Thương tổn mô bệnh học của polyp túi mật và các yếu tố nguy cơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 82 THƯƠNG TỔN MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP TÚI MẬT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Nguyễn Đình Tuyến*, Trần Thiện Trung** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tổn thương mô bệnh học của polyp túi mật và đưa ra phân loại mô học của polyp túi mật. Nghiên cứu mối liên quan giữa polyp cholesterol và Cholesterol máu, Triglyceride, LDL, HDL, chỉ số BMI, tuổi > 50 ở bệnh nhân nữ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 109 bệnh nhân có chỉ định cắt túi mật nội soi do polyp từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 2 năm 2011 tại Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Dữ liệu thu thập dựa vào các biến số: tuổi, giới, cholesterol máu, Triglyceride, LDH, LDL, chỉ số BMI, kết quả sau mổ và chẩn đoán mô bệnh học. Kết quả: Trong 109 bệnh nhân được mổ cắt túi mật nội soi, tổn thương mô bệnh học gồm: 56,9% polyp cholesterol, 16,5% polyp tăng sản, 5,5% là polyp viêm, polyp tuyến và ung thư biểu mô tuyến chiếm 5,5%. Polyp tuyến biểu hiện nghịch sản 50% (3/6). Tất cả các trường hợp ung thư biểu mô tuyến và polyp nghịch sản được tái khám sau 1 tháng và 3 tháng đều sinh hoạt bình thường, ăn kém, không sụt cân, siêu âm bụng bình thường và chưa có bệnh nhân nào có biểu hiện di căn xa. Không có trường hợp nào tử vong. Cholesterol máu trung bình là 197,9 ± 4,6; triglyceride 144 ± 7,7; HDL: 5,07 ± 3,5; LDL: 113,2 ± 4,1; chỉ số BMI: 2,08 ± 0,04. Kết luận: Phân loại mô học hay gặp của các tổn thương dạng polyp trong nghiên cứu này là: polyp cholesterol, polyp viêm, polyp tăng sản, polyp tuyến, ung thư biểu mô tuyến. Trong 6 trường hợp ung thư biểu mô tuyến có 1 biệt hóa nhẹ, 3 biệt hóa vừa, và 2 biệt hóa kém. Trong 6 trường hợp polyp tuyến có 1 nghịch sản nhẹ, 1 nghịch sản vừa, 1 nghịch sản nặng. Polyp cholesterol không có liên quan đến cholesterol, triglyceride, HDL, LDL, giới tính và chỉ số khối BMI. Từ khóa: Mô bệnh học polyp túi mật; Các yếu tố nguy cơ ABSTRACT HISTOPATHOLOGIC LESIONS OF GALLBLADDER POLYPS AND RISK FACTORS Nguyen Dinh Tuyen, Tran Thien Trung * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 2 – 2011: 82 - 88 Object: The present study was designed to reliability of histopathologic lesions and classification of PLGs. The corelation between polyp cholesterol with blood cholesterol, triglyceride, LDH, LDL, BMI, female, age >50. Patients and method: 109 patients in Ho Chi Minh city of University medical center from August 2009 to February 2011 were reviewed by laparoscopic cholestectomy. Data were collected regarding the patient’s gender, age, blood cholesterol, Triglyceride, LDH, LDL, Body Mass Index, the result of postoperation and histopathological diagnosis. Result: 109 patients were reviewed by laparoscopic cholestectomy, histopathologycal lesions composes: 56.9% cholesterol polyp, 16.5% hyperplasia polyp, 5.5% inflammatory polyp; 5.5% adenomatous polyp; 5.5% adenocarcinoma. All patients of adenomatous polyp with dysplasia and adenocarcinoma were reexammined after one month and three months. They had no weightless, anorexia, normal in abdominal ultrasonography and none * Khoa ngoại BVĐK Quảng