Chúng tôi tường thuật một trường hợp hết sức hiếm gặp là thoát vị túi ngách bàng quang ra ngoài niệu đạo của một bệnh nhân nữ 19 tuổi. Hậu quả là hoại tử khối thoát vị nghẹt gây ra sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc rất nặng. Bệnh nhân đã được mổ cấp cứu cắt bỏ khối túi ngách thoát vị, và hồi sức tích cực trong hai tuần mới thoát khỏi tình trạng nguy kịch và may mắn sống sót. Tái khám sau 3 tháng thể trạng của bệnh nhân hồi phục hầu như bình thường và không bị rối loạn tiểu.
5 trang |
Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 240 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nhân một trường hợp thoát vị túi ngách bàng quang ra ngoài niệu đạo gây biến chứng sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chuyên Đề Thận Niệu 146
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THOÁT VỊ TÚI NGÁCH BÀNG QUANG
RA NGOÀI NIỆU ĐẠO
GÂY BIẾN CHỨNG SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM ĐỘC NẶNG
Nguyễn Văn Ân*, Lê Văn Hiếu Nhân*
TÓM TẮT
Chúng tôi tường thuật một trường hợp hết sức hiếm gặp là thoát vị túi ngách bàng quang ra ngoài niệu đạo
của một bệnh nhân nữ 19 tuổi. Hậu quả là hoại tử khối thoát vị nghẹt gây ra sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc rất
nặng. Bệnh nhân đã được mổ cấp cứu cắt bỏ khối túi ngách thoát vị, và hồi sức tích cực trong hai tuần mới thoát
khỏi tình trạng nguy kịch và may mắn sống sót. Tái khám sau 3 tháng thể trạng của bệnh nhân hồi phục hầu như
bình thường và không bị rối loạn tiểu.
Từ khóa: Túi ngách bàng quang, Thoát vị.
SUMMARY
HERNIATION OF BLADDER DIVERTICULUM THROUGH URETHRA RESULTED IN SEVERE
SEPTIC AND TOXIC SHOCK – A CASE REPORT
Nguyen Van An, Le Van Hieu Nhan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 146 - 150
We report a very seldom case on occasion of a herniation of bladder diverticulum though urethra. Necrosis of
this herniaton resulted in very severe and toxic shock. The patient was operated urgently to cut off the gangrenous
sac, then was taken care intensively during two weeks to be able to escape from her critical situation and was
survived fortunately. Three months later, she has been almost in normal condition and has not had disorder of
urination.
Key words: Bladder diverticulum, Herniation.
BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ tên Sìn Thị Ngọc L., 19 tuổi,
học sinh, SNV = 211/04655, ngụ tại quận 11, tp
Hồ Chí Minh.
Lâm sàng
Ngày 21/3/2011 bệnh nhân đến khám BV
Bình Dân vì 1 khối sa ở trước âm hộ đã hơn 1
ngày và gây đau nhức. Hỏi kỹ bệnh sử thì biết
rằng 1 tháng nay có nhiều đợt bị tiểu khó, cảm
giác chẹn ngang lúc đi tiểu rồi rặn thì sa một
khối ra ngoài nhưng tự đẩy vào được trong
bàng quang. Lần này lại bị sa nhưng khối sa đẩy
không vào. Khám âm đạo thấy khối sa từ bàng
quang qua niệu đạo ra ngoài âm hộ, đường kính
~ 15 cm, sưng đỏ và có xu hướng hoại tử (hình
1). Sau đó bệnh nhân được chuyển vào cấp cứu.
Hình 1: Khối sa từ bàng quang qua niệu đạo ra ngoài
âm hộ, đường kính ~ 15 cm, sưng đỏ và có xu hướng
hoại tử
* Khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908163284 Email: vanan63@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 147
Hình 2: siêu âm bụng của bệnh nhân
Hình 3: Thám sát từ trong bàng quang: cuống nằm
ngay chính giữa tam giác
Cận lâm sàng
Siêu âm bụng (hình 2) ghi nhận bàng quang
thành dày, có hình ảnh khối sa từ bàng quang ra
ngoài âm hộ nhưng không rõ bản chất, thận trái
bình thường, thận phải ứ nước độ 1, hai niệu
quản không dãn, tử cung bình thường. Xét
nghiệm máu ghi nhận tình trạng nhiễm khuẩn
nặng (số lượng bạch cầu trong công thức máu =
17,8 K/µL) và chức năng thận giảm nhẹ (urê
huyết = 11 mmol/l, creatinin huyết thanh = 128
µmol/l).
