Nhân một trường hợp thoát vị túi ngách bàng quang ra ngoài niệu đạo gây biến chứng sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 146 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THOÁT VỊ TÚI NGÁCH BÀNG QUANG RA NGOÀI NIỆU ĐẠO GÂY BIẾN CHỨNG SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM ĐỘC NẶNG Nguyễn Văn Ân*, Lê Văn Hiếu Nhân* TÓM TẮT Chúng tôi tường thuật một trường hợp hết sức hiếm gặp là thoát vị túi ngách bàng quang ra ngoài niệu đạo của một bệnh nhân nữ 19 tuổi. Hậu quả là hoại tử khối thoát vị nghẹt gây ra sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc rất nặng. Bệnh nhân đã được mổ cấp cứu cắt bỏ khối túi ngách thoát vị, và hồi sức tích cực trong hai tuần mới thoát khỏi tình trạng nguy kịch và may mắn sống sót. Tái khám sau 3 tháng thể trạng của bệnh nhân hồi phục hầu như bình thường và không bị rối loạn tiểu. Từ khóa: Túi ngách bàng quang, Thoát vị. SUMMARY HERNIATION OF BLADDER DIVERTICULUM THROUGH URETHRA RESULTED IN SEVERE SEPTIC AND TOXIC SHOCK – A CASE REPORT Nguyen Van An, Le Van Hieu Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 146 - 150 We report a very seldom case on occasion of a herniation of bladder diverticulum though urethra. Necrosis of this herniaton resulted in very severe and toxic shock. The patient was operated urgently to cut off the gangrenous sac, then was taken care intensively during two weeks to be able to escape from her critical situation and was survived fortunately. Three months later, she has been almost in normal condition and has not had disorder of urination. Key words: Bladder diverticulum, Herniation. BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ tên Sìn Thị Ngọc L., 19 tuổi, học sinh, SNV = 211/04655, ngụ tại quận 11, tp Hồ Chí Minh. Lâm sàng Ngày 21/3/2011 bệnh nhân đến khám BV Bình Dân vì 1 khối sa ở trước âm hộ đã hơn 1 ngày và gây đau nhức. Hỏi kỹ bệnh sử thì biết rằng 1 tháng nay có nhiều đợt bị tiểu khó, cảm giác chẹn ngang lúc đi tiểu rồi rặn thì sa một khối ra ngoài nhưng tự đẩy vào được trong bàng quang. Lần này lại bị sa nhưng khối sa đẩy không vào. Khám âm đạo thấy khối sa từ bàng quang qua niệu đạo ra ngoài âm hộ, đường kính ~ 15 cm, sưng đỏ và có xu hướng hoại tử (hình 1). Sau đó bệnh nhân được chuyển vào cấp cứu. Hình 1: Khối sa từ bàng quang qua niệu đạo ra ngoài âm hộ, đường kính ~ 15 cm, sưng đỏ và có xu hướng hoại tử * Khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908163284 Email: vanan63@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 147 Hình 2: siêu âm bụng của bệnh nhân Hình 3: Thám sát từ trong bàng quang: cuống nằm ngay chính giữa tam giác Cận lâm sàng Siêu âm bụng (hình 2) ghi nhận bàng quang thành dày, có hình ảnh khối sa từ bàng quang ra ngoài âm hộ nhưng không rõ bản chất, thận trái bình thường, thận phải ứ nước độ 1, hai niệu quản không dãn, tử cung bình thường. Xét nghiệm máu ghi nhận tình trạng nhiễm khuẩn nặng (số lượng bạch cầu trong công thức máu = 17,8 K/µL) và chức năng thận giảm nhẹ (urê huyết = 11 mmol/l, creatinin huyết thanh = 128 µmol/l). Diễn tiến tại cấp cứu Lúc này bệnh nhân còn tỉnh táo