Nhân một trường hợp viêm thận do Lupus không điển hình được chẩn đóan nhờ sinh thiết thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 62 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM THẬN DO LUPUS KHÔNG ĐIỂN HÌNH ĐƯỢC CHẨN ĐÓAN NHỜ SINH THIẾT THẬN Huỳnh Ngọc Phương Thảo* TÓM TẮT Mở đầu: Việc chẩn đóan Lupus đỏ hệ thống đôi khi gặp khó khăn do một số trường hợp không đủ tiêu chuẩn chẩn đóan theo hiệp hội thấp khớp Hoa kỳ hoặc có kháng thể kháng nhân âm tính, là lọai kháng thể thường gặp và thường được xem là dấu hiệu chẩn đóan quyết định của bệnh. Ca lâm sàng: Trong bài báo này, chúng tôi mô tả một bệnh nhân nữ, 28 tuổi có các đặc điểm lâm sàng gợi ý lupus đỏ hệ thống như viêm cầu thận tiến triển nhanh, giảm bạch cầu lympho, động kinh, sốt kéo dài không có ổ nhiễm, giảm bổ thể máu. Các xét nghiệm miễn dịch học như kháng thể kháng nhân, anti-ds DNA âm tính suốt trong quá trình bệnh. Sinh thiết thận có các đặc điểm phù hợp viêm thận do lupus như tăng sinh tế bào lan tỏa và hình ảnh “full-house” trên miễn dịch huỳnh quang. Bệnh nhân được điều trị bằng bolus corticoides liều cao, và tiếp sau bằng Cyclophosphamide. Diễn tiến lâm sàng thuận lợi với sự hồi phục chức năng thận và giảm đáng kể đạm niệu. Tuy nhiên qua 6 tháng theo dõi, các xét nghiệm kháng thể kháng nhân và Anti-ds DNA vẫn âm tính kéo dài. Bàn luận: Các nguyên nhân làm cho kháng thể kháng nhân âm tính và các đặc điểm mô học giúp chẩn đóan viêm thận do lupus được đưa ra bàn luận. Kết luận: Từ ca lâm sàng này gợi ý chúng ta không nên lọai trừ chẩn đóan Lupus đỏ hệ thống đối với trường hợp kháng thể kháng nhân và Anti-ds DNA âm tính. Trong những trường hợp khó chẩn đóan, cần kết hợp các triệu chứng lâm sàng, huyết thanh, và các đặc điểm mô học để chẩn đóan chính xác và kịp thời. Từ khóa: Lupus đỏ hệ thống, viêm thận do Lupus, kháng thể kháng nhân âm tính, sinh thiết thận. ABSTRACT A CASE REPORT OF ATYPICAL LUPUS NEPHRITIS DIAGNOSED BY RENAL BIOPSY Huynh Ngoc Phuong Thao* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 62- 67 Background: The diagnosis of systemic lupus erythematosus (SLE) is sometimes difficult because of the lack of fulfilling the revised criteria of the American College of Rheumatology, or presenting with the Antinuclear Antibody-Negative. The presence of antinuclear antibodies (ANA) in serum is generally considered a decisive diagnostic sign of SLE. Case presentation: Our report describes a 28-yr-old female who presented with the clinical manifestations of SLE such as rapidly progressive glomerulonephritis, lymphopenia, seizure, prolonged fever without infection, hypocomplementemia. The serum antibodies which comprised ANA and anti-double stranded DNA were all negative. The renal biopsy showed the characteristics of lupus nephritis such as diffuse proliferative glomerulonephritis with “full-house” nephropathy in immunofluorescence. The patient was treated with pulse steroides along with cyclophosphamide with good evolution consisting of recovery of the acute renal failure and decrease of the proteinuria. During the 6-month follow-up period, all of the ANA and anti-double stranded DNA  Phân Môn Thận Bộ môn Nội ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Ngọc Phương Thảo, ĐT: 0918196969, Email: huynhngocphuongthao@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 63 antibody tests were persistently negative. Discussion: The explanations for the ANA-negative findings and the characteristics for diagnosis of lupus nephritis are discussed here. Conclusion: This case suggests that we should not exclude the diagnosis of SLE in case of ANA-negative. In the difficultly-diagnosed cases, we should combine clinical manifestations, auto-antibody tests and renal biopsy. Keywords: Systemic lupus erythematosus, Lupus nephritis, Antinuclear Antibody-negative, Renal biopsy. ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus đỏ hệ thống là bệnh tự miễn gây tổn thương đa cơ quan, với biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, và thay đổi tùy từng cá thể và từng thời điểm trong quá trình diễn biến của bệnh. Tỉ lệ bệnh lưu hành thay đổi theo từng chủng tộc, địa dư từ 40/100 000 dân cho đến 200/100 000 dân, gặp nhiều ở người châu Á(1), (Error! Reference source not found.). Mặc dù đã được mô tả từ năm 1833 bởi Biett và năm 1872 bởi Kaposi(Error! Reference source not found.), nhưng cho đến ngày nay với rất nhiều tiến bộ khoa học trong ngành miễn dịch học cũng như giải phẫu bệnh, vẫn gây nhiều lúng túng cho các nhà lâm sàng. Việc chẩn đóan bệnh hiện nay dựa trên sự thỏa ít nhất 4 trong 11 tiêu chuẩn của bảng tiêu chuẩn chẩn đóan của hiệp hội thấp khớp Hoa kỳ 1982, và được cải biên năm 1997(Error! Reference source not found.). Trong đó, kháng thể kháng nhân dương tính là một tiêu chuẩn chẩn đóan quan trọng và có độ nhạy khá cao 95- 98%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, các báo cáo về Lupus đỏ hệ thống có xét nghiệm kháng thể kháng nhân âm tính cũng được mô tả rất nhiều trên thế giới và còn gây nhiều tranh cãi(Error! Reference source not found.). Chúng tôi xin trình bày dưới đây một trường hợp bệnh lý gây tổn thương đa cơ quan, được nghi ngờ Lupus đỏ hệ thống nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đóan theo hiệp hội thấp khớp Hoa kỳ, và đặc biệt các xét nghiệm huyết thanh học âm tính với kháng thể kháng nhân (ANA) và Anti-ds DNA. TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, là thợ may. Sau khi sinh con đầu lòng được một tháng, bệnh nhân khởi phát phù tòan thân, diễn tiến nhanh, được chẩn đóan là hội chứng thận hư tại bệnh viện địa phương. Một số xét nghiệm lúc này ghi nhận đạm niệu +++ trên que nhúng Dipstick, giảm albumin máu nặng 14g/L và đặc biệt là suy thận với Creatinin máu là 134 μmol/L. Bệnh nhân được điều trị bằng Prednisone với liều 1mg/kg/ngày trong 1 tháng nhưng không đáp ứng điều trị. Hỏi lại tiền căn thai kỳ, bệnh nhân khám thai và sinh con tại bệnh viện huyện, không ghi nhận phù và tăng huyết áp, đạm niệu âm tính, cũng như chức năng thận bình thường trong quá trình mang thai. Bệnh nhân sinh con non tháng vào 32 tuần vô kinh, cân nặng 1900g, khỏe mạnh, không ghi nhận dị tật bẩm sinh. Bệnh nhân khai có tiền căn xuất huyết giảm tiểu cầu, không có điều trị đặc hiệu cách lần khởi bệnh này 2 năm. Sau 1 tháng điều trị corticoides không hiệu quả, bệnh nhân