal laser  photocoagulation. Complications: Macular edema complications: 3.7%, vitreous hemorrhage: 1.2%.  Conclusion:  Retinal  photocoagulation  laser  with  532  nm  wavelength  of  in  the  treatment  of  diabetic  retinopathy is one of the most effective methods to maintain vision. Make status embolism, peripheral ischemia  stable and  less progress. High blood pressure, degree of  the decrease vision affect  treatment outcomes. possible  accidents and complications such as pain, retinal edema, vitreous hemorrhage but not serious.  Key words: laser KTP, diabetic retinopathy.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Theo Aiello LP.,  năm  2005  có  4,0% dân  số  toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường, trong đó có  khỏng  50,0%  bị  bênh  lý  võng mạc do  bệnh  lý  này. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị  lực ở người trong độ tuổi lao động, tại các nước  phát triển. Có 60,0% bệnh lý võng mạc đái tháo  đường  tăng  sinh  sẽ  tiến  triển nếu không  được  can  thiệp  đúng  lúc.  Số  bệnh  nhân  đái  tháo  đường  bị  giảm  thị  lực  nặng  hoặc  mù  chiếm  khoảng  30,0%,  do  bị  phù  hoàng  điểm,  xuất  huyết dịch kính, bong võng mạc hay glôcôm tân  mạch(2,3,6).   Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu về  bệnh  lý  võng  mạc  đái  tháo  đường,  cho  thấy  quang  đông  toàn  võng  mạc  bằng  ánh  sáng  Xenon, laser Argon xanh lam ‐ xanh lục sẽ giảm  nguy  cơ mù  do  các  biến  chứng  từ  50,0%  đến  60,0%(1,4,5,7).   Tại Việt Nam trong những năm gần đây, tỉ lệ  bệnh nhân đái tháo đường tăng lên rõ rệt. Từ đó  số người  bị  giảm  thị  lực  hoặc mù  lòa do  biến  chứng mạn  tính  của  bệnh  đái  tháo  đường  nói  chung và bệnh lý võng mạc đái tháo đường nói  riêng cũng  tăng  lên(5,6,7). Do đó việc nghiên cứu  ứng  dụng  và  trang  bị  các  công  cụ  chẩn  đoán,  điều trị bệnh lý này, giảm nguy cơ mù loà, nâng  cao  chất  lượng  sống  cho  bệnh  nhân  đái  tháo  đường là rất cần thiết và quan trọng. Xuất phát  từ nhu cầu thực tế, đề tài “Nghiên cứu ứng dụng  laser K.T.P bước sóng 532nm trong điều trị bệnh  lý võng mạc đái tháo đường tại bệnh viện Chợ  Rẫy” được thực hiện.  Mục tiêu nghiên cứu  Phân  tích  đặc  điểm  lâm  sàng  của  bệnh  lý  võng mạc đái tháo đường.  Đánh  giá  hiệu  quả  của  quang  đông  toàn  võng mạc trong điều trị bảo tồn thị  lực và diễn  tiến  lâm  sàng  cuả  bệnh  lý  võng mạc  đái  tháo  đường.  Xác  định  các  biến  chứng  của  quang  đông  võng mạc có thể gặp và phương pháp xử trí.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Địa điểm  Tiến hành  tại khoa mắt bệnh viện Chợ Rẫy  trong  thời  gian  12  tháng,  từ  01  tháng  01  năm  2012 đến tháng 31‐12 năm 2012.  Đối tượng  Bệnh  nhân  bị  bệnh  lý  võng mạc  đái  tháo  đường tại khoa Mắt và khoa Nội tiết bệnh viện  Chợ Rẫy có chỉ định điều  trị quang đông võng  mạc bằng máy laser KTP bước sóng 532 nm.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được chẩn  đoán theo tiêu chí của Hiệp hội Đái tháo đường  Hoa Kỳ, được WHO công nhận.  