Phẫu thuật điều trị các trường hợp viêm tai giữa mạn qua đường tiếp cận trước tai (đường Shambaugh)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 168 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC TRƯỜNG HỢP VIÊM TAI GIỮA MẠN QUA ĐƯỜNG TIẾP CẬN TRƯỚC TAI (ĐƯỜNG SHAMBAUGH) Phạm Kiên Hữu* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết qủa sau mổ viêm tai giữa qua đường trước tai. Phương pháp Tiến cứ mô tả hàng loạt ca. Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu là các bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính hoặc tái phát có chỉ định phẫu thuật tai từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 10 năm 2012. Các biến số theo dõi: sự thuyên giảm các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, tình trạng lành màng nhĩ, tình trạng ống tai ngoài (thể tích hố mổ chũm sau mổ 3 tháng). Kết quả: Trong số 126 trường hợp phẫu thuật viêm tai giữa qua đường trước tai, có sự thuyên giảm hoàn toàn các triệu chứng co năng trước mổ, màng nhỉ đóng chiếm tỉ lệ 90%, ống tai được tái tao tương đối tốt trong 76% trường hợp, không có ca nào chảy mủ tai sau mổ tháng. Kết luận Đường trước tai là l một đường mổ an toàn và hiệu quả trong các phẫu thuật vùng ống tai ngoài, màng nhĩ và thượng nhĩ, khi cần có thể mở rộng ra phía sau thành đường Heermann để dễ dàng hơn trong tiếp cận bệnh phía sau và dưới hơn. Từ khóa: Phẫu thuật tai giữa, vá nhĩ, đường mổ trước tai. ABSTRACT TO EVALUATE SURGICAL OUTCOMES OF MIDDLE EAR SURGERY VIA ENDAURAL APPROACH Pham Kien Huu* * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 168 - 171 Purpose: To evaluate surgical outcomes of middle ear surgery via endaural approach Method: Prospective, cases review. Setting: 126 patients whose had been sustained from mastodectomy before and a large mastoid cavity were enrolled in my study from January 2011 to October 2012. Main outcome measures: patient’s symptoms alleviation, tympanic membrane healing, volume of mastoid cavity and whether the ear is dry or not. Results: Of the 21 consecutive surgical patients, we noticed: there were complete ease up preoperative symptoms, the tympanic membrane closed in 90% cases, the posterior wall was filled in 76%, and no ear discharge was noticed 3 months post operatively. Conclusion: It is likely that the middle surgery via endaural approach is a reasonable technique, the incision could be expanded to Heermann for more diffuse diseases that spread out more posteriorly or inferiorly. Key words: Middle ear surgery, tympanoplasty, endaural incision. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật xương chũm, việc chọn lựa đường rạch da phụ thuộc vào yêu cầu bộc lộ tốt nhất sác sang thương, giảm thiểu nguy cơ để xảy ra các tai biến nguy hiểm cho người bệnh(2,5). Có đường rạch da để tiếp cận vào vùng xương chũm: đường trong tai, đường trước tai (Shambaugh) và đường rạch sau tai. Việc chọn lựa một đường mổ thích hợp phụ thuộc vào bệnh tích cần xử trí, kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên và tùy trường phái đào tạo(7). Từ tháng 04 năm 2011 đến tháng 10 năm * BM Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: PGS TS Phạm Kiên Hữu ĐT: 0903851569 Email: drphuchuu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 169 2012, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật các trường hợp viêm tai giữa qua đường tiếp cận trước tai cho 126 trường hợp và sơ khởi rút ra một số kết quả sau. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính đã được khám và chỉ định phẫu thuật dựa trên sự hội tụ của các tiêu chí: Lâm sàng: chảy tai, đau tai, ù tai, có mũi hôi trong tai. Diễn biến: kéo dài hoặc tái phát nhiều lần mỗi năm, việc điểu trị không mang lại kết quả mong muốn. Khám tai: màng nhĩ thủng, co lõm, có dịch tiết trong hoặc nhày đục. Thính lực đồ có giảm thính lực dự trử mê đạo còn tốt (ABG khoảng >=30dB). Chụp phim MSCT xương thái dương trên 2 mặt phẳng Coronal và Axial cho hình ảnh dày niêm mạc, tụ dịch trong tai giữa và hình ảnh tổn thương chuổi xương con v.v Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân sau khi đã được chọn và đồng ý phẫu thuật sẽ được giới thiệu đi thực hiện đầy đủ các thử nghiệm cần thiết (nội soi tai, đo thính lực, chụp phim MSCT) trước mổ Tiêu chuẩn chọn bệnh Kỹ thuật mổ Vô cảm mê toàn thân. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, tai hơi nghiêng về phía phẫu thuật viên. Rạch da: bắt đầu theo đường Shambaugh, khi hố mổ chũm rộng thì đường rạch mở rộng ra sau thành đường Heerman. Lấy cân cơ thái dương qua đường rạch. Hình 1: Rạch da. Hình 2: Lấy mảnh cân cơ thái dương. Bóc tách bộc lộ mặt ngoài xương chũm, tạo vạt da tympanomeatal. Làm tươi rìa lỗ thũng (nếu có chỉ định vá nhĩ). Thám sát góc sau trên (nếu có viêm tai sụp lõm hoặc cholesteatome). Mở thượng nhĩ trước (mở góc sau trên, thám sát lấy hết bệnh tích ở xoang nhĩ, ngách mặt). Hình 3: Mở thượng nhĩ. Hình 4: Nội soi kiểm tra hố mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 170 Trong trường hợp bệnh tích tiếp tục lan vào sào đạo, sào bào, chúng tôi tiến hành mở xương chũm dần ra sau theo cách đuổi theo bệnh tích. Dùng nội soi đánh giá lại hố mổ, chú ý các vị trí xoang nhĩ, ngách mặt, của sổ bầu dục, mặt dưới xương búa) để bảo đảm tổ chức cholesteatome đã được làm sạch. Nếu hố mổ không trơn láng, không còn sót lại bệnh tích, chúng tôi tiến hành tạo hình ống tai ngoài bằng sụn, lấp hổ mổ bằng tổ chức sụn bình tai, đặt mảnh vá màng nhĩ kiểu under lay. Nếu vẫn chưa bảo đảm lấy sạch bệnh tích chúng tôi thực hiện chặt cầu, bạt tường, đặt mảnh vá lên trên tường dây VII tạo hòm nhĩ nhỏ, vá nhĩ type III. Chỉnh hình xương con bằng phần còn lại của xương đe hay xương búa đã bị tổn thương. Nhét spongel cố định mảnh ghép. Khâu da 2 lớp. Săn sóc sau mổ Bệnh nhân nằm lại viện 1 đêm. Sáng hôm sau, sau khi được khám lại và dặn dò, bệnh nhân được xuất viện. Theo dõi, đánh giá sau mổ. Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Mỗi lần khám, bệnh nhân được khám xem có dấu hiệu nhiễm trùng, thải loại mô sụn ghép (tạo hình ống tai, tình trạng màng nhĩ và thính lực đồ sau mổ. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Bảng 1: Đánh giá qua nội soi màng nhĩ. Màng nhĩ Tình trạng sau mổ Tốt Lành, không có túi co lõm Lành, có túi co lõm Xóa góc trước (blunting) Trung bình (có 1 trong 3 tình trạng sau) Màng nhĩ tách khỏi xương búa (Lateralization) Xấu Thủng nhĩ Bảng 2: Ống tai ngoài. Ống tai ngoài Tình trạng sau mổ Tốt Như bên lành (bình thường) Trung bình Mảnh sụn di lệch làm hẹp ống tai ngoài Xấu Hở thành ống tai KẾT QUẢ Bảng 3: Phân bố theo chẩn đoán trong lúc mổ. Triệu chứng Số bệnh nhân % Cholesteatoma 30 24 Túi co lõm 27 21 Viêm thựợng nhĩ 26 21 Viêm các tế bào chũm 43 34 Bảng 4: Phân bố theo các kỹ thuật thực hiện. Kỹ thuật mổ Số BN % Vá nhĩ đơn thuần 52 41 Mở hòm nhĩ trước ± vá nhĩ 35 27 Phẫu thuật Bondy ± vá nhĩ 24 19 Phẫu thuật khoét xương chũm 15 13 Bảng 5: Đánh giá qua nội soi màng nhĩ. Màng nhĩ Tình trạng sau mổ Tốt Lành, không có túi co lõm = 82/90 Lành, có túi co lõm = 7/90 Xóa góc trước (blunting) = 0 Trung bình (có 1 trong 3 tình trạng sau) Màng nhĩ tách khỏi xương búa (Lateralization) = 0 Xấu Thủng nhĩ = 3 Do tất cả trường hợp và nhĩ đều theo kỹ thuật underlay nên hạn chế được biến chứng xóa góc trước và tách màng nhĩ khỏi xương búa. Bảng 6: Trong lô nghiên cứu có 21 trường hợp tái tạo ống tai ngoài. Ống tai ngoài N=21 Tình trạng sau mổ Như tai bên đối diện 8/21 = 38% Ống tai ngoài liên tục nhưng rộng ra 8/21 = 38% Hở thành ống tai 5/21 = 24% Tai không khô sau 3 tháng 0 = 0% Bảng 7: Dự