Diễn tiến tại cấp cứu
Lúc này bệnh nhân còn tỉnh táo và sốt
38,5oC. Tua trực ngày 21/3 chưa rõ chẩn đoán
nên chưa dám mổ. Trong ngày 21/3 đã dùng
kháng sinh Medocef (Cephalosporine thế hệ III).
Sáng ngày 22/3, bệnh nhân được đưa sang
Trung tâm Y khoa Medic để thực hiện MSCT
nhằm chẩn đoán bản chất khối sa, nhưng đang
trên đường đi thì rơi vào sốc nhiễm khuẩn, phải
trở lại BV Bình Dân và chuyển mổ cấp cứu trưa
ngày 22/3.
Tường trình phẫu thuật
Kíp mổ gồm các bác sĩ niệu, sau đó mời hội
chẩn ngoại tổng quát. Lúc đầu chúng tôi không
biết rõ nguồn gốc của khối sa. Khi bệnh nhân
được gây mê và sát khuẩn vùng âm hộ, khám kỹ
thấy khối sa từ trong niệu đạo chui ra ngoài âm
hộ. Vì cô gái chưa có gia đình nên không khám
âm đạo, nhưng nhận định ít có khả năng là sa tử
cung. Chúng tôi rạch da đường giữa dưới rốn,
vào bụng thám sát các cơ quan vùng chậu cả
trong và ngoài phúc mạc. Ghi nhận: Tử cung và
2 phần phụ bình thường đúng vị trí; Đại tràng
sigma và trực tràng bình thường đúng vị trí;
Bàng quang ở vị trí bình thường trong hốc chậu.
Mở bàng quang thám sát thấy tam giác bàng
quang nằm trong hốc chậu đúng vị trí: lỗ cổ
bàng quang ở vị trí bình thường, 2 lỗ niệu quản
ở vị trí bình thường nhưng chỉ đặt được thông
niệu quản trái, còn thông niệu quản phải đưa
không lên. Kết hợp với thám sát khối sa ở âm hộ
thấy cuống của khối này ở ngay giữa tam giác
bàng quang, và việc khối sa nhiều lần chui ra
ngoài qua niệu đạo khiến lòng niệu đạo rất to cỡ
2 ngón tay (~ 3cm). Niêm mạc tam giác bàng
quang ở gốc khối sa phù nề bầm tím, còn niêm
mạc bàng quang ở các vị trí khác hầu như bình
thường, thành bàng quang không bị cột hõm
chống đối. Lúc này xem như đây là một túi
thoát vị có nguồn gốc từ bàng quang và sa ra
ngoài qua niệu đạo. Quyết định cắt bỏ khối sa ở
gần cổ túi thoát vị ngay sát lỗ ngoài niệu đạo,
ghi nhận đường kính của cuống khối sa ~ 1,5cm
và độ dày thành khối sa ~ 1cm. Sau khi cắt và
khâu viền cổ túi bằng vicryl 2/O, cuống này tụt
vào trong bàng quang. Thám sát từ trong bàng
quang: cuống nằm ngay chính giữa tam giác
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chuyên Đề Thận Niệu 148
(hình 3), thám sát bằng ngón tay qua cổ túi – kết
hợp với thăm khám trưc tràng thì ghi nhận đáy
túi thoát vị trước đây để lại một khoảng trống
lớn nằm sau bàng quang và trước trực tràng
(ngón tay của phẫu thuật viên thăm dò qua cổ
túi thoát vị ra mặt sau bàng quang sờ thấy ngón
tay của bàn tay kia khi thăm khám trực tràng).
Như thế chẩn đoán sau mổ là thoát vị của túi
ngách bàng quang sa ra ngoài âm hộ qua ngả
niệu đạo.