Mẫu đường huyết tương ở thời điểm bất kỳ  trong  ngày  >200mg/dL  kết  hợp  với  các  triệu  chứng lâm sàng tăng đường huyết.  Đường  huyết  tương  lúc  đói  ≥126mg/dL  (ngưỡng chẩn đoán đái tháo đường hiện nay là  126mg/dL (7mMol/L).  Có bệnh  lý võng mạc đái  tháo đường  (theo  phân loại của ETDRS).  Có  đủ  các  kết  quả  xét  nghiệm  bao  gồm:  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 66 HbA1c, protein niệu đại thể.  Hợp  tác  để  đo  thị  lực,  điều  chỉnh  kính  và  hợp  tác  tốt  để  chụp mạch huỳnh quang. Đồng  thời  khai  thác  được  bệnh  sử  đầy  đủ  và  chính  xác.  Các  môi  trường  trong  suốt  của  mắt  (giác  mạc, thể thuỷ tinh, dịch kính) cho phép soi được  đáy mắt. Chụp mạch huỳnh quang với đầy đủ  các thành phần: gai thị, hoàng điểm, mạch máu  võng mạc, nền võng mạc.  Bệnh  nhân  đồng  ý  tự  nguyện  tham  gia  nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  quá  nặng,  không  ngồi  khám  được  hay  không  tiếp  xúc  được  vì  những  biến  chứng.  Toàn thân khác của đái tháo đường.  Có  bệnh  lý  kết,  giác  mạc  làm  cho  bệnh  nhân không chịu đựng được ánh sáng của đèn  khám mắt  và  flash  của máy  chụp  hình  đáy  mắt, máy Laser.  Không  soi  được  đủ  các  thành  phần  đáy  mắt do  đồng  tử không giãn  đủ  rộng, do  đục  thể thuỷ tinh hay xuất huyết dịch kính nhiều.  Bệnh  lý võng mạc  đái  tháo  đường  không  tăng sinh.  Tân mạch và  tăng sinh sợi  trầm  trọng hay  bong võng mạc do đái tháo đường.  Bệnh  lý  võng  mạc  đái  tháo  đường  tăng  sinh có biểu hiện trên chụp mạch huỳnh quang  những vùng không tưới máu ở cực sau > 60%  vùng hoàng điểm và cạnh hoàng điểm.  Võng mạc quá phù.  Bệnh nhân có tiền sử tắc mạch hoàng điểm  do nguyên nhân khác.  Phương pháp nghiên cứu  Phương pháp  Nghiên cứu tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng,  báo cáo hàng  loạt  trường hợp, không có nhóm  chứng.  Kỹ thuật  Kỹ thuật quang đông võng mạc khu trú bằng laser có  bước sóng 532 nm.  Đường kính điểm chạm 50 hay 100μm.  Độ rộng xung 100 ms.  Công suất khởi đầu từ 70 – 80mW và được  điều  chỉnh  đủ  để  làm  nhạt màu  các  dị  dạng  mạch máu hay võng mạc vùng hoàng điểm. Các  điểm  chạm  được  chiếu  rải  rác  quanh  vùng  hoàng điểm, cách tâm hoàng điểm 250 µm, tránh  bó sợi hoàng điểm ‐ gai thị. Số lượng điểm chạm  là từ 50 ‐ 150 điểm.  Kỹ thuật quang đông toàn bộ võng mạc bằng laser có  bước sóng 532 nm.  Đường kính điểm chạm 300 μm hay 500μm.  Độ rộng xung 100 ‐ 200 ms.  Công suất khởi đầu từ 120 ‐ 150 mW.  Chiếu các điểm chạm nằm cách nhau bằng  một  đường  kính  của một  điểm  chạm.  Không  chiếu trực tiếp lên tân mạch phát triển vào dịch  kính  hoặc  gai  thị.  Tránh  các mạch máu,  xuất  huyết võng mạc và sẹo hắc võng mạc.  Mỗi lần bắn gồm 400 điểm chạm. Chiếu làm  4 lần, cách nhau 2 tuần.  Quy trình tái khám và theo dõi biến chứng  Các  bệnh  nhân  tham  gia  nghiên  cứu  được  liên hệ nhắc nhở tái khám. Bệnh nhân được thử  thị  lực  có  chỉnh  kính,  khám  lâm  sàng,  chụp  mạch huỳnh quang, ghi nhận các tiêu chí đánh  giá vào phiếu khám bệnh.  Ghi  nhận  các  biến  chứng:  xuất  huyết  dịch  kính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt và  /  hoặc Glôcôm tân mạch.  