Phẫu thuật nội soi cắt túi mật với 2 trocar một vết mổ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 26 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT VỚI 2 TROCAR MỘT VẾT MỔ Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Mở đầu: Ngày nay, cắt túi mật qua nội soi ổ bụng được coi là tiêu chuẩn vàng trong chọn lựa điều trị bệnh lý túi mật tại các bệnh viện. Có nhiều nghiên cứu sử dụng 1 trocar rốn để cắt túi mật nhưng hầu hết các nghiên cứu này đều sử dụng một trocar rốn có nhiều kênh thao tác và dụng cụ phẫu thuật chuyên biệt không hiện có tại các bệnh viện. Chúng tôi giới thiệu kết quả bước đầu phương pháp cắt túi mật qua ngã nội soi ổ bụng, sử dụng 2 trocar qua 1 đường rạch da ở rốn với những dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng để cắt túi mật nhằm đánh giá tính khả thi của phương pháp này. Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt túi mật qua ngã nội soi ổ bụng, sử dụng 2 trocar qua 1 đường rạch da ở rốn so với cắt túi mật nội soi kinh điển với 3 trocar. Đối tượng- Phương pháp: Từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011, chúng tôi thực hiện 19 trường hợp cắt túi mật qua ngã nội soi với 2 trocar qua 1 đường rạch da ở rốn. Chúng tôi sử dụng 1 trocar 5mm và 1 trocar 10mm đặt qua đường rạch da này, dùng kính soi 5mm và dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện, 2 nơ chỉ treo ở đáy và phễu túi mật giúp bộc lộ rõ tam giác gan mật. Túi mật được cắt và lấy ra ngoài qua đường rạch da ở rốn. Kết quả: 19 trường hợp cắt túi mật qua ngã nội soi với 2 trocar, tuổi trung bình 49, thời gian mổ 68,2±40 phút. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 2 ngày. Có 3 trường hợp thêm trocar 5 mm hạ sườn phải để cầm máu giường túi mật và dẫn lưu, không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Chúng tôi không gặp tai biến hay biến chứng trong và sau mổ. Trong thời gian theo dõi từ 1 tuần đến 1 tháng, chúng tôi cũng không gặp bất kỳ biến chứng nào liên quan đến cuộc mổ cắt túi mật. Kết luận: Cắt túi mật qua ngã nội soi với 1 đường rạch da qua rốn, sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện là an toàn, hiệu quả, và là chọn lựa cho những phẫu thuật viên đã quen thuộc với phẫu thuật nội soi với 2 trocar. Từ khóa: Cắt túi mật qua nội soi, 2 trocar, 1 đường rạch da ở rốn. ABSTRACT TWO- PORT SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY (SILC) Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 26 - 31 Backgound: Laparoscopic cholecystectomy is a golden standard in the procedure of choice in all gallbladder diseases at hospitals. Single- port laparoscopic cholecystectomy was applied in some hospitals but it need specific port and laparoscopic instruments. We report our early results in laparoscopic cholecystectomy using two trocars through a perumbilical single- incision and common laparoscopic instruments. The aim of the study: To evaluate the feasibility and safety of this technique. Method: From August 2010 to September 2011, we performed 19 two-port single incision laparoscopic cholecystectomy. In our technique, after establishing umbilical trocar (10mm), inflating abdominal cavity  Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thanh Phong. ĐT: 0903643310 E-mail: phongy89@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 27 with carbon dioxide, a 45° scope was inserted, and a second trocar (5mm) was positioned to right of the first trocar. Then two stitches with absorbable sutures were passed: one at the fundus to pull up the gallbladder, and the second through the neck of the gallbladder to expose the structure of the Calot triangle. Cholecystectomy was performed and the gallbladder was extracted through the umbilical port. Results: nineteen cases of two-trocar single- incision laparoscopic cholecystectomy have