và sốt 38,5oC. Tua trực ngày 21/3 chưa rõ chẩn đoán nên chưa dám mổ. Trong ngày 21/3 đã dùng kháng sinh Medocef (Cephalosporine thế hệ III). Sáng ngày 22/3, bệnh nhân được đưa sang Trung tâm Y khoa Medic để thực hiện MSCT nhằm chẩn đoán bản chất khối sa, nhưng đang trên đường đi thì rơi vào sốc nhiễm khuẩn, phải trở lại BV Bình Dân và chuyển mổ cấp cứu trưa ngày 22/3. Tường trình phẫu thuật Kíp mổ gồm các bác sĩ niệu, sau đó mời hội chẩn ngoại tổng quát. Lúc đầu chúng tôi không biết rõ nguồn gốc của khối sa. Khi bệnh nhân được gây mê và sát khuẩn vùng âm hộ, khám kỹ thấy khối sa từ trong niệu đạo chui ra ngoài âm hộ. Vì cô gái chưa có gia đình nên không khám âm đạo, nhưng nhận định ít có khả năng là sa tử cung. Chúng tôi rạch da đường giữa dưới rốn, vào bụng thám sát các cơ quan vùng chậu cả trong và ngoài phúc mạc. Ghi nhận: Tử cung và 2 phần phụ bình thường đúng vị trí; Đại tràng sigma và trực tràng bình thường đúng vị trí; Bàng quang ở vị trí bình thường trong hốc chậu. Mở bàng quang thám sát thấy tam giác bàng quang nằm trong hốc chậu đúng vị trí: lỗ cổ bàng quang ở vị trí bình thường, 2 lỗ niệu quản ở vị trí bình thường nhưng chỉ đặt được thông niệu quản trái, còn thông niệu quản phải đưa không lên. Kết hợp với thám sát khối sa ở âm hộ thấy cuống của khối này ở ngay giữa tam giác bàng quang, và việc khối sa nhiều lần chui ra ngoài qua niệu đạo khiến lòng niệu đạo rất to cỡ 2 ngón tay (~ 3cm). Niêm mạc tam giác bàng quang ở gốc khối sa phù nề bầm tím, còn niêm mạc bàng quang ở các vị trí khác hầu như bình thường, thành bàng quang không bị cột hõm chống đối. Lúc này xem như đây là một túi thoát vị có nguồn gốc từ bàng quang và sa ra ngoài qua niệu đạo. Quyết định cắt bỏ khối sa ở gần cổ túi thoát vị ngay sát lỗ ngoài niệu đạo, ghi nhận đường kính của cuống khối sa ~ 1,5cm và độ dày thành khối sa ~ 1cm. Sau khi cắt và khâu viền cổ túi bằng vicryl 2/O, cuống này tụt vào trong bàng quang. Thám sát từ trong bàng quang: cuống nằm ngay chính giữa tam giác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 148 (hình 3), thám sát bằng ngón tay qua cổ túi – kết hợp với thăm khám trưc tràng thì ghi nhận đáy túi thoát vị trước đây để lại một khoảng trống lớn nằm sau bàng quang và trước trực tràng (ngón tay của phẫu thuật viên thăm dò qua cổ túi thoát vị ra mặt sau bàng quang sờ thấy ngón tay của bàn tay kia khi thăm khám trực tràng). Như thế chẩn đoán sau mổ là thoát vị của túi ngách bàng quang sa ra ngoài âm hộ qua ngả niệu đạo. Diễn tiến hậu phẫu Do hậu quả của hoại tử túi thoát vị, diễn tiến hậu phẫu cực kỳ nặng nề. Ngay trước mổ, bệnh nhân bắt đầu rơi vào sốc. Sau mổ chuyển khoa Săn sóc tích cực và nằm suốt tại đó trong 13 ngày, do sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc rất nặng và suy đa cơ quan. Công thức máu ghi nhận bạch cầu tăng rất cao: 32,5 K/µL ngày 25/3, rồi 55,4 K/µL ngày 27/3. Cấy tiểu và cấy máu xác định > 100.000 khúm vi khuẩn E. coli và ESBL (+). Chức năng thận suy với creatinin = 338 µmol/l ngày 26/3, rồi 554 µmol/l ngày 3/4. Bệnh nhân rơi vào hôn mê trong 10 ngày, phải thở máy, lọc máu liên tục, dùng kháng sinh mạnh (cephalosporine thế hệ 4) và bồi hoàn nước – điện giải. Nhờ công sức của khoa săn sóc tích cực và do sức trẻ nên bệnh nhân đã may mắn qua được tình trạng nặng để chuyển về khoa Niệu A. Ở đó, bệnh nhân hồi phục dần, nhưng có tình trạng đa niệu suốt gần 20 ngày (tiểu 3,5 – 6,5 lít / ngày). Sau cùng thì được xuất viện sau 34 ngày điều trị. Tái khám 1 tháng sau mổ: bệnh nhân tỉnh táo, khá khỏe mạnh, đi tiểu bình thường. Hình 4: Khám âm đạo b/n Sìn Ngọc L. trước mổ Hình 5: Khám âm đạo b/n Sìn Ngọc L. 3 tháng sau mổ Theo dõi lâu dài Bệnh nhân đã tái khám 1 tháng và 3 tháng sau mổ. Sau 1 tháng: vết mổ lành tốt lỗ niệu đạo còn khá rộng khiến cho việc đặt thông niệu đạo lưu (nhằm rút thông bàng quang trên xương mu) bi tuột khi chỉ bơm bóng 5 ml. Tuy nhiên sau 3 tháng thì kích thước niệu đạo nhỏ lại bình thường và bệnh nhân đi tiểu bình thường không bị khó tiểu hay són tiểu (hình 5). BÀN LUẬN Về nguồn gốc của khối thoát vị: là từ sa niệu quản (ureterocele) hay túi ngách bàng quang (bladder diverticulum)? Trong y văn có rất nhiều tài liệu đề cập đến tình trạng sa niệu quản ra ngoài âm hộ qua niệu đạo(10). Trong khi đó không thấy có tài liệu nào trong y văn về sa túi ngách bàng quang ra ngoài âm hộ qua niệu đạo. Như thế đáng lẽ chúng ta phải nghĩ nhiều đến khả năng trường hợp này là sa niệu quản. Tuy nhiên thăm khám cẩn thận trong lúc mổ: chúng tôi có thể đưa đưa ngón tay Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 149 qua cổ túi vào phía sau bàng quang và trước trực tràng (xem lại hình 3) chứng tỏ đây không phải là sa niệu quản, bởi vì bên dưới cấu trúc sa niệu quản sẽ là thành bàng quang bình thường. Vì thế chúng tôi nghiêng về chẩn đoán sa túi ngách bàng quang. Về kết quả giải phẫu bệnh: ghi nhận mô hoại tử xuất huyết của thành túi thoát vị, với hình ảnh của niệu mạc bàng quang và lớp mô dưới niêm (hình 6). Theo các bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh thì không thể phân biệt được nguồn gốc của mẫu mô là sa niệu quản hay túi ngách bàng quang, bởi vì cả hai đều có bề mặt là niêm mạc bàng quang và không có câu trúc của cơ detrusor. Hình 6: Hình ảnh giải phẫu bệnh của khối thoát vị Rất tiếc là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trước mổ chỉ có siêu âm mà không kịp làm CT scan, chụp X quang hệ niệu cản quang nội tĩnh mạch hay chụp bàng quang cản quang ngược dòng (vì bệnh nhân rơi vào sốc nhiễm khuẩn). Tham khảo trong y văn, chúng tôi nhận định nếu nguồn gốc của khối thoát vị là túi ngách bàng quang, thì đây là loại túi ngách nguyên phát, bẩm sinh chứ không phải thứ phát, mắc phải, vì không thấy biểu hiện bế tắc dòng ra làm biến thể bàng quang chống đối (ví dụ trường hợp thường gặp túi ngách bàng quang trong bệnh lý bướu lành tiền liệt tuyến)(5). Có một số tài liệu ghi nhận biến chứng của túi ngách bàng quang như gây bí tiểu cấp(3), ung thư túi ngách(4), ung thư của thoát vị túi ngách vào bìu(2), sỏi trong túi ngách(9), rò túi ngách bàng quang vào đại tràng(8) hoặc ra da(7), chèn ép túi ngách lên trực tràng gây táo bón(1) hoặc lên tĩnh mạch đùi gây huyết khối tắc mạch(6), nhưng chưa thấy tài liệu nào về sa túi