Phân tích và xử lý số liệu  Nhập và xử  lý số  liệu bằng máy vi tính với  phần mềm  SPSS,  trình  bày  kết  quả  bằng  các  bảng phân phối tần số, tương quan, biểu đồ.  KẾT QUẢ  Đặc điểm dịch tễ  Trong thời gian từ từ 01 tháng 01 năm 2012  đến tháng 31‐12 năm 2012 có 41 bệnh nhân điều  trị, gồm 28 nữ (68,3%), Nam: 13 (31,7%).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 67 Bảng 1: Tuổi của bệnh nhân (n=41).  Tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) 45 - 50 11 26,8 >50 - 55 12 29,3 >55 - 60 7 17,1 >60 - 65 3 7,3 >65 8 19,5 Tổng số 41 100,0 Tuổi từ 48 đến 83 tuổi. Trung bình 57,0 ±8,5.  Bảng 2: Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi điều  trị bệnh lý đáy mắt (n=41).  Thời gian Số lượng Tỷ lệ (%) 5 - 7 1 2,4 >7 – 9 2 4,8 >9 - 11 10 24,4 >11 - 13 13 31,7 >!3 - 15 15 36,6 Tổng số 41 100,0 Bệnh nhân có  thời gian phát hiện bệnh  đái  tháo đường từ 5 đến 15 năm, trung bình 12,4 ±  2,1.  Bảng 3: Thị lực trước khi điều trị (n=82).  Thị lực Số lượng Tỷ lê (%) <1/10 12 14,6 1/10 - <3/10 26 31,7 3/10 - < 5/10 36 43,9 ≥5/10 08 9,8 Tổng số 82 100,0 Bảng 4: Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng (n=41).  Biểu hiện LS Số lượng Tỷ lệ (%) Cao huyết áp : Có Không 22 19 54 46 Phù hoàng điểm : Có Không 06 76 7,3 92,7 Xuất huyết dịch kính lan toả Có Không 0 0 0 0 0 0 Bong võng mạc : Có Không 0 0 0 0 Glaucoma tân mạch 0 0 Suy thận: Có Không 3 38 7,3 92,7 Đường huyết khi đói : ≤126 mg% ≥126 mg% 12 29 29,2 70,8 HbA1C ≤7,5 % >7,5 % 18 23 43,9 56,1 Creatinin máu : <1,2 mg% ≥ 1,2mg% 38 3 92,6 7,4 Biểu hiện LS Số lượng Tỷ lệ (%) Đạm niệu (-) (+) 35 06 85,4 14,6 Có 22 bệnh nhân bị  cao huyết  áp,  3 bệnh  nhân bị suy  thận độ 1 đang được  theo dõi và  điều trị ổn định (nội khoa cho phép chụp mạch  huỳnh quang võng mạc và điều trị laser), tất cả  bệnh  nhân  đều  có  đường  huyết  được  kiểm  soát tốt.  Bảng 5: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh của  võng mạc (n=41).  Tình trạng bệnh lý VM Số lượng Tỷ lệ (%) Tăng sinh nhẹ 6 14,7 Tăng sinh trung bình 14 34,1 Tăng sinh nặng 21 51,2 Tổng số 41 100,0 Kết quả điều trị: Sau 1 năm theo dõi.  Bảng 6: Thị lực sau khi điều trị 12 tháng (n=82).  Thị lực Số lượng Tỷ lê (%) <1/10 06 7,3 1/10 - <3/10 29 35,3 3/10 - < 5/10 37 45,4 ≥5/10 08 9,8 Tổng số 82 100,0 Bảng 7: Thị lực sau điều trị theo phương pháp quang  đông võng mạc(n=82 mắt).  Phương pháp Tăng ≥ 2 hàng Không thay đổi Giảm Tổng số Quang đông toàn võng mạc 4 (7,4%) 48 (88,9%) 2 (3,7%) 54 (65,9%) Quang đông khu trú 2(7,1%) 24 (85,8%) 2 (7,1%) 28 (34,1%) Tổng số 6(7,3%) 72 (87,6%) 4 (7,3%) 82 (100,0%) Bảng 8: Tiến triển bệnh lý võng mạc đái tháo đường  sau điều trị (n=82).  Phương pháp quang đông Ổn định Nặng lên Tổng số Quang đông toàn võng mạc 50/54 (92,6%) 4/54 (7,4%) 54 (65,9%) Quang đông khu trú 24/28 (85,7%) 4/28 (14,3%) 28 (34,1%) Tổng số 37(90,2%) 4(9,8%) 82 (100,0%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 68 TÌNH TRẠNG TIẾN TRIỂN TẮC MẠCH VÀ THIẾU MÁU NGOẠI VI 80 97,6% 2 2,4% ổn định còn tiến triển Biểu đồ 1: Tiến triển tình trạng tắc mạch và thiếu  máu ngoại vi(n=82).  