been performed. The median age was 49 years (range, 27- 79). The average operating time was 68.2 minutes (range, 30- 180) and the median hospital stay was 2 days. Three cases need additional 5mm trocar to control bleeding on the gallbladder bed and drain. There was no conversion to laparatomy. Mortality and morbidity rate are 0. During follow up time (from 1 week to 1 month), no problem related to the operation was reported. Conclusion: Two-port single incision cholecystectomy is technically feasible, safe and may further improve the surgical outcomes in terms of postoperative pain and cosmetic. It can be considered as a routine practice by surgeons who are familiar with laparoscopic surgery. Key words: Laparoscopic cholecystectomy, two-port single incision. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt túi mật nội soi được Philippe Mouret tiến hành đầu tiên tại Pháp vào 1987, cho đến nay đó là một tiêu chuẩn vàng để điều trị bệnh lý túi mật tại các bệnh viện. Nhiều kỹ thuật cắt túi mật nội soi đã phát triển dựa trên kỹ thuật 3, 4 trocar này. Cắt túi mật nội soi 1 đường mổ (SILC) ngày càng phổ biến trên thế giới vì đây là phương pháp ít xâm hại và là phẫu thuật không thấy sẹo mổ. Nhiều phương pháp phẫu thuật SILC khác nhau đã được áp dụng tại các bệnh viện. Vì vậy, cần phải nghiên cứu một phương pháp chuẩn để chúng ta có thể tiến hành an toàn cũng giống như cắt túi mật nội soi 3, 4 trocar từ trước đến nay. Kinh nghiệm SILC tại bệnh viện Bình Dân bắt đầu bằng việc sử dụng dụng cụ nội soi chuyên dùng là Triport, và thay đổi từ 3 trocar với 1 đường rạch da qua rốn(3) thành 2 trocar để giải quyết một số hạn chế của phương pháp này. Mục tiêu nghiên cứu Nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt túi mật qua ngã nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocar so với cắt túi mật nội soi kinh điển với 3 trocar. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả trường hợp có chỉ định cắt túi mật được chẩn đoán và chấp nhận phẫu thuật bằng phương pháp mổ nội soi cắt túi mật với chỉ một lỗ vào ổ bụng tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bình Dân từ tháng 8/2010 đến 9/2011. Xét nghiệm chức năng gan trong giới hạn bình thường, không dãn đường mật trong và ngoài gan và không sỏi đường mật chính trên siêu âm. Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu thuật nội soi. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu thực nghiệm lâm sàng. Dụng cụ Kính nội soi 5mm 45. Các dụng cụ nội soi cắt túi mật thường dùng tại bệnh viện. Thao tác thực hành Kỹ thuật mổ: gồm 5 bước. Bước 1: Bố trí phòng mổ. Màn hình, nguồn sáng, bơm hơi và đốt điện bên phải bàn mổ. Bệnh nhân nằm đầu cao nghiêng T, phẫu thuật viên bên trái và phụ mổ bên phải bàn mổ. Phẫu thuật viên điều khiển camera 5mm bằng tay T và tay P điều khiển Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 28 dụng cụ nội soi như grasper, móc đốt, kéo, kẹp clip. Bước 2: Đường rạch da qua rốn dài 2 cm. Tất cả 2 trocar được đặt qua đường rạch da này. Bước 3: Đặt trocar Trocar đầu tiên 10mm bơm hơi khí CO2 với áp lực 10 -15 mm Hg.Trocar 5mm cạnh phải trocar 10mm đầu tiên, với sự quan sát của kính soi để giảm nguy cơ tổn thương tạng trong phúc mạc. Bước 4: Cắt túi mật. Bước đầu tiên là treo đáy túi mật lên thành bụng ở sườn P. Đây là thao tác khá quan trọng: dùng kim Vicryl 1 uốn thành kim thẳng (vì là kim lớn nên khâu qua da sẽ dễ dàng), sau đó đâm vào bụng ở đường trung đòn khoan liên sườn 8. Đáy túi mật được treo lên thành bụng. Kế tiếp dùng chính kim này đâm vào ổ bụng ở vị trí thường đặt trocar ở hạ sườn P để treo cổ túi mật. Kéo chỉ căng cổ túi mật nhẹ nhàng thuận lợi cho việc bóc tách bộc lộ tam giác gan mật. Bóc tách bộc lộ tam giác gan mật, sau khi xác định đúng chính xác động mạch túi mật và ống túi mật. Kẹp 2 clip sát