So sánh time domain oct và spectral domain oct trong khảo sát gai thịbệnh nhân glaucoma nguyên phát góc mở

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 269 SO SÁNH TIME DOMAIN OCT VÀ SPECTRAL DOMAIN OCT TRONG KHẢO SÁT GAI THỊ BỆNH NHÂN GLAUCOMA NGUYÊN PHÁT GÓC MỞ Trần Anh Tuấn*, Phạm Huy Vũ Tùng**, Nguyễn Trí Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá có sự khác biệt kết quả đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc giữa hai máy Time Domain OCT (Stratus OCT) và Spectral Domain OCT (Cirrus OCT) trên nhóm glaucoma và nhóm nghi ngờ glaucoma. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 40 mắt glaucoma và 30 mắt nghi ngờ glaucoma nguyên phát góc mở. Tất cả bệnh nhân được đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL: Retinal Nerve Fiber Layer) quanh gai bằng máy Stratus OCT và Cirrus OCT trong cùng một ngày và bởi một kỹ thuật viên. Độ dày RNFL đo bằng 2 máy trên được so sánh bằng phép kiểm paired t-test và mối tương quan kết quả này được đánh giá bằng hệ số Spearman. Độ đồng thuận hai máy được đánh giá qua phương pháp Bland-Altman và hệ số Kappa. Kết quả: Trên nhóm glaucoma, độ dày RNFL đo bằng hai máy Stratus OCT và Cirrus OCT không có sự khác biệt tại các vị trí trung bình 360° và góc tư thái dương, mũi. Trên nhóm nghi ngờ glaucoma, có sự khác biệt kết quả đo ở tất cả các vị trí khảo sát. Có sự tương quan thuận, mạnh giữa hai máy OCT ở bốn góc tư và trung bình 360°. Độ rộng giới hạn tương đồng thay đổi từ 24,8 μm đến 88,8 μm. Có sự đồng thuận chặt giữa hai máy khi khảo sát độ dày RNFL trung bình (Kappa = 0,8). Kết luận: Có sự khác biệt rõ, độ tương quan thuận, mạnh và sự đồng thuận chặt về số đo độ dày RNFL khi so sánh hai máy Stratus OCT và Cirrus OCT trên nhóm nghi ngờ glaucoma, trên nhóm glaucoma thì sự khác biệt về số đo độ dày RNFL không rõ ràng. Trường hợp đã chẩn đoán POAG, thì sử dụng thiết bị Stratus OCT hay Cirrus HD-OCT để đánh giá độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc đều được, nhưng nếu còn nghi ngờ chẩn đoán glaucoma thì nên dùng Cirrus HD-OCT sẽ chính xác hơn. Từ khoá: Glaucoma, stratus OCT, cirrus OCT. ABSTRACT COMPARISON BETWEEN TIME DOMAIN AND SPECTRAL DOMAIN OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN EVALUATING OPTIC PERIPAPILLARY IN PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA Tran Anh Tuan, Pham Huy Vu Tung, Nguyen Tri Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 269 - 273 Objective: To evaluate Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL) thickness measurements using Time Domain (Stratus) and Spectral Domain (Cirrus) optical coherence tomography (OCT) in preperimetric and primary open angle glaucoma (POAG). Methods: A total of 40 POAG eyes and 30 preperimetric glaucoma eyes were chosen in this cross – sectional observational study. All the subjects underwent peripapillary RNFL thickness measurements using Stratus OCT and Cirrus OCT on the same day by a single trained operator. The RNFL thickness measured by 2 instruments was statistically compared using paired t-test. The relationship between RNFL thickness was evaluated using * Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh ** Công ty cổ phần trang thiết bị y tế Phaco Tác giả liên lạc: BS. Phạm Huy Vũ Tùng ĐT: 0938003635 Email: