So sánh kết quả điều trị quặm bằng kỹ thuật Panas cải biên và kỹ thuật Cuenod-Nataf

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 37 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ QUẶM BẰNG KỸ THUẬT PANAS CẢI BIÊN VÀ KỸ THUẬT CUENOD-NATAF Đinh Văn Hùng*, Lê Minh Thông** TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh kết quả điều trị quặm bằng kỹ thuật Panas cải biên và kỹ thuật Cuenod-Nataf. Phương pháp: Nghiên cứu theo mô hình thực nghiệm lâm sàng, tiến cứu, ngẫu nhiên trên 164 mắt của 91 bệnh nhân được chia làm 2 lô, lô phẫu thuật theo phương pháp Panas cải biên có 82 mắt, lô phẫu thuật theo phương pháp Cuenod-Nataf có 82 mắt. Ghi nhận tất các biến số về dịch tễ, biến số lâm sàng, biến số liên quan đến kết quả điều trị, biến số liên quan đến biến chứng sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Tất cả bệnh nhân quặm do mắt hột ở 2 lô được phẫu thuật tại Trung Tâm Mắt Tỉnh Ninh Thuận, thời gian từ 5/2009 đến 3/2010. Kết quả: Lô Panas cải biên tỉ lệ thành công 95,1% cao hơn tỉ lệ thành công lô Cuenod-Nataf 82,9%. Ở từng thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, lô Panas cải biên có số trường tái phát thấp và chậm hơn so với lô Cuenod- Nataf. Tiền sử quặm, sẹo kết mạc mi, mức độ quặm là các yếu tố có liên quan đến tỉ lệ tái phát quặm. Khi phân tích hồi qui đa biến chỉ còn lại tiền sử mổ quặm có liên quan trực tiếp đến tái phát quặm. Các biến chứng ở lô Panas cải biên là viêm bờ mi 1,2%, mi vểnh quá 4,9%, mi vểnh kém 1,2%. Các biến chứng ở lô Cuenod-Nataf là mi vểnh kém 4,9%, mi vểnh quá 1,2%. Kết luận: Qua 6 tháng theo dõi, phẫu thuật Panas cải biên tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tái phát quặm sau phẫu thuật thấp và chậm hơn so với phẫu thuật Cuenod-Nataf. Tiền sử phẫu thuật là yếu tố liên quan trực tiếp đến tái phát quặm. Từ khóa: quặm do mắt hột, phẫu thuật quặm, yếu tố nguy cơ. ABSTRACT COMPARISION OF TREATMENT OUTCOMES WITH ENTROPION BY MODIFIED PANAS TECHNIQUE AND CUENOD-NATAF TECHNIQUE Dinh Van Hung, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 37 - 42 Objective: Comparision of treatment outcomes with entropion by modified Panas technique and Cuenod- Nataf technique. Methods: Control clinical- prospective-randomized study, 164 eyes of 91 patients were divided into 2 groups, group modified Panas technique has 82 eyes, group Cuenod-Nataf technique has 82 eyes. Recorded all the variables in epidemiology, clinical variables, variables related to treatment outcome, variables related complications after 1 week, 1 month, 3 months, 6 months. All patients in 2 groups are surgery in Eye Center Ninh Thuan, the time from May, 2009 to March, 2010. Results: Rate of success in the modified Panas technique group (95.1%) is higher than the one in the Cuenod-Nataf technique group (82.9%). At a time 1 month, 3 months, 6 months, Rate of recurrency in the modified Panas technique group was lower and slower than the one in the Cuenod-Nataf technique group. History of previous entropion surgery, conjunctival scarring, degree of entropion were associated with recurrency. The multivariate regression analysis only have history of previous entropion surgery which was * Trung tâm Mắt Ninh