Tiêm mỡ tự thân qua phẫu thuật nội soi, phối hợp luyện âm sau phẫu thuật điều trị phục hồi giọng nói do liệt dây thanh một bên

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  262 TIÊM MỠ TỰ THÂN QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI, PHỐI HỢP LUYỆN ÂM   SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI GIỌNG NÓI   DO LIỆT DÂY THANH MỘT BÊN  Trần Việt Hồng*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Liệt dây thanh một bên gây hở thanh môn làm rối loạn giọng nói, mất tiếng, khàn tiếng, hụt  hơi khi phát âm. Điều trị liệt dây thanh có nhiều phương pháp, từ luyện âm cho đến có sự can thiệp ngoại khoa,  giúp bệnh nhân phục hồi giọng nói. Tiêm mỡ tự thân vào dây thanh trên thế giới đã ứng dụng từ năm 1991. Ở  Việt Nam, khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã ứng dụng phương pháp này từ năm 2006 đến  nay.   Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị phục hồi giọng nói do liệt dây thanh một bên bằng tiêm  mỡ, sợi mô liên kết tự thân vào dây thanh qua nội soi.   Đối  tượng và phương pháp nghiên cứu: 150 bệnh nhân liệt dây thanh 1 bên gây hở thanh môn. Một  nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp thực hiện từ 2006‐2013 tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhân Dân  Gia Định. Mỡ và sợi mô liên kết lấy từ vùng bụng bệnh nhân tiêm vào dây thanh bên liệt qua nội soi.   Kết quả và bàn luận: Mỡ và sợi mô liên kết tiêm cho 112 bệnh nhân bị liệt dây thanh (T) và 38 bệnh nhân  bị liệt dây thanh (P), theo dõi sau phẫu thuật từ 1‐3 tháng, 6‐12 tháng, 5‐6 năm. Kết quả phục hồi giọng nói  đánh giá theo các tiêu chuẩn khách quan, chủ quan và theo thời gian thành công từ 95,3%‐100%.   Kết  luận: Tiêm mỡ và sợi mô liên kết tự thân vào dây thanh là phương pháp sinh lý, an toàn, giá thành  thấp, hiệu quả cao và ổn định lâu dài.  Từ khóa: Liệt dây thanh.   ABSTRACT  AUTOGENOUS FAT INJECTION UNDER ANDOSCOPY, FOLLOWED BY POST‐OPERATIVE VOICE  THERAPY IN REHABITUAL TREATMENT OF UNILATERAL VOCAL PARALYSIS  Tran Viet Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 262 – 266  Background:  Unilateral  vocal  paralysis  causes  glottis  patency  and  speech  disorder,  such  as  aphony,  hoarseness, speech exhaustion. There are many treatment styles of vocal paralysis, from speech therapy to surgical  intervention in order to recover speech. Autogenous fat injection into vocal fold was performed in the world since  1991. In Vietnam, Nhan Dan Gia Dinh hospital applied this surgery from 2006 up to now.   Objectives:  To  evaluate  effectiveness  of  autogenous  fat  and  elastic  tissue  injection  into  vocal  fold  via  endoscopy in treatment of unilateral vocal paralysis.   Method: 150 patients of unilateral vocal paralysis with glottis patency. A clinical trial is performed from  2006 to 2013, at ENT Department, Nhan Dan Gia Dinh hospital. Autogenous fat and elastic tissue which are  harvested from abdominal fat are injected into paralytic vocal fold via endoscopy.   Result‐ Discussion: Autogenous fat and elastic tissue were injected into 112 left and 38 right vocal folds.  Postoperative follow‐up was performed  at 1, 3, 6, 12 months and 5‐6 years. Success rate of speech recovery which  was assessed by objective, subjective, timing criteria was 95.3‐ 100%.    * Khoa Tai Mũi Họng ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định   Tác giả liên hệ:  TS.BS.  Trần Việt Hồng  ĐT: 0913904736 Email: drhongentbvgd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   263 Conclusion: Autogenous fat and elastic tissue injection into vocal fold via endoscopy is a physiologic, safe,  low costed, highly effective, long stabilized method.  Key word: Vocal cord paralysis. ĐẶT VẤN ĐỀ  Liệt  dây  thanh  quản  ngày  càng  tăng  do  nguyên nhân gây  ra bệnh ngày  càng  đa dạng.  Có  rất  nhiều  nguyên  nhân  gây  liệt  dây  thanh  như: sau phẫu thuật tuyến giáp, các phẫu thuật  ở vùng cổ, trung thất, sọ não và nhiều nguyên  nhân khác như sau chấn thương, vết thương cổ,  tai biến mạch máu não và các bệnh lý nội khoa  khác. Liệt dây thanh quản một bên tư thế đường  ngoài hay trung gian gây hở thanh môn, không  có sóng  rung niêm mạc,  làm cho bệnh nhân bị  khàn  tiếng hụt hơi khi phát âm, ảnh hưởng  tới  công việc và sinh hoạt hàng ngày.  Điều  trị  liệt dây  thanh một  bên  giúp phục  hồi  giọng  nói  trên  thế  giới  đã  áp  dụng  nhiều  phương pháp từ luyện âm cho đến có can thiệp  ngoại  khoa  như  tiêm  các  vật  liệu(1,3)  vào  dây  thanh, Thyroplasty type I mở cánh sụn giáp đẩy  dây  thanh vào  đường giữa, nối dây  thần kinh  thanh  quản  với  nhánh  của  dây  thần  kinh XII.  Tiêm mỡ  tự  thân  điều  trị  liệt dây  thanh  được  báo  cáo  đầu  tiên  bởi Mikaelian(7)  năm  1991.  Ở  Việt Nam có một số tác giả có làm một vài bệnh  nhân nhưng chưa có thông báo chính thức trên  mẫu lớn về nghiên cứu đánh giá sự thành công  theo dõi  lâu dài kết quả điều  trị. Từ năm 2006  đến  nay  khoa TMH Bệnh  viện Nhân Dân Gia  Định  chúng  tôi  đã  tiến  hành  nghiên  cứu  tiêm  mỡ, kết hợp sợi mô liên kết tự thân điều trị các  bệnh  lý hở  thanh môn  trong  đó  có bệnh nhân  liệt dây thanh một bên(10).  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả bệnh nhân bị khàn tiếng, nói hụt hơi,  ăn uống hay bị  sặc  đến khám  tại phòng khám  TMH Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.  Bệnh nhân được xác định chẩn đoán liệt dây  thanh  quản  tư  thế  đường  ngoài  gây  hở  thanh  môn qua nội soi và soi hoạt nghiệm thanh quản  (Stroboscopy)  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Bệnh nhân bị liệt tư thế khép, liệt một bên  tư thế trung gian và bất động một bên dây thanh  do khối u.  Dụng cụ nghiên cứu  ‐ Bộ phẫu thuật nội soi ống cứng 0o, 30o, 70o,  120o dài 24cm, đường kính 5.0; camera có zoom  của hãng Karl‐Storz  ‐ Bộ nội soi chẩn đoán ống mềm, ống cứng  ‐  Máy  soi  hoạt  nghiệm  thanh  quản  Karl‐ Storz  ‐ Bộ soi treo thanh quản, bộ dụng cụ vi phẫu  và bộ xử lý mỡ, kim tiêm, súng bơm mỡ  ‐ Phòng ghi âm, máy vi tính phần mềm ghi  âm và phân tích âm.  Phương pháp tiến hành  ‐ Mỡ và mô  liên kết  lấy từ vùng bụng cạnh  rốn của bệnh nhân, sau đó đem xử lý tạo chất sệt  có tế bào mỡ kết hợp sợi mô liên kết.  ‐ Bệnh nhân được gây mê nội khí quản qua  mũi, soi treo thanh quản qua hệ thống máy nội  soi  hình  ảnh  dây  thanh  và  thanh  môn  được  quan sát rõ trên màn hình tivi(11).  ‐  Mỡ sau khi được xử lý cho vào bơm tiêm  lắp vào kim và súng bơm mỡ. Mỡ được tiêm vào  hai vị trí 1/3 sau và 1/3 giữa dây thanh bên  liệt  cho phồng qua đường giữa  ‐ Lượng mỡ bơm vào  tùy bệnh nhân  được  phẫu  thuật viên  đánh giá  trước qua nội  soi và  soi Stroboscopy.  ‐ Bệnh nhân được xuất viện trong ngày hoặc  hôm sau.  ‐ Tất cả bệnh nhân đều được ghi âm giọng  nói 1 ngày trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1  tuần, 1‐3 tháng, 6‐12 tháng, 5‐6 năm.  ‐ Bệnh  nhân  được  phối  hợp  luyện  âm  sau  phẫu thuật 15 ngày.  Đánh giá kết quả điều trị  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  264 ‐ Bệnh nhân được đánh giá kết quả điều trị  sau  phẫu  thuật  bằng  nội  soi,  soi  hoạt  nghiệm  thanh quản,  tự  đánh  giá  chất  lượng  giọng nói  của mình và qua ghi âm phân tích giọng nói.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ‐ Từ 2006‐2013 chúng tôi thực hiện trên 150  bệnh nhân trong đó nam chiếm 46,1%, nữ 53,9%  có tuổi đời từ 21 đến 76, trung bình là 38.  ‐ Số bệnh nhân bị liệt dây thanh một bên tư  thế đường ngoài bên trái là 112/50 (74,7%), bệnh  nhân  bị  liệt  dây  thanh  bên  phải  là  38/150  (25,3%).  ‐ Nguyên nhân gây liệt:  +  Sau mổ  tuyến  giáp,  vùng  cổ,  trung  thất:  101/150 (67,3%).  + Do chấn thương vùng cổ sau tai nạn giao  thông: 5/150 (3,3%).  + Do các bệnh lý nội khoa khác (lao, tai biến  mạch máu não, xạ trị vùng cổ): 15/150 (10%).  + Không rõ nguyên nhân: 29/150 (19,4%).  Có 30 bệnh nhân  được  luyện âm  sau phẫu  thuật.  Đánh giá kết quả trước và sau phẫu  thuật  1‐3 tháng  Triệu chứng chủ quan  Trước phẫu thuật  ‐  Bệnh  nhân  bị  khàn  tiếng  và  nói  hụt  hơi  100% trong đó có các mức độ khác nhau.  Bảng 1: Mức độ khan tiếng, hụt hơi.  Mức độ bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ % Khàn tiếng và hụt hơi (nhẹ) 35 23,3% Khàn tiếng và hụt hơi (vừa) 55 36,7% Khàn tiếng và hụt hơi (nặng) 50 40% Tổng số 150 100 Sau phẫu thuật.  Bệnh nhân hết khàn tiếng, giảm khàn tiếng,  nói hết hụt hơi và tự đánh giá mức độ hài lòng  sau phẫu thuật.  Bảng 2:  Đánh giá mức độ hài lòng:  Mức độ hài lòng giọng nói Số bệnh nhân Tỉ lệ % Cao 112 74% Vừa 31 20% Không hài lòng 7 4,7% Tổng số 150 100% Đánh  giá  kết  quả  qua  nội  soi  và  soi  hoạt  nghiệm thanh quản  ‐ Trước phẫu  thuật: 100% bệnh nhân bị hở  thanh môn không có sóng rung niêm mạc  ‐ Sau phẫu thuật: đánh giá mức độ khép kín  thanh môn và sóng rung niêm mạc  “rất tốt”: thanh môn khép kín hoàn toàn, có  sóng rung niêm mạc khi phát âm  “tốt”:  thanh môn  khép  kín,  có  sóng  rung  niêm mạc nhẹ khi phát âm.  “không tốt”: thanh môn còn hở nhẹ, khi phát  âm có sóng rung nhẹ.   Đánh giá mức  độ khép kín  thanh môn và  sóng rung niêm mạc.  Bảng 3: Đánh giá qua nôi soi  Mức độ Số bệnh nhân Tỉ lệ % Rất tốt 110 73,3% Tốt 35 23,4% Không tốt 5 3,3% Tổng số 150 100% Đánh giá qua phân tích âm các chỉ số Jitter,  Shimmer, HNR  Về gần bình  thường  so với nhóm chứng  là  143/50 bệnh nhân (95,3%).  Đánh giá 30 bệnh nhân đến luyện âm sau phẫu  thuật   Có 25 bệnh nhân  luyện  được 5  lần, 5 bệnh  nhân luyện 7 lần tại bệnh viện, còn lại tự luyện  tập tại nhà. Kiểm tra qua soi hoạt nghiệm thanh  quản sau luyện âm thấy dây thanh bên liệt có độ  căng, có sóng rung niêm mạc, thanh môn khép  kín  khi  phát  âm  sớm  hơn  bệnh  nhân  không  luyện âm.  Kết quả tổng hợp đánh giá hiệu quả điều trị  sau 1‐3 tháng các tiêu chuẩn khách quan và chủ  quan thành công là 95,3%.  