trữ mê đạo (khoảng trống khí đạo-cốt đạo ABG). Tần số (Hz) ABG (dB) 500 42,3 1000 41,5 2000 43,5 Bảng 8: ABG sau mổ. Tần số (Hz) ABG trung bình Tăng sức nghe (Hz) % Tăng sức nghe 500 22,4 19,9 46,3 1000 22,6 18,9 41,5 2000 23,3 20,2 46,4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 171 BÀN LUẬN Cho đến nay, có 3 đường tiếp cận để xử lý bệnh tích tai giữa và tạo hình màng nhĩ, mổi đường tiếp cận có ưu và nhược điểm riêng (1,4). Đường trong tai có ưu điểm: không để lại sẹo, để lại san thương tối thiểu, thời gian lành thương nhanh nhưng lại có một số hạn chế khi tiếp cận ống tai ngoài hẹp, có lồi xương che khuất rìa trước của lổ thũng màng nhĩ. Đường sau tai: là đường tiếp cận bộc lộ phẫu trường rộng rãi nhất, hiện đang được sử dụng rộng rãi trong các phẫu thuật tai giữa, khi cần có thể mở rộng lên trên và ra sau một cách dễ dàng để xử lý các bệnh tích của các cơ quan lân cận: thần kinh VII, cuộn cảnh, ống tai trong. Tuy nhiên đường mổ sau tai cũng mang một số nhược điểm: Gây tê bì, dị cảm do làm tổn thương các thần kinh cảm giác đến tai từ phía sau, cảm giá khó chịu này có khi kéo dài nhiều tuần sau mổ. Đôi khi cần phải đặt ống dẫn lưu đê thoát dịch trong hố mổ trong khoảng thời gian hậu phẫu, điều này làm tăng số ngày nằm viện và số lần tái khám sau mổ để rút ống. Sau mổ thường cần phải nhét bấc nhiều trong ống tai sau mổ, do phải khâu 2 lớp, vành tai có khuynh hướng vểnh ra trước làm hẹp cửa tai nếu không được chỉnh hình. Do có phản ứng viêm, vùng sau tai sau mổ thường bị sưng phồng, mất thẩm mỹ trong thời gian một vài tuần sau mổ)(6) Đường mổ trước tai (Shambaugh): Là đường tiếp cận trực tiếp và bộc lộ rõ ràng nhất các vùng màng nhĩ, ống tai ngoài và thượng nhĩ, hạn chế di chứng dị cảm do tổn thương các nhánh thần kinh cảm giác sau tai, sau mổ thường bệnh nhân không cần đặt ống dẫn lưu, không cần nhét bấc nhiều, thời gian nằm viện ngắn hơn, khi cần chỉnh hình ống tai ngoài, việc bóc tách lấy sụn hố thuyền sẽ rất dễ dàng và nhanh chóng, đường trước tai còn có ưu điểm là. Đường trước tai có một số điểm hạn chế sau(3): (đường rạch dễ làm vành tai vễnh ra trước gây hẹp cửa tai nếu không cẩn thận lúc khâu(2), đối với các trường hợp có bệnh tích lan rộng ra phía sau và xuống dưới mỏm chũm thì việc tiếp cận xứ lý bệnh tích có phần khó khăn, trong những trường hợp này, chúng tôi mở rộng đường rạch ra phía sau thành đường Heermann và tiếp tục lấy sạch bệnh tích ở phía sau và phía dưới rất dễ dàng. KẾT LUẬN Đường mổ trước tai (Shambaugh) rất an toàn và hợp lý tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên tiếp cận và xử lý các bệnh tích khu trú ở ống tai ngoài, màng nhĩ, thượng nhĩ đến sào bào. Khi có bệnh tích lan rộng, phẫu thuật viên nên mở rộng đường mổ ra phía sau (thành đường Heermann) để có thể tiếp cận và xử lý một cách tốt nhất tổn thương, mang lại kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bojrab DI, Causse JB, Battista RA (1994) Ossiculoplasty with composite prostheses: overview and analysis. Otolaryngol Clin North Am; 27: 759-776. 2. Hough JV. (1970) Tympanoplasty with the interior fascial graft technique and ossicular reconstruction. Laryngo- scope; 80: 1385-1413. 3. Jackson CG, Glasscock ME III, et al (1985) Open mastoid procedures: contem- porary indications and surgical technique. Laryngoscope; 95: 1037-1043. 4. McFeely WJ Jr, Bojrab DI, Kartush JM. (2000) Tympanic membrane perforation repair using AlloDerm. Oto- laryngol Head Neck Surg; 123: 17-21. 5. Patterson ME, Lockwood RW, Sheehy JL (1967) Temporalis fascia in tympanic membrane grafting. Arch Otolaryngol, 74: 65-69. 6. Sheehy JL, Glasscock ME (1967) Tympanic membrane grafting with temporalis fascia. Arch Otolaryngol; 86:57-68. 7. Wehrs RE (1999) Grafting techniques. Otolaryngol Clin North Am; 32:443-455.