Ngãi ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đình Tuyến ĐT: 0914011412 Email: bstuyen_qn@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 83 of them has distant moving symtems. All patients were still alive. The average of blood cholesterol was 197.9 ± 4.6; triglyceride 144 ± 7.7; HDL: 5.07 ± 3.5; LDL: 113.2 ± 4.1; BMI : 2.08 ± 0.04. Conclusion: Classification of histopathologic lesions of gallbladder polyp in this study was cholestorol polyp, inflammatory polyp, hyperplastic polyp, adenomatous polyp, adenocarcinoma polyp. In six cases adenocarcinoma polyp composes: one welled diffirentiation, three average diffirentiation and two poored diffirentiation. In six cases of adenomatous polyp includings: one welled dysplasia, one average dysplasia and one poored dysplasia. There was no relationship between cholesterol polyp with blood cholesterol, triglyceride, HDL, LDL, female sex, age > 50 and Body Mass Index. Keywords: Histopathologic lesions of PLGs; Risk factors ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương polyp túi mật chiếm khoảng 5% trong dân số và thay đổi từ 1,3 đến 6,9% cho cả 2 giới trong cắt túi mật. Bản chất của tổn thương có thể là u hoặc dạng u (giả u). Trong tổn thương u thì polyp tuyến chiếm chủ yếu khoảng 5%, trong tổn thương dạng u thì polyp cholesterol gặp nhiều nhất chiếm tỉ lệ từ 50- 90%(1,4,19). Theo phân loại kinh điển vào năm 1970 về mô học của Christensen(5), chia polyp ra làm u lành và giả u. U lành gồm: u có nguồn gốc từ biểu mô như u dạng tuyến (tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh), u có nguồn gốc không phải biểu mô (u sợi, u mỡ, u cơ trơn, u mạch...). Giả u như u tăng sản dạng tuyến và dạng u cơ tuyến, u lạc chỗ (niêm mạc dạ dày, gan, tụy, niêm mạc ruột), polyp viêm, polyp cholesterol và các dạng hỗn hợp như nhiễm ký sinh trùng, viêm u hạt dạng mỡ vàng Khả năng ác tính của polyp túi mật rất khó tiên lượng và chẩn đoán. Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật thường dựa vào siêu âm bụng và lâm sàng. Vì vậy, hiểu biết về các tổn thương mô bệnh học của polyp túi mật giúp chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp và tiên lượng của bệnh nhân. Trong nguyên nhân hình thành polyp cholesterol, các yếu tố có liên quan đến cholesterol máu, triglyceride, LHL, LDH, BMI, tuổi > 50, giới tính hay không? là nội dung chúng tôi muốn đề cập trong bài viết này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 8/2009 đến tháng 2/2011, tại Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh có 109 bệnh nhân polyp túi mật được chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Các biến số thu thập gồm: tuổi ≥ 50, giới nữ, polyp cholesterol, cholesterol, triglyceride, LDH, LDL, béo phì (BMI > 30). Tất cả các mẫu bệnh phẩm được gửi làm giải phẫu bệnh. Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, kiểm định bằng test chi bình phương nếu mẫu lớn, kiểm định chính xác fisher nếu mẫu nhỏ, phân tích tương quan hồi qui logistic. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê và R < 0,3 được xem là không có mối tương quan hoặc tương quan rất yếu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân và các thương tổn mô bệnh học của polyp túi mật 109 bệnh nhân cắt túi mật nội soi gồm 39 nam, 70 nữ. Tuổi trung bình 43,75 ± 1,1 (17- 87). Bảng 1: Kết quả tổn thương mô bệnh học của polyp túi mật Polyp Số bệnh nhân (n=109) Tỉ lệ (%) Polyp cholesterol 62 56,9 Polyp tăng sản 18 16,5 Polyp viêm 6 5,5 Tổ chức viêm 11 10,1 Polyp tuyến 6 5,5 Ung thư biểu mô tuyến 6 5,5 Nhận xét: 11/109 chẩn đoán trước mổ là polyp nhưng kết quả mô bệnh học sau mổ là tổ chức viêm. 6/106 polyp tuyến có 1 nghịch sản nhẹ, 1 nghịch sản vừa, và 1 nghịch sản nặng. Tất cả hiện nay vẫn ổn định. Bảng 2: Mức độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến Mức độ biệt hóa Số bệnh nhân (n=6) Tỉ lệ (%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 84 Biệt hóa tốt 1 16,7 Biệt hóa vừa 3 50 Biệt hóa kém 2 33,3 Nhận xét: 2/6 trường hợp biệt hóa kém. Những trường hợp trên vẫn còn sống chưa có trường hợp nào có biểu hiện di căn xa. Các yếu tố nguy cơ của polyp cholesterol Bảng 3: Mối liên quan giữa polyp cholesterol và các yếu tố nguy cơ Các yếu tố Polyp cholesterol p R Nữ 70 0,29 0,07 Tuổi > 50 35 0,20 0,1 BMI (> 30) 15 0.53 0,01 Cholesterol 179,91 ± 4,62 0,58 0,167 Triglyceride 144 ± 7,7 0,35 0,03 HDL 5, 07 ± 3,5 0.5 0,152 LDL 113,18 ± 4,1 0.27 0,09 Nhận xét: R < 0,3 nên các yếu tố trên không có mối iên quan đến polyp cholesterol BÀN LUẬN Mô bệnh học polyp túi mật Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới(14), u túi mật và đường mật ngoài gan bao gồm: (1) U có nguồn gốc từ biểu mô: u lành tính và u ác; (2) U nội tiết: u carcinoid, u hỗn hợp giữa carci nôm tuyến và carcinoid,;(3) U có nguồn gốc không phải biểu mô; (4) U hỗn hợp; (5) U không phân loại; (6) U thứ phát; và (7) Những tổn thương dạng u. Như vậy theo phân loại u túi mật của tổ chức y tế thế giới, trên 109 bệnh nhân của chúng tôi chỉ gặp loại U có nguồn gốc từ biểu mô gồm polyp tuyến, carcinôm tuyến; và những tổn thương dạng u: polyp cholesterol, polyp tăng sản, polyp viêm. Polyp tuyến Polyp tuyến có các dạng tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh. Polyp tuyến chiếm khoảng 0,15% trong cắt túi mật, thường đơn độc và có cuống, vị trí nằm ở thân, đáy hoặc cổ túi mật. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ/ nam là 2,4/1. Polyp tuyến thường kết hợp với sỏi túi mật và viêm túi mật mạn chiếm 80-100% trường hợp. Sỏi túi mật làm tổn thương lớp niêm mạc túi mật có thể được coi là yếu tố nguy cơ phát triển thành tiền ung thư. Trong polyp tuyến phần lớn là tuyến ống, tuyến nhánh rất ít gặp chỉ khoảng 0,08% và thường là lành tính(8,13). Theo Petrovic(13), polyp tuyến nhánh gặp ở nữ, tuổi từ 17- 73 và hầu như không có triệu chứng. Polyp được chẩn đoán bằng siêu âm hoặc sau khi cắt túi mật, kích thước thay đổi từ 2- 4,5 cm, đơn độc có cuống hoặc không có cuống. Khả năng ác tính của polyp tuyến nhánh có thể xảy ra ở nhiều vị trí của đường tiêu hóa. Theo Farinon và cs(6), trên 2154 bệnh nhân cắt túi mật có 0,4% (9/2154) polyp tuyến. Tác giả chia polyp tuyến gồm: tuyến ống, tuyến nhánh và loại tuyến hỗn hợp giữa 2 loại trên. Trong đó, polyp tuyến ống gặp nhiều nhất 6/9 trường hợp. Muto và cs(9) gặp 1,4% (3/207) polyp tuyến trong tất cả các polyp túi mật. Koga và cs(7) tìm thấy 2,5% (1/40) polyp tuyến. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới(14), polyp tuyến là loại u dạng tuyến lành tính bao gồm những tế bào tương tự với biểu mô của đường mật gồm loại tuyến nhú và không phải tuyến nhú. Polyp tuyến ống- nhánh túi mật giống như polyp tuyến của đại tràng và tùy theo đặc tính của polyp, người ta phân ra thành các loại: tuyến môn vị dạ dày, tuyến ruột, tuyến đường mật. Tuyến ống phát triển từ lớp niêm mạc giống hình bậc thang có màu tím và tuyến nhánh xuất hiện với hình sùi như hoa cải(13). Polyp tuyến chuyển sản được coi là tiền ung thư. Một số tác giả khác(2,6,12,15) cũng nhận thấy polyp tuyến có kích thước lớn thì khả năng ung thư nhiều hơn. Theo Trivedi(19), tất cả polyp tuyến tiến triển thành ung thư đều có đường kính > 12cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5,5% (6/109) trường hợp polyp tuyến, chủ yếu là polyp tuyến ống, trong số này u tuyến ống nhánh nghịch sản nhẹ-1; u nghich sản vừa-1, và nghịch sản nặng là 1; 1/6 trường hợp có sỏi kết hợp. Polyp cholesterol Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 85 Polyp cholesterol chiếm 50-90% của tất cả các dạng polyp, thường gặp ở nữ (75%), tuổi 40- 50, màu vàng có cuống và thường là đa polyp. Polyp cholesterol được biết như u nhú túi mật nhưng không phải là polyp thật do lắng đọng cholesterol ester trong lớp cận niêm. Bào tương có nhiều hạt lipid và được phủ bởi bọt bào. Hình1. Polyp cholesterol. Nguồn: Takii Y, 1994(18) Theo Myers RP(11), trong bệnh polyp túi mật thì polyp cholesterol chiếm 2/3 các trường hợp, đường kính trung bình < 5 mm và không bao giờ có kết hợp với sỏi cholesterol. Takii(18) báo cáo năm 1994 về một trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân vàng da tắc mật, đoạn cuối ống mật chủ có polyp cholesterol l4 mm gây tắc nghẽn, và hai polyp trong đường mật. Tác giả cho rằng polyp này có cuống nhỏ, mỏng và dễ dàng gây nghẹt ở đoạn cuối ống mật chủ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, polyp cholesterol chiếm tỉ lệ 56,9% (62/109), có cuống mảnh và chủ yếu là đa polyp. Không có trường hợp nào gây vàng da tắc mật. Polyp tăng sản Trong nghiên cứu của chúng tôi, polyp tăng sản gặp 16,5% (18/109) trường hợp. Polyp tăng sản thường gặp ở nữ, xuất độ nữ/nam là 13:1. Polyp tăng sản dạng tuyến là giả polyp lành tính, chưa thấy khả năng ác tính. Tổn thương của polyp tăng sản gồm có các ống và hốc tuyến có hình thái rõ ràng được lót bằng biểu mô trụ đơn, bào tương sáng, nhân tròn nhỏ, mô đệm phù nề thâm nhập viêm. Hình 2. Polyp tăng sản, BN Nguyễn thị T,. 50 T, số HS: A10-0043992 Polyp viêm Trong nghiên cứu của chúng tôi, polyp viêm chiếm tỉ lệ 5,5% (6/109) trường hợp. Polyp viêm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 86 chiếm 1,7-15% của tất cả các tổn thương polyp lành tính, thường kết hợp với viêm túi mật mạn. Kích thước khoảng 3-15 mm, màu nâu xám đỏ, đơn độc không có cuống. Niêm mạc túi mật tăng sản dạng polyp, bề mặt phủ bằng biểu mô trụ đơn, bên dưới có nhiều mô bào, lympho bào, bạch cầu đa nhân trung tính và lớp lipid được phủ bởi đại thực bào trong mô dạng hạt(10). Hình 3. Polyp viêm. BN Ngô thị B., số HS: A09- 012536 Polyp tuyến ác tính (carcinôm tuyến) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5,5% (6/109) trường hợp ung thư biểu mô tuyến, trong đó có 1/6 biệt hóa tốt, 3/6 trường hợp biệt hóa vừa và 2/6 biệt hóa kém. Vị trí ung thư gặp ở đáy túi mật 3/6 trường hợp và 3/6 ở thân túi mật. Ung thư