Theo dõi và điều trị các dị tật thận ‐ tiết niệu được chẩn đoán sớm trước sinh tại khoa Nhi Bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  130 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC DỊ TẬT THẬN ‐ TIẾT NIỆU   ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN SỚM TRƯỚC SINH   TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC  Nguyễn Việt Hoa*, Trần Ngọc Bích*, Hồng Quý Quân*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dị tật thận ‐ tiết niệu ở nhóm trẻ em được chẩn đoán từ  trước sinh và có được theo dõi liên tục sau sinh.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 79 bệnh nhi có siêu âm chẩn đoán trước sinh và hội chẩn  tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Sau sinh  được chẩn đoán, theo dõi và điều  trị tại khoa Nhi bệnh viện Việt‐ Đức trong thời gian từ 1/1/2010 đến 31/12/2012.  Kết quả: Từ tháng 1/2010 – 12/2012 có 79 bệnh nhi được siêu âm trước sinh và tiếp tục theo dõi sau sinh  phát hiện dị tật thận‐tiết niệu bẩm sinh. Các biện phát phát hiện trong thời gian theo dõi sau sinh bao gồm siêu  âm (100%), chụp niệu đồ TM (60,8%), chụp bàng quang ‐ niệu đạo ngược dòng (27,8%), chụp BQ ‐ NĐ xuôi  dòng (13,9%), chụp CLVT (11,4%), đồng vị phóng xạ (10,1%) và chụp MRI (8,9%). Hai loại dị tật thường gặp  nhất là hẹp khúc nối bể thận ‐ niệu quản: 44/79 bệnh nhi (55,7%) và hẹp khúc nối niệu quản ‐ bàng quang: 9/79  bệnh nhi (11,4%). 16/79 bệnh nhi (20,3%) có mắc 2 dị tật tiết niệu hoặc phối hợp với dị tật các cơ quan khác. Có  49 bệnh nhi (62%) đã được phẫu thuật sửa chữa dị tật trong độ tuổi từ dưới 1 tháng đến 24 tháng tuổi. Số còn  lại tiếp tục được theo dõi hoặc chỉ dẫn lưu tạm thời. Kết quả sau mổ của những bệnh nhi này được xếp loại tốt có  42 bệnh nhi (85,7%), trung bình 5 bệnh nhi (10,2%) và xấu là 2 bệnh nhi (4,1%) trong đó có 1 bệnh nhi tử vong  sau mổ (2,0%).  Kết luận: Dị tật thận tiết niệu có thể được chẩn đoán sớm từ trong bào thai. Việc tầm soát lại sau sinh bằng  siêu âm và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác có tầm quan trọng trong việc quyết định thái độ xử trí  sớm tránh nguy cơ suy giảm chức năng thận.   Từ khóa: Dị tật bẩm sinh, dị tật thận tiết niệu bẩm sinh, hẹp khúc nối bể thận‐niệu quản.  ABSTRACT  FOLLOW UP AND TREATMENT OF CONGENITAL ANOMALIES OF THE KIDNEY   AND URINARY TRACT (CAKUTS) EARLY DIAGNOSED DURING THE PRENATAL PERIODE:   PRIMARY EXPERIENCES OF THE PEDIATRIC SURGERY DEPARTMENT   AT VIET DUC HOSPITAL   Nguyen Viet Hoa, Tran Ngoc Bich, Hong Quy Quan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 129 ‐ 134  Objective:  To  evaluate  the  surgical  outcomes  of  congenital  anomalies  of  the  kidney  and  urinary  tract  (CAKUT) by children who were detected by antenatal sonography and continuously  followed up at Viet Duc  Hospital   Methods:  A  retrospective  observational  study  of  79  childrens  with  prenatal  diagnosis  of  congenital  anomalies of the kidney and urinary tract, conducted at Prenatal Diagnosis Center, National Central Hospital of  Gynecology and Obstetrics. All those patients have been continuously followed up during the postnatal period at  * Bệnh viện HN Việt Đức  Tác giả liên lạc: TS BS. Nguyễn Việt Hoa, ĐT: 0912079955, Email: nvhoa96@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  131 Viet Duc hospital from 01/01/2010 to 31/12/2012.  