Nhân một trường hợp vain 3 sau cắt tử cung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 91  NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VAIN 3 SAU CẮT TỬ CUNG  Lưu Văn Minh*, Trang Trung Trực**  TÓM TẮT  Bệnh nhân nữ, sinh năm 1959, cắt tử cung toàn phần vì CIN 3. Năm 2012 tái phát vì VAIN 3. Điều trị tiếp  theo là xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao âm đạo. Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử  cung, nhất là năm đầu tiên bằng tế bào học âm đạo và soi âm đạo. Phẫu thuật cắt tử cung không nên xem là một  điềt trị triệt để cho các tổn thương CIN 2+ vì tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%. Theo dõi và tái khám bệnh  nhân cẩn thận, làm phết tế bào âm đạo và nếu cần sẽ soi âm đạo, đặc biệt là trong 4 năm đầu tiên sau cắt tử cung.  Việc điều trị VAIN 2+ thực tế chủ yếu tại nước ta nên sử dụng xạ trị trong, nạp nguồn sau, suất liều cao  Từ khóa: VAIN3, cắt tử cung  SUMMARY  CASE REPORT: VAIN 3 AFTER HYSTERECTOMY   Luu Van Minh, Trang Trung Truc  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 91 ‐ 97  Female patient, born in 1959, hysterectomy for treatment CIN 3. In 2012, she has recurrence VAIN 3. HDR  after  loading  was  chosen.  Should  follow‐up  the  patients  after  hysterectomy  by  Pap  smear  and  colposcopy.  Hysterectomy should not be radical treatment for CIN 2+, because it can come to VAIN 2+ up 7.4%. Follow‐ up  and  take  care  the  patients  carefully,  take  the  Pap  smear  and  colposcopy,  especially  during  4  years  after  hysterectomy. HDR after loading was chosen for VAIN 2+ patients in Vietnam.   Keywords: VAIN 3, hysterectomy  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tân  sinh  trong  biểu  mô  âm  đạo  (VAIN)  thường đi cùng với CIN và được cho là có cùng  nguyên nhân. Các tổn thương VAIN thì thường  gặp ở 1/3  trên âm đạo và có  thể hoặc  lan ra  từ  tổn  thương CIN gần kề hoặc  là các  tổn  thương  riêng  lẻ.  Kalogirou  và  cộng  sự  tìm  thấy  41  trường hợp VAIN trong 993 bệnh nhân được cắt  tử  cung  toàn  phần  sau  khi  soi  cổ  tử  cung  và  khảo sát  tế bào học cho  thấy CIN. Hầu hết các  tổn thương VAIN ở 1/3 trên âm đạo.  Tác giả Schockaert S và cộng sự tại Khoa Sản  Phụ  khoa  thuộc  Bệnh  viện  Đại  học  Gasthuisberg, Leuven Bỉ cho  thấy: Cắt  tử cung  toàn phần vì bị CIN thường được xem là điều trị  tận gốc cho CIN, nhưng có thể sau đó sẽ bị VaIN  với tỷ lệ thay đổi là từ 0,9 đến 6,8%.  Các  tác  giả  đã  hồi  cứu  3030  bệnh  nhân  bị  CIN 2+ không có tiền sử VaIN ở Bệnh viện Đại  học Gasthuisberg, Lauven, Bỉ  từ  tháng  06/1989  đến  tháng  12/2003. Các  tác  giả  ghi  nhận  được  125 bệnh nhân có mổ cắt  tử cung  toàn phần vì  CIN 2+  trong vòng 6  tháng  sau khi  được  chẩn  đoán và xem lại các kết quả Pap’s smear của họ  sau mổ.  Kết  quả  ghi  nhận  31  bệnh  nhân  (24,8%)  không  theo  dõi  được.  7/94  bệnh  nhân  trong  nhóm theo dõi được (7,4%) bị VaIN 2+, trong đó  có 2 bệnh nhân thành ung thư âm đạo xâm lấn.  