đến nhập viện trong tình trạng phù to tòan thân với cân nặng là 74kg (so với cân nặng sau sanh là 52 Kg), tăng huyết áp 160/80mmHg, tiểu ít, sốt kéo dài không tìm thấy ổ nhiễm trùng, da xanh niêm nhạt, không có tổn thương da, không đau khớp, không lóet miệng. Sau nhập viện 2 ngày bệnh nhân lên cơn động kinh tòan thể 3 lần mà không tìm thấy nguyên nhân về rối lọan chuyển hóa hoặc tổn thương khu trú ở hệ thần kinh. Chụp CT Scanner não không cản quang và điện não đồ ngòai cơn co giật không thấy bất thường. Xét nghiệm sinh hóa ban đầu cho thấy bệnh nhân bị hội chứng thận hư với đạm niệu là 8,7 g trong 24 giờ, giảm albumin máu 16,7g/L cùng với hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh biểu hiện bằng tiểu máu trên cặn Addis, suy thận tiến triển nhanh với Creatinin máu ban đầu là 281μmol/L tăng dần lên đỉnh là 485,8 μmol/L, Urê máu là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 64 18,8mmol/L. Siêu âm thận thấy thận hơi tăng kích thước. Công thức máu cho thấy giảm bạch cầu 3430/mm3 kèm giảm Lymphocyte 850/mm3, thiếu máu nhược sắc, kích thước hồng cầu không đều với Hb 6,7g/dL, số lượng tiểu cầu bình thường. Coombs test trực tiếp và gián tiếp đều âm tính. XQ phổi thấy bóng tim to và tràn dịch màng phổi hai bên. Siêu âm tim thấy dãn thất trái, tràn dịch màng tim lượng ít, hở van 2 lá 1,5/4, hở van 3 lá 1,5/4, không có tăng áp lực động mạch phổi, chức năng tâm thu thất trái giảm với phân suất tống máu 49%. Xét nghiệm miễn dịch học cho thấy kháng thể kháng nhân âm tính (S/CO 0,97), Anti-ds DNA âm tính (23,72 UI/mL), Bổ thể C3 và C4 đều giảm (C3 53,2 mg/dL, C4 12 mg/dL), CRP âm tính, Kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính âm tính (ANCA âm tính). Các xét nghiệm truy tìm bệnh nhiễm bao gồm liên cầu trùng, viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, HIV đều âm tính. Trước tình trạng viêm cầu thận tiến triển nhanh, nhưng bệnh nhân phù nhiều, khó thở, chưa cho phép sinh thiết thận ngay, bệnh nhân được truyền Solumedrol liều 500mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp với giả thiết viêm thận do Lupus đỏ hệ thống. Diễn tiến lâm sàng cho thấy chức năng thận dần cải thiện sau đó với creatinin máu lúc xuất viện là 137,6μmol/L. Một tháng sau xuất viện, bệnh nhân được sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Mẫu sinh thiết do BS Trần Hiệp Đức Thắng và BS Nguyễn Tấn Sử đọc, có 22 vi cầu, trong đó có 6 đông đặc và xơ hóa hòan tòan, 4 vi cầu đông đặc và xơ hóa từng phần. Kính hiển vi quang học ghi nhận hiện tượng tăng sinh tế bào nội mô và gian mạch lan tỏa kèm thấm nhập tế bào viêm với ít bạch cầu đa nhân tạo cấu trúc dạng thùy, họai tử dạng fibrin từng vùng kèm lắng đọng PAS (karyorhexis), có 1 liềm sợi tế bào (Hình 1). Ghi nhận có hiện tượng dính vào vách Bowman’s của cuộn mao mạch ở một số vi cầu. Từng vùng ống thận teo. Các mạch máu dày lớp media và thâm nhiễm tế bào viêm. Miễn dịch huỳnh quang cho thấy lắng đọng dạng hạt từng phần ở vùng gian mạch và các quai mao mạch với IgG (3+) (Hình 2), C1q (2+) (Hình 3), Kappa và Lambda (2+), Fibrinogen (1+), âm tính với C3. Tổn thương hình thái học và miễn dịch huỳnh quang phù hợp với viêm cầu thận do Lupus