Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp điều trị bướu giáp nhân lành tính: 20 trường hợp đầu tiên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 47 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN LÀNH TÍNH: 20 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN Phạm Công Khánh * , Nguyễn Hữu Thịnh ** TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp đã được thực hiện nhiều nơi trên thế giới. Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi với cách tiếp cận tuyến giáp từ vùng nách và quầng vú. Phương pháp: Chúng tôi báo cáo 20 trường hợp (18 nữ và 2 nam, tuổi trung bình 36,8 (25 - 56)) cắt tuyến giáp nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ 21/12/2010 đến 24/06/2011. Kết quả: Kích thước trung bình của bướu giáp trên siêu âm 3,2 ± 1,25 (2 - 4)cm. Phương pháp phẫu thuật: 15 trường hợp cắt gần trọn một thùy, 5 trường hợp cắt gần trọn 2 thùy tuyến giáp. Thời gian mổ trung bình một thùy là 73 phút, hai thùy là 137,5 phút. Không có trường hợp nào bị tai biến và biến chứng. Thời gian nằm viện trung bình là 1,5 (1 - 2) ngày. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp là kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Phẫu thuật mang lại sự hài lòng cao của bệnh nhân về tính thẩm mỹ. Từ khóa: phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp, cắt tuyến giáp nội soi, bướu giáp. ABSTRACT TOTAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY FOR BENIGN THYROID NODULES: EXPERIENCE OF 20 CASES Pham Cong Khanh, Nguyen Huu Thinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 47 - 52 Background: Endoscopic thyroidectomy is widely applied by many centers worldwide. Objectives: We perform this study with endoscopic thyroidectomy using breast areola and ipsilateral axillary approach to evaluate its safety and feasibility. Methods: From December 21st 2010 to June 24th 2011, the study group was comprised of 20 consecutive patients with benign thyroid nodules (18 women and 2 men; mean age, 36.8 (range, 25–56) years). Results: The mean maximum diameter of the tumor was 3.2 ± 1.25 cm (range, 2–4) cm. Endoscopic procedures were 15 lobectomies, and 5 subtotal thyroidectomies. The mean operating time was 73 minutes for lobectomy and 137.5 minutes for subtotal thyroidectomy. There was no case of complication and morbidity. The mean length of the hospital stay was 1.5 (range, 1–2) days. Conclusions: Endoscopic thyroidectomy using breast areola and ipsilateral axillary approach is safe and feasible. The cosmetic results were considered good and excellent by all patients. Keywords: Endoscopic thyroidectomy, thyroid nodules. * BV Đại học Y Dược TPHCM ** BM Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Bs Phạm Công Khánh ĐT: 0989702695 Email : phckhanh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 48 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiều thập niên qua, từ khi ca cắt túi mật nội soi đầu tiên được thực hiện vào năm 1982, phẫu thuật nội soi đã thu hút sự chú ý và ứng dụng rộng rãi của nhiều chuyên ngành phẫu thuật. Với những ưu điểm như ít đau sau mổ, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ phẫu thuật nội soi đã dần dần thay thế mổ mở kinh điển trong các phẫu thuật vùng ngực và bụng. Mổ mở cắt tuyến giáp là một phẫu thuật hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên, phẫu thuật này cần đường mổ ngang dài 6 – 10cm vùng cổ trước. Nhược điểm của phẫu thuật là bệnh nhân phải chịu sẹo mổ vùng cổ và nếu là sẹo lồi sẽ ảnh hưởng rất lớn đến thẩm mỹ. Sẹo mổ này thường dính với các cấu trúc cân cơ bên dưới da làm hạn chế tính di động của lớp da vùng cổ trước, triệu chứng này có thể ảnh hưởng đến cử động đầu và gây khó khăn trong động tác nuốt. Một nguyên nhân khác làm cho