Những rào cản trong áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 38 NHỮNG RÀO CẢN TRONG ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA TẠI BV. CHỢ RẪY Lê Thị Anh Thư*, Đặng Thị Vân Trang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tìm hiểu những rào cản trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý là cần thiết để ứng dụng vào công tác quản lý việc sử dụng kháng sinh. Mục tiêu: Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng kháng sinh và những yêu tố gây cản trở việc thực hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh của các BS ngoại khoa. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Cắt ngang mô tả được tiến hành vào 1/2010 ở bệnh viện Chợ Rẫy. Thông tin thu thập bằng phiếu thăm dò gởi tới từng bác sĩ ngoại. Kết quả: Có 183 bác sĩ ngoại khoa đã trả lời thăm dò, giới nam chiếm 82,5%, nữ chiếm 17,5%, số năm kinh nghiệm trung bình là 9,3 năm. 83,6% bác sĩ ngoại trả lời đúng các yếu tố quyết định loại kháng sinh được sử dụng, nguyên tắc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật. 80,3% định nghĩa đúng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, nhưng chỉ 58,3% bác sĩ trả lời đúng chỉ định kháng sinh dự phòng và 45,9% chọn đúng kháng sinh trong trường hợp vi khuẩn đa kháng. 14,8% bác sĩ cho rằng trong tất cả các trường hợp, việc chỉ định kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật là cần thiết. 14,2% cho rằng kháng sinh kéo dài sau mổ sẽ rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân sau phẫu thuật, 12,6% cho rằng phải sử dụng phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh cho mọi loại phẫu thuật. 9,8% bác sĩ cho rằng dùng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật sạch và sạch nhiễm là không thể trong điều kiện hiện nay. Liên quan đến thực hành sử dụng kháng sinh, 13,2% bác sĩ hiếm khi hoặc không bao giờ sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch; 80% bác sĩ ngoại cho bệnh nhân sử dụng KS kéo dài 2-7 ngày sau phẫu thuật cho các phẫu thuật sạch; 82% bác sĩ cho chỉ định cấy vi sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mổ và dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Qua phân tích đa biến, số năm kinh nghiệm không có ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ, hành vi; và có mối liên quan có ý nghĩa giữa kiến thức, thái độ và hành vi của các bác sĩ. Nghiên cứu còn cho thấy các yếu tố cản trở việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật là môi trường phòng mổ kém (37,2%), bệnh nhân quá tải (31,7%), chăm sóc sau mổ kém (29,0%) và thói quen (12%). Kết luận: Để thực hiện chương trình kiểm soát việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa được hiệu quả hơn, cần chú ý đến việc đào tạo, cải thiện môi trường phòng mổ, cải thiện tình trạng chăm sóc bệnh nhân . Từ khóa: Kiến thức, thái độ, hành vi, kháng sinh, bác sĩ, ngoại khoa. ABSTRACT BARRIERS IN COMPLIANCE TO ANTIBIOTIC USE GUIDELINES AT CHORAY HOSPITAL IN SURGICAL PATIENTS Le Thi Anh Thu, Dang Thi Van Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 38 - 43 Introduction: Determining the barriers in compliance to antibiotic use guidelines is important to conduct the antibiotic stewardship program. Objective: To measure knowledge, attitude, practice and barriers on antibiotic utility of surgeons in Cho Ray hospital. * Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, Bệnh viện Chợ Rẫy; Tác giả liên lạc: TS. BS Lê Thị Anh Thư ĐT: 0913750074 Email: letathu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 39 Subject and Method: A cross-sectional study was conducted on all surgeons of Cho Ray hospital in January 2010. Data was collected using self-administrated questionnaires. Results: There were 183 surgeons who answered the questionnaires, in which approximately 82.5% and 17.5% were male and female, respectively. The average year of