Class IV_G (A/C) (ISN/RPS-2003), chưa lọai trừ một viêm cầu thận tăng sinh màng. Bệnh nhân được lặp lại xét nghiệm kháng thể kháng nhân và Anti-ds DNA đều cho kết quả âm tính. Với kết quả sinh thiết thận, bệnh nhân được tiếp tục điều trị bằng Cyclophosphamide với liều 2mg/kg/ngày trong 3 tháng kèm Corticoides giảm liều dần. Diễn tiến tốt đẹp với chức năng thận cải thiện đáng kể với creatinine máu 3 tháng sau là 88μmol/L hay độ thanh thải creatinin theo nước tiểu 24 giờ là 92,63 mL/phút, đạm niệu giảm đáng kể ở mức 0,7g/24 giờ. BÀN LUẬN Bệnh Lupus đỏ hệ thống là bệnh tự miễn, có hiện tượng viêm mãn tính ảnh hưởng nhiều cơ quan. Cơ chế bệnh sinh là do hình thành phức hợp miễn dịch lưu hành, lắng đọng phức hợp miễn dịch, họat hóa bổ thể, lôi kéo tế bào viêm, chết tế bào theo chương trình và tiết các hóa chất trung gian gây tổn thương các cơ quan (Error! Reference source not found.). Do tính biểu hiện đa dạng của bệnh, nên việc chẩn đóan phải tập hợp nhiều triệu chứng thỏa ít nhất 4 trong 11 tiêu chuẩn của hiệp hội thấp khớp Hoa Kỳ (Error! Reference source not found.). Ở bệnh nhân này mặc dù có biểu hiện tổn thương nhiều cơ quan nhưng chỉ mới đạt được 3 tiêu chuẩn bao gồm giảm bạch cầu chung và bạch cầu lympho, tổn thương thận với biểu hiện viêm cầu thận tiến triển nhanh, động kinh mà không tìm được nguyên nhân khác giải thích. Như vậy, ở bệnh nhân này thiếu tiêu chuẩn kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng chuỗi xoắn kép DNA (Anti ds-DNA). Có nhiều lọai kháng thể hình thành trong bệnh Lupus, trong đó kháng thể kháng nhân là thành phần thường gặp nhất. Tuy nhiên, nhiều nghiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 65 cứu cho thấy một số bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng của bệnh Lupus nhưng lại có test âm tính với ANA, chiếm tỉ lệ 1-5%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Một số nghiên cứu cho thấy các trường hợp Lupus mà ANA âm tính thường gây các tổn thương da, mà ít có tổn thương thận hoặc hệ thần kinh trung ương(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Các bệnh nhân này thường có các kháng thể kháng bào tương như Anti-Ro. Maddison và cộng sự đã mô tả 66 bệnh nhân Lupus đỏ có ANA âm tính thấy trong huyết thanh có kháng thể kháng bào tương bao gồm: 62% bệnh nhân có kháng thể anti-Ro và 27% có anti La(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, cũng có các trường hợp biểu hiện tổn thương các cơ quan nội tạng nặng nề như thận, hệ thần kinh trung ương hoặc thậm chí ở phụ nữ có thai(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Viêm thận do Lupus là do hậu quả của việc lắng đọng các immunoglobulin trong thận, ưu thế là IgG. Rõ ràng, viêm thận do lupus thường kết hợp với ANA dương tính và Anti-ds DNA dương tính. Như vậy tại sao kháng thể kháng nhân âm tính, và liệu có tồn tại hay không thể lâm sàng Lupus với kháng thể kháng nhân âm tính? Qua tham khảo y văn(Error! Reference source not found.), có nhiều nguyên nhân có thể giải thích cho hiện tượng này. Thứ nhất là do kỹ thuật xét nghiệm tìm ANA, do ảnh hưởng của việc thiếu tính kháng nguyên trong cơ chất của test chẩn đóan. Điều này xảy ra với những bộ kit thế hệ cũ, sử