túi mật gồm: carcinom biệt hóa tốt-40%, biệt hóa kém-30%, carcinom tuyến dạng nhú 10% và carcinom tế bào gai hoặc tuyến gai. Ung thư biệt hóa kém thường dễ di căn và xâm nhập các tạng lân cận, ung thư dạng tế bào gai ít di căn hơn. Theo Trivedi(19), trong ung thư túi mật, 80% là ung thư biểu mô tuyến và vị trí hay gặp nhất ở đáy túi mật-60%, ở thân-30%, và ở cổ là 10%. Carcinôm túi mật có hai dạng là dạng xâm nhập và dạng chồi sùi: (1) Dạng xâm nhập thường gặp nhất với hình thái tổn thương là chỗ cứng, chỗ dày lên, ranh giới không rõ ràng ở vách túi mật. Bề mặt tổn thương có thể bị loét và u thường lan rộng ra thanh mạc dưới dạng những cục nhỏ không đều hoặc xuyên qua vách túi mật đến giường túi mật ở gan. Trên diện cắt gan, cấu trúc vách bị xóa, thay bằng mô u cứng, chắc, màu trắng. U có thể rò do xâm nhập tạng lân cận; (2) Dạng chồi sùi vào lòng túi mật thành khối như bông cải đồng thời xâm nhập vách túi mật có thể gây loét, hoại tử, chảy máu. Khi u được phát hiện, thường đã có xâm lấn gan, đường mật, di căn hạch vùng. Triệu chứng lâm sàng không biểu hiện rõ dù u đã xâm lấn các tạng lân cận. Ống túi mật có thể bị tắc nghẽn, mật ứ trong túi mật được tái hấp thu và được thay bằng chất nhầy tạo nên tình trạng túi mật nước(10). Đường lan truyền: 25% trường hợp ung thư túi mật di căn theo các hạch bạch huyết, 70% di căn gan. Hạch lân cận gồm: hạch ở ống cổ túi mật, hạch quanh ống mật chủ, hạch ở đầu tụy, dọc động mạch chủ bụng. Đường thứ hai của di căn hạch là hạch sau tĩnh mạch cửa, hạch bên phải động mạch chậu qua dây chằng gan vị. Đường thứ ba sau túi mật là tụy và động mạch chủ bụng. Thông thường ung thư túi mật xâm lấn vào gan, tĩnh mạch cửa gây tắc ống gan chung, ống mật chủ. Để chẩn đoán ung thư túi mật, theo Shi và cs(16), tỷ lệ CA19-9 dương tính là 81,31%. Nhiều báo cáo cho rằng CA12-5 và CEA cũng có giá trị trong chẩn đoán ung thư túi mật, nhưng không phải là marker đặc hiệu. Về tiên lượng, tỷ lệ sống của ung thư túi mật phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Theo Yalcin(21), tỷ lệ sống sau 5 năm ở giai đoạn T1 là 83%. Tỷ lệ này còn 33% nếu u vượt qua khỏi túi mật. Nếu có hạch và di căn thì tỉ lệ sống sau 5 năm thay đổi từ 0 - 15%. Tỉ lệ sống trung bình cho ung thư túi mật di căn là 6-12 tháng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 6 bệnh nhân carcinôm tuyến, hai trường hợp biệt hóa kém nên có tiên lượng xấu hơn và chúng tôi đang theo dõi định kỳ để có hướng xử lý tốt nhất. Bốn trường hợp còn lại vẫn bình thường, chưa có trường hợp nào tái phát hay di căn xa. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 87 Hình 4. Carci nôm tuyến biết hóa rõ. BN Thái Thị Ch., 52 T, Số HS. 07104731 Liên quan giữa polyp cholesterol và các yếu tố nguy cơ Trong nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa polyp cholesterol với cholesterol, triglyceride, LDH, LDL, BMI (>30), giới nữ, tuổi > 50. Tất cả đều có chỉ số tương quan R < 0,3. Theo Canturk(3), nghiên cứu 432 bệnh nhân không tìm thấy mối liên quan giữa polyp túi mật với cholesterol, triglyceride, LDH, LDL, BMI (>30), giới nữ, tuổi > 50. Theo Nguyễn Sào Trung(20), bệnh tăng cholesterol mật do rối loạn chuyển hóa cholesterol trong dịch mật, không liên quan đến cholesterol trong máu. Bệnh gây ứ đọng cholesterol ở