Results: During the postnatal periode follow‐up, differents measures were performed to detect and confirm  the  congenital  malformations  by  above  mentioned  children:  Intravenous  urography  (UIV),  retrograde  urethrocystophy  (UCR),  cystourethrography  (CUG),  computed  tomography,  scintigraphy  and  magnetic  resonance  imaging were  applied  in 60.8%, 27.8%, 13.9%, 11.4%, 10.1%, 8.9%,  respectively. Pyelo‐urethral  junction obstruction (UJO) and ureterocystic junction obstruction (UCJ) were two most predominantly seen in  our research with 44/79 (55.7%) and 9/79 (11.4%) respectively. There were 16/79 (20.3%) with two kidney and  urinary anomalies or combined with other organ anomalies. Fourty ‐ nine in total 79 patients (62%) received the  surgical repair at age ranges from 01 to 24 months. Thirty patients received temporarily drainage or follow‐up.  The surgical outcome was classified as good, average and bad with 85.7%, 10.2%, 4.1%, respectively. There was  one patient died (2%) among those who were operated on  Conclusion: The prenatal congenital anomalies of the kidney and urinary tract can be early detected. The  postnatal screening by ultrasound and other diagnostic imaging measures play an important role in determining  the treatment strategies to avoid decrease in the renal function.  Key words: Cogenital malformations, congenital anomalies of the kidney and urinary tract, Pyelo‐urethral  junction obstruction.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Dị  tật  thận  ‐  tiết niệu  ở  trẻ  em  (không bao  gồm dị tật lỗ đái thấp) là một nhóm bệnh không  hiếm, thường được phát hiện muộn hơn so với  các  dị  tật  bẩm  sinh  khác  như  dị  tật  bẩm  sinh  đường  tiêu  hóa,  tim mạch  do  phần  nhiều  các  triệu  chứng  khởi  đầu  âm  thầm, mơ  hồ. Ngày  nay nhờ  tiến  bộ  của  siêu  âm  chẩn  đoán  trước  sinh  người  ta  có  thể  phát  hiện  sớm  các  dị  tật  thận tiết niệu từ khi thai nhi còn trong bụng mẹ.  Câu hỏi  được  đặt  ra  ở đây  là  sau khi  sinh cần  phải  theo  dõi  và  tiến  hành  các  phương  pháp  chẩn đoán như thế nào để có chỉ đinh can thiệp  kịp thời tránh nguy cơ suy giảm chức năng thận  dẫn đến phải cắt thận.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dị tật  thận ‐ tiết niệu ở nhóm trẻ em được chẩn đoán  từ trước sinh và có được theo dõi  liên tục sau  sinh   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu hồi cứu 79 bệnh nhi có siêu âm  chẩn đoán trước sinh và hội chẩn tại Trung tâm  chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung  ương.  Sau  sinh  được  chẩn  đoán,  theo  dõi  và  điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Việt ‐ Đức trong  thời gian từ 1/1/2010 đến 31/12/2012.   Phân bố dị  tật  thận  tiết niệu phát hiện  ở 3  tháng  giữa hoặc  3  tháng  cuối  của  thời  kỳ  thai  nghén được hội chẩn  tại Trung  tâm chẩn đoán  trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung Ương.   