Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị ung thư tiền liệt tuyến tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2010 đến tháng 01/2011

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 294 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN TẠI KHOA TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ THÁNG 01/2010 ĐẾN THÁNG 01/2011 Vũ Nguyễn Khải Ca*, Hoàng Long*, Nguyễn Hoài Bắc*, Trần Quốc Hòa**, Nguyễn Đức Minh*, Chu Văn Lâm*, Lê Nguyên Vũ*, Trịnh Hoàng Giang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư tiền liệt tuyến (UTLT) là một trong các loại ung thư tiết niệu thường gặp ở nam giới lớn tuổi. Mục đích: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị ung thư tiền liệt tuyến tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Việt Đức. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Đánh giá hồi cứu đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị của 119 bệnh nhân được chẩn đoán UTLT được điều trị tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2010 đến tháng 01/2011. Kết quả: Tuổi trung bình là 72,1. Tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới. Thăm trực tràng TLT đều có nhân cứng ở 1 hoặc 2 thùy hay toàn bộ TLT cứng chắc. 98,2% có PSA huyết thanh trên 10ng/ml. 100% các trường hợp đều có kết quả GPB là carcinoma. 39 trường hợp mổ nội soi cắt TLT kèm cắt tinh hoàn, 34 trường hợp mổ dẫn lưu bàng quang kèm cắt tinh hoàn, 21 trường hợp mổ nội soi cắt TLT đơn thuần kết hợp dùng thuốc kháng androgen, 4 trường hợp đã mổ nội soi TLT được cắt tinh hoàn, 13 bệnh nhân được điều trị đơn thuần bằng thuốc kháng androgen, 8 trường hợp được phẫu thuật cắt toàn bộ TLT tận gốc. Kết luận: Việc đối chiếu giữa lâm sàng và cận lâm sàng, giữa PSA và kết quả sinh thiết TLT, giữa tuổi bệnh nhân và giai đoạn bệnh sẽ đưa ra cách điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân bị UTLT. Từ khóa: Ung thư tuyến tiền liệt, thăm trực tràng, PSA ABSTRACT EVALUATE THE CLINICAL AND MANAGEMENT CHARACTERISTICS OF PATIENT WITH PROSTATIC CANCER AT VIET DUC UNIVERSITY HOSPITAL Vu Nguyen Khai Ca, Hoang Long, Nguyen Hoai Bac, Tran Quoc Hoa, Nguyen Duc Minh, Chu Van Lam, Le Nguyen Vu, Trinh Hoang Giang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 294 - 298 Introduction: Prostatic cancer is one of the most prevalence urinary tract cancer. Objectives: To reviews the clinical features and the treatment of prostate cancer at the Department of Urology – Viet Duc hospital. Materials and methods: In study 119 patients were diagnosed and treated prostate cancer at the Department of Urology – Viet Duc hospital from 01/2010 to 01/2011. We evaluated clinical, clinical, prostate biopsy results, and the treatment to identify and provide proper treatment most. Results: The average age is 72.1. All patients had symptoms of lower urinary tract disorders. Prostates were * Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức ** Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS TS Hoàng Văn Tùng ĐT: 0913594851 Email: tunghoahue@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 295 hard at 1 or 2 lobes or solid whole. 98.2% had serum PSA above 10ng/ml. 100% of cases had the prostate biopsy results carcinoma. 39 cases had endoscopic prostatectomy and orchiectomy together, 34 cases had cystotomy and orchiectomy, 21 cases had endoscopic prostatectomy combined anti-androgen drugs, 4 cases which had had endoscopic prostatectomy had orchiectomy, 13 patients were treated with anti-androgen drugs alone, 8 cases had radical prostatectomy. Conclusions: The comparison between clinical and subclinical, between PSA and prostate biopsy results, between patient age and stage of disease will provide the appropriate treatment for each patient with prostate cancer. Key words: Prostatic cancer, digital rectal examination, PSA. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tiền liệt tuyến (UTLT) là loại ung thư thường gặp nhất của hệ tiết niệu ở nam giới trên 50 tuổi. Bệnh có tỷ lê tử vong cao, đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi tại các nước công nghiệp phát triển. Bệnh UTLT thường tiến triển âm thầm từ nhiều năm, khi đã có triệu chứng lâm sàng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Bệnh UTLT thường gia tăng theo tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ ung thư này cũng tăng lên. Việc chẩn đoán UTLT dựa vào thăm trực tràng, định lượng PSA huyết thanh và sinh thiết tiền liệt tuyến (TLT). Điều trị UTLT tùy thuộc vào giai đoạn chẩn đoán bệnh, độ biêt hóa của tế bào và toàn trạng của người bệnh. Nếu UTLT còn ở giai đoạn khu trú thì tỷ lệ sống sau 10 năm khoảng 80 đến 85% nếu được điều trị triệt để bằng cắt toàn bộ TLT tận gốc kèm nạo vét hạch. Trong khi đó, đối với các trường hợp đến muộn, tình trạng UTLT đã lan rộng ra khỏi bao TLT, di căn hạch thì tỷ lệ sống sau 5 năm và 10 năm chỉ còn 60% và 40%. Ở Việt Nam, tỷ lệ UTLT có chiều hướng tăng lên. Theo thống kê của Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức(2001), tỷ lệ UTLT đã tăng từ 1,5 – 2,3/100000 nam giới giai đoạn 1995 – 1996 lên 2,3 – 2,5/100000 nam giới giai đoạn 2002 – 2003. Bệnh nhân UTLT thường đến muộn do vậy việc điều trị sẽ gặp nhiều khó khăn và phức tạp. Bệnh viện Việt Đức đã điều trị cho các bệnh nhân UTLT từ nhiều năm nay. Tuy nhiên trong những năm gần đây số bệnh nhân UTLT đã tăng lên đáng kể. Phân tích những bệnh nhân đến khám và điều trị UTLT chúng tôi nghiên cứu đề tài“Nhận xét đặc điểm lâm sàng và điều trị ung thư tiền liệt tuyến tại Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2010 đến tháng 01/2011” với mục tiêu: - Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân UTLT. - Phân tích việc điều trị UTLT ở các bệnh nhân này. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu tất cả các bệnh nhân được điều trị UTLT từ tháng 01/2010 đến tháng 01/2011 tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức. Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân UTLT được điều trị ở các bệnh viện khác. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2010 đến tháng 01/2011, khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã điều trị cho 119 bệnh nhân được chẩn đoán UTLT trong đó có 27 bệnh nhân ở Hà Nội và 92 bệnh nhân ở các tỉnh lân cận(30/92 là người ở vùng sâu, vùng xa các tỉnh phía Bắc). Tuổi Tuổi trung bình là 72,1 tuổi; cao nhất là 93 tuổi, thấp nhất là 42 tuổi. Nhóm độ tuổi: + <60 tuổi có 18 bệnh nhân(15,1%) + 61 – 70 tuổi có 30 bệnh nhân(25,2%) + 71 – 80 tuổi có 47 bệnh nhân(39,5%) + >80 tuổi có 24 bệnh nhân(20,2%) Như vậy nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 71 trở lên chiếm tỷ lệ 59,7%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 296 Triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán UTLT chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Tất cả bệnh nhân đến khám đều có triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới(91,5% có triệu chứng tắc nghẽn, 82% có triệu chứng kích thích). Triệu chứng đau xương chậu gặp ở 43,5% bệnh nhân. Thăm trực tràng: 12/119 trường hợp có nhân cứng ở một thùy tuyến tiền liệt, còn lại 107 trường hợp khi thăm trực tràng phát hiện TLT đã có nhân cứng cả hai thùy hoặc toàn bộ TLT chắc cứng. Xét nghiệm PSA huyết thanh Xét nghiệm PSA huyết thanh cho kết quả: + PSA <10 ng/ml có 1 bệnh nhân (0,8%). + PSA 10 – 50 ng/ml có 15 bệnh nhân (12,6%). + PSA >50 – 100ng/ml có 62 bệnh nhân (52,1%). + PSA >100 ng/ml có 41 bệnh nhân (34,5%). + PSA thấp nhất là 5,6 ng/ml. + PSA cao nhất là 10800 ng/ml. Sinh thiết TLT Tất cả bệnh nhân đều được sinh thiết TLT dưới siêu âm qua trực tràng có kết quả dương tính carcinoma TLT (trong đó có 4 trường hợp đã đươc mổ nội soi TLT chẩn đoán giải phẫu bệnh là carcinoma). Điều trị Về phương pháp điều trị, trong 119 bệnh nhân có: + 39 