Thuận, ** Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BSCK II Đinh Văn Hùng ĐT: 0919062859 Email: dinhvanhung06@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 38 associated with recurrency. The complications in the modified Panas technique group were marginal plepharitis (1,2%), overcorrection (4.9%), undercorrection (1.2%), and the one in the Cuenod-Nataf technique group were overcorrection (1.2%), undercorrection (4.9%). Conclusion: The 6 months follow up after surgery showed that the rate of success in the modified Panas technique was high, its recurrence rate was lower and slower than the Cuenod-Nataf technique group’s one. The history of the previous surgery was associated with the recurrence. Key words: trachomatous entropion, entropion surgery, risk factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay, bệnh mắt hột vẫn được coi là nguyên nhân phổ biến gây mù lòa trên thế giới, trong đó có 1,9 triệu người mù do biến chứng của bệnh mắt hột và 7,6 triệu người bị lông quặm cần phẫu thuật. Lông quặm do mắt hột có thể đưa đến loét giác mạc, sẹo giác mạc, hở mi, khô mắt, cạn cùng đồ(8,9). Vì thế Tổ chức Y tế Thế giới đã đề ra chương trình thanh toán bệnh mắt hột vào năm 2020, trong đó có phẫu thuật quặm nhằm giảm nguy cơ gây mù do biến chứng của bệnh mắt hột. Nhiều quốc gia trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng phương pháp xoay sụn qua hai phiến cho tỉ lệ tái phát thấp hơn các phương pháp khác, tuy nhiên tỉ lệ tái phát lông quặm của phương pháp này khoảng 20% sau 2 năm(4,6). Ở Việt Nam vào những năm 60, kỹ thuật mổ quặm được áp dụng phổ biến ở cộng đồng là phương pháp Panas và phương pháp Cuenod-Nataf, nhưng các phương pháp trên vẫn còn nhiều biến chứng cũng như tỉ lệ tái phát quặm còn cao. Để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị lông quặm, giảm tỉ lệ tái phát và tìm các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát quặm sau mổ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài so sánh kết quả điều trị quặm bằng kỹ thuật Panas cải biên và kỹ thuật Cuenod-Nataf. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Những trường hợp bệnh nhân lông quặm do mắt hột được phẫu thuật tại Trung Tâm Mắt Tỉnh Ninh Thuận. Thời gian 5/2009 đến 3/2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân bị lông quặm do mắt hột, chỉ số nhãn áp nhỏ hơn 22mmHg đo bằng Maklakov, tự nguyện tham gia nghiên cứu và tuân thủ theo dõi sau phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng như tiểu đường, tuyến giáp, cao huyết áp không cho phép gây tê. Bệnh nhân không chấp nhận tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu theo mô hình thực nghiệm lâm sàng, tiến cứu, ngẫu nhiên. Tính cỡ mẫu Chúng tôi sử dụng phép kiểm định giả thuyết về hai tỉ lệ của dân số để tính cỡ mẫu, cỡ mẫu cần thiết trong nghiên cứu cho mỗi lô là n=82 mắt được tính theo công thức sau: 2 21 2211)1()1( )( ])1()1()1(2[ pp ppppZppZ n − −+−+− = −− βα Tất cả bệnh nhân trong 2 lô nghiên cứu sau phẫu thuật được theo dõi hẹn tái khám vào các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Mỗi lần tái khám ghi nhận tất các biến số về dịch tễ, biến số lâm sàng, biến số liên quan đến kết quả điều trị, biến số liên quan đến biến chứng. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Đánh giá kết quả sau phẫu thuật có 3 mức độ: tốt, trung bình, xấu. Tốt và trung bình được xem là thành công, còn xấu được xem là thất bại. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 39 - Tốt: Mi nhắm kín, mức độ vểnh mi từ 60o – 90o, lông mi không cọ vào giác mạc, triệu chứng cộm, chảy nước mắt, chói không còn. - Trung bình: Mi nhắm kín, mức độ vểnh mi từ 30o – 60o, lông mi không cọ vào giác mạc, triệu chứng cộm, chảy nước mắt, chói gặp từng lúc. - Xấu: Mi nhắm không kín, mức độ vểnh mi nhỏ hơn 30o, có lông mi cọ vào giác mạc, triệu chứng cộm, chảy nước mắt, chói gặp thường xuyên. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Nữ giới bị lông quặm (72,5%) nhiều hơn nam giới (27,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Tuổi trung bình: 67,34±10,99, nhỏ nhất 38 tuổi, lớn nhất 91 tuổi. Quặm ở người lao động chân tay (73,6%) nhiều hơn quặm ở người lao động trí óc (26,4%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Kết quả giải phẫu và chức năng thời điểm 6 tháng Bảng 1: Kết quả giải phẫu và chức năng thời điểm 6 tháng Panas cải biên Cuenod- Nataf Kết quả N % N % P Kết quả về giải phẫu Tốt 75 91,5 64 78,0 Trung bình 3 3,6 4 4,9 Xấu 4 4,9 14 17,1 p=0,03 7 Triệu chứng cơ năng Cộm 3 3,7 8 9,8 p=0,11 9 Chảy nước mắt 2 2,4 4 4,9 p=0,40 5 Chói 0 0 0 0 Panas cải biên Cuenod- Nataf Kết quả N % N % P Thị lực logMAR sau mổ 0,79±0,36 0,84±0,29 p=0,27 2 Lô Panas cải biên tỉ lệ thành công 95,1%, cao hơn tỉ lệ thành công lô Cuenod-Nataf 82,9%, sự khác biệt hai lô có ý nghĩa thống kê với p=0,037. Kết quả thị lực logMAR của lô Panas cải biên cao hơn lô Cuenod-Nataf, sự khác biệt hai lô không có ý nghĩa thống kê với p=0,272. Triệu chứng cộm, chảy nước mắt ở lô Panas cải biên thấp hơn lô Cuenod-Nataf, triệu chứng chói không còn ở hai lô sau 6 tháng, sự khác biệt giữa hai lô không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Biến chứng sau mổ Lô Panas cải biên có viêm bờ mi 1,2%, mi vểnh quá 4,9%, mi vểnh kém 1,2%. Lô Cuenod-Nataf có mi vểnh kém 4,9%, mi vểnh quá 1,2%. Thời gian tái phát Bảng 2: Phân bố tái phát theo từng thời điểm của hai lô Panas cải biên Cuenod-Nataf Tái phát N N P 1 tháng Tái phát 0 1 Không tái phát 88 81 p=0,316 3 tháng Tái phát 2 5 Không tái phát 80 76 p=0,246 6 tháng Tái phát 2 8 Không tái phát 78 68 p=0,049 Ở từng thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, lô Panas cải biên có số trường tái phát thấp và chậm hơn so với lô Cuenod-Nataf. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê số trường hợp tái phát giữa hai lô tại thời điểm 6 tháng với p=0,049. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 40 Phân tích biểu đồ Kaplan- Meier 2520151050 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Panas-censored cuenod nataf- censored Panas cuenod nataf pphapmo Thời gian theo dõi Biểu đồ 1: Đường biểu diễn tỷ lệ tái phát ở 2 lô theo thời gian. (Test Log Rank=7,117, p=0,008) Nhận xét biểu đồ 1: Đường biểu diễn biểu đồ Kaplan – Meier cho thấy tỉ lệ tái phát của phương pháp Panas cải biên thấp hơn phương pháp Cuenod-Nataf, đến tuần thứ 24 phương pháp Panas cải biên tỉ lệ tái phát ổn định, còn tỉ lệ tái phát của phương pháp Cuenod-Nataf tiếp tục tăng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,008. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tái phát Bảng 3: Tương quan hồi qui giữa các yếu tố nguy cơ Panas cải biên Cuenod-Nataf Yếu tố nguy cơ OR P OR P Tiền sử mổ quặm OR=1,23 CI 95%: 1,01 – 1,52 p=0,00 3 OR=6,91 CI 95%: 2,01 – 23,7 p=0,00 3 Sẹo kết mạc mi trên OR=2,03 CI 95%: 0,19 – 21,3 p=0,02 2 OR=1,72 CI 95%: 0,31 – 9,57 p=0,03 Mức độ quặm OR=2,12 CI 95%: 0,28 – 15,9 p=0,01 4 OR=6,45 CI 95%: 1,80 – 23,1 p=0,00 6 Bảng 3 cho thấy tiền sử quặm, sẹo kết mạc, mức độ quặm là các yếu tố có liên quan đến tỉ lệ tái phát quặm. Tương quan hồi qui giữa các yếu tố nguy cơ Bảng 4: Tương quan hồi qui giữa các yếu tố nguy cơ Yếu tố r p Tiền sử mổ quặm 0.445 0.001 Mức độ quặm 0.193 0.229 Sẹo kết mạc mi trên 0.078 0.558 Kết quả phân tích hồi qui đa biến số chỉ còn lại tiền sử mổ quặm có liên quan trực tiếp đến tái phát quặm. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Nữ giới bị lông quặm cao hơn nam giới trong mẫu nghiên cứu của tôi cũng phù hợp với với kết quả nghiên cứu của Reacher M.H. và cộng sự, tỉ lệ nữ giới chiếm 75,5% cao hơn nam giới 24,5%(7). Điều này giải thích trong quá khứ phụ nữ là người thường xuyên chăm sóc trẻ em nhiều hơn nam giới nên dễ bị lây bệnh từ trẻ em bị bệnh mắt hột. Tuổi trung bình: 67,34±10,99, nhỏ nhất 38 tuổi, lớn nhất 91 tuổi. Kết quả nghiên cứu của Tỉ lệ tá i p há t Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 41 chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu ở Gambia của tác giả Burton và cộng sự tuổi trung bình bệnh nhân bị quặm thường >60 tuổi(2). Lao động chân tay chiếm tỉ lệ 73,6% cao hơn lao động trí óc chiếm tỉ lệ 26,4%. Điều này được giải thích do lao động chân tay thường xuyên tiếp xúc với nguồn lây bệnh mắt hột nên đưa đến biến chứng lông quặm cao hơn ở nhóm lao động trí óc. Kết quả về giải phẫu Qua nghiên cứu bảng 1, lô Panas cải biên tỉ lệ thành công 95,1% cao hơn tỉ lệ thành công lô Cuenod-Nataf 82,9%. Do phương pháp mổ Panas cải biên ta có thể điều chỉnh độ vểnh nhiều hay ít bằng cách khâu nhiều hay ít về phía bờ mi, độ vểnh ổn định không bị gập trở lại do mô xơ phát triển vào mép sụn. Phương pháp Panas cải biên của chúng tôi cũng cho tỉ lệ thành công cao hơn so với phương pháp mổ xoay sụn của tác giả Bod H. tỉ lệ thành công 81% và tác giả Nguyễn Xuân Thước với phương pháp mổ Panas tỉ lệ thành công 88,2%(5). Kết quả về chức năng Qua nghiên cứu bảng 1, kết quả thị lực logMAR lô Panas cải biên cao hơn lô Cuenod- Nataf. Thị lực tăng do viêm loét giác mạc ổn định không còn lông quặm cọ vào giác mạc sau mổ. Nhận định của chúng tôi cũng phù hợp tác giả Burton M.J. và cộng sự, cho rằng sự cải thiện thị lực sau mổ là do bề mặt giác mạc được hồi phục(3). Triệu chứng cộm, chảy nước mắt ở lô Panas cải biên thấp hơn lô Cuenod-Nataf. Do số thường hợp tái phát của lô Panas cải biên thấp hơn lô Cuenod-Nataf nên ít bị kích thích do lông quặm cọ vào giác mạc. Biến chứng sau mổ Trong lô Panas cải biên, viêm bờ mi 1,2% do thiếu máu nuôi dưỡng và tình trạng viêm bờ mi trước đó; mi vểnh quá 4,9% do cắt đứt sụn mi thấp và khâu sụn quá nhiều về phía bờ mi; mi vểnh kém 1,2% do cắt đứt sụn mi quá cao nên khi thắt chỉ khó tạo được độ vểnh tối đa. Trong lô Cuenod-Nataf, mi vểnh kém 4,9% do tạo lòng máng quá cao