Rối loạn đông máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Nhi đồng I (Từ 2008 – 2010)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 54 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I (TỪ 2008 – 2010) Lê Thanh Cẩm*, Bùi Quốc Thắng** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp và kết quả điều trị rối loạn đông máu trên bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1. Đối tượng – Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích trên 107 bệnh nhi điều trị tại khoa Hồi sức Chống độc bệnh viện Nhi Đồng I trong hai năm (từ 2008 – 2010) với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết được xác định bằng cấy máu dương tính. Kết quả: xuất huyết da niêm và nội tạng biểu hiện ở 29,91% và 32,71% bệnh nhân. Tỷ lệ prothrombin giảm dưới 70% và rAPTT kéo dài cùng chiếm tỷ lệ 62,62%. Số lượng tiểu cầu giảm biểu hiện ở 57,01% bệnh nhân. Có 37,38% bệnh nhân biểu hiện DIC. Về điều trị, việc sử dụng các chế phẩm máu ở nhóm bệnh nhân có biểu hiện DIC nhiều hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân không có biểu hiện này. Kết luận: Có mối liên quan giữa xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng, rAPTT kéo dài và D-dimer dương tính với sốc nhiễm khuẩn và tử vong. Từ khóa: rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn huyết ABSTRACT COAGULATION DISORDERS IN PATIENTS WITH SEPSIS AT ICU OF THE CHILDREN’S HOSPITAL 1FROM 2008 TO 2010 Le Thanh Cam, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 54 - 59 Objective: To identify ratio of clinical and laboratory features, treatment and outcomes of coagulation disorders in children with sepsis at the ICU of Children’s Hospital 1. Method: A cross-sectional study recruited 107 children with sepsis documented by positive bacterial blood culturesat ICU of Children’s Hospital 1 from 2008 to 2010. Result: Membrano-cutanuous and visceral hemorrhagies were 29,91% and 32,71%. Low prothrombine (<70%) proportion and prolonged rATTP were 62,62%. Thrombopenia and DIC were 57,01% and 37,38%, respectively. Transfusion of blood and blood product in DIC patients was more frequent than in non-DIC patients (p<0,001). Conclusion: Membrano-cutanuous and visceral hemorrhagies, prolonged rATTP, and positive D – dimer were associated with septic shock and death. Keyword: sepsis, coagulation disorders ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết hiện nay là một vấn đề rất được quan tâm ở các bệnh viện vì nó gây ra bệnh cảnh nặng nề và tỷ lệ tử vong cao. Rối loạn đông máu (RLĐM) là biến chứng hay gặp và còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Các nghiên cứu đều cho thấy rằng các rối loạn đông máu, đặc biệt là đông máu nội mạch lan tỏa đã * Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng ** Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TPHCM. Tác giả liên lạc:Bác sĩ CK2. Lê Thanh Cẩm, ĐT: 0989444889 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 55 gây ra hiện tượng xuất huyết rất nặng trên lâm sàng, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được chẩn đoán vàđiều trị kịp thời(5). Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp và kết quảđiều trị rối loạn đông máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh * Tất cả các bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 9/2008 – 5/2010 được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo tiêu chuẩn: - Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân với ít nhất hai trong bốn tiêu chuẩn sau, một trong hai tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu: - Thay đổi thân nhiệt 38o5C. - Nhịp thở > 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi. - Mạch > 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi hoặc nhịp tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi. - Bạch cầu (103/mm3) > 12 hoặc < 4 hoặc bạch cầu non > 10%. * Cấy máu dương tính. Tiêu chí loại trừ - Không chọn bệnh nhân phỏng - Tiền căn suy gan - Có bệnh lý rldm: bao gồm rldm nội sinh, ngoại sinh, bệnh tiểu cầu - Đang dùng thuốc chống đông hay thuốc ảnh hưởng lên quá trình đông cầm máu - Không làm xét nghiệm chức năng đông máu cùng thời điểm cấy máu Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích Thu thập dữ kiện: nhập tất cả các dữ kiện cần thiết vào phiếu thu thập dữ kiện. Xử lý các số liệu bằng chương trình Stata 10.0 Phân tích các số liệu và đưa ra nhận xét. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU Bảng 1: Thang điểm chẩn đoán DIC(1,8) Điểm 0 1 2 Tiểu cầu (109/l) > 100 ≥ 50 < 50 Fibrinogen (g/l) > 1 ≤ 1 Taux de Prothrombin > 70% 40 – 70% < 40% D-dimer Âm tính Dương tính Chẩn đoán xác định DIC khi tổng điểm ≥ 5. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc: bệnh nhân được chẩn đoán sốc khi Đã truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg/giờ dung dịch đẳng trương để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường, hoặc Sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường (Dopamin > 5 µg/kg/ph hoặc Dobutamin, Epinephrine hoặc Norepinephrine ở bất kỳ liều lượng nào), hoặc HATT < 60 mmHg ở trẻ sơ sinh HATT < 70 mmHg ở trẻ 2-< 12 tháng HATT < 70 + 2n (mmHg) (n = tuổi theo năm) ở trẻ 1 – 10 tuổi HATT 10 tuổi Mạch bắt nhẹ, khó bắt hoặc không bắt được và da nổi vân tím hoặc CRT > 3 giây Bảng 2: Dấu hiệu sinh tồn theo tuổi (giới hạn dưới của nhịp tim ở mức 5th percentile và giới hạn trên của nhịp tim, nhịp thở ở mức 95th percentile)(4) Nhóm tuổi Nhịp tim nhanh (nhịp/ph) Nhịp tim chậm (nhịp/ph) Nhịp thở nhanh (nhịp/ph) 0 ngày-1 tuần > 180 50 1 tuần-1 tháng > 180 40 1 tháng-1 tuổi > 180 34 2-5 tuổi > 140 > 22 6-12 tuổi > 130 > 18 >12 tuổi > 110 > 14 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Biểu hiện lâm sàng Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) XH da niêm 32 29,91 XH nội tạng 35 32,71 XH da niêm và nội tạng 20 18,69 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 56 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 4:Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm Tần số Tỷ lệ (%) Tỷ lệ Prothrombin ≤ 70% 67 62,62 rAPTT > 1,15 67 62,62 TC < 150.109/l 61 57,01 D-dimer (+) 51 47,66 Kết quả xét nghiệm cho thấy đa số bệnh nhân có biểu hiện rldm biểu hiện qua tỷ lệ prothrombin giảm, rAPTT kéo dài và biểu hiện DIC cùng gặp trong 62,62% bệnh nhân; tiểu cầu giảm xuất hiện ở 57,01% trường hợp và có gần 50% trường hợp có xét nghiệm D-dimer (+). Biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm RLĐM theo độ nặng của bệnh Bảng 5: Mối liên quan giữa rldm với SNK Biến số NCTĐ KTC 95% P XHDN 3,53 1,36 – 9,21 0,003 XHNT 7,28 2,71 – 19,82 < 0,001 Tỷ lệ Prothrombin 0,73 0,19 – 2,63 < 0,001 rAPTT 6,79 2,22 – 24,52 < 0,001 Fibrinogen 0,18 0,06 – 0,53 < 0,001 D-dimer 5,6 2,15 – 15,04 < 0,001 Nhóm bệnh nhân có SNK thì rối loạn đông máu biểu hiện qua xuất huyết da niêm và nội tạng, rAPTT kéo dài, D-dimer dương tính tăng gấp 4 – 7 lần so với nhóm bệnh nhân không SNK. Bảng 6:. Mối liên quan giữa rldm và tử vong Biến số NCTĐ KTC 95% P XHDN 2,15 0,86 – 5,46 0,04 XHNT 2,82 1,13 – 7,07 0,01 Tỷ lệ Prothrombin 0,35 0,13 – 0,86 0,01 rAPTT 4,2 1,64 – 11,63 < 0,001 D-dimer 3,57 1,48 – 8,66 0,002 Ở nhóm bệnh nhân tử vong, biểu hiện xuất huyết da niêm và nội tạng; các xét nghiệm rAPTT kéo dài, D-dimer dương tính tăng gấp 2 – 4 lần so với nhóm bệnh nhân không tử vong. Các biện pháp điều trị RLĐM trên bệnh nhân NKH có DIC Bảng 7: Biện pháp điều trị rldm trên bệnh nhân NKH có DIC Chế phẩm máu Không DIC n = 67 DIC n = 40 P HT tươi (n,%) 9 (13,43) 26 (65,00) < 0,001 Chế phẩm máu Không DIC n = 67 DIC n = 40 P KTL (n,%) 2 (2,99) 14 (35,00) < 0,001 Khối TC (n,%) 7 (10,45) 18 (45,00) < 0,001 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các chế phẩm máu trong nhóm NKH có DIC cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân không DIC. Chúng tôi cũng tiến hành khảo sát việc sử dụng đơn thuần hay phối hợp các chế phẩm máu trong quá trình điều trị ở hai nhóm bệnh nhân DIC và