experience was 9.3. There were 83.6% surgeons had right answers on determinants of using types of antibiotic, principles of using antibiotic at surgery; 80.3% of surgeons answered right definition of prophylaxis antibiotic; but only 58.3% of surgeons knew the right time to use prophylaxis antibiotic and 45.9% knew how to select antibiotic in case of multi-drug resistant bacteria. There were 14.8% of surgeons thought that it was essential to extend antibiotic use after surgery, 14.2% thought that antibiotic use extension would reduce the length of hospitalization after surgery; 12.6% thought that at least two types of antibiotic should be combined in any types of surgery, 9.8% thought that use of prophylaxis antibiotic in clean and clean-contaminated surgery were impossible in current situation. There were 12% of surgeons who seldom or never used prophylaxis antibiotic in clean surgery. There were approximately 80% of surgeons prescribed 2-7 days of antibiotic after clean surgery, 82% assigned bacterial cultures in case of SSI and used antibiotic based on antibiogrammes. Multivariate analysis showed that experience years were not associated with knowledge, attitude and practice of surgeons; and there was a significant association between knowledge and attitude with practice of surgeons. Bad environment of operating-theatre (37.2%), overload of patients (31.7%), bad care of post operation (29.0%) and bad habits (12%) were the main reasons not to use prophylaxis antibiotic and prolong the use of antibiotic. Conclusion: In order to obtain more efficient in the antibiotic stewardship program, providing training and improving environment of operating-theatre and patient care should be considered. Key words: Knowledge, attitude, practice, antibiotic, surgeon. ĐẶT VẤN ĐỀ Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh (KS) khộng phù hợp từ 15-25% ở các nước đã phát triển và 75-85% ở các nước đang phát triển(1,6,14). Sử dụng KS không hợp lý là một trong những nguyên nhân quan trọng gây đề kháng KS(4). Khởi đầu điều trị KS không thích hợp được ghi nhận trong khoảng 1/3 bệnh nhân shock nhiễm khuẩn do Gram âm ở một bệnh viện đại học(13). Việc điều trị không thích hợp này dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện ít nhất 2 ngày. Quản lý sử dụng kháng sinh là yếu tố quan trọng để phòng ngừa sự đề kháng KS. Quản lý tốt sử dụng KS bao gồm chọn loại KS phù hợp, chọn liều dùng và thời gian dùng KS tối ưu để điều trị nhiễm trùng, giảm được độc tính và đề kháng KS(7). Những chương trình quản lý sử dụng KS bao gồm huấn luyện về việc kê toa, hỏi ý kiến chuyên khoa trước khi kê toa, tổ chức lại việc kê toa, quay vòng KS, giám sát và phản hồi cho thấy cải thiện được sự sử dụng KS hợp lý, giúp tăng tỉ lệ khỏi bệnh, giảm thất bại trong điều trị, giảm chi phí điều trị(4, 5). Tại Việt Nam, việc sử dụng KS không hợp lý là một vấn đề thường được nhắc đến gần đây. Theo báo cáo của Bộ Y tế trong Hội nghị Tổng kết công tác khám chữa bệnh năm 2008 và định hướng kế hoạch hoạt động 2009, còn nhiều đơn vị, đặc biệt tuyến tỉnh, huyện chưa thực hiện tốt sử dụng thuốc hợp lý, gây tăng chi phí không cần thiết, tăng tình trạng kháng thuốc. Tổng số tiền mua thuốc năm 2008 là 7,6 nghìn tỷ đồng, trong đó tỷ lệ tiền KS trong tổng số tiền thuốc chiếm 32,7%(3). Trong tình hình bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm một tỷ lệ cao, việc sử dụng KS để điều trị là điều tất yếu. Tuy nhiên, làm thế nào là sử dụng kháng sinh đúng, hợp lý thì còn nhiều điều cần tranh luận. Theo báo cáo của Bộ y tế năm 2008, vẫn còn nhiều bệnh viện, đặc biệt bệnh viện tuyến tỉnh và huyện, không sử dụng KS hợp lý, dẫn tới không chỉ việc gia tăng chi phí không cần thiết mà còn gia tăng đề kháng KS. Theo nhiều nghiên cứu nhiều loại kháng sinh gần như đã bị kháng hoàn toàn. Theo Cục Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 40 Quản lý Dược, Bộ Y tế, năm 2008 có hơn 2.000 báo cáo về phản ứng có hại của thuốc, trong đó nhóm kháng sinh chiếm đến gần một nửa. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chưa có khảo sát đầy đủ về việc sử dụng kháng sinh. Theo kết quả khảo sát năm 2009 tại các khoa ngoại, 41% bệnh nhân được sử dụng KS trước mổ hơn 8 giờ và 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh sau mổ. Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là cephalosporins thế hệ ba và aminoglycosides trong khi tác nhân gây bệnh đa số là gram âm và đề kháng với các KS này(9). Bệnh viện đã đưa ra các hướng dẫn sử dụng KS, tuy nhiên, việc tuân thủ theo đúng hướng dẫn sử dụng KS vẫn còn hạn chế. Việc tìm hiểu những rào cản khiên cho các BS không thể sử dụng kháng sinh không đúng theo hướng dẫn là rất cần thiết để triển khai có hiệu quả hơn chương trình quản lý KS. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, thực hành và những rào cản trong viêc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa. Mục tiêu cụ thể Xác định tỷ lệ bác sĩ ngoại khoa có kiến thức, thái độ, thực hành đúng về sử dụng kháng sinh. Xác định mối liên quan kiến thức, thái độ, thực hành về sử dụng kháng sinh. Xác định các yếu tố cản trở việc sử dụng kháng sinh hợp lý. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bác sĩ ngoại khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả. Cỡ mẫu Tất cả bác sĩ ngoại khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu cắt ngang mô tả đã được tiến hành vào 1/2010. Thu thập số liệu Thông tin thu thập bằng phiếu thăm dò gởi tới từng bác sĩ ngoại khoa. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm Stata 10.0 và phép kiểm χ2 để so sánh các tỷ lệ. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc tính mẫu nghiên cứu Tổng số các bác sĩ (BS) ngoại khoa tham gia là 183. Đặc điểm mẫu nghiên cứu như mô tả ở Bảng 1. Tuổi trung bình là 38,4 năm (ĐLC = 8,8; từ 25 to 58), nhóm tuổi < 45 chiếm đa số (76%). Đa số BS ngoại khoa là nam (82,5%), có thời gian kinh nghiệm trung bình 9,3 năm (ĐLC 8,3, từ 1 đến 30), đa số (56,3%) BS có trên 6 năm kinh nghiệm, 43,7% có dưới 6 năm và 37,2% có 6-15 năm kinh nghiệm. Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu* Đặc điểm Số lượng (tỉ lệ) Tuổi, TB(DLC),năm 38,4 (8,8) Năm kinh nghiệm, TB(DLC) 9,3 (8,3) < 30 38 (20,8 ) 30 – 44 101 (55,2) Nhóm tuổi 45+ 44 (24,0 ) < 6 năm 80 (43,7 ) 6 - 15 năm 68 (37,2 ) Nhóm theo năm kinh nghiệm 16 + 35 (19,1) Nam 151 (82,5) Giới Nữ 32 (17,5) * Dữ liệu được trình bày ở dạng con số (tỉ lệ%), trừ Tuổi và năm kinh nghiệm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 41 Kiến thức về sử dụng kháng sinh 49 (26,8%) BS trả lời đúng cả 6 câu hỏi về sử dụng KS. 83,6% bác sĩ ngoại trả lời đúng các yếu tố quyết định loại kháng sinh được sử dụng, nguyên tắc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật. 80,3% định nghĩa đúng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, nhưng chỉ 58,3% bác sĩ trả lời đúng chỉ định kháng sinh dự phòng và 45,9% chọn đúng kháng sinh trong trường hợp vi khuẩn đa kháng. 14,8% bác sĩ cho rằng trong tất cả các trường hợp, việc chỉ định kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật là cần thiết. 14,2% cho rằng kháng sinh kéo dài sau mổ sẽ rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân sau phẫu thuật, 12,6% cho rằng phải sử dụng phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh cho mọi loại phẫu thuật. 