trường hợp mổ nội soi cắt TLT kèm cắt tinh hoàn, + 34 trường hợp mổ dẫn lưu bàng quang kèm cắt tinh hoàn, + 21 trường hợp mổ nội soi cắt TLT đơn thuần kết hợp dùng thuốc kháng androgen, + 4 trường hợp đã mổ nội soi TLT được cắt tinh hoàn, + 13 bệnh nhân được điều trị đơn thuần bằng thuốc Zoladex. + 8 trường hợp được phẫu thuật cắt toàn bộ TLT tận gốc. Tất cả các bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ hàng tháng bằng các xét nghiệm PSA huyết thanh, siêu âm để theo dõi và tư vấn tiếp tục. BÀN LUẬN Bệnh UTLT trong những năm gần đây được nhiều quốc gia quan tâm vì nó khá phổ biến, hay gặp ở người cao tuổi và gây tử vong cao. Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân được phát hiện UTLT ngày càng nhiều. Chỉ tính trong vòng 1 năm từ tháng 01/2010 đến tháng 01/2011, khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã điều trị cho 119 trường hợp UTLT. Đây là những trường hợp chắc chắn UTLT vì tất cả đều được sinh thiết TLT dưới siêu âm qua trực tràng. Các bệnh nhân đến viện đều có biểu hiện rối loạn đường tiểu dưới mức độ từ vừa đến nặng: đái khó, bí đái, đái máu, suy thậnhoặc đã được dẫn lưu bàng quang ở tuyến dưới. Trong số 119 bệnh nhân UTLT, chỉ có 27 bệnh nhân ở Hà Nội, 92 bệnh nhân ở các địa phương trong đó phải kể đến có 30/92 là các bệnh nhân ở các vùng sâu, vùng xa ở các tỉnh phía Bắc. Đó là nơi còn thiếu thốn về điều kiện chăm sóc y tế, trình độ dân trí còn thấp, khó khăn về kinh tế nên phần đông bệnh nhân thường phát hiên muộn. Nhóm tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu: Có 59,7% trường hợp có độ tuổi từ 71 trở lên. Điều này cũng là phù hợp với các nghiên cứu trước đây, là UTLT bắt đầu xuất hiện từ độ tuổi 50 và đỉnh cao của căn bệnh này là khoảng 80 tuổi. Do vậy, tuổi thọ càng cao thì khả năng gặp bệnh nhân UTLT càng nhiều hơn. Trong nghiên cứu chỉ có một bệnh nhân ở độ tuổi 42 và bệnh nhân cao tuổi nhất là 93 tuổi. Ngoài các triệu chứng tắc nghẽn và kích thích, nghiên cứu cho thấy có 43,5% trường hợp có triệu chứng đau xương chậu. Đây là biểu hiện UTLT ở giai đoạn muộn, chứng tỏ đã có di căn xa. Việc điều trị chỉ còn tạm thời và mang tính điều trị triệu chứng. Chẩn đoán UTLT đã được đề cập nhiều: Đó là việc thăm trực tràng, định lượng PSA huyết thanh và sinh thiết TLT. 119 bệnh nhân UTLT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 297 trong nhóm nghiên cứu có 12/119 bệnh nhân có nhân cứng ở một bên thùy TLT. Còn các trường hợp khác TLT đã chắc cứng hoặc có nhân cả 2 bên thùy. Việc thăm trực tràng phải coi là thăm khám bắt buộc khi khám cho một bệnh nhân nam trên 50 tuổi có triệu chứng của đường tiểu dưới. Theo Catalona(1994), khi thăm trực tràng nghi vấn là UTLT với trị số PSA từ 4 – 10 ng/ml, đã có khoảng 40 – 50% số bệnh nhân bị UTLT. Định lượng PSA huyết thanh đã được làm thường quy tại BV Việt Đức trong nhiều năm, kết hợp với thăm trực tràng, việc định lượng PSA huyết thanh sẽ giúp cho việc chẩn đoán UTLT được chính xác hơn. Theo Carter(1992), PSA được sử dụng trong chẩn đoán UTLT có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu là 61%. Trong nghiên cứu chỉ có 1 bệnh nhân có PSA 5,6 ng/ml được chẩn đoán là UTLT do kết hợp với sinh thiết TLT qua trực tràng. Có 15 bệnh nhân (12,6%) có PSA từ 10– 50 ng/ml, 62 bệnh nhân có PSA>50 ng/ml, 41 bệnh nhân có PSA>100 ng/ml, trong đó có 1 bệnh nhân có PSA là 10800 ng/ml. Sự kết hợp giữa thăm trực tràng đánh giá TLT và định lượng PSA huyết thanh được làm thường quy thì chắc chắn số lượng bệnh nhân UTLT sẽ được phát hiện nhiều hơn. 92 bệnh nhân ở các địa phương được khoa Tiết niệu BV Việt Đức chẩn đoán UTLT đòi hỏi cần xem lại việc khám lâm sàng và cận lâm sàng ở các tuyến cơ sở nhằm phát hiện sớm những trường hợp UTLT khi còn ở giai đoạn sớm có thể có thể mổ cắt TLT tận gốc. Sinh thiết TLT dựa vào siêu âm qua trực tràng được coi là phương pháp chẩn đoán duy nhất làm bằng chứng mô học của UTLT. Dựa