Đánh giá kết quả theo dõi sau 6 ‐12 tháng    Trên  110  bệnh  nhân  cũng  bằng  các  tiêu  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   265 chuẩn về mức  độ hài  lòng, nội  soi và  soi hoạt  nghiệm  thanh quản, phân  tích âm  cho kết quả  thành công là 100%.  Có  40  bệnh  nhân  được  theo  dõi  sau  5‐6  năm điều trị   Đạt  kết  quả  100%,  không  có  bệnh  nhân  bị  khàn, mất tiếng trở lại và phải tiêm mỡ lần thứ  2.  BÀN LUẬN  Điều  trị phục hồi  rối  loạn giọng nói do  liệt  dây  thanh  hiện  nay  trên  thế  giới  có  nhiều  phương pháp  điều  trị. Một phương pháp  đơn  giản là luyện âm giúp dây thanh bên lành chồm  qua  bù  trừ  để  khép  thanh môn  khi  phát  âm.  Đồng  thời  với phương pháp  luyện  âm  các  tác  giả  thế giới cũng báo cáo những phương pháp  cần  có  can  thiệp ngoại khoa như  tiêm vật  liệu  Telfom, Silicon, collagen, mỡ tự thân vào dây  thanh giúp đẩy dây thanh ra đường giữa. Tiêm  mỡ  tự  thân  vào  dây  thanh  qua  nội  soi  là  thủ  thuật dễ áp dụng, đáp ứng sinh học tốt, chi phí  thấp và hầu như không có  tai biến gì  trong và  sau mổ so với các vật liệu ngoại lai có tỉ lệ nguy  cơ biến chứng cao.  Trong  các  báo  cáo Brandenburg  JH(2)  trước  đây những bệnh nhân bị hở  thanh môn do  liệt  dây thanh bằng phương pháp tiêm mỡ  tự  thân  cho kết quả rất tốt   Shaw GY(9) và cộng sự điều  trị 22 bệnh nhân bị hở thanh môn trong đó có 11  bệnh nhân bị liệt dây thanh, tác giả đã theo dõi  trung bình  12  tháng bằng  các  triệu  chứng  chủ  quan và khách quan cho  thấy 100% có kết quả  phục hồi giọng nói  tốt. Năm 2006 Hsiung(1) và  cộng sự báo cáo kết quả 101 bệnh nhân hở thanh  môn  bằng phương pháp  tiêm mỡ  tự  thân  vào  dây thanh được theo dõi sau 1 tháng điều trị kết  quả  thành  công  95%. Theo  các  tác giả Hsiung,  Shaw,  Sataloff.RT(8)  tiêm mỡ  tự  thân  vào  dây  thanh  là  thủ  thuật  thành  công phục hồi  giọng  nói nhanh chóng, sinh lý, an toàn và có hiệu quả  cao ổn định. Các vật  liệu ngoại  lai dễ bị gây dị  ứng, khi  sai  lầm  trong bơm vào dây  thanh  thì  không thể sửa chữa và có giá thành rất cao. Một  báo cáo của tác giả Sang Joo lee 11/2009(5) điều trị  27 bệnh nhân bị liệt dây thanh so sánh 13 bệnh  nhân  bằng  phương  pháp  Thyroplasty  với  14  bệnh nhân được tiêm mỡ tự thân vào dây thanh,  đánh  gía  theo  các  tiêu  chuẩn  khách  quan  và  phân  tích  âm  các  chỉ  số  Jitter,  Shimmer, HNR  cho kết luận tiêm mỡ tự thân vào dây thanh cho  cải  thiện  giọng  nói  tốt  hơn,  sớm  hơn  phương  pháp thyroplasty.   So sánh với kết quả của chúng tôi theo dõi  sau  phẫu  thuật  1‐3  tháng  tỉ  lệ  thành  công  95,3%. Sau 1 năm và 5‐6 năm phẫu  thuật kết  quả  thành công đạt 100% chứng  tỏ mỡ và sợi  mô  liên  kết  được  cấy  vào  dây  thanh  có  tác  dụng  ổn định và  lâu dài. Kết quả  lý  tưởng  là  bệnh  nhân  hài  lòng  với  chính  giọng  nói  của  mình  sau phẫu  thuật. Có bệnh nhân hài  lòng  ngay  sau  khi  tiêm  1‐2  ngày  thấy  hết  hụt  hơi  ngay và nói được thành tiếng, nhưng cũng có  những bệnh nhân  sau 1  tuần mới  thấy giọng  nói được phục hồi. Tuy nhiên giọng nói để bớt  khàn  và  trong  lại  như  bình  thường  phải  chờ  trong khoảng 2  tuần‐1  tháng. Sự  theo dõi của  chúng  tôi  lâu  dài  đến  5‐6  năm  cho  thấy  số  bệnh nhân vẫn giữ ổn định giọng nói của mình  được phục hồi không có bệnh nhân nói khàn  tiếng, hụt hơi tái phát và phải tiêm mỡ lần 2.  