vutungy02@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 270 Spearson’s correlation coefficient. Agreement between the OCT’s results was calculated by using Bland – Altman method and Kappa coefficient. Results: In POAG group, RNFL thickness measured using 2 instruments was generally not different in four quadrants and average measurements. In preperimetric glaucoma group, there is difference in result between Stratus and Cirrus in all positions. A highly significant correlation between the two OCT instruments measurements was found in four quadrands and average RNFL thickness measurements. The widths of the limits of agreement varied between 24.8μm and 88.8μm. There was almost perfect agreement (Kappa = 0.8) in average RNFL classification. Conclusions: Significant differences, an excellent correlation and a perfect agreement were noted in terms of RNFL thickness measurements using Stratus and Cirrus OCT in preperimetric glaucoma group, but the differences were not clear in POAG group. In POAG cases, both Stratus and Cirrus is good for evaluating RNFL, however, in preperimetric glaucoma cases, Cirrus OCT is a better choice. Key words: Glaucoma, stratus oct, cirrus oct. ĐẶT VẤN ĐỀ Glaucoma là một bệnh lý thần kinh thị đặc trưng bởi hình thái tổn thương đặc hiệu tiến triển của lớp sợi thần kinh và gai thị, việc chẩn đoán bệnh glaucoma chủ yếu dựa vào đo nhãn áp, đánh giá gai thị và đo thị trường, trong đó thị trường được xem như “ tiêu chuẩn vàng”, tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã cho thấy có 60% trường hợp được phát hiện mất lớp sợi thần kinh sáu năm trước khi có bất cứ khiếm khuyết thị trường nào được phát hiện(7,8), như vậy việc khảo sát được lớp sợi thần kinh võng mạc là hết sức quan trọng. Nhiều thiết bị ra đời giúp giải quyết vấn đề trên như GDx, HRT, OCT. Trước đây, thế hệ máy Time domain (Stratus OCT) được đánh giá rất cao về khả năng chẩn đoán bệnh glaucoma, song hiện nay máy Spectral Domain OCT (Cirrus OCT) tỏ ra hữu hiệu hơn trong chẩn đoán chính xác bệnh glaucoma ở giai đoạn sớm. Nhằm đánh giá có sự khác biệt giữa hai máy OCT này hay không, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh giữa Time Domain OCT và Spectral Domain OCT trong khảo sát gai thị bệnh nhân glaucoma nguyên phát góc mở”. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu mô tả, cắt ngang bao gồm 40 mắt glaucoma và 30 mắt nghi ngờ glaucoma, các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán bệnh sẽ được tiến hành chụp OCT tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2011 đến 2/2012. Tất cả các bệnh nhân đều được thăm khám qua các bước: hỏi bệnh sử, thử thị lực + đo khúc xạ, đo nhãn áp, thăm khám bằng đèn khe với soi góc, soi đáy mắt, đo thị trường. Nghiên cứu gồm hai nhóm: Nhóm glaucoma: thỏa các điều kiện: góc tiền phòng mở, nhãn áp ≥ 22 mmHg, gai thị bất thường kiểu đặc trưng glaucoma, khiếm khuyết thị trường (có hai trong ba tiêu chuẩn: 1.MD: có ≥ 3 điểm tồn hại < 5% nằm ở vị trí điển hình của tổn hại do glaucoma, ít nhất một điểm trong số đó tổn hại <1% trên biểu đồ độ lệch thiết kế. Trong các điểm này, không có điểm nào nằm sát rìa, trừ khi cụm điểm này nằm ngay sát đường ngang. 2.PSD có ý nghĩa với p < 5%. 