Bảng 9: Kết quả điều trị theo giai đoạn của bệnh  (n=82).  Giai đoạn bệnh Ổn định Nặng lên Tổng số Chưa tăng sinh trung bình 28/28(100%) 0 28(34,2%) Chưa tăng sinh nặng 36/42(85,7%) 6/42(14,3%) 42(51,2%) Tăng sinh nhẹ 10/12(83,3%) 2/12(16,7%) 12(14,6%) Tổng số 74(90,2%) 8(9,8%) 82(100,0%) Tai biến trong khi điều trị: Không gặp.  Bảng 10: Biến chứng sau khi điều trị laser quang  đông võng mạc (n=82).  Biến chứng số mắt Tỷ lệ (%) Phù võng mạc 3 3,7 Xuất huyết dịch kính 1 1,2 Không biến chứng 78 95,1 Tổng số 82 100,0 BÀN LUẬN  Trong thời gian từ từ 01 tháng 01 năm 2012  đến  tháng  31‐12  năm  2012  có  41  bệnh  nhân  điều trị với 82 mắt, gồm nữ:28 (68,3%), nam: 13  (31,7%).  Như  vậy  bệnh  nhân  nữ  nhiều  hơn  nam, phù hợp với nhận xét của Võ Thị Hoàng  Lan:  nam  giới  chiếm  36,2%,  nữ  giới  chiếm  73,8% khi nghiên cứu  trên 57 bệnh nhân điều  trị bệnh  lý đáy mắt đái  tháo đường(6). Một  số  tác giả tại khu vực Thái Bình dương cũng cho  rằng  tần  suất  bị  đái  tháo  đường  và  rối  loạn  dung  nạp  glucose  gặp  ở  nữ  nhiều  hơn  nam.  Tại Anh và Mỹ, các nghiên cứu cũng cho biết  bệnh nhân nữ bị đái tháo đường  tổn hại chức  năng thị giác nhiều hơn nam(1,2,3).  Tuổi gặp từ 45 đến 83, trung bình 57,0 ± 8,5.  Như vậy, khá phù hợp với Võ Thị Hoàng Lan  nghiên cứu cho biết tuổi trung bình là 56,4 ± 7,3.  Nhiều nghiên  cứu khác  trên  thế giới  cũng  cho  rằng tuổi  là yếu  tố quan  trọng nhất ảnh hưởng  đến  tần  suất bệnh nhân  đái  tháo  đường và  rối  loạn điều hòa glucose(5,6,3,4).  Thời  gian  từ  khi  phát  hiện  bệnh  đến  khi  được điều trị bệnh lý đáy mắt đái tháo đường là  yếu  tố  rất quan  trọng.  Đây  là  thời gian do  tác  động của bệnh đủ làm ảnh hưởng đến cấu trúc  các mạch máu nhỏ,  làm  thiếu máu của  tổ chức  nói  chung và võng mạc nói  riêng,  làm  tiền  đề  tăng sinh tân mạch. Trong nghiên cứu này, thời  gian  trung bình  là 12, 4 ± 2,1 năm, sớm nhất 6  năm muộn nhất 15 năm. Trong khi nghiên cứu  của Võ Thị Hoàng Lan thời gian trung bình 9,4 ±  4,0 năm(6). Như vậy  trong nghiên cứu này,  thời  gian  trung  bình  dài  hơn  nhưng  tập  trung  ở  khoảng > 9 năm, chiếm 92,8%. Theo báo cáo của  Winsconsin 94 (WEDRS), bệnh lý võng mạc đái  tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là  từ  28,8 %  đến  77,85  tùy  thuộc  thời  gian mắc  bệnh dài hay ngắn. Tại Úc người  ta  cũng  thấy  trung bình thời gian xuất hiện bệnh lý võng mạc  tiền tăng sinh hoặc tăng sinh trung bình 8 năm.  Nghiên cứu này cho kết quả dài hơn, có thể do  bệnh nhân đến khám muộn hơn, theo dõi không  thường xuyên(6,3,4).  Trước khi bệnh nhân được phát hiện và điều  trị, thị lực đa số còn <5/10 (90,2%). Như vậy thị  lực giảm khá nhiều, xu hướng sẽ giảm nhiều và  nhanh trong thời gian tiếp theo nếu không được  can thiệp đúng mức. Vấn đề bảo tồn thị lực trên  những  bệnh  nhân  này  rất  quan  trọng.  Ngoài  bệnh  lý võng mạc  tiểu đường, ở giai đoạn này  cũng  có nhiều biến  chứng khác  xuất hiện như  cao huyết áp, bệnh  lý  tim mạch,  thận,  đục  thể  thủy tinh, glaucome tân mạch.  Cao  huyết  áp  là  yếu  tố  rất  cần  quan  tâm.  