vào kết quả sinh thiết kết hợp với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, PSA để đưa ra cách điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Phân tích trong 119 bệnh nhân có 39 bệnh nhân được mổ cắt TLT nội soi kèm cắt tinh hoàn. Phẫu thuật nhằm cải thiện chức năng tiểu tiện của bệnh nhân kèm theo hạn chế sự phát triển của UTLT. Việc tư vấn cho bệnh nhân sau mổ là cần thiết với điều trị bằng Casodex 0,5mg/ngày nhằm ức chế toàn bộ Androgen. Tuy nhiên sẽ rất khó khăn vì đại đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ở các địa phương còn khó khăn về kinh tế. Có 34 bệnh nhân được dẫn lưu bàng quang và cắt tinh hoàn. Đây là những bệnh nhân UTLT ở giai đoạn muộn, tình trạng sức khỏe xấu không đủ khả năng gây mê để mổ. Việc điều trị chỉ là vấn đề điều trị triệu chứng. Có 4 bệnh nhân được mổ cắt tinh hoàn là những bệnh nhân đã được mổ TLT nội soi, chẩn đoán UTLT đã được làm giải phẫu bệnh sau mổ. Có 21 bệnh nhân được mổ cắt nội soi TLT đơn thuần, sau đó được dùng thuốc kháng Androgen. Các bệnh nhân này không muốn cắt tinh hoàn và có điều kiện để dùng thuốc. Nghiên cứu có 13 bệnh nhân chỉ điều trị đơn thuần bằng thuốc kháng Androgen. Đây là những bệnh nhân có PSA huyết thanh trên 100ng/ml có tuổi trên 80 tuổi do vậy khả năng sống thêm không còn nhiều. Chỉ có 8 bệnh nhân có khả năng mổ cắt TLT tận gốc với kết quả tốt. Sau mổ bệnh nhân có PSA xuống thấp dưới 0,5ng/ml, không bị đái rỉ. Điều này chứng tỏ nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm có trị số PSA huyết thanh thấp, điểm Gleason thấp và ở giai đoạn mô bệnh học từ T1 đến T3a thì kết quả điều trị sẽ hứa hẹn tỉ lệ khỏi bệnh cao. Nghiên cứu cho thấy việc tầm soát và phát hiện sớm UTLT cho phép điều trị có hiệu quả tốt nhất cho các bệnh nhân UTLT. Việc đối chiếu giữa lâm sàng và cận lâm sàng, giữa PSA và kết quả sinh thiết TLT, giữa tuổi bệnh nhân và giai đoạn bệnh sẽ đưa ra cách điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân bị UTLT. KẾT LUẬN Trong 2 năm, khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã điều trị cho 119 bệnh nhân bị UTLT, chỉ có 8 bệnh nhân còn ở giai đoạn sớm còn khả năng cắt toàn bộ TLT tận gốc; còn đại đa số bệnh nhân đến muộn, việc điều trị sẽ phức tạp và tiên lượng của các bệnh nhân này là hết sức dè dặt. Vì có trên 50% các bệnh nhân có tuổi từ 71 tuổi trở lên, định lượng PSA huyết thanh trên 50 ng/ml có 86,3% trường hợp. Do vậy, việc nghiên cứu để tầm soát UTLT là cấp thiết trong việc phát hiện sớm những bệnh nhân bị căn bệnh hiểm nghèo này. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 298 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carter V (1992), Instrumentation and endoscopy prostate biopsy, Campbell’s urology, 6th edition, tom I, pp. 338-341. 2. Catalona W.J. (1991), Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer, N.Engl J Med, 324, pp. 1156-1161. 3. Chaztiez E (2002), Cancer de la prostate, Urology, 4e ed Esten, pp. 125-141. 4. Karazanashvili G (2003), Prostate specific antigen and human glandular kallikrein early detection of prostate cancer, The journal of urology, 169, pp. 445-457. 5. Lepoz H. (2003), Practical consideration in radical retropubic prostatectomy, Uro. Clin North. Am, 30 (2), pp. 363-368. 6. Lodding P. et al (1998), Characteristics of screening detected prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng/ml prostate specific antigen, J. Uro, 159, pp. 849-903. 7. Nguyễn Bửu Triều (2002), Ung thư tiền liệt tuyến, Bách khoa thư bệnh học, Nhà xuất bản y học, 1, tr. 316. 8. Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức (2001), Tình hình ung thư ở Việt Nam năm 2001, Thông tin y dược, 2, tr. 19-25. 9. Schneidez H.B. (2007), Impact of low prostate specific antigen on prostate cancer – a rare case report, Eur. Med. Res, 12, pp. 311- 313. 10. Wilkinson B.A. (2001), State of art staging in prostate cancer, BJU, 87, pp. 423-431.