3.GHT: outside normal limits). Không có bệnh lí khác ở mắt ngoài glaucoma. Nhóm nghi ngờ glaucoma: Thoả các tiêu chuẩn trên và có kết quả thị trường bình thường. Tất cả bệnh nhân được tiến hành chụp bằng máy Stratus, nghỉ năm phút, rổi tiếp tục được chụp bằng máy Cirrus OCT. Xử lí số liệu bằng phần mềm Medcalc 13. Độ dày RNFL trung bình và các góc tư giữa hai máy được so sánh bằng phép kiểm paired t-test. Biểu đồ Bland – Altman và hệ số Kappa dùng để đánh giá độ đồng thuận kết quả đo. Và đánh giá sự tương quan dựa vào hệ số Spearman. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 271 KẾT QUẢ Bảng 1 tóm tắt các đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nghiên cứu. Không có sự khác biệt về độ tuổi và độ khúc xạ giữa hai nhóm glaucoma và nghi ngờ glaucoma. Có sự khác biệt về tỷ lệ C/D, chỉ số MD, PSD giữa hai nhóm bệnh. Bảng 1. Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu. Nhóm N (mắt) Tuổi (năm) Độ khúc xạ (diop) Tỷ lệ C/D MD (dB) PSD (dB) Glaucoma 40 50,32 ± 14,01 -0,11 ± 1,26 0,61± 0,12 -8,92 ± 2,12 6,61 ± 2,05 Nghi ngờ glaucoma 30 50,21 ± 13,45 -0,17 ± 1,43 0,42± 0,1 -1,33 ± 1,48 1,7 ± 0,5 F* 0,03 35,77 72,85 78,23 Nhóm N (mắt) Tuổi (năm) Độ khúc xạ (diop) Tỷ lệ C/D MD (dB) PSD (dB) P* 0,87 0,001 0,00 0,00 * ANOVA một yếu tố Nhóm glaucoma có độ dày RNFL tại các góc đo trung bình 360º, thái dương và mũi gần như tương đương nhau khi so sánh kết quả giữa 2 máy Stratus và Cirrus, ngoại trừ góc trên, dưới là có sự chênh lệch kết quả đo của 2 máy. Kết quả đo độ dày RNFL bằng 2 máy Stratus và Cirrus trên nhóm nghi ngờ glaucoma lại có sự chênh lệch rõ tại các góc đo, ngoại trừ vị trí thái dương, kết quả đo của máy Cirrus mỏng hơn máy Stratus (bảng 2). Bảng 2: Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc trung bình và các góc 90º. Nhóm Độ dày RNFL Stratus OCT Cirrus OCT Stratus - Cirrus t * P Trung bình 360º 75,5 ± 13,64 74,00 ± 13,05 -1,5 ± 6,55 -1,45 0,16 Trên 94,58 ± 22,88 91,38 ± 21,86 -3,20 ± 9,40 -2,15 0,04 Dưới 90,6 ± 22,03 85,20 ± 23,27 -5,40 ± 12,60 -2,71 0,01 Thái dương 57,85 ± 18,27 57,93 ± 15,79 0,07 ± 7,96 0,06 0,95 Glaucoma Mũi 59,25 ± 13,52 61,35 ± 12,26 2,10 ± 16,96 0,78 0,44 Trung bình 360º 99,16 ± 6,22 93,83 ± 6,63 -5,33 ± 5,37 -5,44 0,00 Trên 120,5 ± 14,39 115,27 ± 16,96 -5,23 ± 10,66 -2,69 0,01 Dưới 126,1 ± 11,04 118,67 ± 12,29 -7,43 ± 8,85 -4,60 0,00 Thái dương 69,97 ± 11,38 69,47 ± 10,34 -0,50 ± 7,03 -0,39 0,7 Nghi ngờ glaucoma Mũi 79,77 ± 16,29 71,63 ± 8,75 -8,13 ± 14,37 -3,10 0,00 *paired t-test 0 20 40 60 80 100 120 140 160 12 giờ 1 giờ 2 giờ 3 giờ 4 giờ 5 giờ 6 giờ 7 giờ 8 giờ 9 giờ 10 giờ 11 giờ Các góc 30º Độ d ày R NF L (μ m ) Nghi ngờ glaucoma (Stratus) Nghi ngờ glaucoma (Cirrus) Glaucoma (Stratus) Glaucoma (Cirrus) Biểu đồ 1. Phân phối số đo độ dày RNFL các múi giờ. Kết quả các số đo độ dày RNFL ở hầu hết các góc 30º từ hai máy Stratus và Cirrus trên nhóm nghi ngờ glaucoma cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa (|t| >1,96; p <0,05), ngoại trừ vị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 272 trí 3 giờ, 7 giờ, 8 giờ, 9 giờ và 10 giờ. Kết quả các số đo độ dày RNFL ở hầu hết các góc 30º từ 2 máy Stratus và Cirrus trên nhóm glaucoma cho thấy gần như không có sự khác biệt, các số đo từ hai máy ở từng vị trí chênh lệch nhau không nhiều. Giữa nhóm nghi ngờ glaucoma và nhóm Glaucoma, có sự khác biệt rõ ràng về kết quả đo ở từng vị trí