vấn đề này cần được quan tâm là phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp là phụ nữ. Do đó, sự ra đời của phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp là một nhu cầu cần thiết. Năm 1996, Gagner mô tả kỹ thuật cắt tuyến cận giáp qua nội soi(7). Huscher mô tả kỹ thuật cắt thùy tuyến giáp hoàn toàn qua nội soi với đường mổ ở bờ trước cơ ức đòn chũm vào năm 1997(8). Tiếp sau đó, phẫu thuật cắt tuyến giáp và tuyến cận giáp qua nội soi được thực hiện bởi nhiều phẫu thuật viên tại nhiều trung tâm nội soi trên thế giới với nhiều cách tiếp cận tuyến giáp từ vùng cổ trước, thành ngực trước, quầng vú, vùng nách(5,15,17,19,20,21) Tại Việt Nam, Trần Ngọc Lương đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp đầu tiên tại Bệnh viện nội tiết trung ương. Mục tiêu Chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi bằng cách tiếp cận tuyến giáp từ vùng nách và quầng vú. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Từ 21/12/2010 đến 24/06/2011, 20 bệnh nhân được cắt tuyến giáp nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bướu giáp có thể tích tuyến giáp < 25 mL, bướu giáp nhân lành tính có đường kính < 6 cm. Tiêu chuẩn loại trừ Viêm giáp Hashimoto, béo phì, bướu giáp thòng trung thất, bướu giáp tái phát, ung thư tuyến giáp. Tất cả bệnh nhân được siêu âm tuyến giáp trước mổ để đánh giá thương tổn và thể tích tuyến giáp; làm FNA (Fine Needle Aspiration) để xác định thương tổn giải phẫu bệnh; xét nghiệm fT3, fT4, TSH để đánh giá chức năng tuyến giáp, và các xét nghiệm thường qui trước mổ. Bệnh nhân được giải thích kỹ về những ưu và nhược điểm của kỹ thuật mổ nội soi so với mổ mở và ký cam kết đồng ý trước mổ. Phương pháp nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca. Chúng tôi đánh giá tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi qua các yếu tố: thời gian mổ, lượng máu mất, mức độ đau sau mổ, biến chứng sớm (tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản, chảy máu sau mổ), thời gian nằm viện và sự hài lòng của bệnh nhân về tính thẩm mỹ (4 mức độ: rất tốt, tốt, bình thường, xấu). Kỹ thuật mổ - Tư thế: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm ngửa, cổ ngửa tối đa, cánh tay cùng bên phẫu thuật dạng. - Đặt 3 trocar: 1 trocar 10mm vùng nách và đi vào khoang trước cơ ngực lớn, bơm CO2 với áp lực 6 – 8mmHg để tránh tràn khí dưới da. Đặt thêm 1 trocar 5mm ở quầng vú cùng bên phẫu thuật và 1 trocar 5mm ở mỏm cùng vai cùng bên phẫu thuật dưới quan sát của kính soi 450(hình 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 49 - Tạo phẫu trường: dùng móc đốt phẫu tích vào mặt phẳng vô mạch giữa mô dưới da và cơ ngực lớn, phẫu tích hướng lên về phía hõm ức. Tại vùng cổ: phẫu tích bên dưới cơ bám da cổ, phẫu tích về phía trên đến sụn nhẫn và phẫu tích về phía bên đến bờ ngoài cơ ức đòn chũm (hình 2). Hình 1: Vị trí các trocar Hình 2: Tạo phẫu trường - Bộc lộ tuyến giáp: tiếp cận tuyến giáp theo đường bên, dùng harmonic scalpel (Johnson & Johnson Medical, Cincinnati, OH, USA) phẫu tích dọc theo đường ranh giới giữa cơ ức đòn chũm và cơ vai móng, cắt cơ ức móng và ức giáp để bộc lộ tuyến giáp. - Kiểm soát mạch máu và thần kinh: cắt tĩnh mạch giáp giữa, tìm và bảo tồn thần kinh quặt ngược thanh quản (hình 3). Phẫu tích, clip bằng hemo - lock và cắt bó mạch giáp dưới (hình 4), phẫu tích và cắt bó mạch giáp trên (hình 5). - Cắt nhu mô tuyến giáp: dùng harmonic scalpel cắt nhu mô tuyến giáp (hình 6) và bảo tồn tuyến cận giáp, cắt dây chằng Berry. - Lấy bệnh phẩm: đặt bệnh phẩm vào túi và lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar ở nách. Hình 3: Thần kinh quặt ngược thanh quản Hình 4: Kẹp bó mạch giáp dưới bằng hemo - lock Hình 5: Kẹp bó mạch giáp trên bằng hemo - lock Hình 6: Cắt nhu mô tuyến