lớp dưới niêm mạc của túi mật. Có hai giả thuyết giải thích về hiện tượng này: (1) Các tế bào ở lớp niêm mạc tăng tái hấp thu cholesterol trong dịch mật; và (2) Các tế bào này giảm chế tiết cholesterol vào dịch mật. Bệnh làm lớp niêm mạc của túi mật có những nụ màu vàng nhạt như trái dâu. Dưới kính hiển vi thấy lớp niêm mạc có những nếp phồng to, lớp dưới niêm mạc có nhiều mô bào với bào tương có nhiều hạt lipid. Khi tế bào này chết vỡ ra, phóng thích các hạt chứa tinh thể cholesterol tạo phản ứng viêm có nhiều đại bào và nguyên bào sợi. KẾT LUẬN Thương tổn mô bệnh học của polyp túi mật có các dạng thường gặp là polyp tuyến, polyp cholesterol, polyp tăng sản, polyp viêm và carcinôm tuyến. Trong đó polyp cholesterol chiếm tỉ lệ cao nhất 56,9%. Không có mối liên quan giữa polyp cholesterol với các yếu tố nguy cơ gồm cholesterol, triglyceride, LDH, LDL máu, BMI (>30), giới nữ và tuổi trên 50. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akyürek N, Salman B, Irkörücü O, Tatlicioğlu E (2005). Ultrasonography in the diagnosis of true gallbladder polyps. HPB Oxford 7(2), pp: 155–158. 2. Berk RN, Vandervegt JH, Lichtenstein JE (1983). The hyperplastic cholecystoses : Cholesterolosis and adenomyomatosis. Radiology : 146, pp:593- 401. 3. Canturk Z, Senter O, Canturk NZ, et al (2007). Prevalence and risk factors for gallbladder polyps. East African Medical Journal; 84, pp: 336-341. 4. Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, et al (2005). Outcome of gallbladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning: A nine year experience. WJG(2005); 11, pp:2171-2173. 5. Christensen AH, Issak KG (1970). Benign tumor and pseudotumors of the gallbladder: Report of 180 cases. Arch Path : 90, pp: 243-232. 6. Farinon. AM (1991). Adenomatous polyps of the gallbladder adenomas of the Gallbladder. HPB Surgery :3, pp: 251-258 7. Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, Takiguchi S, Nakayama F (1988). Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg: 123(1) pp.26-9. 8. Krstic M, Alempijevic T, Stimec B et al (2007). Gallbladder villous adenoma in a patient with acromegaly: Acase report. World J Gastroenterol :13, pp 3144-3146 9. Kubota K, bandai Y, Araki Y (2003). Giant hyperplastic polyp of the Gallbladder: A case report. J Clin Ultrasound: 24, pp:203- 206. 10. Levy AD, Murakata AL, Abbott MR, Rohrmann CA (2002). Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: Radiologic-pathologic correlation, Radiographic : 22, pp:387-413. 11. Myers RP, Shaffer EA, Beck P (2002). Review Gallbladder polyps: epidemiology, natural history and management. Can J Gastroenterol 16 (3), pp.187-94. 12. Pandey MJ, Sood BP, Shukla RC et al (2000). Carcinoma of the gallbladder: Role of sonography in diagnosis and staging. Inc J Clin Ultrasound :28, pp:227–232. 13. Petrovic B, Petrovic A, Živkovic V et al (2010). Intestinal type of villous adenoma of gallbladder.Acta Medica Medianae 49,pp 50- 54. 14. Saavedra JA, Henson DE, Sobin LH (1992);: The WHO histological classification of tumors of the gallbladder and extrahepatic bile ducts. Cancer 70, pp: 410 – 414. 15. Saleh H, Walz D, Ehrinpreis M (2008). Polypoid lesions of the gallbladder: Diagnostic and management challenges. J Gastrointest Liver Dis 17, pp 251-