Diễn tiến hậu phẫu
Do hậu quả của hoại tử túi thoát vị, diễn tiến
hậu phẫu cực kỳ nặng nề. Ngay trước mổ, bệnh
nhân bắt đầu rơi vào sốc. Sau mổ chuyển khoa
Săn sóc tích cực và nằm suốt tại đó trong 13
ngày, do sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc rất nặng
và suy đa cơ quan. Công thức máu ghi nhận
bạch cầu tăng rất cao: 32,5 K/µL ngày 25/3, rồi
55,4 K/µL ngày 27/3. Cấy tiểu và cấy máu xác
định > 100.000 khúm vi khuẩn E. coli và ESBL
(+). Chức năng thận suy với creatinin = 338
µmol/l ngày 26/3, rồi 554 µmol/l ngày 3/4. Bệnh
nhân rơi vào hôn mê trong 10 ngày, phải thở
máy, lọc máu liên tục, dùng kháng sinh mạnh
(cephalosporine thế hệ 4) và bồi hoàn nước –
điện giải. Nhờ công sức của khoa săn sóc tích
cực và do sức trẻ nên bệnh nhân đã may mắn
qua được tình trạng nặng để chuyển về khoa
Niệu A. Ở đó, bệnh nhân hồi phục dần,
nhưng có tình trạng đa niệu suốt gần 20 ngày
(tiểu 3,5 – 6,5 lít / ngày). Sau cùng thì được
xuất viện sau 34 ngày điều trị. Tái khám 1
tháng sau mổ: bệnh nhân tỉnh táo, khá khỏe
mạnh, đi tiểu bình thường.
Hình 4: Khám âm đạo b/n Sìn Ngọc L. trước mổ Hình 5: Khám âm đạo b/n Sìn Ngọc L. 3 tháng sau mổ
Theo dõi lâu dài
Bệnh nhân đã tái khám 1 tháng và 3 tháng
sau mổ. Sau 1 tháng: vết mổ lành tốt lỗ niệu đạo
còn khá rộng khiến cho việc đặt thông niệu đạo
lưu (nhằm rút thông bàng quang trên xương
mu) bi tuột khi chỉ bơm bóng 5 ml. Tuy nhiên
sau 3 tháng thì kích thước niệu đạo nhỏ lại bình
thường và bệnh nhân đi tiểu bình thường không
bị khó tiểu hay són tiểu (hình 5).
BÀN LUẬN
Về nguồn gốc của khối thoát vị: là từ sa
niệu quản (ureterocele) hay túi ngách bàng
quang (bladder diverticulum)?
Trong y văn có rất nhiều tài liệu đề cập đến
tình trạng sa niệu quản ra ngoài âm hộ qua niệu
đạo(10). Trong khi đó không thấy có tài liệu nào
trong y văn về sa túi ngách bàng quang ra ngoài
âm hộ qua niệu đạo. Như thế đáng lẽ chúng ta
phải nghĩ nhiều đến khả năng trường hợp này
là sa niệu quản. Tuy nhiên thăm khám cẩn thận
trong lúc mổ: chúng tôi có thể đưa đưa ngón tay
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 149
qua cổ túi vào phía sau bàng quang và trước
trực tràng (xem lại hình 3) chứng tỏ đây không
phải là sa niệu quản, bởi vì bên dưới cấu trúc sa
niệu quản sẽ là thành bàng quang bình thường.
Vì thế chúng tôi nghiêng về chẩn đoán sa túi
ngách bàng quang.
Về kết quả giải phẫu bệnh: ghi nhận mô hoại
tử xuất huyết của thành túi thoát vị, với hình
ảnh của niệu mạc bàng quang và lớp mô dưới
niêm (hình 6). Theo các bác sĩ chuyên khoa giải
phẫu bệnh thì không thể phân biệt được nguồn
gốc của mẫu mô là sa niệu quản hay túi ngách
bàng quang, bởi vì cả hai đều có bề mặt là niêm
mạc bàng quang và không có câu trúc của cơ
detrusor.
Hình 6: Hình ảnh giải phẫu bệnh của khối thoát vị
Rất tiếc là các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh trước mổ chỉ có siêu âm mà không
kịp làm CT scan, chụp X quang hệ niệu cản
quang nội tĩnh mạch hay chụp bàng quang
cản quang ngược dòng (vì bệnh nhân rơi vào
sốc nhiễm khuẩn).
Tham khảo trong y văn, chúng tôi nhận định
nếu nguồn gốc của khối thoát vị là túi ngách
bàng quang, thì đây là loại túi ngách nguyên
phát, bẩm sinh chứ không phải thứ phát, mắc
phải, vì không thấy biểu hiện bế tắc dòng ra làm
biến thể bàng quang chống đối (ví dụ trường
hợp thường gặp túi ngách bàng quang trong
bệnh lý bướu lành tiền liệt tuyến)(5). Có một số
tài liệu ghi nhận biến chứng của túi ngách bàng
quang như gây bí tiểu cấp(3), ung thư túi ngách(4),
ung thư của thoát vị túi ngách vào bìu(2), sỏi
trong túi ngách(9), rò túi ngách bàng quang vào
đại tràng(8) hoặc ra da(7), chèn ép túi ngách lên
trực tràng gây táo bón(1) hoặc lên tĩnh mạch đùi
gây huyết khối tắc mạch(6), nhưng chưa thấy
tài liệu nào về sa túi ngách bàng quang ra ngoài
niệu đạo.