giáp bằng harmonic scalpel KẾT QUẢ Từ 21/12/2010 đến 24/06/2011, chúng tôi thực hiện được 20 trường hợp cắt tuyến giáp nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. Đặc điểm bệnh nhân Tuổi và giới Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 50 Tuổi trung bình: 36,8 (25 - 56) tuổi. Giới: tỉ số nữ/nam là 18/2. Chẩn đoán trước mổ Bảng 1: Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán N (%) Bướu giáp đơn nhân 10 (50) Bươu giáp đa nhân 9 (45) Nang giáp 1 (5) Kích thước bướu giáp trên siêu âm Kích thước trung bình của bướu giáp trên siêu âm 3,2 ± 1,25 (2 - 4)cm. Đặc điểm phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Bảng 2: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp N (%) Cắt gần trọn thùy P 08 (40) Cắt gần trọn thùy T 07 (35) Cắt gần trọn 2 thùy 05 (25) Thời gian phẫu thuật Bảng 3: Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) Một thùy 73 (60 - 120) Hai thùy 137,5 (120 - 180) Máu mất Tất cả các trường hợp mất máu không đáng kể. Kết quả sau phẫu thuật Mức độ đau sau phẫu thuật Bảng 4: Mức độ đau sau phẫu thuật Mức độ đau sau phẫu thuật Ngày Không đau Rất ít ít Vừa Nhiều 1 0 0 4 16 0 2 0 3 17 0 0 Như vậy, hầu hết các trường hợp chỉ đau với mức độ vừa vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật. Chúng tôi thường dùng NSAID dạng tiêm (ketorolac) để giảm đau cho bệnh nhân. Ngày thứ 2 sau mổ, tất cả các trường hợp chỉ đau ít và rất ít và chỉ dùng paracetamol dạng uống để giảm đau. Biến chứng sớm Không có trường hợp nào bị chảy máu, tổn thương thần kinh quặt ngược, hay tổn thương tuyến cận giáp sau phẫu thuật. Sự hài lòng Bảng 5: Sự hài lòng của bệnh nhân Sự hài lòng N % Rất tốt 8 40 Tốt 12 60 Bình thường 0 0 Xấu 0 0 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình 1,5 ngày (1 – 2 ngày). Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Bảng 6: Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Giải phẫu bệnh N % Phình giáp nhân 17 85 Phình giáp tăng sản 2 10 Viêm giáp lympho bào 1 5 BÀN LUẬN Gần đây, bên cạnh mổ mở kinh điển, phẫu thuật nội soi vùng cổ đã được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận và ứng dụng rộng rãi. Miccoli giới thiệu kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi hỗ trợ vào năm 1998(12). Ikeda và cộng sự mô tả kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi qua đường mổ ở nách đầu tiên vào năm 2000(9). Hiện nay, có hai kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi phổ biến. Thứ nhất, cắt tuyến giáp qua phẫu thuật nội soi hoàn toàn. Với kỹ thuật này, phẫu thuật viên đặt trocar ở nách, ngực hoặc quầng vú và sử dụng CO2 bơm vào phẫu trường để tạo khoảng trống. Đặc trưng của kỹ thuật này là thời gian mổ dài và phẫu tích nhiều để tạo phẫu trường trước khi tiếp cận tuyến giáp. Thứ hai, cắt tuyến giáp với phẫu thuật nội soi hỗ trợ. Kỹ thuật này sử dụng đường mổ 1,5 – 2cm ở vùng trên xương ức hoặc vùng cổ bên để tiếp cận tuyến giáp và không sử dụng bơm hơi để tạo phẫu trường. Các công trình nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân đều ghi nhận kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi là kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Đặc biệt, yếu tố thẩm mỹ là ưu điểm nổi bật của phẫu thuật nội soi(2,5,15,17,19,20,21). Chúng tôi sử dụng kỹ thuật tiếp cận tuyến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 51 giáp từ vùng nách và quầng vú nhằm mang lại hiệu quả tối đa về thẩm mỹ cho bệnh nhân. Yeh và CS dùng kỹ thuật nội soi hỗ trợ qua đường mổ nhỏ ngay trên hõm ức(21). Kỹ thuật này giúp tiếp cận tuyến giáp nhanh nhưng để lại sẹo vùng cổ trước. Sẹo mổ vùng cổ và ngực trước thường có nguy cơ thành sẹo lồi nhiều hơn những vùng da khác. Chỉ định phẫu thuật Phần lớn các tác giả thực hiện cắt tuyến giáp nội