Sau sinh đánh giá lại bằng các phương pháp  chẩn đoán hình ảnh, theo dõi và chỉ định điều trị  phẫu thuật tại khoa Nhi Việt ‐ Đức:   KẾT QUẢ  Dị tật thận‐ tiết niệu phát hiện trên siêu âm  trước sinh   Bảng 1. Dị tật thận ‐ tiết niệu phát hiện trên siêu âm  trước sinh.  Bệnh lý trước sinh n % Giãn đài - bể thận 34 43,5 Giãn bể thận 16 20,5 Phình to niệu quản 8 10,3 Thận niệu quản đôi 2 2,6 Van niêu đạo sau 2 2,6 Thận đa nang 9 11,5 Thận giảm sinh 1 1,2 Không có 1 thận 2 2,6 U thận 2 2,6 BQ lộ ngoài 2 2,6 N 78 100,0 * Nhận xét: Sau khi sinh, những  trường hợp  trên  được theo dõi và đánh giá lại để đưa ra chẩn đoán.  Ngoài 78 trường hợp phát hiện có dị tật tiết niệu từ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  132 trước  sinh,  có  thêm  1  trường  hợp  sau  sinh  phát  hiện  dị  tật  bàng  quang  lộ  ngoài  nhưng  siêu  âm  trước sinh chỉ có hình  ảnh  thoát vị  trong dây  rốn  (omphalocele)  lớn nên  vẫn  được  xếp vào nhóm dị  tật tiết niệu. Như vậy có 79 bệnh nhi có dị tật tiết  niệu  sau  sinh  với  65  trẻ  trai  và  14  trẻ  gái,  tỉ  lệ  trai/gái là 4,6:1.  Trong  thời gian  3 năm,  siêu  âm  trước  sinh  phát hiện dị tật thận ‐ tiết niệu bẩm sinh ở 78 bà  mẹ mang thai.  Bảng 2. Phân bố dị tật thận‐ tiết niệu sau sinh.  Bệnh lý sau sinh n % Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản 44 55,7 Hẹp khúc nối niệu quản- bàng quang 9 11,4 Thận niệu quản đôi 7 8,9 Van niệu đạo sau 2 2,5 Thận đa nang 6 7,6 Thận giảm sinh 3 3,8 Không có 1 thận 2 2,5 U thận 3 3,8 Bàng quang lộ ngoài 3 3,8 N 79 100,0 * Nhận xét: Sau khi sinh trẻ được đánh giá lại các dị  tật thận‐ tiết niệu bằng siêu âm (100% BN) và tùy  vào mức độ, tình trạng bệnh mà tiến hành các  phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: Chụp niệu đồ  TM: 48/79 BN (60,8%), chụp bàng quang ‐ niệu đạo  ngược dòng: 22/79 BN (27,8%), chụp BQ ‐ NĐ xuôi  dòng: 11/79 BN (13,9%), chụp CLVT: 979 BN  (11,4%), đồng vi phóng xạ: 8/79 BN (10,1%) và  chụp MRI: 7/79 BN (8,9%).   Hầu hết các bệnh nhi có 1 dị  tật  thận  ‐  tiết  niệu, một số mắc 2 dị tật tiết niệu hoặc phối hợp  với dị tật các cơ quan khác (bảng 3)  Bảng 3. Dị tật phối hợp.  Dị tật phối hợp n % Teo thực quản 2 2,5 Tắc ruột sơ sinh 1 1,3 Dị tật hậu môn trực tràng 3 3,8 Omphalocele 1 1,3 Tiết niệu 5 6,3 Sinh dục 4 5,1 * Nhận xét: Kế hoạch giám sát và điều trị các dị tật  thận ‐ tiết niệu cần được quan tâm ngay sau sinh.  Thời gian can thiệp phẫu thuật tùy thuộc bệnh lý và  chức năng thận bị ảnh hưởng, đặc biệt đánh giá mức  độ ứ nước thận để có chỉ định can thiệp trước khi  thận bị suy giảm chức năng. Điều trị phẫu thuật kịp  thời các dị tật thận ‐ tiết niệu được chẩn đoán sớm  trước sinh tránh được những hậu quả đáng tiếc  (bảng 4)  Bảng 4. Mức độ thận ứ nước và thái độ điều trị.  Thận ứ nước Điều trị n (%) Phẫu thuật Đang theo dõi Độ I 0 11 11 (16,18) Độ II 11 10 21 (30,88) Độ III 27 0 27 (39,71) Độ IV 9 0 9 (13,24) N 47 (69,1) 21 (30,9) 68 (100,0) Bảng 5. Xử trí các dị tật thận ‐ tiết niệu sau sinh.  