Thời gian  trung bình giữa  cắt  tử  cung  đến khi  chẩn đoán VaIN 2+  là 35 tháng (5 – 103 tháng).  Ghi nhận này có ý nghĩa thống kê với p=0,003.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 92 Như vậy,  theo  các  tác giả  cắt  tử  cung  toàn  phần có  lẽ không nên được xem  là điều  trị  tận  gốc cho CIN 2+ vì  tỷ  lệ VaIN 2+ sau đó  là khá  cao 7,4%.  Thực hiện nghiên cứu này, chúng  tôi nhằm  các mục tiêu sau:  Khảo sát diễn tiến tự nhiên của VAIN 3 sau  cắt tử cung.  Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  của bệnh nhân.  Khảo sát các phương pháp điều trị VAIN 3.  Đưa ra một số nhận định.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:  Đối tượng nghiên cứu:   Mô  tả  chi  tiết  trường  hợp một  bệnh  nhân  được chẩn đoán và điều  trị VAIN 3  trong năm  2012 sau mổ cắt tử cung 5 năm vì CIN 3 tại Bệnh  viện Ung Bướu TP HCM.  Phương pháp nghiên cứu:  Nghiên  cứu mô  tả,  báo  cáo một  ca:  chẩn  đoán  đầu  tiên,  giải  phẫu  bệnh,  phương  pháp  điều trị, quá trình theo dõi, bệnh cảnh xuất hiện  VAIN  3,  Hình  ảnh  soi  âm  đạo  và  bệnh  học,  phương pháp điều trị tiếp theo.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Bệnh án của bệnh nhân  B/N Lê Thị N. Sinh năm 1959  Số hồ sơ: 23288/08  Địa chỉ: Phú Hòa, TX Tuy Hòa, Phú Yên  Số điện thoại: 057 388 621...  Nghề nghiệp: Nữ hộ sinh.   Nhập viện ngày 04/11/2008.  Lý do nhập viện: Huyết trắng vàng đục.  Bệnh sử  Bệnh nhân bị nhiều huyết trắng âm đạo bất  thường kéo dài 4 tháng, màu vàng đục, có mùi  hôi, gây ngứa rát âm đạo. Có điều trị kháng sinh  kháng viêm và vệ sinh tại chỗ nhưng không bớt.  Sau đó bệnh nhân vào Thành phố Hồ Chí Minh,  khám tầm soát tại bác sĩ tư, phát hiện vết trắng  cổ tử cung qua soi cổ tử cung, bấm sinh thiết ra  kết  quả  giải  phẫu  bệnh  là CIN3.  Bác  sĩ  tư  đã  chuyển bệnh nhân đến Bệnh viện Ung Bướu TP  HCM.  Tiền căn:  Năm  1993 mổ  cắt  phần  phụ  P  vì  u  nang  buồng trứng P xuất huyết.  Tuổi có kinh  lần đầu 17,  tuổi  lấy chồng 20,  tuổi  sinh  con  lần  đầu 22, PARA 2002. Một  đời  chồng, còn sống. Còn kinh.  Khám:  Tổng trạng tốt, KPS 90  Da niêm hồng.  Các cơ quan khác bình thường.  Khám phụ khoa: Cổ tử cung # 3 cm, cổ ngoài  viêm đỏ, các túi cùng trống, thân tử cung không  to, 2 chu cung mềm, vách âm đạo –  trực  tràng  mềm.  Các xét nghiệm cận lâm sàng:  Soi cổ tử cung:  Âm hộ bình thường.  Âm đạo khí hư vàng nhớt.  Cổ tử cung: đường kính 3 cm  ‐  Biểu mô gai láng.  ‐  Biểu mô  trụ:  lộ  tuyến  1  cm,  nhú  tuyến  lành.  ‐  Mô đệm: sung huyết.  ‐  Junction: lan vào kênh.  ‐  Sau axit. acetic 3%: có biểu mô tái tạo, vết  trắng  ở 9 giờ, mép  trước  từ 12 – 3 giờ có hình  ảnh chấm đáy.  ‐  Lugol bắt màu không đều.  Khám trong âm đạo:   ‐  Tử cung 4 cm, ngã trước.  *: Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM   **: Bệnh viện Từ Dũ TP.HCM  Tác giả liên lạc: Bs.CKII Lưu Văn Minh. ĐT: 0908167194. Email: luuvanminh@ymail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 93 ‐  Phần phụ phải mềm trống.  ‐  Phần phụ trái mềm trống.  ‐  Cùng đồ mềm.  KẾT LUẬN: Vết trắng, chấm đáy cổ tử cung.  Xử trí: Bấm sinh thiết.  Hình 1: Hình ảnh soi cổ tử cung   A  B  Hình 2: Hình ảnh tế bào học (A Papanicolaou x 100); B A Papanicolaou x 400) Giải phẫu bệnh  A  Thượng mô cổ tử cung tăng sản, với các tế  bào đa dạng, nhân lớn dị dạng, tăng sắc. Các tế  bào sắp xếp hỗn loạn, chiếm gần trọn bề dầy của  thượng mô. Mô đệm thấm nhập tế bào viêm.  B. Thượng mô cổ tử cung tăng sản, với các tế  bào đa dạng, nhân lớn dị dạng, tăng sắc, Các tế  bào  sắp  xếp  hỗn  loạn,  chiếm  2/3  dưới  của  thượng mô. Mô đệm thấm nhập tế bào viêm.  Kết luận: (lame số N173/2008 – BVTD)  ‐  Tân sinh  trong biểu mô cổ  tử cung độ 3  (CIN 3). N87.2‐8077/2.  ‐  Tân sinh  trong biểu mô cổ  tử cung độ 2  (CIN 2). N87.1  Siêu âm chẩn đoán  Tử  cung Dap=45mm, nội mạc mỏng,  cơ  tử  cung  không  đồng  nhất.  Thành  trước  có  một  nhân echo kém, kích thước 24 mm. Cổ  tử cung  không to, không ứ dịch.  2 buồng trứng không bướu.  Động mạch chủ bụng không phình.  Không thấy dịch ổ bụng.  Không thấy hạch trong và sau phúc mạc.  Kết luận: Nhân xơ tử cung/ tử cung xơ hóa.  Hình 3: Siêu âm vùng bụng‐chậu  Chẩn đoán:  K cổ tử cung giai đoạn 0.  Hướng xử trí:  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 94 Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ.  Điều trị:  Ngày 18/11/2008, bệnh nhân được tiến hành  phẫu thuật cắt tử cung + 2 phần phụ, với tường  trình phẫu thuật như sau:  Chẩn  đoán  trước  mổ:  Dị  sản  nặng  cổ  tử  cung.  Rạch da theo đường giữa dưới rốn.  Thám sát:  Gan nhẵn.  Tử  cung  2×3×8  cm,  có một nhân  xơ  ở  đáy,  trong cơ.  Hai phần phụ bình thường.  Hạch chậu không lớn.  Xử trí: Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + 1  phần âm đạo được thực hiện tốt.  Đóng kín mỏm cụt âm đạo. Khâu phúc mạc  sau.  Đóng bụng 3 lớp.  Đại  thể:  Cổ  tử  cung  lùi  sùi,  giới  hạn  rõ,  không xâm lấn sâu. Các phần phụ trong giới hạn  bình thường.  Giải phẫu bệnh sau mổ:  Bệnh phẩm được cắt làm 8 tiêu bản:    1 – 4:   Toàn bộ cổ tử cung.    5:  Cổ trong cổ tử cung.    6:  Nhân xơ ở đáy tử cung.    7:  Buồng trứng T.    8:  Phần phụ P.  Kết quả: (A08 7698)    1, 2, 5:   Carcinôm tại chỗ (CIS).    3, 4:  Cổ tử cung bình thường.    6:  Lạc nội mạc tử cung.    7, 8:  Mô buồng trứng bình thường.  Kết luận sau cùng: bệnh nhân bị ung thư cổ  tử cung giai đoạn 0 (CIN 3). Phẫu thuật và giải  phẫu bệnh sau mổ cho thấy điều trị đủ rộng.  Bệnh  nhân  được  cho  xuất  viện  ngày  25/11/2008.  Lời dặn xuất viện  là  tái khám định kỳ  theo  hẹn.  Ngày 11/05/2012, khi tái khám định kỳ theo  hẹn (4 năm sau điều trị), bệnh nhân được soi âm  đạo và nghi ngờ tái phát, với kết quả soi âm đạo  được ghi nhận như sau:  ‐  Âm hộ bình thường.   ‐  Âm đạo sạch.  ‐  Sau axit acetic 3%:  có mô dày  trắng  đục  góc trái mỏm cắt âm đạo.  ‐  Lugol bắt màu không đều.  