dụng cơ chất là gan chuột như trong nghiên cứu của McHardy có tỉ lệ Lupus đỏ với ANA âm tính cao đáng kể (8,9%)(Error! Reference source not found.) so với tỉ lệ khi dùng Hep-2 là 2%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trên các phòng xét nghiệm thế giới, hiện có hai phương pháp xác định kháng thể kháng nhân là miễn dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc miễn dịch gắn kết men (ELISA)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Với phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp sử dụng cơ chất là Hep-2 là phương pháp bán định lượng dựa vào hiệu giá huyết thanh, thường có giá trị chẩn đóan khi hiệu giá kháng thể trên 1/160, ngòai ra còn chẩn đóan dựa vào kiểu biểu hiện phát xạ huỳnh quang (thường gặp nhất là kiểu đồng nhất, ở ngọai biên, hoặc lốm đốm, ít gặp hơn là ở trung tâm, và lan tỏa dạng hạt). Hướng dẫn về xét nghiệm tự kháng thể của châu Âu trong các bệnh tự miễn(Error! Reference source not found.) khuyến cáo nên sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp để đánh giá ANA, chỉ sử dụng phương pháp ELISA khi đã chứng minh được là có mối tương quan tốt với lâm sàng và với kết quả miễn dịch huỳnh quang gián tiếp do lo ngại những trường hợp dương tính giả do hiệu giá kháng thể thấp. Xét nghiệm của chúng tôi được thực hiện tại trung tâm chẩn đóan Y khoa với bộ kit sử dụng cơ chất là Hep-2 bằng phương pháp ELISA với độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là 98%. Nguyên nhân thứ hai có thể do kháng thể gắn kết trong phức hợp miễn dịch nên không phát hiện được trong huyết thanh. Điều này được mô tả ở 5 bệnh nhân lúc đầu có ANA âm tính trong huyết thanh, chỉ được phát hiện sau khi phức hợp miễn dịch bị ly giải(Error! Reference source not found.). Nguyên nhân thứ ba có thể do quá trình dùng ức chế miễn dịch lâu dài trước đó. Nhiều nghiên cứu nhận thấy dùng liều cao corticoides có thể ảnh hưởng đến kết quả ANA(Error! Reference source not found.). Nguyên nhân thứ tư có thể do tiểu đạm nhiều làm mất kháng thể qua thận làm cho ANA dưới ngưỡng phát hiện. Một số nghiên cứu cho thấy có sự chuyển huyết thanh sau quá trình điều trị giảm đạm niệu(Error! Reference source not found.). Ozdemir và cộng sự mô tả một trường hợp phụ nữ 28 tuổi, nhập viện vì suy thận cấp sau khi sinh con lần thứ tư có triệu chứng lâm sàng và sinh thiết thận phù hợp viêm thận do Lupus nhưng các xét nghiệm miễn dịch âm tính. Sau thời gian điều trị, Ông nhận thấy ANA xuất hiện trong huyết thanh khi đạm niệu giảm(Error! Reference source not found.). Ở trường hợp của chúng tôi do thời gian theo dõi ngắn chưa có sự kiểm chứng về xét nghiệm ANA khi tiểu đạm giảm nhiều. Các xét nghiệm miễn dịch khác mặc dù Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 66 không nằm trong bảng tiêu chuẩn chẩn đóan Lupus nhưng sự hiện diện của chúng rất gợi ý bệnh cảnh Lupus như bổ thể C3, C4 giảm, CRP không tăng cao. Do tiêu chuẩn lâm sàng và huyết thanh học chưa giúp khẳng định viêm thận do Lupus nên cần phải có những bằng chứng về mô học bổ sung. Hình ảnh mô học với sự tăng sinh lan tỏa các tế bào tế bào nội mô và gian mạch cùng thâm nhiễm tế bào viêm, kết hợp hình ảnh “full- house” trên