Rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 112 RUNG NHĨ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM Châu Ngọc Hoa* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rung nhĩ và suy tim thường phối hợp trên cùng bệnh nhân, không những do cùng nguyên nhân gây bệnh mà còn do nó có tác dụng lẫn nhau(2). Tần suất rung nhĩ trong suy tim dao động từ 10-50% tùy theo mức độ suy tim theo NYHA. Sự xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim được xem là yếu tố tiên đoán độc lập cho tử vong. Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành khảo sát rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim, với mục tiêu khảo sát tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim và tỷ lệ kiểm soát đuợc nhịp thất. Phương pháp: mô tả cắt ngang được thực hiện ở BV. Nhân Dân Gia Định và BV. ĐHYD từ 01/2008 – 10/2010, bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị suy tim. Kết quả: Rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim mạn là 46,4%. Có 77% bệnh nhân có thời gian suy tim trên 5 năm, suy tim độ IV chiếm tỉ lệ 25% và trên 50% có phân suất tống máu < 48%. Nguyên nhân suy tim trong nghiên cứu là bệnh tăng huyết áp, mạch vành và các bệnh phối hợp. Tuổi trung bình bệnh nhân suy tim rung nhĩ là 61,4 ± 2,34, tỷ lệ nam/nữ là1,3%. Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát nhịp thất là 56,6%. Kết luận: Bệnh nhân suy tim rung nhĩ có tuổi trung bình khá cao. Khoảng nửa số bệnh nhân suy tim có rung nhĩ kèm theo. Từ khóa: suy tim, rung nhĩ ABSTRACT ATRIAL FIBRILLATION IN HEART FAILURE Chau Ngọc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 112 - 116 Background: Atrial fibrillation (AF) is often associated with heart failure (HF), which results from not only the same pathophysiology but also their interactions. The prevalence of AF in HF varies from 10-50% depending on the severity of HF. The presence of AF is an independent predictor of mortality. Objectives: To estimate the prevalence of atrial fibrillation in HF patients, and to examine the rate of controlled ventricular response. Research design and methods: We conducted a cross-sectional study in HF patients who have been diagnosed and treated in Nhan Dan Gia Dinh hospital and Medical University Center (from January 2008 to October 2010). Results: The prevalence of AF in HF patients was 46.4%. The rate of controlled ventricular response was 56.3%. Conclusion: The HF patients with AF tend to be old. About half of HF patients have AF. Key words: hear failure, atrial fibrillation. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là hậu quả sau cùng của các bệnh lý tim mạch, là vấn đề của sức khỏe cộng đồng, tại Hoa Kỳ có vào khoảng 5 triệu dân bị suy tim. Tần suất rung nhĩ của suy tim thay đổi theo các *Bộ Môn Nội, ĐHYD TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS. TS. Châu Ngọc Hoa ĐT: (08) 38434619 Email: bomonnoi dhyd@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 113 nghiên cứu, dao động từ 10-50% tùy theo mức phân độ NYHA, các yếu tố ảnh hưởng lên suy tim bao gồm: tuổi, phân độ NHYA, bệnh lý tim cơ bản. Cho dù yếu tố nào đi nữa, sự hiện diện rung nhĩ làm giảm khả năng gắng sức, ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống của người bệnh các nghiên cứu cũng chứng minh suy tim là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập cho suy tim. Sự kiểm soát được nhịp thất, sự chuyển nhịp kịp thời và điều trị kháng đông thích hợp làm cải thiện được tử vong và bệnh tật cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về vấn đề này, chúng tôi tiến hành khảo sát tần suất rung nhĩ trong suy tim, đặc điểm dân số suy tim và tỷ lệ kiểm soát được nhịp thất ở bệnh nhân suy tim. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân suy tim đã được chẩn đoán và điều trị tại BV Nhân Dân Gia Định và phòng khám BV. ĐHYD từ 03/2008 – 10/2010. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thai kỳ, cường giáp, tâm phế mạn. Không thực hiện được xét nghiệm và không khai thác được bệnh sử. Cỡ mẫu nghiên cứu ( ) 2 2 2 1 1 d PPZ n − = ⎟⎠ ⎞⎜⎝ ⎛ ∝ − P=0,5 Z 1-a/2 = 1,96 d=0,01 n ≥ 17 Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS 15,0 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham. Chẩn đoán rung nhĩ dựa trên ECG. Điện tâm đồ, siêu âm tim, ion đồ được thực hiện cho tất cả bệnh nhân. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 01/2008 – 10/2010 có 397 bệnh nhân suy tim tham gia nghiên cứu, số bệnh nhân bị rung nhĩ là 189, chiếm tỷ lệ 47,6%. Trong đó có 126 bệnh nhân đã biết rung nhĩ 66,7%, 63 bệnh nhân phát hiện rung nhĩ qua thăm khám lâm sàng và đo lại ECG (33,3%). 52.4% 47.6% Suy tim Suy tim rung nhó Biểu đồ 1: Tỉ lệ suy tim kèm và không kèm rung nhĩ Đặc điểm của 189 bệnh nhân suy tim rung nhĩ như sau: Tuổi trung bình 61,4±2,34, nhỏ nhất 46 và cao nhất là 89. Có 82 bệnh nhân nữ và 107 bệnh nhân nam, tỷ số nam:nữ = 1,3:1. Bảng 1: Đặc điểm về giới tính Giới Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Nam 107 56,6 Nữ 82 43,4 Tổng cộng 189 Bảng 2: Phân bố theo tuổi Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 50 03 1,6 50 – 59 44 23,3 60 – 69 96 50,7 > 70 46 25,4 Tổng cộng 189 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 114 Bệnh nhân suy tim có rung nhĩ > 60 tuổi có tỷ lệ cao # 75%. Bảng 3: Thời gian chẩn đoán suy tim Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 1 năm 01 1,6 < 5 năm 42 22,2 ≥ 5 năm 146 77,2 77% bệnh nhân suy tim rung nhĩ có thời gian suy tim > 5 năm. Bảng 4. Nguyên nhân suy tim Bệnh mạch vành 64 Bệnh cơ tim 01 Bệnh van tim 26 Tăng huyết áp 59 Phối hợp 124 Phối hợp các bệnh lý là nguyên nhân hay gặp ở bệnh nhân rung nhĩ. Bảng 5: Tần suất rung nhĩ trên bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA Phân độ NYHA Số bệnh nhân suy tim Số BN suy tim có rung nhĩ Tỷ lệ % I 0 0 0 II 184 26 14,1 III 231 117 50,6 IV 62 46 74,2 Tổng cộng 487 189 Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim thay đổi từ 14 – 74% theo mức phân độ suy tim từ II- IV. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001. Bảng 6: Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim theo phân suất tống máu Phân suất tống máu Số BN suy tim Số BN suy tim rung nhĩ Tỷ lệ % > 45% 106 36 33,9 45 – 30% 237 109 45,9 < 30% 54 44 81 Tổng cộng 397 189 Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim gia tăng theo phân suất tống máu, ở bệnh nhân suy tim với EF < 30%, 81% bệnh nhân suy tim có rung nhĩ. Tần suất bệnh nhân suy tim rung nhĩ có kiểm soát được nhịp thất là 107/109 = 56,6%. Bảng 7: Các thuốc được sử dụng trong điều trị Thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ % Digoxin 51 26,9 Ức chế men chuyển 126 66,6 Thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ức chế thụ thể 14 7,48 Ức chế Calci 02 1,05 Ức chế bêta 39 20,6 Lợi tiểu 91 48 ASA 88 46,6 Clopidogrel 63 33,3 AVK 04 2,1 Ngoại trừ ƯCMC có tỷ lệ được sử dụng > 50%, hầu hết các thuốc được khuyên dùng cho điều trị suy tim có tỷ lệ < 50%. Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu 33% và kháng anti Vitamin K ≤ 2,1%. BÀN LUẬN Đặc điểm dân số Qua khảo sát trên 189 bệnh nhân suy tim rung nhĩ, chúng tôi có một số nhận xét như sau: Tuổi trung bình là: 61,4 ± 2,34 nhỏ nhất là 46 tuổi (bệnh nhân có bệnh cơ tim dãn nở) và cao nhất 89 (suy tim do bệnh THA và mạch vành đã đặt stent). Các nghiên cứu về suy tim có độ tuổi khác nhau. Nhìn chung các nghiên cứu mới có tỷ lệ tuổi trung bình suy tim cao hơn so với các nghiên cứu trước, với sự tiến bộ về điềi trị, và cuộc sống cải thiện, tuổi thọ có xu hướng gia tăng, đây cũng là nguyên nhân làm tăng độ rung nhĩ trong suy tim, vì rung nhĩ có xu hướng gia tăng theo tuổi(10). Theo nghiên cứu sổ bộ ALPHA, tuổi suy tim trung bình # 65, thay đổi theo nguyên nhân suy tim, suy tim do thiếu máu cục bộ tuổi trung bình là 60 ± 10, do THA là 71 ± 11,1%(4). Giới: trong nghiên cứu chúng tôi nam nhiều hơn nữ tỷ lệ rung nhĩ là 1,3. Các nghiên cứu về suy tim cho thấy tỉ lệ nam/nữ dao động 0,8-1,3. Theo nghiên cứu Framingham, suy tim tăng theo tuổi và ở nam nhiều hơn nữ cụ thể tỷ lệ nam/nữ ở tuổi 35-64 là 3/2 và > 65 là 11/9. Các nghiên cứu ở Châu Âu tỷ lệ nam/nữ > 1. Nguyên nhân suy tim: bệnh phối hợp, mạch vành và THA là nguyên nhân suy tim thường gặp trong nghiên cứu chúng tôi. Theo nghiên cứu Framingham bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 115 gần 50%, THA kết hợp với BMV là thường gặp nhất(7). Các nghiên cứu Châu Âu cũng cho thấy xu hướng nổi bật của BMV, bệnh van tim chỉ gặp nhiều ở các nước chậm phát triển(10). Phân suất tống máu Bệnh nhân có phân suất tống máu càng thấp, tỷ lệ rung nhĩ càng cao, phân suất tống máu lần lượt là: 33,9; 46 và 81% với EF lần lượt là > 45%; 45-30% và < 30%. Nghiên cứu ALPHA cũng cho thấy sự liên quan giữa EF và tần suất rung nhĩ, không chỉ có suy tim tâm thu, suy tim tâm trương cũng có tỷ lệ nghiên cứu còn cho thấy có liên quan giữa ST tâm trương và rung nhĩ. Nghiên cứu chúng tôi số bệnh nhân suy tim tâm trương là 6 bệnh nhân, chưa ghi nhận được sự liên quan(4). Phân độ suy tim Theo nghiên cứu chúng tôi phân độ suy tim càng cao, tần suất rung nhĩ càng tăng, tần suất rung nhĩ lần lượt là 14,1%, 50,6% và 74,2% ở bệnh nhân suy tim từ NYHA 2-4 (không có NYHA 1 trong nghiên cứu). Tương tự theo nghiên cứu sổ bộ ALPHA tỷ lệ rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim độ II, III và IV lần lượt là 17; 32 và 28% ở đây tỷ lệ NYHA IV có số liệu bệnh nhân không nhiều nên có thể thấy không rõ được sự gia tăng về tần suất rung nhĩ(4). Theo nghiên cứu này, khi bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA 2, xuất độ bị rung nhĩ tăng cao gấp 1,8 lần so với NYHA 1 và như vậy sẽ gấp 4,4-3,1 nếu ở giai đoạn NYHA 3 và 4. Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim là 189/397 = 46,4%. Tần suất tỷ lệ thuận với phân độ suy tim theo NYHA, trong nghiên cứu không có bệnh nhân NYHA I, có 26 NYHA II; 117 bệnh nhân NYHA 3 và 46 bệnh nhân NYHA IV, tần suất rung nhĩ lần lượt là 14,1%; 50,6% và 74,2% sự khác biệt với p < 0,001. Các nghiên cứu về suy tim rung nhĩ cũng cho thấy sự liên quan thêm giữa NYHA và tần suất rung nhĩ. Theo Willian tần suất rung nhĩ dao động từ 10-50%. Theo NYHA từ I đến IV, theo Badano thì tần suất này là 12-13%(7). Tương tự, Gaetano M. De Ferrati khảo sát trên 3513 trường hợp suy tim cho thấy tần suất chung là 21,4%, và phân độ suy tim góp phần làm tăng tần suất rung nhĩ, phân độ NYHA được xem là yếu tố tiên đoán rung nhĩ(4). Theo nghiên cứu VHeFT Trial, tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim trung bình là 14%. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim, so với nước ngoài tần suất chúng tôi hơi cao, sự khác biệt về đặc điểm dân số cũng như việc điều trị góp phần giải thích vấn đề này, dân số có tuổi trung bình khá cao 61,4 ± 2,34, thời gian suy tim > 5 năm chiếm tỷ lệ 77%, chỉ có thuốc ƯCMC là được sử dụng > 66% bệnh nhân và 46/89 (25%) gần ¼ dân số nghiên cứu là NYHA IV(1,3). Tỷ lệ kiểm soát được nhịp thất trong nghiên cứu là 107/189 trường hợp, chiếm tỷ lệ 56,6%. Kiểm soát được nhịp thất là một trong những vấn đề quan trọng làm cải thiện được khả năng gắng sức, người bệnh và có thể cải thiện chức năng thất trái(9,7). Nghiên cứu về phân tích gộp trên 1096 bệnh nhân cho thấy ức chế bêta làm tăng có YNTK phân suất tống máu, và giảm tỷ lệ biến chứng gộp của tử vong và suy tim phải nhập viện. Chưa có nghiên cứu ở Việt Nam về vấn đề này để so sánh (5). KẾT LUẬN Bệnh nhân suy tim rung nhĩ có tuổi trung bình khá cao 61,4 ± 2,34, tỷ lệ nam/nữ = 1,3 có nguyên nhân suy tim chủ yếu là bệnh phối hợp, BMV hay THA đơn thuần, 77% có thời gian suy tim > 5 năm và 25% bệnh nhân thuộc NYHA IV > 50% có phân suất tống máu < 45%. Tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim là 46,4%. Tần suất có khuynh hướng gia tăng theo phân độ NYHA cụ thể là 14%, 50% và 74% đối với NYHA II, III và IV. 56,6% bệnh nhân suy tim rung nhĩ có tần số thất được kiểm soát. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 116 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Banado LP, et al (2003): Patients with chronic heart failure encountered in daily clinical practice are different from the “typical” patient enrolled in therapeutic trials. Ital Heart J. Feb; 4 (2): 84-91. 2. Costantini M, Ranieri AT, Fachechi C, Tritto C, Sticchi G. Atrail.(2006): Fibrillation and heart failure: a complex relationship. G Ital Cardiol (Rome) Jan; 7 (1): 40-9. 3. Crijns, HJ, Tjeerdsma, G, de Kam, PJ, et al (2000):. Prognostic value of the presence and development of atrial fibrillation in patiens with advanced chronic heart failure. Eur Heart J; 21: 1238. 4. De Ferrari GM., et al (2007): Atrial fibrillation in heart failure patients: Prevalence in daily practice and effect on the severity of symptoms. Data from the ALPHA study registry. European Journal of Heart Failure 9 502-509. 5. Fuster, V, Ryden, LE, Cannom, DS, et al. ACC/AHA/ESC (2006) Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fribrillation). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e149. 6. Kanel WB. (1997): Epidemiology of heart failure in the United Sates. Heart failure. p:209-287. 7. Maisei W, (2003): Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationnale for therapy. American Journal of Cardiology. Volume 91, Isuue 6, Supplement, p: 2-8, 20 March. 8. Podrid PJ, Colucci WS, Knight BP, et al (2010): Atrial fibrillation in heart failure and cardiomyopathy. Up to Date. 9. Smit MD., Dirk J. Van Veld Huisen, and Van Gelder IC.. (2010) Guidelines for Atrial Fibrillation in heart failure need to be clarified. J. Am. Coll. Cardiol.; 55;167. 10. Suffm GC. (1997): Epidemiology of heart failure in Europe Heart failure., p: 289-295.