Bệnh lý Dẫn lưu tạm thời Phẫu thuật Đang theo dõi≤ 1 tháng 2- 12 tháng 13- 24 tháng Hẹp BT- NQ (n = 43) 6 2 23 0 19 Hẹp NQ- BQ (n = 9) 2 1 6 1 1 Thận- NQ đôi (n = 7) 1 0 3 2 2 Thận loạn sản (n = 11) 1 0 2 3 6 Van NĐS (n = 2) 0 2 0 0 0 U thận (n = 3) 1 0 2 0 1 BQ lộ ngoài (n = 3) 0 2 0 0 1 N (%) 11 (13,9) 7 (8,9) 36 (45,6) 6 (7,6) 30 (37,9) Bảng 6. Kết quả điều trị phẫu thuật dị tật thận ‐ tiết  niệu.  Bệnh lý n Kết quả Tốt Trung bình Xấu Hẹp BT- NQ 25 21 3 1 Hẹp NQ- BQ 8 6 2 0 Thận NQ đôi 5 5 0 0 Loạn sản thận 5 5 0 0 Van NĐS 2 2 0 0 U thận 2 2 0 0 BQ lộ ngoài 2 1 0 1 N (%) 49 42 (85,7) 5 (10,2) 2 (4,1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  133 A  B  C  D  Hình 1. Minh họa: Thai 30 tuần với thận trái ứ nước trên siêu âm: ĐK trước sau bể thận 31mm (Hình A). Siêu  âm sau sinh 10 ngày: ĐK trước sau bể thận 41 mm (Hình B). Chụp UIV: Bể thận phải giãn, hẹp chỗ nối bể thận,  niệu quản (Hình C). Sau phẫu thuật 6 tháng (Hình D).  Hình 2. Hình ảnh minh họa phẫu thuật dị tật Thận –  niệu quản đôi ở trẻ 9 tháng tuổi  BÀN LUẬN  Phát hiện dị tật thận‐ tiết niệu bằng siêu âm  trước sinh ngày càng được quan tâm và có nhiều  tiến bộ trong chẩn đoán. Trong nghiên cứu này  tất  cả  các dị  tật  thận‐  tiết niệu phát hiện  trước  sinh đều được hội chẩn tại Trung tân chẩn đoán  trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Gia  đình và bà mẹ mang  thai  được  tư vấn về  tình  trạng bệnh và hướng xử trí sau sinh. Dị tật thận  tiết niệu phát hiện  trong  thời kỳ bào  thai bằng  siêu âm  chiếm  tỉ  lệ 9%  (1) và giá  trị  chẩn  đoán  chính xác của siêu âm phát hiện dị tật thận ‐ tiết  niệu so với sau sinh  là 91%. Trong nghiên cứu  này tỉ lệ chẩn đoán đúng các dị tật tiết niệu trước  sinh là 62,6%, trong đó bệnh lý van niệu đạo sau  có thể chẩn đoán chính xác trước sinh, thận niệu  quản  đôi  tỉ  lệ  chẩn  đoán  đúng  trước  sinh  chỉ  28,6%. Hình  ảnh  siêu âm  trước  sinh giúp  chẩn  đoán chính xác một số bệnh lý tiết niệu là 35,9%.  Phần lớn dị tật thận ‐ tiết niệu là hiện tượng  thận ứ nước với hình ảnh giãn đài ‐ bể thận ở 34  bệnh  nhi(43,6%),  giãn  khu  trú  bể  thận  chiếm  20,5%, thận ứ nước kết hợp phình to niệu quản  chiếm 10,3%.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  134 Cần lưu ý là 80% thận ứ nước trước sinh sẽ  có bệnh  lý  sau khi  sinh  (2).  Điều quan  trọng  là  phải có kế hoạch theo dõi ngay sau sinh như thế  nào  để  đưa  ra  chỉ  định  can  thiệp  đúng  thời  điểm, tránh nguy cơ suy giảm chức năng thận.  Đánh  giá  lại  các  dị  tật  thận  tiết  niệu  phát  hiện  trong  thời  kỳ  báo  thai. Hầu  hết  gặp  các  bệnh nhi mắc 1 dị  tật  thận  ‐  tiết niệu. Số bệnh  nhi mắc 2 dị tật thận ‐ tiết niệu chiếm 6,3%, kết  hợp với dị tật sinh dục chiếm 5,1%, phối hợp dị  tật tiêu hóa chiếm 7,6%.  Siêu âm đánh giá lại các dị tật sau sinh là rất  cần  thiết và có  thể phải  làm  lại nhiều  lần ở các  các  thời  điểm  2  –  3  ngày,  2  tuần,  2  tháng,  4  tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng.  Để  đánh  giá  chức  năng  thận  cần  làm  các  phương pháp  chẩn  đoán  hình  ảnh  khác:  chụp  niệu  đồ  tĩnh mạch,  chụp  cắt  lớp  vi  tính,  chụp  cộng hưởng  từ. Thời gian và  chỉ  định  làm  các  phương  pháp  chẩn  đoán  hình  ảnh  tùy  thuộc  bệnh lý và mức độ ảnh hưởng được chẩn đoán  trên siêu âm sau sinh.  