Về diễn tiến bệnh: Túi ngách bàng quang sa
có thể chẹn vào cổ bàng quang như một cái nút
gây tiểu khó, bí tiểu, thậm chí thoát vị ra ngoài
niệu đạo vào âm hộ. Thoát vị túi sa bàng quang
có thể nghẹt, và diễn tiến có thể dẫn đến cực kỳ
nguy hiểm như diễn tiến của bất tùy thoát vị
nghẹt nào khác chẳng hạn như thoát vị bẹn
nghẹt. Bệnh nhân này đã tiến triển đến họai tử
khối thoát vị nghẹt, nhiễm khuẩn nhiễm độc,
suy đa cơ quan tính mạng bị đe dọa nghiêm
trọng. Bệnh nhân thoát khỏi tình trạng nặng và
khỏe lại bình thường là cả một sự may mắn.
Kinh nghiệm rút ra là cần phải nhận định
khả năng túi ngách sa bị nghẹt và hoại tử có thể
dẫn đến sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc như mọi
trường hợp thoát vị nghẹt khác, và cần phải can
thiệp sớm để giải phóng túi thoát vị (nếu còn
sớm) hoặc cắt bỏ túi thoát vị (nếu đã hoại tử).
KẾT LUẬN
Nhiều khả năng đây là một trường hợp túi
ngách bàng quang bị thoát vị qua niệu đạo ra
ngoài âm hộ. Báo cáo này có thể đóng góp vào y
văn một trường hợp cực kỳ hiếm gặp.
Thoát vị túi ngách bàng quang có thể bị
nghẹt, hoại tử và gây biến chứng sốc nhiễm
khuẩn nhiễm độc hết sức nặng nề, thậm chí có
nguy cơ tử vong. Do đó cần lưu ý về khả năng
diễn tiến nguy hiểm do biến chứng của bệnh và
cần rút kinh nghiệm về việc can thiệp sớm để
tránh biến chứng nặng của thoát vị nghẹt.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chuyên Đề Thận Niệu 150
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Akbulut S, Cakabay B, Sezgin A, Isen K, Senol A (2009). Giant
vesical diverticulum: A rare cause of defecation disturbance. World J
Gastroenterol 15 (31): 3957-3959.
2. Das CJ, Debnath J, Thulkar SP, Kumar L & Vashist S (2007).
Transitional cell carcinoma in a herniated vesical diverticulum. The
British Journal of Radiology, 80: e227–e229.
3. Epstein ES, Siegel MJ, Manley CB (1982). Acute Urinary
retention caused by Vesical Diverticula. Urol Radiol 4: 263-265.
4. Faysal MH, Freiha FS (1981). Primary Neoplasm in Vesical
Diverticula: A Report of 12 Cases. BJU 53 (2): 141-143.
5. Frimberger D, Kropp BP (2007). Bladder Anomalie in Children. In
Campbell-Walsh Urology, 9th edition, edited by Wein AG,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Saunder-
Elservier public., vol 4, chap 121: 3573-3582.
6. Gupta V, Shaik I, Abbas J, Nazzal MI (2010). Iliofemoral venous
thrombosis from external compression by a vesical diverticulum. J
Vasc Surg 52 (6):1671-1673.
7. Kishore TA, Bhat S, John PR (2005). Vesicocutaneous fistula
arising from a bladder diverticulum. Indian J Med Sci 59: 265-
267.
8. Lewis SL, Abercrombie F (1984)- Conservative surgery for
vesicocolic fistula. Journal of the Royal Society of Medicine, 77:
102-104.
9. Sallami S et al (2010). Giant Vesical Diverticulum Calculus: A Case
Report – Urotoday Int J, 3; 2
10. Schlussel RN, Retik AB (2007). Ectopic Ureter, Ureterocele, and
Other Anomalies of the Ureter. In Campbell-Walsh Urology, 9th
edition, edited by Wein AG, Kavoussi LR, Novick AC, Partin
AW, Peters CA. Saunder-Elservier public., vol 4, chap 116: 3383-
3422.