gốc động mạch túi mật. Cắt đốt động mạch túi mật. Dùng 2 clip để kẹp đầu gần và 1 clip để kẹp phần xa ống túi mật, cắt ống túi mật giữa 3 clip. Cắt giường túi mật và lấy ra ngoài qua trocar 10mm. Có thể bỏ túi mật vào bao trong trường hợp túi mật to hoại tử nhiều sỏi nhỏ có nguy cơ rơi vãi trong ổ bụng khi lấy ra ngoài. Lau kỹ rãnh Morison phải là quan trọng để ngừa biến chứng tụ dịch nhiễm khuẩn sau cắt túi mật. Không cần đặt dẫn lưu. Bước 5: Đóng vết mổ Đóng vết mổ thì đơn giản, dùng 1 mũi khâu vicryl 1 đóng lỗ trocar 10 mm. May da. KẾT QUẢ Từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011 tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi thực hiện cắt túi mật qua nội soi ổ bụng sử dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocar và các dụng cụ phẫu thuật nội soi dùng để cắt túi mật cho 19 trường hợp. Có 3 nam (16,6%) và 16 nữ (84,2%), trung bình là 49 tuổi (27‐79), tất cả túi mật sau mổ đều được gửi giải phẫu bệnh. Bảng 1. Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện. Thời gian Trung bình Ngắn nhất Lâu nhất Phẫu thuật (phút) 68,2 30 180 Nằm viện (ngày) 2 1 5 Bảng 2. Chẩn đoán sau mổ. Chẩn đoán Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Viêm túi mật sỏi kẹt cổ 6 31,5 Sỏi túi mật có triệu chứng 11 57,8 Polyp túi mật 1 5,2 Viêm túi mật không sỏi 1 5,2 Không có trường hợp nào chuyển mổ mở. 1 trường hợp thêm trocar hạ sườn phải để giúp cầm máu giường túi mật. 2 trường hợp thêm trocar để đặt dẫn lưu sau mổ do thủng túi mật khi cắt giường túi mật. Không có biến chứng hay tử vong. BÀN LUẬN Chọn đường vào ổ bụng qua 1 đường rạch da rốn Phẫu thuật nội soi cắt túi mật với 1 đường rạch da là kỹ thuật mới, qua một đường rạch da này các trocar và dụng cụ nội soi được đưa vào ổ bụng để cắt túi mật, chúng tôi chọn đường vào ổ bụng qua rốn vì: Là lỗ tự nhiên của cơ thể, nơi mỏng nhất để vào ổ bụng và không thấy sẹo mổ. Tránh được những biến chứng do tổn thương động mạch thượng vị dưới hoặc các nhánh khác cấp máu cho thành bụng và tổn thương bàng quang nếu đặt trocar vùng hạ vị. Có thể mở rộng vết mổ để lấy túi mật trong trường hợp khó với ít nguy cơ chảy máu và tổn thương thành bụng nhất. Dùng 2 trocar Ngày nay cắt túi mật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh túi mật tại khắp nơi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 29 trên thế giới. Phẫu thật được tiến hành bằng cách dùng 3 hay 4 trocar để vào ổ bụng(13). Một trong những tiến bộ gần đây là phẫu thuật nội soi với khuynh hướng giảm kích thước và số lỗ trocar để đạt mục đích phẫu thuật ít xâm hại. Về cơ bản là đưa tất cả dụng cụ phẫu thuật nội soi vào ổ bụng qua một đường mổ ở rốn qua một dụng cụ gọi là TriPort(11). Tuy nhiên phương pháp này cần phải có những dụng cụ chuyên biệt không thường có tại các bệnh viện hiện nay. Vài trung tâm phẫu thuật nội soi trong nước đang nghiên cứu cắt túi mật nội soi qua 1 đường rạch da qua rốn dùng 3 trocar. Tại bệnh viện Chợ Rẫy có 1 nghiên cứu cắt túi mật nội soi sử dụng dụng cụ đặc biệt qua 1 đường rạch da qua rốn(8). Tuy nhiên khó khăn chung nhất khi áp dụng các phương pháp này là phẫu trường tam giác quen thuộc của các phẫu thuật viên nội soi không còn, hạn chế sự linh hoạt của các dụng cụ nội soi và người cầm camera, dụng cụ nội soi và kính soi phải thao tác trong phẫu trường bên trong và bên ngoài hạn chế, việc di chuyển của camera có thể làm di chuyển vô ý của dụng cụ nội soi nằm sát bên, điều này có thể làm tăng khó khăn khi tiến hành các thao tác tương đối đơn giản như cần phải quan sát các cấu trúc hay tạng lân cận khi tiến hành cắt túi mật. Sự va chạm của dụng cụ nội soi và scope giữa phẫu thuật viên và người phụ mổ cũng không thể tránh khỏi. Cắt túi mật nội soi sử dụng 2 trocar là an toàn và dễ thực hiện đã được báo cáo trong y văn(12). Cắt túi mật nội soi sử dụng 2 