Siêu  âm  là  phương  pháp  chẩn  đoán  hình  ảnh dễ  thực hiện, không gây  ảnh hưởng nhiều  đặc biệt  là  ở  trẻ  sơ  sinh... Theo một  số nghiên  cứu ngay sau sinh trẻ được kiểm tra lại thấy các  dị tật phát hiện trong thời kỳ bào thai không có  sự thay đổi khác biệt (3). Bệnh lý hẹp khúc nối bể  thận  ‐  niệu  quản  gặp  nhiều  nhất  chiếm  tỉ  lệ  55,7%, sau đó  là hẹp khúc nối niệu quản‐ bàng  quang 11,4%. Phần lớn các dị tật tiết niệu là thận  ứ  nước  do  các  tắc  nghẽn  lưu  thông  nước  tiểu  nên việc đánh giá mức độ thận ứ nước  là quan  trọng để có thái độ xử trí(5).  Sau sinh nếu siêu âm chẩn đoán thận ứ nước  độ  III  và  IV  do  nguyên  nhân  tắc  nghẽn,  hoặc  thận ứ nước độ II có dấu hiệu tiến triển mới chỉ  định chụp niệu đồ tĩnh mạch để đánh giá chức  năng và mức  độ  tắc nghẽn. Các phương pháp  chẩn  đoán  hình  ảnh  ở  trẻ  em  vẫn  là  những  phương pháp kinh điển vì ở trẻ em đặc biệt trẻ  nhỏ  cần  hạn  chế  tối  đa  ảnh  hưởng  của  tia  Xquang. Siêu âm thực hiện trước tiên cho tất cả  bệnh nhi, chụp niệu đồ tĩnh mạch (cho 60,8% số  BN),  chụp bàng quang  ‐ niệu  đạo ngược dòng  chiếm 13,9% khi nghi ngờ có trào ngược. Chụp  cắt  lớp  vi  tính  hoặc  cộng  hưởng  chủ  yếu  với  những trường hợp bệnh lý nhu mô thận (khối u  thận) để đưa ra chẩn đoán chính xác  (7). Những  trường hợp  loạn sản  thận, đánh giá chức năng  trước khi quyết định điều trị bảo tồn hay cắt bỏ  cần  phải  tiến  hành  chụp  đồng  vị  phóng  xạ  (chiếm 10,1%). Chỉ định cắt thận khi chức năng  thận còn lại <5%.   Chỉ định điều  trị: Các dị  tật  thận  ‐  tiết niệu  nói chung không gây nên các bệnh  lý cấp  tính  cần phải phẫu  thuật  cấp  cứu ngay  sau  sinh  (7).  Chỉ định phẫu thuật sớm với những tắc nghẽn ở  thấp: cắt van niệu đạo hoặc mở thông thận giảm  áp lực ở thận niệu quản ứ nước, ứ mủ do tắc cấp  tính. Trong nghiên  cứu này  chúng  tôi dẫn  lưu  thận tạm thời dưới hướng dẫn của siêu âm bằng  dụng  cụ  chuyên biệt  là  ống  thông mono  J  với  những trường hợp trẻ sơ sinh, thận ứ nước nặng  nhu mô  thận mỏng do nguyên nhân  tắc nghẽn  lưu  thông nước  tiểu  cho 11 BN  (13,9%),  có  thể  coi việc dẫn lưu thận tạm thời là một cấp cứu có  trì hoãn. Trong số này có 1  trường hợp u  thận  nhưng ở dạng thận ứ nước nên đã được chỉ định  lưu  thận. Sau 2  tháng    theo dõi không ra nước  tiểu qua dẫn lưu nên chỉ định cắt thận, kết quả  giải phẫu bệnh lý là u Wilms. Còn 1 trường hợp  thận đa nang và 1 trường hợp thận ‐ niệu quản  đôi cả 2 thận giãn nên siêu âm chẩn đoán nhầm  với hẹp khúc nối bể thận ‐ niệu quản do vậy đã  làm dẫn  lưu  thận  tạm  thời. Điều  trị bằng phẫu  thuật  cho  49  BN  (62,1%),  chủ  yếu  được  phẫu  thuật  ở  lứa  tuổi 2‐12  tháng cho 36 BN  (45,6%),  đây là lứa tuổi thích hợp cho phẫu thuật các dị  tật  thận  ‐  tiết niệu vì phẫu  thuật muộn  sẽ  ảnh  hưởng  đến  chức  năng  thận.  