và gọt sụn chưa tạo tốt hình lòng máng nhất là ở 2 góc; mi vểnh quá 1,2% do khi gọt sụn tạo lòng máng có cắt đứt kết mạc mi nên khi thắt chỉ đưa đến mi vểnh quá. Thời gian tái phát Qua nghiên cứu bảng 2, theo từng thời điểm phương pháp Panas cải biên có tỉ lệ tái phát chậm và thấp hơn so với phương pháp Cuenod- Nataf, do sụn mi được cắt đứt toàn bộ theo chiều dài nên tạo được độ vểnh mi đồng đều. Ngược lại, phương pháp mổ Cuenod-Nataf tỉ lệ tái phát cao và nhanh, do còn kết mạc mi không bị cắt đứt nên độ vểnh mi bị hạn chế và khi gọt sụn tạo lòng máng khó thực hiện tốt lòng máng ở 2 góc nên không tạo được độ vểnh mi đồng đều dễ đưa đến tái phát quặm. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tái phát Qua nghiên cứu bảng 4, chỉ có tiền sử mổ quặm liên quan trực tiếp đến tái phát phát quặm. Điều này được giải thích do phẫu thuật ban đầu làm biến đổi cấu trúc giải phẫu của mi, hình dạng cũng như độ dày của sụn mi thay đổi dẫn đến khó khăn khi thực hiện phẫu thuật dễ đưa đến tỉ lệ tái phát sau khi mổ. KẾT LUẬN Đặc điểm chung Nữ giới chiếm tỉ lệ 72,5% cao hơn nam giới 27,5%. Tuổi nhỏ nhất 38, tuổi lớn nhất 91, tuổi trung bình 67,34±10,99. Lao động chân tay chiếm tỉ lệ 73,6% cao hơn lao động trí óc 26,4%. Kết quả phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Panas cải biên có tỉ lệ thành công 95,1% cao hơn so với phương pháp Cuenod-Nataf 82,9%. Biến chứng sau mổ Lô Panas cải biên: viêm bờ mi 1,2%, mi vểnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 42 quá 4,9%, mi vểnh kém 1,2%. Lô Cuenod-Nataf: mi vểnh kém 4,9%, mi vểnh quá 1,2%. Thời gian tái phát Thời gian tái phát của phẫu thuật Panas cải biên thấp và chậm hơn phẫu thuật Cuenod- Nataf. Yếu tố liên quan Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tái phát là tiền sử phẫu thuật, mức độ quặm, mức độ sẹo kết mạc, trong đó yếu tố tiền sử phẫu thuật là yếu tố nguy cơ trực tiếp đến tỉ lệ tái phát quặm. TÀI LIỆU THẠM KHẢO 1. Bog H., Yorston D., Foster A. (1993). “Results of community based eyelid surgery for trichiasis due to trachoma”. Br J Ophthalmol; 77(2): 81 - 83. 2. Burton M.J., Bowman R.J., Faal H., et al (2005). “Long term outcome of trichiasis surgery in the Gambia”. Br J Ophthalmol; 89: 575 – 579. 3. Burton M.J., Kinteh F., Jallow O., Sillah A., Bah M., Faye M., et al (2005). “Arandomised controlled trial of azithromycin following surgery for trachomatous trichiasis in the Gambia”. Br J Ophthalmol; 89: 1282 – 1288. 4. Khandekar R., Courtright P., Jaffer R. (2001). “A Long term outcome of trichiasis surgery in the Oman”. Ophth Epi J; 8: 134 – 139. 5. Nguyễn Xuân Thước (1970). “Một số nhận xét về thanh toán quặm ở Thanh hóa”. Nhãn khoa; 1: 8 – 13. 6. Reacher M.H., Foster A., Huber J. (1998). “Trichiasis surgery for trachoma The bilamellar tarsal rotation procedure”. WHO/PBL/93: 29 – 44. 7. Reacher M.H., Munoz B., Alghassany A., Elbualy M., Taylor H.R. (1992). “A controlled trial of surgery for trachomatous trichiasis of the upper lid”. Arch Ophthalmol; 110: 667 – 674. 8. World Health Organization (1998). “Global Elimination of Blinding Trachoma”. Geneva World Health Assembly 51.11. 9. World Health Organization (2000). “The Global Elimination of the Trachoma”. Geneva World Health Assembly.