không DIC, ghi nhận việc sử dụng phối hợp các chế phẩm máu trên nhóm bệnh nhân DIC cao hơn hẳn so với nhóm không DIC, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Bảng 8: Sử dụng phối hợp chế phẩm máu trên bệnh nhân DIC Chế phẩm máu Không DIC n = 67 DIC n = 40 Không dùng (n,%) 55 (82,09) 12 (30,00) Dùng 1 trong 3 (n,%) 8 (11,94) 7 (17,50) Dùng 2 trong 3 (n,%) 2 (2,99) 12 (30,00) Dùng cả 3 (n,%) 2 (2,99) 9 (22,50) BÀN LUẬN Tỷ lệ xuất huyết da niêm, nội tạng và xuất huyết cả da niêm và nội tạng Trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 29,91%, 32,71% và 18,69%. Biểu hiện xuất huyết trong nghiên cứu của một số tác giả khác như Đỗ Thị Minh Cầm với tỷ lệ xuất huyết da niêm và nội tạng lần lượt là 26,8% và 36,4%(3), nghiên cứu của Võ Công Đồng và cộng sự cho thấy tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa là 36,1%(14), nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng thực hiện tại Bệnh Viện Bạch Mai với tỷ lệ xuất huyết nội tạng là 26,6%(10). Nguyên nhân gây xuất huyết ở bệnh nhân NKH là do tình trạng tiêu thụ quá mức tiểu cầu và các yếu tố đông máu, đặc biệt là ở các bệnh nhân DIC và tiêu sợi huyết thứ phát. Tỷ lệ xuất huyết và mức độ xuất huyết cũng còn tùy thuộc vào căn nguyên gây bệnh. Số lượng tiểu cầu giảm dưới 150 x 109/l Trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 57,02% trường hợp. Nghiên cứu của một số tác giả khác như nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 57 Hùng cho thấy tỷ lệ này là 90%(10), với tác giả Levi M thì ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân NKH có số lượng tiểu cầu dưới 150 x 109/l là 35 – 50%(7). Sở dĩ có hiện tượng giảm tiểu cầu trong NKH là do độc tố của vi khuẩn làm tổn thương tế bào nội mạc, bộc lộ lớp dưới nội mạc gây kết dính, ngưng tập tiểu cầu, tạo ra các cục máu đông nhỏ rải rác trong lòng mạch. Mặt khác, khả năng tạo tiểu cầu từ mẫu tiểu cầu trong tủy xương càng về sau càng bị kiệt quệ, dẫn đến tình trạng giảm nặng tiểu cầu trong máu ngoại vi, là nguyên nhân gây xuất huyết trên lâm sàng(6,9). Tỷ lệ prothrombin giảm dưới 70% Trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 62,62%. Theo nghiên cứu của Trương Thị Hòa tỷ lệ này là 71,67% và của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng là 76,7%(10,13). Tỷ lệ prothrombin giảm ở bệnh nhân NKH là do giảm các yếu tố II, V, VII, X và fibrinogen. Các yếu tố này giảm là do tăng tiêu thụ hoặc giảm sản xuất tại gan do tế bào gan bị suy, hoại tử cấp tính trong NKH. Ngoài ra, còn có thể do giảm tổng hợp vitamin K do dùng kháng sinh hoặc do nội độc tố của vi khuẩn gây trở ngại cho phản ứng carboxyl với vitamin K, làm cho gan không tổng hợp được các yếu tố đông máu(11). rAPTT kéo dài Gặp trong 62,62% trường hợp tại nghiên cứu của chúng tôi. Đây được xem là xét nghiệm cơ bản để đánh giá đông máu theo con đường nội sinh. Con đường đông máu này có sự tham gia của các yếu tố VIII, IX, XI và XII. Các yếu tố này đều do gan tổng hợp, bị giảm trong NKH do tăng tiêu thụ hoặc do gan giảm tổng hợp. D-dimer là một sản phẩm trung gian được tạo ra do sự phân hủy fibrin polymer bởi plasmin. D-dimer dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 47,66%. Ở một số công trình nghiên cứu của các tác giả khác như nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng cho tỷ lệ D-dimer (+) là 56,07%, nghiên cứu của David AT và cộng sự cho tỷ lệ D-dimer gia tăng trên bệnh nhân NKH là 99,7%, của Jason BM và cộng sự là gần 100%(9,12). Mối liên quan giữa RLĐM và SNK; giữa RLĐM và tử vong Chúng tôi khảo sát một số yếu tố về lâm sàng và xét nghiệm có thể liên quan đến SNK và tử vong do RLĐM. Kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố như xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng, rAPTT kéo dài, D-dimer dương tính là có liên quan đến SNK và tử vong trong NKH, còn các yếu tố khác chưa ghi nhận thấy có sự liên hệ với SNK và tử vong. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác trong nước cũng như trên thế giới. Sử dụng các chế phẩm máu trong điều trị DIC Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc sử dụng đơn thuần hay phối hợp các chế phẩm máu trong điều trị ở nhóm bệnh nhân DIC cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân không DIC. Nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai. Ở nhóm bệnh nhân DIC, các RLĐM ngoài việc là hậu quả của suy gan làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu gây giảm đông, hoặc giảm tiểu cầu đơn thuần do nội độc tố của vi khuẩn ức chế tủy xương, hoặc RLĐM nằm trong bệnh cảnh của hội chứng suy đa cơ quan, mà RLĐM còn do tăng tiêu thụ, nghĩa là các yếu tố đông máu và tiểu cầu bị lôi cuốn vào dòng thác đông máu. Quá trình này diễn biến mở rộng và liên tục, hoạt động trước vừa là nguyên nhân, vừa là động lực, vừa là điều kiện để hoạt động sau được xảy ra và phát triển. Vì vậy, trong DIC, việc thiếu hụt các yếu tố đông máu và tiểu cầu xảy ra rất nặng nề, gây ra RLĐM trầm trọng trên bệnh nhân. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 107 trẻ nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấy máu dương tính, chúng tôi nhận thấy có một phần ba số bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết da niêm hoặc nội tạng. Các xét nghiệm cận lâm sàng như tỷ lệ prothrombin giảm, rAPTT kéo dài, tiểu cầu giảm và D-dimer dương tính chiếm tỷ lệ cao trong lô nghiên cứu. Chúng tôi cũng nhận thấy có mối liên quan giữa xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng, rAPTT Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 58 kéo dài và D-dimer dương tính với sốc nhiễm khuẩn và tử vong. Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận việc sử dụng đơn thuần hay phối hợp các chế phẩm máu trong điều trị DIC vượt trội hơn hẳn so với nhóm bệnh nhân không DIC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angstwurm MW., Dempfle CE. & Spannagl M. (2006). New disseminated intravascular coagulation score: A useful tool to predict mortality in comparison with Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Logistic Organ Dysfunction scores. Crit Care Med, 34(2), pp. 314-320; quiz 328. 2. Đỗ Đại Hải (2006). Rối loạn cấu tạo máu. Miễn dịch - sinh lý bệnh: Bộ môn Miễn Dịch Sinh Lý Bệnh - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 202-231. 3. Đỗ Thị Minh Cầm (2004). Nghiên cứu rối loạn cầm máu - đông máu ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội. 4. Goldstein B., Giroir B. & A., R. (2005). International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med, 6(1), pp. 2-8. 5. Khemani RG., Bart RD., Alonzo TA., Hatzakis G., Hallam D. & Newth C. J. (2009). Disseminated intravascular coagulation score is associated with mortality for children with shock. Intensive Care Med, 35(2), pp. 327-333. 6. Konkle BA (2008). Disorders of platelets and vessel wall. In Harrison's principles of internal medicine: McGraw-Hill, pp. 718-725. 7. Levi M. (2008). The coagulant response in sepsis. Clin Chest Med, 29(4), pp. 627-642, viii. 8. Marino PL (2007). Platelets in critical illness. In The ICU book: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 681-693. 9. Martin JB. & Wheeler A. P. (2009). Approach to the Patient with Sepsis. Clinics in chest medicine, 30(1), pp. 1-16. 10. Nguyễn Mạnh Hùng (2004). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội. 11. Sassan P & David LB (2009). Overview of Vitamin K. from: UpToDate 17.3 (September 2009), 12. Talan DA, Moran GJ & Abrahamian FM (2008). Severe sepsis and septic shock in the emergency department. Infect Dis Clin North Am, 22(1), pp. 1-31. 13. Trương Thị Hòa. (2004). Những yếu tố tiên lượng nặng trong nhiễm trùng huyết tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng I năm 2002-2004. Luận án bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 14. Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên & Nguyễn Thị Hữu (2004). Góp phần nghiên cứu sốc nhiễm trùng ở trẻ em. Y Học Thực Hành, 495, tr. 130-134.