ngách bàng quang ra ngoài niệu đạo. Về diễn tiến bệnh: Túi ngách bàng quang sa có thể chẹn vào cổ bàng quang như một cái nút gây tiểu khó, bí tiểu, thậm chí thoát vị ra ngoài niệu đạo vào âm hộ. Thoát vị túi sa bàng quang có thể nghẹt, và diễn tiến có thể dẫn đến cực kỳ nguy hiểm như diễn tiến của bất tùy thoát vị nghẹt nào khác chẳng hạn như thoát vị bẹn nghẹt. Bệnh nhân này đã tiến triển đến họai tử khối thoát vị nghẹt, nhiễm khuẩn nhiễm độc, suy đa cơ quan tính mạng bị đe dọa nghiêm trọng. Bệnh nhân thoát khỏi tình trạng nặng và khỏe lại bình thường là cả một sự may mắn. Kinh nghiệm rút ra là cần phải nhận định khả năng túi ngách sa bị nghẹt và hoại tử có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc như mọi trường hợp thoát vị nghẹt khác, và cần phải can thiệp sớm để giải phóng túi thoát vị (nếu còn sớm) hoặc cắt bỏ túi thoát vị (nếu đã hoại tử). KẾT LUẬN Nhiều khả năng đây là một trường hợp túi ngách bàng quang bị thoát vị qua niệu đạo ra ngoài âm hộ. Báo cáo này có thể đóng góp vào y văn một trường hợp cực kỳ hiếm gặp. Thoát vị túi ngách bàng quang có thể bị nghẹt, hoại tử và gây biến chứng sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc hết sức nặng nề, thậm chí có nguy cơ tử vong. Do đó cần lưu ý về khả năng diễn tiến nguy hiểm do biến chứng của bệnh và cần rút kinh nghiệm về việc can thiệp sớm để tránh biến chứng nặng của thoát vị nghẹt. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 150 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akbulut S, Cakabay B, Sezgin A, Isen K, Senol A (2009). Giant vesical diverticulum: A rare cause of defecation disturbance. World J Gastroenterol 15 (31): 3957-3959. 2. Das CJ, Debnath J, Thulkar SP, Kumar L & Vashist S (2007). Transitional cell carcinoma in a herniated vesical diverticulum. The British Journal of Radiology, 80: e227–e229. 3. Epstein ES, Siegel MJ, Manley CB (1982). Acute Urinary retention caused by Vesical Diverticula. Urol Radiol 4: 263-265. 4. Faysal MH, Freiha FS (1981). Primary Neoplasm in Vesical Diverticula: A Report of 12 Cases. BJU 53 (2): 141-143. 5. Frimberger D, Kropp BP (2007). Bladder Anomalie in Children. In Campbell-Walsh Urology, 9th edition, edited by Wein AG, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Saunder- Elservier public., vol 4, chap 121: 3573-3582. 6. Gupta V, Shaik I, Abbas J, Nazzal MI (2010). Iliofemoral venous thrombosis from external compression by a vesical diverticulum. J Vasc Surg 52 (6):1671-1673. 7. Kishore TA, Bhat S, John PR (2005). Vesicocutaneous fistula arising from a bladder diverticulum. Indian J Med Sci 59: 265- 267. 8. Lewis SL, Abercrombie F (1984)- Conservative surgery for vesicocolic fistula. Journal of the Royal Society of Medicine, 77: 102-104. 9. Sallami S et al (2010). Giant Vesical Diverticulum Calculus: A Case Report – Urotoday Int J, 3; 2 10. Schlussel RN, Retik AB (2007). Ectopic Ureter, Ureterocele, and Other Anomalies of the Ureter. In Campbell-Walsh Urology, 9th edition, edited by Wein AG, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Saunder-Elservier public., vol 4, chap 116: 3383- 3422.