miễn dịch huỳnh quang gợi ý viêm thận do Lupus class IV. Hình ảnh này cần phân biệt với viêm cầu thận tăng sinh màng. Dựa trên kết quả dương tính mạnh với C1q gợi ý bệnh cảnh Lupus hơn là một viêm cầu thận tăng sinh màng nguyên phát. Ngòai ra, dựa vào dấu hiệu lâm sàng với độ tuổi, sự biểu hiện của các các cơ quan khác như hệ huyết học, thần kinh, và đáp ứng tốt với corticoides liều cao là những bằng chứng lâm sàng ủng hộ lupus là nguyên nhân của viêm cầu thận này. Ngòai ra, bệnh nhân này có viêm cầu thận với hình ảnh “full-house” và dương tính mạnh với C1q trên miễn dịch huỳnh quang cần phân biệt với bệnh thận C1q. Bệnh thận C1q lần đầu tiên được Jennette và Hipp mô tả năm 1985(Error! Reference source not found.), là bệnh cầu thận qua trung gian miễn dịch, với các hình ảnh trên kính hiển vi quang học rất giống viêm thận do lupus(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Bệnh này được chẩn đóan nhờ các tiêu chuẩn: (1) hình ảnh full-house trên miễn dịch huỳnh quang với bắt màu C1q ưu thế, (2) lắng đọng phức hợp miễn dịch ở vùng gian mạch trên kính hiển vi điện tử, (3) không có các biểu hiện lâm sàng hay huyết thanh học của lupus. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng rất khác với lupus, thường có nồng độ bổ thể trong máu bình thường và đáp ứng kém với corticoides. Hạn chế trong ca lâm sàng này là không sinh thiết thận được ngay trước lúc truyền corticoides liều cao. Do vậy, các sang thương cấp tính trong viêm cầu thận tiến triển nhanh như sang thương liềm tế bào không còn thấy được trên mẫu sinh thiết. Một vấn đề nữa cần rút kinh nghiệm là bệnh nhân đã không được chẩn đóan và điều trị đúng ngay từ đầu nên đã để lại những sang thương mãn tính nặng nề không phục hồi như xơ hóa cầu thận hòan tòan trên 30% số vi cầu, xơ hóa từng phần chiếm 20% số vi cầu trên mẫu sinh thiết. Tóm lại, bệnh nhân được trình bày trên đây, có những biểu hiện lâm sàng nặng nề như viêm cầu thận tiến triển nhanh, co giật, suy tim, tiểu đạm nặng, phù nhiều, việc chẩn đóan khó khăn do không đủ tiêu chuẩn chẩn đóan lupus đỏ hệ thống theo hiệp hội thấp khớp Hoa kỳ, kháng thể kháng nhân và Anti-ds DNA âm tính. Nhưng nhờ phối hợp lâm sàng và giải phẫu bệnh giúp chẩn đóan chính xác một trường hợp Lupus đỏ hệ thống tổn thương nhiều cơ quan. Nhờ đó, bệnh nhân được điều trị thích hợp bằng Bolus tĩnh mạch corticoides, theo sau bằng Cyclophosphamide với diễn tiến lâm sàng thuận lợi. KẾT LUẬN Từ ca lâm sàng này gợi ý không nên lọai trừ chẩn đóan lupus khi mà các xét nghiệm tự kháng thể như kháng thể kháng nhân, Anti-ds DNA âm tính. Cần phải có những nghiên cứu tiếp theo tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh trong những trường hợp Lupus đỏ hệ thống với kháng thể kháng nhân âm tính. Ngòai ra, đối với những trường hợp khó khăn trong chẩn đóan, không đủ 4/11 tiêu chuẩn theo hiệp hội thấp khớp Hoa kỳ, cần sinh thiết thận sớm để bổ sung thêm những dữ kiện về mô học giúp chẩn đóan chính xác được bệnh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Appel GB, Rahakrishnan J, D’Agati V (2007). Systemic Lupus Erythematosus. In: Barry M. Brenner (ed.) Brenner and Rector’s The Kidney, 8th edition, Volume 1, ch