Phẫu  thuật  ngay  trong giai đoạn sơ sinh  (≤ 1  tháng) với bệnh  lý  van niệu đạo sau (2 BN), bàng quang lộ ngoài (2  BN) và 3 trường hợp ứ nước thận do hẹp khúc  nối. Còn lại 10 BN (37,9%) đang tiếp tục theo dõi  định  kỳ  phần  lớn  là  bệnh  lý  hẹp  khúc  nối  bể  thận‐ niệu quản với 19 BN (24,1%) chỉ giãn khu  trú bể thận với đường kính trước sau bể thận ≤  20 mm hoặc giãn nhẹ đài thận và không có dấu  hiệu  ứ nước  thận  tiến  triển. Với  1  trường hợp  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  135 bàng  quang  lộ  ngoài  kết  hợp  còn  ổ  nhớp  gia  đình chưa đồng ý phẫu thuật và 1 trường hợp u  thận  điều  trị hóa  chất khối u nhỏ  lại  gần như  không  thấy  trên chụp cắt  lớp vi  tính chúng  tôi  xếp  vào  nhóm  theo  dõi.  Một  số  tác  giả  khi  nghiên cứu về dị tật bẩm sinh nhận xét “sự bất  thường  tiết niệu phát hiện được đôi khi không  gây nguy hiểm cho đứa  trẻ và rất nhiều sự bất  thường được cải thiện một cách ngẫu nhiên (6).  Kết  quả  điều  trị  phẫu  thuật  các  dị  tật  tiết  niệu tốt là 85,7%, 2 BN (4,1%) kết quả xấu trong  đó  1  trường  hợp  tử  vong  trong  thời  gian  hậu  phẫu sau mổ do BN bị đa dị  tật:  thoát vị  trong  dây rốn lớn kết hợp bàng quang lộ ngoài và còn  ổ nhớp, 1 BN còn lại hẹp khúc nối bể thận ‐ niệu  quản phải mổ lại lần 2 cho kết quả tốt (bảng 7).  KẾT LUẬN  Dị  tật  thận  ‐  tiết niệu  là  bệnh  không  hiếm  gặp ở trẻ sơ sinh, có thể được chẩn đoán sớm từ  trong bào  thai. Việc  tầm soát  lại  sau  sinh bằng  siêu  âm  và  các  phương  pháp  chẩn  đoán  hình  ảnh  khác  có  tầm  quan  trọng  trong  việc  quyết  định  thái  độ  xử  trí.  Chỉ  định  can  thiệp  ngoại  khoa tránh nguy cơ suy giảm chức năng thận là  cần thiết  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Capello SA, Kogan BA, Giorgi LJ, Kaufman RP (2005). Prenatal  ultrasound  has  led  to  earlier  detection  and  repair  of  ureteropelvic junction obstruction. J Urol, 174(4): pp 1425‐1428.   2. Dejter  SW  Jr, Gibbons MD  (2005). The  fate  of  infant  kidneys  with  fetal  hydronephrosis  but  initially  normal  postnatal  sonography. J Urol, 142(2): pp 661‐662; discussion  pp 667‐668.   3. Duckett  JW  (1993).  When  to  operate  on  neonatal  hydronephrosis. Urology, 42(6): pp 617‐619.   4. El‐Ghoneimi  A,  Farhat  W,  Botduc  S,  Bagli  D,  McLorie  G,  Aigrain Y, et al (2003). Laparoscopic dismembered pyetoplasty  by a retroperitoneal approach  in children. BJU Int, 92: pp 104‐ 108.  5. Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ (1998). Ultrasound grading  of  hydronephrosis:  introduction  to  the  system  used  by  the  Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol, 23(6): pp 478‐480.  6. Gearhart PJ, Rink RC, Mouriquand PD,  Saunders WB  (2001).  Pediatric urology. Pennsylvania, pp 161‐186.   7. Lê Công Thắng, Lê Thanh Tùng, Lê Tấn Sơn (2004). Tổng kết 10  năm phẫu thuật tiết niệu ‐ sinh dục tại bệnh viện nhi đồng, Hội  nghị ngoại nhi lần I ‐ Bệnh viện Nhi Đồng 1, tr 227‐235.  8. Nguyễn Thanh Liêm  (2000). Phẫu  thuật  tiết niệu  trẻ em, Nhà  xuất bản Y học Hà Nội, tr 7‐23.  Ngày nhận bài        01/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo  25/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013