9,8% bác sĩ cho rằng dùng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật sạch và sạch nhiễm là không thể trong điều kiện hiện nay (Bảng 2) Bảng 2: Tỉ lệ trả lời đúng các câu hỏi theo hướng dẫn sử dụng KS Đúng Kiến thức Tần số Tỉ lệ Biết các yếu tố quyết định loại kháng sinh được sử dụng 153 83,6 Biết nguyên tắc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật 153 83,6 Biết chọn kháng sinh trong trường hợp vi khuẩn đa kháng ESBL (+) 84 45,9 Biết định nghĩa kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 147 80,3 Biết chỉ định kháng sinh dự phòng 107 58,5 Biết phương pháp dùng kháng sinh dự phòng 153 83,6 Kiến thức đúng (biết tất cả các nội dung trên) 49 26,8 Thái độ về sử dụng kháng sinh Tỷ lệ bác sĩ ngoại khoa có thái độ chung đúng về sử dụng KS là 67,2%. Trong đó, đa số bác sĩ đều đồng ý KS dự phòng là có thể áp dụng và trong tất cả trường hợp, không cần phải sử dụng KS kéo dài sau mổ vì KS không có tác dụng rút ngắn thời gian nằm viện. (Bảng 3) Bảng 3: Tỉ lệ BS có thái độ đúng đối với hướng dẫn sử dụng KS Đúng Thái độ Tần số Tỉ lệ Không cần thiết chỉ định kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật trong tất cả trường hợp 156 85,2 Không cần thiết sử dụng phối hợp ít nhất hai loại kháng sinh cho mọi loại phẫu thuật 160 87,4 Đồng ý kháng sinh kéo dài sau mổ không rút ngắn thời gian nằm viện 157 85,8 Đồng ý dùng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật sạch và sạch nhiễm là có thể trong điều kiện hiện nay 165 90,2 Cần thiết cấy mủ, dịch khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn vết mổ 181 98,8 Cần thiết xem kháng sinh đồ để điều chỉnh việc sử dụng kháng sinh 180 98,4 Thái độ đúng (đồng ý tất cả các nội dung trên) 123 67,2 Thực hành sử dụng kháng sinh Có 16,4% BS thực hành đúng các nội dung liên quan sử dụng KS. Trong đó, tỉ lệ BS sử dụng KS kéo dài sau phẫu thuật vẫn còn cao. 13,2% bác sĩ hiếm khi hoặc không bao giờ sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch; 80% BS ngoại cho bệnh nhân sử dụng KS kéo dài 2-7 ngày sau phẫu thuật cho các phẫu thuật sạch; 82% bác sĩ cho chỉ định cấy vi sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mổ và dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Bảng 4: Tỉ lệ BS có thực hành đúng theo hướng dẫn sử dụng KS Đúng Thực hành Tần số Tỉ lệ Sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch 84 45,9 Không sử dụng kháng sinh kéo dài 2 – 7 ngày sau phẫu thuật 35 19,1 Cấy vi sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mổ 149 81,4 Dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ 150 82 Hành vi đúng (thực hành đúng tất cả nội dung trên) 30 16,4 Mối liên quan kiến thức, thái độ, thực hành về sử dụng kháng sinh với các đặc điểm dân số Qua phân tích đa biến: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 42 - Năm kinh nghiệm không có ảnh hưởng đến kiến thức, thái độ, hành vi - Nam bác sĩ ngoại khoa có kiến thức và thái độ tốt hơn nữ bác sĩ ngoại khoa. - Có mối liên quan có ý nghĩa giữa kiến thức, thái độ và hành vi. Kiến thức tốt dẫn tới thái độ tốt ( p= 0,03) và thực hành tốt (p= 0,02). Những yếu tố gây cản trở việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh Các yếu tố cản trở việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật là môi trường phòng mổ kém (37,2%), bệnh nhân quá tải (31,7%), chăm sóc sau mổ kém (29,0%) và thói quen (12%). (Bảng 5). Bảng 5: Các yếu tố gây cản trở việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh Lý do Vấn đề Tỉ lệ (%) Môi trường phòng mổ kém 37,2 Bệnh nhân quá tải 31,7 Chăm sóc sau mổ kém 29,0 Không sử dụng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật sạch Thói quen 12,0 Bệnh nhân quá tải 38,8 Môi trường phòng mổ kém 37,2 Chăm sóc sau mổ kém 28,8 Sử dụng kháng sinh kéo dài 2 – 7 ngày sau phẫu thuật Thói quen 17,5 Kết quả chậm 24,6 Không cấy vi sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mổ Đã dùng kháng sinh, cấy vô ích 10,4 Tỉ lệ dương tính thấp 8,2 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, đa số bác sĩ ngoại khoa là nam, có thời gian kinh nghiệm tương đối tốt (8,3 năm), điều này phù hợp với tình hình thực tế của bệnh viện tuyến cuối như Chợ Rẫy. Nhóm bác sĩ ngoại khoa tuổi < 45 chiếm đa số, khoảng 76%, đây là nhóm tuổi thuận lợi cho việc đào tạo, cập nhật kiến thức