trocar với 1 đường rạch da qua rốn thì chưa thấy có báo cáo nào. Trước khi tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1 đường mổ rốn với 2 trocar chúng tôi đã mổ thành thục cắt ruột thừa nội soi 1 đường mổ với 2 trocar. Bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận với các tiêu chuẩn như: tuổi, triệu chứng lâm sàng, tình trạng toàn thân, tiền sử, bệnh nhân viêm túi mật có biến chứng thì lọai khỏi nghiên cứu này. Kể từ ca đầu tiên, cắt túi mật nội soi 1 đường mổ rốn với 2 trocar trải qua nhiều biến cải, một số thao tác vẫn tiếp tục sử dụng trong khi các thao tác phẫu thuật khác được thay đổi từ kinh nghiệm thực tế của chúng tôi. Thời gian mổ Thời gian (phút) Trung bình Ngắn nhất Dài nhất Steven (2) 149,5 99 240 Sang Chul Lee (10) 110 Xiaodong Han (5) 69 45 115 Xu Jun (7) 56 26 170 Lê Công Khánh (8) 52 25 95 Bùi Mạnh Côn (3) 60 Chúng tôi 68,2 30 180 Thời gian mổ của chúng tôi có ngắn hơn các tác giả khác do chúng tôi chỉ sử dụng có 2 trocar, phẫu thuật viên cũng là người cầm camera nên tránh được những hạn chế do sử dụng 3 trocar như: Phẫu thuật viên được thao tác trong phẫu trường quen thuộc. Dụng cụ nội soi và kính soi được thao tác trong phẫu trường bên trong và bên ngoài không hạn chế. Camera di chuyển theo ý muốn của phẫu thuật viên. Không còn việc đụng chạm của dụng cụ nội soi và camera, giữa phẫu thuật viên và người phụ mổ. Thời gian nằm viện Thời gian (ngày) Trung bình Ngắn nhất Dài nhất Steven(2) 0,36 1 2 Sang Chul Lee(10) 2 Xiaodong Han(5) 1,7 1 3 Xu Jun(7) 3 1 5 Lê Công Khánh (8) <2 Bùi Mạnh Côn (3) 1-2 Chúng tôi 2 1 5 Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các tác giả khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 30 Tai biến, biến chứng Chảy dịch mật khi treo túi mật lên thành bụng: trong quá trình dùng chỉ treo túi mật lên thành bụng có thể gây chảy mật vào ổ bụng nhưng nếu hút rửa và lau sạch thì không ảnh hưởng đến kết quả điều trị, không làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn ổ bụng hay tỉ lệ tử vong, bởi vì dịch mật thì vô khuẩn và dần dần sẽ được phúc mạc hấp thu(6,14). Chúng tôi có 2 (10,5%) trường hợp thủng túi mật khi cắt giường túi mật, chảy dịch mật vào ổ bụng nhưng sau khi hút rửa, lau sạch và đặt dẫn lưu thì không có biến chứng hậu phẫu. Sự thành công của phẫu thuật nội soi cắt túi mật ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận và đã góp phần làm giảm đáng kể ti lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thoát vị thành bụng và biến chứng hô hấp(14). Tuy nhiên bên cạnh đó phẫu thuật nội soi cắt túi mật cũng có thiếu sót như tổn thương đường mật, và nhiều tổn thương liên quan đến trocar(14). Vì vậy việc giảm số trocar sẽ làm giảm biến chứng liên quan đến trocar. Trong nghiên cứu của chúng tôi bước đầu với số lượng tương đối ít bệnh nhân chưa có tai biến hay biến chứng trong mổ, tuy nhiên khi số lượng bệnh nhân ngày càng tăng các biến chứng tiềm tàng có thể xảy ra. Vì vậy tính an toàn của phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1 đường mổ qua rốn với 2 trocar cần phải tiếp tục theo dõi thêm. Hiệu quả Trong kỹ nguyên phẫu thuật ít xâm hại, hiệu quả điều trị không chỉ dựa vào tính an toàn mà còn là chất lượng điều trị mà điều này thường được xác định dựa vào kết quả giảm đau sau mổ và sẹo mổ thẩm mỹ. Phẫu thuật không sẹo mổ đã đáp ứng được cả 2 yêu cầu này. Phẫu thuật ít xâm hại ngày càng phát triển bởi vì kỹ thuật mổ và dụng cụ mổ ngày càng hoàn thiện nên những kỹ thuật mổ phức tạp có thể tiến hành theo cách thức ít xâm hại. Giảm đau hậu phẫu sau mổ cắt túi mật nội soi 1 đường mổ qua rốn theo Steven(2) có thể do giảm số trocar dẫn tới giảm đau và sẹo mổ rất thẩm mỹ ngay cả bệnh nhân cũng cảm thấy hài lòng. Cắt túi mật nội soi 2 trocar đã đem lại sự hài lòng cao của bệnh nhân(12). Nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá đau sau mổ trên bệnh nhân cắt túi mật kinh điển 3 hay 4 trocar cho thấy ít dùng thuốc giảm đau ở nhóm sử dụng ít trocar hơn(9). Khi sử dụng Triport thì sẹo mổ ở rốn thì dài hơn (25mm) so với sẹo mổ 2 trocar của chúng tôi (15-20 mm) hơn nữa trong trường hợp lỗ rốn nông thì sẹo có thể dài hơn nữa(4). Về mặt thẩm mỹ cắt túi mật nội soi 1 đường mổ qua rốn với 2 trocar chỉ cần 1 đường mổ qua rốn dài 2 cm ngắn hơn phải dùng Triport hay đường mổ với 3 trocar qua rốn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù đường rạch da 2cm nhưng đường rạch cân cơ thì ngắn hơn nhiều để cân cơ thành bụng bao kín trocar tránh rò khí trong quá trình phẫu thuật và vì thế đường rạch này cũng tránh làm tăng nguy cơ thoát vị thành bụng. Một nghiên cứu cắt túi mật nội soi dùng 2 trocar đã cho thấy tất cả bệnh nhân sẽ chọn phương pháp này thay vì 3,4 trocar do giảm đau đáng kể sau mổ và bệnh nhân dễ chấp nhận vì thẩm mỹ hơn(1,9). Tương tự trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân giảm đau đáng kể sau mổ và tính thẩm mỹ thì bệnh nhân dễ chấp nhận hơn. Phẫu thuật nội soi với 2 trocar thì an toàn và dễ thực hiện nhưng là một kỹ thuật khó đòi hỏi phải có kinh nghiệm phẫu thuật một đường mổ. KẾT LUẬN Cắt túi mật qua ngã nội soi với 1 đường rạch da qua rốn, sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện là an toàn, hiệu quả, và là chọn lựa cho những phẫu thuật viên đã quen thuộc với phẫu thuật nội soi với 2 trocar. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Balagué C, Tartagarona E, Trias M (2000). Cirugía Laparoscópica e Infección Quirúrgica. Rev. Esp. de Cir, 67: 184 – 191. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 31 2. Binenbaum SJ et al (2009). Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy Using a Flexible Endoscope. Arch Surg, (8): 734-738. 3. Bùi mạnh Côn, Lê Quang Nghĩa, Lương Thanh Tùng (2010). Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi một vết mổ vào ổ bụng (LESS- LAPAROENDOSCOPIC SINGLE-SITE SURGERY). Ngoại khoa, 4: 133-9. 4. Cuesta MA, Berends F (2008). The “invisible cholecystectomy”: a transumbilical laparoscopic operation without a scar. Surgical Endoscopy, 22(5): 1211–1213. 5. Han X, Zhong J (2010). Trans-umbilical single-port laparoscopic cholecystectomy using conventional laparoscopic instrumentation. Abstracts ELSA 2010 Viet Nam 2010: 243- 244. 6. Jones DB, Dunnegan DL (1995). The influence of intraoperative gallbladder perforation on long-term outcome after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 9: 977-980. 7. Jun X, Zhifei W (2010). Single incision laparoscopic cholecystectomy using a novel laparoscopic instrument with adjustable and rotatable wrist. Abstracts ELSA 2010 Viet Nam 2010: 243- 244. 8. Lê Công Khánh, Trần Đình Minh Tú,Nguyễn Bảo Xuân Thanh (2010). Cắt túi mật nội soi một trocar với kính nội soi phẫu thuật ngọai khoa. Y học Việt Nam, 60: 7- 12. 9. Lee K, Poon C, Leung K (2005). Two-port needlescopic cholecystectomy: prospective study in 100 cases. Hong Kong Med J, 11: 30–35. 10. Lee SC, Kim HJ, Cho H (2010). Single port laparoscopic (SPLS) cholecystectomy in the status of previous SPLS-APR: report of 1 case. Abstracts ELSA 2010 Viet Nam: 236. 11. Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, (1997). One-wound laparo- scopic cholecystectomy. Br J Surg, 84(5): 695. 12. Ng W, Kong C, Wong Y (1997). One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg, 84: 1627. 13. Poon C, Chan K, Lee D, Chan K (2003). Two-port vs four-port laparascopic cholecystectomy: A prospective randomized controlled trial. Surg Endosc, 17: 1624–1627. 14. Soper N, Dunnegan D (1991). Does intraoperative gall- bladder perforation influence the early outcome of laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc, 1: 156-161.