Kết luận: ung thư tái phát mỏm cắt âm đạo  (VAIN 3)  Hình 4: Hình ảnh qua soi diện cắt âm đạo  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 95 Giải phẫu bệnh  Thượng mô tăng sản với các tế bào đa dạng,  nhân lớn, dị dạng, tăng sắc. Các tế bào sắp xếp  hỗn  loạn,  chiếm  trọn  bề  dày  của  thượng mô.  Không mô đệm.  Kết luận: Tân sinh trong biểu mô âm đạo độ  3 (VAIN 3). N33/2012 BVTD.   Hình 5: Hình ảnh giải phẫu bệnh (HE x 100)  Khám phụ khoa: Âm  đạo dài khoảng 8cm,  góc trái diện cắt âm đạo có vùng sung huyết đỏ.  Hai  hố  chậu  trống,  vách  âm  đạo‐trực  tràng  mềm.  Siêu âm bụng ghi nhận: bình thường.  Chẩn đoán: VAIN 3 sau cắt tử cung.  Điều trị  ‐  Xạ  trị  trong âm đạo,  Ir  tổng  liều 7gy × 6  lần ( ngày chót 04/07/2012).  ‐  Xuất viện 05/07/2012.  ‐  Bệnh nhân tái khám đều, hiện ổn định.  BÀN LUẬN  Tác giả Schockaert S và cộng sự tại Khoa Sản  Phụ  khoa  thuộc  Bệnh  Viện  Đại  Học  Gasthuisberg, Leuven Bỉ cho  thấy: Cắt  tử cung  toàn phần vì bị CIN thường được xem là điều trị  tận gốc cho CIN, nhưng có thể sau đó sẽ bị VaIN  với tỷ lệ thay đổi là từ 0,9 đến 6,8%.  Các  tác giả đã hồi  cứu 3030 bệnh nhân bị  CIN 2+ không có tiền sử VaIN ở Bệnh Viện Đại  Học Gasthuisberg, Lauven, Bỉ từ tháng 06/1989  đến  tháng 12/2003.  các  tác giả ghi nhận  được  125 bệnh nhân có mổ cắt tử cung toàn phần vì  CIN 2+ trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn  đoán và xem lại các kết quả Paps smear của họ  sau mổ.  Kết  quả  ghi  nhận  31  bệnh  nhân  (24,8%)  không theo dõi được. 7 trên 94 bệnh nhân trong  nhóm theo dõi được (7,4%) bị VaIN 2+, trong đó  có 2 bệnh nhân thành ung thư âm đạo xâm lấn.  Thời gian  trung bình giữa  cắt  tử  cung  đến khi  chẩn đoán VaIN 2+  là 35 tháng (5 – 103 tháng).  Ghi nhận này có ý nghĩa thống kê với p=0,003.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 96 Như vậy,  theo  các  tác giả  cắt  tử  cung  toàn  phần có  lẽ không nên được xem  là điều  trị  tận  gốc cho CIN 2+ vì  tỷ  lệ VaIN 2+ sau đó  là khá  cao 7,4%.  Sau đây là các số liệu được các tác giả nghiên  cứu công bố:  Đặc điểm nhóm nghiên cứu  Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu tại Bỉ  n (%) Phụ nữ có theo dõi (%) Phụ nữ không theo dõi (%) p Tổng số 125 (100) 94 (75,2) 31 (24,8) Mãn kinh 50 (40) 36 (38,3) 14 (45,2) 0,20 Cắt tử cung Đường bụng 72 (57,6) 58 (61,7) 14 (45,2) 0,021 Đường âm đạo 53 (42,4) 36 (38,3) 17 (54,8) 0,021 Grade CIN2 11 (8,8) 6 (6,4) 5 (16,1) 0,012 CIN3 89 70 (74,5) 19 (61) 0,96 n (%) Phụ nữ có theo dõi (%) Phụ nữ không theo dõi (%) p (35,6) CxCaIa1 25 (20) 18 (19,1) 7 (2,6) 0,30 Tuổi trung bình (y) 48,5 48 50,1 0,374 Bảng 2: So sánh những phụ nữ không bệnh và bị  VaIN 2 sau mổ  Có theo dõi Không bệnh VAIN2+ p Tổng số (%) 94 (100) 87 (92,6) 7 (7,4) Mãn kinh (%) 66/94 (70,2) 60/87 (69,0) 6/7 (85,7) 0,16 Cắt tử cung (%) Đường bụng 58/94 (61,7) 52/87 (59,8) 6/7 (85,7) 0,078 Âm đạo 36/94 (38,3) 35/87 (40,2) 1/7 (14,3) 0,08 Tuổi trung bình (N) 48 46,9 61 0,003 Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 64 61,8 90 Bảng 3: Các đặc điểm bệnh nhân VaIN 3  