mới. Trong các câu hỏi về kiến thức, câu hỏi nhiều bác sĩ trả lời sai nhất là chọn KS trong trường hợp vi khuẩn đa kháng ESBL (+). Có thể do các BS chưa được phổ biến, cập nhật các kiến thức mới về vi sinh. Có khoảng cách giữa kiến thức, thái độ và hành vi của các bác sĩ ngoại khoa về sử dụng kháng sinh. Kiến thức tốt sẽ dẫn tới thái độ và hành vi tốt. Một nghiện cứu tổng kết các nghiên cứu đánh giá 39 chương trình quản lý sử dụng KS đã được công bố cho thấy chương trình mang lại hiệu quả phải bao gồm nhiều yếu tố, phụ thuộc nhiều vào thực hành và những rào cản trong áp dụng hướng dẫn(2,12). Do đó, qua nghiên cứu này, rất quan trọng phải chú ý tăng cường các hoạt động đào tạo, đào tạo lại các kiến thức về sử dụng kháng sinh cho nhân viên y tế. Môi trường là một yếu tố nguy cơ cho nhiễm khuẩn bệnh viện. Các nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa ô nhiễm môi trường và nhiễm khuẩn bệnh viện(10). Các bệnh viện ở nước ta đang phải đối đầu với một thực trạng bệnh nhân quá tải, cơ sở hạ tầng chưa đạt chuẩn yêu cầu để kiểm soát tốt nhiễm khuẩn. Đây chính là một lý do khiến các BS lo ngại không thể sử dụng KS theo đúng hướng dẫn, chẳng hạn như việc dùng KS dự phòng và không tiếp tục sử dụng KS sau phẫu thuật rất ít được tuân thủ(11). Do đó, việc cải thiện môi trường cũng rất quan trọng để giảm thiểu những rào cản cho việc sử dụng KS hợp lý. Riêng trong lãnh vực ngoại khoa, việc cải thiện môi trường phòng mổ, cải thiện việc chăm sóc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 43 bệnh nhân phẫu thuật là rất cần thiết để các BS tuân thủ theo đúng hướng dẫn sử dụng KS hơn, giúp cho chương trình kiểm soát kháng sinh có hiệu quả và mang tính lâu dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Adebayo ET, Hussain NA (2010). Pattern of prescription drug use in Nigerian army hospitals. Ann Afr Med. 2010 Jul- Sep;9(3):152-8. 2. Arnold SR, Straus SE (2005). Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003539. 3. Bộ Y tế. Tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng kháng sinh. Báo cáo trong Hội nghị Tổng kết công tác khám chữa bệnh năm 2008 4. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, Holmes A, Ramsay C, Taylor E, Wilcox M, Wiffen P (2005). Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003543. Review. 5. Fishman N (2006). Antimicrobial stewardship. Am J Infect Control. 2006 Jun;34(5 Suppl 1):S55-63; discussion S64-73. 6. Hadi U, Duerink DO, Lestari ES, Nagelkerke NJ, Keuter M, Huis In't Veld D, Suwandojo E, Rahardjo E, van den Broek P, Gyssens IC (2008); Antimicrobial Resistance in Indonesia: Prevalence and Prevention. Audit of antibiotic prescribing in two governmental teaching hospitals in Indonesia. Clin Microbiol Infect. 2008 Jul;14(7):698-707. 7. Hsu LY, Kwa AL, Lye DC, Chlebicki MP, Tan TY, Ling ML, Wong SY, Goh LG (2008). Reducing antimicrobial resistance through appropriate antibiotic usage in Singapore. Singapore Med J. 2008 Oct;49(10):749-55. 8. Lautenbach E, Polk RE (2007). Resistant gram-negative bacilli: A neglected healthcare crisis? Am J Health Syst Pharm. 2007 Dec 1;64(23 Suppl 14):S3-21; quiz S22-4. 9. Le Thi Anh Thu, Annette H. Sohn, Nguyen Phuc Tien, Vo Thi Chi Mai, Vo Van Nho, Tran Nguyen Trinh Hanh, Ben Ewald, Michael Dibley (2006). Microbiology of surgical site infections and antimicrobial use in Vietnamese orthopedic and neurosurgery patients. Journal of Infection Control and Hospital Epidemiology 2006 (27): 855-862 10. Lê Thị Anh Thư (2010). Đánh giá mối tương quan giữa Acinetobacter baumani trong môi trường phòng mổ và nhiễm khuẩn vết mổ. Tạp chí Y học Thực hành 2010; 6 (723): 47 -51. 11. Lê Thị Anh Thư (2010). Nguyễn Văn Khôi. Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiêm tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học Thực hành 2010; 6 (723): 4-7 12. Ohl CA, Luther VP (2011). Antimicrobial