Về phối hợp luyện âm sau phẫu thuật là hỗ  trợ  thêm cho dây  thanh được căng chắc và  tạo  sóng  rung  niêm mạc  sớm  hơn, mức  độ  khép  thanh  môn  được  nhiều  hơn,  tuy  nhiên  bệnh  nhân thường không có thời gian đi luyện tập và  sau khi phẫu thuật thấy có hiệu quả bệnh nhân  không muốn đi luyện âm tiếp nữa.  Tuy nhiên  theo một số  tác giả  trên  thế giới  và kinh nghiệm của chúng tôi sự thành công hay  thất bại của phương pháp tiêm mỡ tự thân vào  dây  thanh  phụ  thuộc  rất  nhiều  vào  phương  pháp  xử  lý mỡ  và  kỹ  thuật  tiêm mỡ  vào  dây  thanh, đòi hỏi phải có sự luyện tập nhiều và có  kinh nghiệm rút ra  từ  từng bệnh nhân mỗi  lần  tiêm mỡ mới có hiệu quả điều trị tốt.  KẾT LUẬN  Tiêm mỡ và sợi mô liên kết tự thân vào dây  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  266 thanh điều trị hở thanh môn do liệt dây thanh 1  bên  là phương pháp an  toàn, sinh  lý, hiệu quả  cao  ổn định  lâu dài, chi phí  thấp,  tuy nhiên  sẽ  đòi hỏi phải có  trang  thiết bị phù hợp, và PTV  phải có kinh nghiệm luyện tập nhiều mới có kết  quả tốt.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Boyce RG, Nuss DW, Kluka EA (1994): The use of autologous  fat,  fascia, and nonvascularized muscle grafts  in  the head and  neck. Otolaryngol Clin North Am. 27. 39‐68. 2. Brandenburg  JH, Kirkham W, Kroshkee D  (1992): Vocal  cord  Augmentation with  autogenous  fat     Laryngoscope  102.  495‐ 500.  3. Ford CN, Bless DM  (1986): Clinical experience with  injectable  collagen  for  vocal  ford  augmentation.  Laryngoscope  96.  863‐ 869.  4. Hsiung MW, Pai Lu (2006): “Autogenous fat injection for glottic  insufficiency :  Analysis  of  101  cases  and  correlation  with  patients, self‐assessment” Acta Oto‐Laryngologica. 126, 191‐196.  5. Lee SJ (2009). Copariron of vocal outcome after autologous fat  injection and medialization thyroplasty for unilateral vocal cord  paralysis.  Department  of  Otorhinolaryngology‐head  &  Neck  Surgery,college  of  Medicine,  dankook  University,  Cheonan,  Korea. XIII Asean ORL & HNS Congress November 2009. Tr:  90‐92.  6. Mattioli F (2011) the role of eraly voice therapy in the Incidence  of motility recovery In unilateral vocal fold paralysis,  logoped  phoniatr vocol; Apr: 36 (1): 40‐7.  7. Mikaelian DO, Lowry LD, Sataloff RT (1991): Lipoinjection for  unilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope;101:465‐468.  8. Sataloff  RT,  SpiegelJR,  Hawkshaw  M,  Rosen  DC,  Heuer  RJ  (1997):  Autologous  fat  implantation  fopr  vocal  ford  scar:  a  preliminary report . J voice;11:238‐246.  9. Shaw  GY,  Szewczyk  MA,  Searle  J,  Woodroof  J  (1997).  Autologous  fat  injection  into  the  vocal  fold:  technical  considerations  and  long  –term  follow  up.  Laryngoscope;107:  177‐186.  10. Trần Việt Hồng (2011) : Vi phẫu thuật thanh quản người lớn qua  nội  soi  ống  cứng.  Luận  án  tiến  sĩ  y  khoa. ĐHYD‐TP.Hồ Chí  Minh.  Tr : 72‐86.  11. Trần Việt Hồng, Huỳnh Khắc Cường (2001): “Ứng dụng kỹ thuật  nội soi ống cứng vào vi phẫu thanh quản”, y học TP HCM phụ  bản số 4, tập 5 – 2003.  Ngày nhận bài báo: 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/8/2013  Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013