Bệnh nhân Tuổi (N) CIN trước Soi Âm đạo trước Cách mổ GPB Bờ diện cắt Kết thúc nghiên cứu Thời gian (tháng) Điều trị Theo dõi (tháng) P1 35 Không Không Bụng CIN2 Âm tính VAIN 2 68 Không 149 P2 51 CIN 2-3 Không Bụng CIN3 Âm tính VAIN 2 28 Laser 82 P3 64 CIN 3 Không Âm đạo CIN3 Âm tính VAIN 2 35 Laser 47 P4 75 Không Không Bụng CIN3 Âm tính VAIN 3 5 Xạ trị 27 P5 66 Không Không Bụng CxCaIa1 Âm tính VAIN 3 10 Không 98 P6 72 Không Không Bụng CIN3 Nghi ngờ Vaginal Cancer 103 Xạ trị 121 P7 64 Không Không Bụng CIN3 Âm tính 67 Xạ trị + hóa trị 104 Bảng 4: So sánh y văn bệnh nhân bị VaIN sau cắt tử cung vì CIN  Nghiên cứu Gemmel và cs Wiener và cs Kalogirou và cs Barabinsa và cs Leuven Thời điểm 1967-1977 1955-1977 1981-1991 1998-2003 1989-2003 Số ca theo dõi/số cắt tử cung 219/341 43/195 793/993 Không biết 94/125 Theo dõi (tháng) 120 240 120 37 (12-60) 64 (36-156) Tuổi trung bình 35 (22-66) Không biết 57 (35-75) 49 (36-64) 48 (35-75) Bệnh ở CTC khi mổ CIN3 CIN1- CIS CIN3 to CIS CIN1-3, (66% CIN2 và 3) CIN2 tới CaIa1 (71,2% CIN2 và 3) Grade khi dừng nghiên cứu (VAIN) VAIN1 - 3 VAIN1 to vaginal cancer VAIN1-3 VAIN1 -vaginal cancer VAIN2 -vaginal cancer Xuất độ VAIN: n/N (%) 8/219 (4, 0%) 6 5/43 (0,1-4,7%) 41 (5,1%) 5/94 7/94 (7,4%), 1 Cắt tử cung đường bụng Không biết 190/195 40/41 Không biết 6/7 Thời gian không bệnh Dưới 12 tháng Dưới 24 tháng 24 tháng Không biết 45 tháng Việc  điều  trị  các  tổn  thương  VAIN  được  khuyến  cáo  như  sau:  Bệnh  nhân  nhiễm HPV  hoặc VAIN I không cần phải điều trị. Những tổn  thương  này  thường  tự  khỏi.  VAIN  2  thường  được điều trị bằng tia laser. Tuy nhiên, VAIN 3  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 97 thường  ẩn  chứa  tổn  thương  xâm  lấn. VAIN  3  nên  được  lấy mẫu  đủ  để  loại  trừ  tổn  thương  xâm lấn, có thể được điều trị bằng tia laser. Đốt  lạnh không nên dùng vì có thể không kiểm soát  được độ sâu của tổn thương và có thể vô ý làm  thương  tổn  bàng  quang  hoặc  trực  tràng.  Đốt  điện có thể dùng dưới sự kiểm soát của máy soi  cổ tử cung. Phẫu thuật khu trú tại chỗ là phương  pháp  tốt để điều  trị những  thương  tổn nhỏ 1/3  trên .  VAIN  cũng  có  thể  điều  trị  tốt  với  phương  pháp xạ trị trong hốc, phương pháp này thường  áp dụng cho những bệnh nhân có tổn thương đa  ổ,  tái phát nhiều  lần hoặc nguy  cơ phẫu  thuật  cao. Nguồn  xạ  là  Iridium  ‐192  đặt  trong một  cylinder và  liều  tại chỗ  là 70 – 80 Gy. Mới đây,  một số tác giả đã báo cáo kết quả việc dùng xạ  trị trong hốc xuất liều cao cho kết quả khả quan,  liều sử dụng  là 34 – 45 Gy chia  thành 4 đến 10  phân liều.  Tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, chúng tôi  sử dụng phác  đồ  xạ  trị  trong, nạp nguồn  sau,  suất  liều  cao  đặt vào âm  đạo  thông qua bộ áp  âm  đạo.  Tổng  liều  sử  dụng  là  7gy  ×  6  tuần,  tương  đương  60 gy vào  âm  đạo với  độ  sâu  là  0,5cm dưới niêm mạc.   