Nhiều nghiên cứu cho biết  tăng huyết áp cũng  ảnh hưởng nặng nề  làm  tăng  tính  thấm  thành  mạch,  tổn  thương  hàng  rào máu  –  võng mạc,  thiếu máu võng mạc, xuất huyết, xuất tiết võng  mạc. Các tác giả thống nhất rằng: huyết áp tăng  là một yếu  tố nguy cơ  làm  tiến  triển nhanh và  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 69 bùng  phát  bệnh  lý  võng mạc  tiểu  đường(1,4,5,7).  Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có cao huyết  áp là 22/41 (53,7%). Khi có cao huyết áp, sử dụng  quang đông khu trú để điều trị phù hoàng điểm  sẽ rất khó có kết quả tốt về chức năng thị giác.  Chỉ số HbA1C cũng là yếu tố rất quan trọng  và có giá trị cao trong theo dõi, kiểm soát bệnh  lý võng mạc đái  tháo đường. Hiện nay  tiêu chí  trong điều trị là điều chỉnh trị số này về <7,0%.  Tại Nhật, một  số  nghiên  cứu  cho  biết  nếu  HbA 1C ≥ 8,6 thì sẽ có 48,0% xuất hiện bệnh  lý  võng mạc đái tháo đường trong thời gian 2 năm.  Mặt khác phù hoàng điểm cũng tồn tại lâu hơn  nếu HbA 1C cao. Nghiên cứu này, số bệnh nhân  có HbA1C < 7,0% là 18/41 (43,9%). Những bệnh  nhân có HbA1C ≥7,0%,  tình  trạng giảm  thị  lực  trầm  trọng  hơn.  Theo  nghiên  cứu  của Võ  Thị  Hoàng Lan nếu HbA1C ≥7,0%, thị lực giảm trầm  trọng  bằng  5,9  lần  số  bệnh  nhân  có HbA1C  <  7,0%(6,7).  Các  nghiên  cứu  khác  cũng  cho  biết  có  sự  tương quan  chặt  chẽ giữ  tổn  thương  các mạch  máu nhỏ trong bệnh lý võng mạc tiểu đường với  các bệnh  lý  tại  thận, bệnh  lý  thần kinh. Khi có  biến chứng này kèm theo thì báo hiệu cho chúng  ta biết tình trạng bệnh thực sự đã đến giai đoạn  có tổn thương rất trầm trọng(1,2,4).  Thời gian theo dõi bệnh nhân điều trị Laser  KTP532nm quang  đông  toàn võng mạc  sau  12  tháng. Hiệu qua của kỹ  thuật này qua  so  sánh  thị  lực  trước và  sau  điều  trị cho  thấy  tác dụng  bảo tồn thị lực có ý nghĩa với 87,6%, cải thiện thị  lực:  7,3%. Nghiên  cứu  của Võ Thị Hoàng Lan  cho kết quả bảo  tồn  thị  lực  là 89,5%,  tùy  thuộc  vào mức độ giảm thị lực trầm trọng hay chưa(6,7).  Tác  dụng  của  Laser  quang  đông  trên  tình  trạng  tắc mạch  và  thiếu máu ngoại  vi  sau  khi  điều trị cho thấy ổn định 80/82 mắt (97,5%), tiếp  tục tiến triển:2/82 (2,5%). Phù hợp với nhận xét  của một số nghiên cứu khác: Quang đông  toàn  võng mạc giúp  tình  trạng  tắc mạch,  thiếu máu  ngoại vi ổn định và ít tiến triển hơn, do làm hạn  chế  tăng sinh nhờ  tác động  lên sự phóng  thích  chất kích thích tạo tân mạch (VEGF).  Laser  quang  đông  toàn  võng mạc  và  laser  khu trú vùng thiếu tưới máu võng không có sự  khác  biệt,  tuy nhiên  về  cơ  bản  thì dường  như  laser quang đông  toàn võng mạc bệnh ổn định  hơn  (92,6%  so với 85,7% của việc  điều  trị  laser  khu trú vùng thiếu máu).  Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp  trường hợp nào biến chứng trong lúc thực hiện  laser quang đông toàn võng mạc.  Biến  chứng  sau  điều  trị  laser  quang  đông  toàn võng mạc  (điều  trị đáp ứng chưa  tốt) 5%,  chủ yếu bao gồm biến chứng phù hoàng  điểm  (3,7%) và xuất huyết dịch kính (1,2%), tập