các góc 30º từ hai máy Stratus và Cirrus (biểu đồ 1). Bảng 3: Hệ số tương quan Rs, phương trình hồi qui giữa 2 máy Stratus OCT và Cirrus OCT. Rs (95% CI) p Phương trình hồi qui Rs (95% CI) p Phương trình hồi qui Trung bình 360º 0,910 (0,85 – 0,94) 0,00 y=11,35+0,83x Trên 0,910 (0,85 - 0,94) 0,00 y=7,05+0,89x Dưới 0,932 (0,89 – 0,95) 0,00 y=3,23+0,91x Thái dương 0,882 (0,81 – 0,92) 0,00 y=13,06+0,79x Mũi 0,505 (0,31 – 0,66) 0,00 y=45,79+0,29x 4 vị trí: Trung bình 360º, trên, dưới và thái dương đều có sự tương quan thuận, mạnh giữa 2 máy Stratus và Cirrus (Rs > 0,8), sự tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Vị trí mũi cũng có sự tương quan thuận giữa 2 máy ở mức độ trung bình và sự tương quan cũng có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). 50 60 70 80 90 100 110 120 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 (RNFL Stratus + RNFL Cirrus) / 2 R N FL S tr at us - R N FL C ir ru s Mean 3.1 -1.96 SD -9.7 +1.96 SD 16.0 Biểu đồ 2. Biểu đồ Bland-Altman sự tương đồng của độ dày RNFL trung bình 360º giữa Stratus và Cirrus. Độ dày RNFL đo bằng máy Stratus dày hơn độ dày RNFL đo bằng máy Cirrus trung bình 3,1 ± 6,33 μm. Sự khác biệt về độ dày RNFL đo được giữa 2 máy có sự tương quan thuận với độ dày RNFL, RNFL càng mỏng thì sự khác biệt càng nhỏ. Bảng 4. Độ đồng thuận kết quả đo độ dày RNFL giữa hai máy Stratus OCT và Cirrus OCT. Hệ số Kappa CI 95% Tb 360° 0,798 0,646 - 0,949 Trên 0,794 0,624 – 0,964 Dưới 0,65 0,472 – 0,828 Thái dương 0,721 0,492 – 0,950 Mũi -0,036 -0,069 – -0,002 Độ đồng thuận của 2 máy khi cho kết quả đo độ dày RNFL trung bình 360º và góc tư trên, dưới, thái dương là chặt (Kappa >0,6). Góc tư dưới đồng thuận ít. BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy trong nhóm glaucoma, kết quả đo độ dày RNFL từ máy Stratus và Cirrus là như nhau tại vị trí trung bình, khác nhau tại góc tư trên và dưới, khảo sát chi tiết tại các góc 30° cho thấy một số trường hợp RNFL đã tổn thương nhiều thì kết quả đo của Cirrus dày hơn Stratus nhưng nhìn chung, đa số trường hợp, máy Stratus cho kết quả dày hơn Cirrus. Ngược lại, trên nhóm nghi ngờ glaucoma, kết quả đo của hai máy cho thấy sự khác biệt rõ tại các vị trí trung bình, góc tư trên và dưới, đây là những vị trí hết sức quan trọng khi khảo sát tổn hai RNFL do glaucoma. Một số tác giả khác cho kết quả có sự khác biệt ở tất cả các vị trí khảo sát trên cả hai nhóm glaucoma và nghi ngờ glaucoma(6,3,2). Sự khác biệt trong kết quả này có o Nhóm nghi ngờ glaucoma  Nhóm glaucoma Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 273 thể do chính do ở hai máy OCT. Thứ hai, không thể đảm bảo chắc chắn các lát cắt trên những bệnh nhân khác nhau đạt được ở cùng một vị trí. Thứ ba, chất lượng máy cũng là một yếu tố quan trọng góp phần vào các sai lệch này. Chúng tôi nhận thấy cả bốn vị trí: trung bình 360º, góc tư trên, dưới và thái dương đều có sự tương quan thuận, mạnh giữa hai máy Stratus và Cirrus. Vị trí mũi cũng có sự tương quan thuận mức độ trung. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác(3,9). Đáng chú ý, ở ba vị trí trung bình 360º, góc tư trên và dưới, chúng tôi ghi nhận có sự tương quan rất, điều này có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán sớm bệnh bởi vì nhiều tác giả đã khẳng định những tổn thương đầu tiên ở lõm gai do glaucoma thường xuyên xảy ra nhất tại vị trí này theo quy luật ISNT(1,5,4). Tuy nhiên cũng như nghiên cứu của Javier(6), khi khảo sát sự tương quan và giới hạn tương đồng (LoA) giữa hai thiết bị Stratus OCT và Cirrus OCT, chúng tôi thấy, trên quan điểm lâm sàng thì sự tương đồng giữa hai máy lại thấp vì sự biến thiên độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc với giới hạn tương đồng khá rộng (từ 24,8 μm đến 88,8 μm) so với giới hạn độ phân giải lý thuyết của hai thiết bị (5 – 10 μm). Hai thiết bị Stratus OCT và Cirrus HD-OCT có độ đồng thuận cao trong chẩn đoán bệnh glaucoma, đặc biệt ở hai vị trí góc tư trên, góc tư dưới và trung bình 360º là những vị trí quan trọng giúp định bệnh của các nhà lâm sàng. Kết quả này tương tự tác giả Javier(6). KẾT LUẬN Trên cả hai nhóm glaucoma và nghi ngờ glaucoma, vị trí góc tư trên và dưới thể hiện sự khác biệt kết quả đo lớp sợi thần kinh võng mạc rõ nhất và ở các vị trí khảo sát, đều có sự tương quan thuận, mạnh giữa hai máy Stratus và Cirrus. Ngoài ra ở phần lớn các vị trí đo, máy Cirrus cho kết quả độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc mỏng hơn kết quả từ Stratus, trong trường hợp đã chẩn đoán POAG, thì sử dụng thiết bị Stratus OCT hay Cirrus HD-OCT để đánh giá độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc đều được, nhưng nếu còn nghi ngờ chẩn đoán glaucoma thì nên dùng Cirrus HD-OCT sẽ chính xác hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Budenz DL, Fredette MJ, et al. (2008), “Reproducibility of peripapillary retinal nerve fiber thickness measurements with Strtus OCT in glaucomatous eyes”, Ophthalmology, 115: 661- 666. 2. Knight ORJ, Chang RT, Feuer WJ (2009), “Comparison of retinal nerve fiber layer measurements using time domain and Spectral domain optical coherence tomography”, Ophthalmology, 116(7): 1271-1277. 3. Lina H, Ning F, et al (2011), “Comparison of the diagnostic ability of retinal nerve fiber layer thickness measured using Time – domain and Spectral – domain optical coherence tomography in primary open angle glaucoma”,Eye Science. 26(3): 132-138. 4. Mansberger SL, Zangwill LM, et al (2003),”Relationship of optic disc topography and visual function in patients with large cup-to-disc ratios”, Am J ophthalmol, 136:888-894, Elsevier. 5. Medeiros FA, Vizzeri G, Zangwill LM, et al (2008), “Comparison of retinal nerve fiber layer and optic disc imaging for diagnosing glaucoma in patients suspected of having the disease”, Ophthalmology, 115:1340-1346. 6. Moreno-Montanes J, Olmo N, Alvarez A, et al (2010), “Cirrus High-Definition optical coherence tomography compared with Stratus optical coherence tomography in glaucoma diagnosis”, Inves ophthalmol & Visual Sci. 51(1). 7. Sommer A, Miller NR, Pollack I, Maumenee AE, George T (1977), “The nerve fiber layer in the diagnosis of glaucoma”, Arch ophthalmol. 95: 2149-2156. 8. Tuulonen A, Lehtola J, Airaksinen PJ (1993), “Nerve fiber layer defects with normal visual fields: do normal optic disc and normal visual field indicate absence glaucomatous abnormalitiy?”, Ophthlamology, 100: 587-597, discussion 597- 588. 9. Vizzeri G, Weinreb RN, et al (2009), “ Agreement between Spectral – domain and Time – domain OCT for measuring RNFL thickness “, Br J Ophthalmol, 93:775-781.