KẾT LUẬN  Qua các công  trình nghiên cứu  trên,  chúng  tôi  đưa  ra một  số kết  luận và khuyến  cáo như  sau:  Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân  sau  cắt  tử  cung, nhất  là năm  đầu  tiên bằng  tế  bào học âm đạo và soi âm đạo.  Phẫu  thuật  cắt  tử  cung  không  nên  xem  là  một điềt trị triệt để cho các tổn thương CIN 2+ vì  tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%.  Theo dõi và  tái khám bệnh nhân  cẩn  thận,  làm phết  tế bào  âm  đạo và nếu  cần  sẽ  soi  âm  đạo, đặc biệt là trong 4 năm đầu tiên sau cắt tử  cung.  Việc  điều  trị VAIN  2+  thực  tế  chủ  yếu  tại  nước ta nên sử dụng xạ trị trong, nạp nguồn sau,  suất  liều cao; và nên  thực hiện ở các bệnh viện  chuyên khoa với đội ngũ Thầy thuốc nhiều kinh  nghiệm trong lĩnh vực này, sẽ đạt được kết quả  tốt cho người bệnh.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Barakat RR, Perelman RO, Markman M, Randall M.  (2009)  Principles  and  Practice  of  Gynecologic  Oncology.  Vagina,  Lippincott Williams & Wilkins 5th Edition, pp 591‐622.  2. Benedetti  Panici P, Bellati  F, Plotti  F, Di Donato V, Antonilli  M, Perniola  G, Manci  N, Muzii  L, Angioli  R.  (2008).  “Neoadjuvant chemotherapy  followed by radical surgery  in  patients  affected by vaginal  carcinoma”. Gynecol Oncol;  15  pp.111:307.  3. Berek  JS, Hacker NF.  (2010) Berek & Hackerʹs Gynecologic  Oncology, vaginal cancer, 5th, Lippincott Williams & Wilkins,  pp.576‐592.  4. Frank  SJ, Deavers  MT, Jhingran  A, Bodurka  DC, Eifel  PJ.  (2007). ”Primary adenocarcinoma of the vagina not associated  with diethylstilbestrol (DES) exposure”. Gynecol Oncol; 105:  pp.470.  5. Frumovitz M, Etchepareborda M, Sun CC, Soliman PT, Eifel  PJ, Levenback  CF, Ramirez  PT.  (2010).  “Primary malignant  melanoma of the vagina”. Obstet Gynecol; 116: pp.1358.  6. Lê Trường Giang, (2007), Thống kê y học, Y học TPHCM.  7. Lian  J, Dundas  G, Carlone  M, Ghosh  S, Pearcey  R.  (2008).  “Twenty‐year review of  radiotherapy  for vaginal cancer: an  institutional experience”. Gynecol Oncol; 111: pp 298.  8. Ling  B, Gao  Z, Sun  M, Sun  F, Zhang  A, Zhao  W, Hu  W.  (2008). “Laparoscopic radical hysterectomy with vaginectomy  and reconstruction of vagina in patients with stage I primary  vaginal cancer”. Gynecol Oncol; 109: pp.92‐96.  9. Madsen BS, Jensen HL, van den Brule AJ, Wohlfahrt J, Frisch  M. (2008). “Risk factors for invasive squamous cell carcinoma  of the vulva and vagina‐‐population‐based case‐control study  in Denmark”. Int J Cancer; 122: pp.2827.   10. Nguyễn  Thanh  Liêm,  Đặng  Phương  Kiệt,  Lê  Bích  Thuỷ,  (2000), Cách  tiến hành công  trình nghiên cứu Y học, Y học Hà  Nội.  11. Schockaert  S, Poppe  W, Arbyn  M, Verguts  T, Verguts  J.  (2008).  Incidence  of  vaginal  intraepithelial  neoplasia  after  hysterectomy  for  cervical  intraepithelialneoplasia:  a  retrospective  study.  Am  J Obstet  Gynecol;  199:  pp  113.e1‐  113.e5.   12. Witterkind Ch, Greene FL, Hutter RVP, Klimpfinger M, Sobin  LH. (2007). TNM atlas. Springer, 5th edition, pp.202‐207.