soi cho những trường hợp bướu giáp nhân lành tính có đường kính dưới 3 cm và thể tích tuyến giáp dưới 20 mL. Bướu giáp có kích thước lớn hơn sẽ gây khó khăn cho cuộc mổ vì phẫu trường hẹp. Không giống như phẫu thuật nội soi lồng ngực hay ổ bụng, chúng ta cần phải tạo phẫu trường trước khi tiếp cận tuyến giáp và phẫu trường này rất hẹp do sự giới hạn của khoang dưới da vùng ngực và cổ. Mặt khác, sự giới hạn của áp lực bơm từ 6 – 9mmHg để tránh những biến chứng do CO2 (toan hô hấp, thuyên tắc khí, chậm nhịp tim...) cũng là nguyên nhân gây giới hạn phẫu trường trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp(3,4,17,18,19). Theo Miccoli, hơn 5000 trường hợp cắt tuyến giáp thì chỉ có 10% trường hợp có chỉ định cắt tuyến giáp nội soi(12,13). Tuy nhiên, khi kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên ngày càng nâng cao thì chúng ta có thể mở rộng chỉ định cắt tuyến giáp nội soi(4,10,17,15). Chúng tôi có 4 trường hợp bướu giáp lớn hơn 3cm, tất cả những trường hợp này đều có kết quả tốt sau mổ. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình đối với một thùy và hai thùy lần lượt là 73 phút và 137,5 phút. Chúng tôi nhận thấy những nguyên nhân kéo dài thời gian mổ là đặt trocar đầu tiên không vào đúng khoang trước cơ ngực lớn, tạo phẫu trường và những trường hợp bướu kích thước lớn. Thời gian mổ sẽ giảm đáng kể khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và chỉ định mổ phù hợp(5,9,15). Tai biến và biến chứng Chảy máu trong và sau mổ, suy tuyến cận giáp và tổn thương thần kinh thanh quản là những tai biến và biến chứng nặng của phẫu thuật tuyến giáp. Maeda báo cáo tỉ lệ liệt thần kinh quặt ngược thanh quản tạm thời là 5,9% và vĩnh viễn là 0% sau cắt gần toàn bộ tuyến giáp(11). Bron ghi nhận 2,3% và 1,1% liệt tạm thời và vĩnh viễn sau cắt toàn bộ tuyến giáp(3). Sasaki báo cáo 92 trường hợp cắt tuyến giáp nội soi, tỉ lệ tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản là 1,1%(15). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào bị biến chứng sau mổ. Chúng tôi sử dụng kính soi 450 và hệ thống máy nội soi có độ phân giải cao. Những phương tiện này giúp phẫu thuật viên có phẫu trường rộng hơn và quan sát các cấu trúc giải phẫu rõ ràng hơn. Ngoài ra, chúng tôi sử dụng harmonic scalpel để cắt nhu mô tuyến giáp, dùng hemo – lock kẹp bó mạch giáp dưới và trên. Qua nghiên cứu ngẫu nhiên, Marcin ghi nhận harmonic scalpel giúp giảm thời gian phẫu thuật và biến chứng do tác dụng cầm máu tốt và nhanh hơn cũng như giảm tổn thương do nhiệt đối với mô xung quanh(1).Tất cả những yếu tố này có lẽ giúp tránh những biến chứng và mang lại kết quả tốt sau phẫu thuật cho bệnh nhân. Đau sau mổ Chúng tôi tạo phẫu trường từ vùng nách để tiếp cận tuyến giáp nhưng hầu hết bệnh nhân có mức độ đau vừa vào ngày hậu phẫu thứ nhất và đau rất ít vào ngày thứ hai. Do đó, bệnh nhân có thể xuất viện vào ngày thứ nhất hoặc thứ hai sau mổ. Theo Ikeda, đau và cảm giác tê vùng phẫu tích sau mổ sẽ hết sau ngày hậu phẫu thứ tư(9). Sự hài lòng 100% bệnh nhân (60% tốt và 40% rất tốt) hài lòng về ưu điểm thẩm mỹ và kết quả của kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi. Đặc biệt, những bệnh nhân nữ trẻ tuổi rất hài lòng vì tránh được sẹo mổ vùng cổ. Maik dùng thang điểm đánh giá sẹo mổ và thời gian theo dõi sau mổ trung bình 22,4 (1 - 64) tháng, khẳng định sự hài lòng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 52 của bệnh nhân về tính thẩm mỹ của kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi hỗ trợ là rất cao(14). Tương tự, ưu điểm thẩm mỹ của phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp cũng được ghi nhận trong nhiều công trình nghiên cứu khác(5,6,9,13,15,16). KẾT LUẬN Qua 20 trường hợp cắt tuyến giáp nội soi, chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật an toàn và hiệu quả, mang lại hiệu quả cao về mặt thẩm mỹ. Kỹ năng về phẫu thuật nội soi, phẫu tích cẩn thận, kiến thức tốt về giải phẫu và sử dụng trang thiết bị phù hợp là những yếu tố làm nên sự thành công của phẫu thuật. Chúng tôi sẽ tiến hành những nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để khẳng định những ưu điểm của kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi so với mổ mở kinh điển. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S (2008). Minimally invasive video-assisted thyreoidectomy (MIVAT) with and without use of harmonic scalpel—a randomized study. Langenbecks Arch Surg, 393: 647–654. 2. Bellantone R et al (2002). Video – assisted vs conventional thyroid lobectomy – A randomized trial. Arch surgery, 137: 301 – 304. 3. Bron LP, O’Brien CJ (2004). Total thyroidectomy for clinically benign disease of the thyroid gland. Br J Surg, 91: 569–574. 4. Chen XD et al (2008). Meta analysis “Endoscopic thyroidectomy: an evidence – based research on feasibility, safety and clinical effectiveness”. China medical journal, 121(20): 2088 – 2094. 5. Choe JH, Kim SW, Chung KW, et al (2007). Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach. World J Surg, 31: 601–606. 6. Del Rio P et al (2010). Minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT): what is the real advantage?. Langenbecks Arch Surg, 395: 323–326. 7. Gagner M (1996). Endoscopic subtotal parathyroidectomy inpatients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg, 83:875. 8. Hu¨scher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A (1997). Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc, 11:877. 9. Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, et al (2000). Endoscopic resection of thyroid tumors by the axillary approach. J Cardiovasc Surg, 41: 791–792 10. Liu S et al (2009). The learning curve for endoscopic thyroidectomy: a single surgeon’s experience. Surgical endoscopy, 23: 1802 -1806. 11. Maeda S, Uga T, Hayashida N, et al (2006). Video-assisted subtotal or near-total thyroidectomy for Graves’ disease. Br J Surg, 93: 61–66. 12. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, et al (2001). Minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Am J Surg,181: 567–570. 13. Miccoli P, Rago R, Massi M, et al (2010). Standard versus video- assisted thyroidectomy: objective postoperative pain evaluation. Surg Endosc, 24: 2415–2417. 14. Sahm M et al (2011). Long-term cosmetic results after minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Surg Endosc. 2011 Oct;25(10):3202-8. 15. Sasaki A, Nakajima J, Ikeda K et al (2008). Endoscopic thyroidectomy by the breast approach: a single institution’s 9 year experience. World J Surg, 32: 381–385. 16. Slotema E. et al (2008). What is the evidence for endoscopic thyroidectomy in management of benign thyroid disease?. World journal of surgery, 32: 1325 – 1332. 17. Snissarenko EP et al (2009). Minimally invasive video – assisted thyroidectomy: a retrospective study over two years of experience. Otolaryngology – Head and neck surgery, 141: 29 – 33. 18. Tan CTK et al (2008). “Scarless” endoscopic thyroidectomy (SET): An evidence – based review of published techniques. World journal of surgery, 32: 1349 – 1357. 19. Terris DJ et al (2008). Minimally invasive video – assisted thyroidectomy – A multi – institutional North American experience. Arch otolaryngology head and neck surgery, 134 (1): 81 – 84. 20. Timon C et al (2008). Minimally invasive video – assisted thyroidectomy: technical advantages and disadvantages. Operative technique in Otolaryngology, 19: 8 – 14. 21. Yeh TS, Jan YY, Hsu BRS (2000). Video-assisted endoscopic thyroidectomy. Am J Surg, 180: 82–85.