Tình hình điều trị tăng huyết áp theo hướng dẫn của Hội tim châu Âu 2013 trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 19 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO HƯỚNG DẪN CỦA HỘI TIM CHÂU ÂU 2013 TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 Lê Kim Ngân*, Trần Kim Trang* TÓM TẮT Mở đầu: Tăng huyết áp là yếu tố quan trọng trong tiến triển của đái tháo đường, một bệnh lý đe doạ sức khoẻ toàn cầu Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị ngoại trú THA theo hướng dẫn của Hội tim Châu Âu 2013 trên bệnh nhân ( BN) ĐTĐ típ 2 Phương pháp: cắt ngang, mô tả 400 BN từ tháng 01-06/2014 tại khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: 46,8% BN đạt HA mục tiêu. Những BN nữ giới, sử dụng BHYT, dùng ít thuốc hạ áp, có tỉ lệ đạt HA mục tiêu cao hơn nhóm còn lại.Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II được sử dụng nhiều nhất (73%). Phối hợp thuốc dùng nhiều nhất là ức chế thụ thể angiotensin II + chẹn kênh canxi, chiếm 47,8%. Các biện pháp thay đổi lối sống được áp dụng ở 81% dân số nghiên cứu, 91,5% bệnh nhân không hút thuốc lá, 94,8% không uống rượu, 64,3% hạn chế ăn mặn và 59,8% hoạt động thể lực. Nữ giới áp dụng các biện pháp thay đổi lối sống nhiều hơn nam giới. Kết luận:Việc điều trị THA ở BN ĐTĐ theo khuyến cáo của Hội tim Châu Âu 2013 có tỉ lệ thực hiện và đạt mục tiêu chưa cao Từ khoá: tăng huyết áp, đái tháo đường, Hội tim châu Âu 2013, huyết áp mục tiêu ABSTRACT MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION IN DIABETES MELLITUS ACCORDING TO 2013 ESH/ESC GUIDELINES Le Kim Ngan,Tran Kim Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 19 - 23 Background:Hypertension is an important factor of diabetic developement threatening global health. Objective: Studying the management of high blood pressure upon 2013 ESH guideline in type 2- diabetic outpatients Methods: A descriptive cross – sectional survey was conducted during Jan - Jun 2014 in 400 patients at the Endocrinological department - Cho Ray hospital Results: 46.8% of patient was at the target blood pressure. The group of female, having health insurance, few drugs, had a higher rate of target level. The most popular drug was Angiotensine II receptor antagonist (73%). The commonest combination was Angiotensine II receptor antagonist and calcium antagonist (47.8%). Lifestyle modification was applied in 81% of subjects, in female more than male. Non- smoking and non – alcoholic consumption were 91.5% and 94.8%, respectively. 59.8% had physical activity. Conclusion: Hypertensive treatment using2013 ESH guideline attained to unhigh rate of target level and performance Key words: Hypertension, diabetes, Europian society of cardiology, target blood pressure. * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Kim Ngân ĐT: 0908 553 546 Email: kimngan_md@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Tình hình điều trị tăng huyết áp( THA)- một yếu tố quan trọng trong tiến triển biến chứng- trên bệnh nhân đái tháo đường( ĐTĐ) cải thiện dần với nhiều lý do: sự ra đời các hướng dẫn thực hành và các thuốc mới, sự nâng cao nhận thức của người bệnh, sự quan tâm của ngành đến việc quản lý, điều trị THAHướng dẫn của Hội tim châu Âu năm 2013 đã điều chỉnh mức HA mục tiêu, đề cập các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc khi điều trị THA cho người ĐTĐ Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình hình điều trị ngoại trú THA theo hướng dẫn của Hội tim Châu Âu 2013 trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả, quan sát Nơi thực hiện Phòng khám Nội Tiết Bệnh viện Chợ Rẫy Thời gian nghiên cứu Tháng 1 – tháng 6/2014 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 có THA vô căn và đang dùng thuốc hạ áp ≥1 tháng trước khi được nhận vào nghiên cứu Cỡ mẫu Theo công thức N= Z21- α/2P(1-P)/d2. Tính được n = 382 người. p: tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đạt HA < 140/90 mmHg (53,8%)(3) z :với mức sai lầm loại I là 0,05 , độ tin cậy 95% do Z2(1-α/2) =1,96 d : sai số cho phép của p, được lấy là 0,05 (5%) Tiêu chuẩn lọai trừ Có bệnh cảnh cấp tính như sốt, nhiễm trùng, Phương pháp thu thập số liệu Chọn mẫu thuận tiện Theo khuyến cáo 2013 của Hội tim Châu Âu, bệnh nhân ĐTĐ đạt HA mục tiêu khi HA tâm thu < 140 mmHg và HA tâm trương < 85 mmHg. Phương pháp phân tích số liệu Nhập liệu bẳng phần mềm Excel 20013.Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0 for Windows. Mô tả biến định tính dạng tỷ lệ, biến định lượng dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm χ2, so sánh 2 số trung bình bằng phép kiểm T – student, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Bảng 1: Tỉ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu Mục tiêu n % HATT < 140 mmHg 231 57,8 HATTr < 85 mmHg 255 63,8 HA < 140/85 mmHg 187 46,8 Bảng 2: Mối liên quan giữa các đặc điểm với việc đạt HA mục tiêu Đặc điểm % đạt HA mục tiêu p Có Không Xã hội Độ tuổi < 65 tuổi ≥ 65 tuổi 32,0 14,8 35,0 18,2 p >0,05 Giới tính Nam Nữ 10,8 36,0 20,7 32,5 P=0,001 Trình độ học vấn ≥ cấp III < cấp III 16,0 30,8 19,7 33,5 p > 0,05 Nghề nghiệp Lao động chân tay Nhóm còn lại 41,0 5,7 42,7 10,5 P=0,045 BHYT Có sử dụng Không sử dụng 45,3 1,5 48,5 4,7 P=0,019 Hôn nhân Một mình Có gia đình 9,0 37,8 39,0 14,2 p > 0,05 Lâm sàng Biết THA > 10 năm ≤ 10 năm 10,8 36,0 12,0 41,2 p > 0,05 Thời gian ĐTĐ > 10 năm ≤ 10 năm 16,0 30,8 17,7 35,5 p > 0,05 CSKCT ≥ 25 kg/m 2 < 25 kg/m 2 5,5 41,3 6,5 46,7 p > 0,05 Béo bụng Y Học TP. Hồ Chí Minh * T Nội Tổng quát Đặc điểm % đạ Có Có Không 38,8 8,0 Điều trị Số thuốc hạ áp ≥ 3 loại < 3 loại 7,8 39,0 Thực hiện biện pháp không thuốc Có Không 40,5 6,2 Biểu đồ 1. Các thuốc hạ áp sử Biểu đồ 3: Các phối hợp 3 thuố Bảng 4: Phân bố về số loại thuố Số loại 1 loại 115 2 loại 235 ≥ 3 loại Bảng 5: Thực hiện các biện pháp đi thuốc Không hút thuốc Không uống rượu Hạn chế ăn mặn Hoạt động thể lực ập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 t HA mục tiêu p Không 45,7 7,5 p > 0,05 4,7 48,5 p=0,021 40,5 12,7 p=0,007 Bảng 3: Phân tích h quan đến việc đ Đặc đi Nữ gi Lao động chân tay Có sử dụng BHYT Dùng < 3 loại thu Thực hiện biện pháp không thu dụng Biểu đồ 2: Các ph c hạ áp c hạ áp được sử dụng n % 28,8 58,8 50 12,5 ều trị không dùng n % 366 91,5 379 94,8 257 64,3 239 59,8 Bảng 6: Phân tích đơn bi đến thực hiện các bi thuốc Yế Độ tuổi: < 65 tu ≥ 65 tu Giới tính: Nam Nữ Trình độ học v Nghề nghiệp: Lao động chân tay Nhóm BHYT: Có sử Không s Hôn nhân: Mộ Có gia đ Thời gian THA Thời gian ĐTĐ BÀN LUẬN Tỉ lệ đạt HA m Khi chọ 46,8% bệnh nhân ĐTĐ t HA, cho thấ Nghiên cứu Y học 21 ồi quy đa biến các yếu tố liên ạt HA mục tiêu ểm OR p KTC 95% ới 2,17 0,012 1,38 – 3,12 1,75 0,288 1,01 – 3,12 2,95 0,037 1,15 – 7,56 ốc hạ áp 2,02 0,044 1,10 – 3,72 ốc 2,04 0,097 1,20 – 3,45 ối hợp2 thuốc hạ áp ến một số yếu tố liên quan ện pháp điều trị không dùng u tố % thực hiện p Có Không ổi ổi 51,2 27,2 13,2 5,7 p > 0,05 21,7 59,2 9,7 9,2 p = 0,001 ấn: ≥ cấp III < cấp III 29,0 52,0 6,7 12,2 p > 0,05 còn lại 68,5 12,5 15,2 3,7 p > 0,05 dụng ử dụng 76,0 5,0 17,7 1,2 p > 0,05 t mình ình 18,2 62,7 5,0 14,0 p > 0,05 : >10 năm ≤ 10 năm 18,0 63,0 4,7 14,2 p > 0,05 : > 10 năm ≤ 10 năm 26,5 54,5 7,2 11,7 p > 0,05 ục tiêu n mục tiêu HA< 140/85 mmHg, íp 2 đạt được mục tiêu y việc kiểm soát HA ở bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 22 ĐTĐ là một thách thức thật sự, nhất là khi xét đến khía cạnh nghiên cứu thực hiện ở phòng khám chuyên khoa Nội Tiết với đầy đủ trang thiết bị y tế và con người. Cũng cần nhấn mạnh rằng không phải mục đích của khuyến cáo về một mục tiêu HA ít chặt chẽ hơn. Con số 140/85 mmHg là dựa trên những bằng chứng được cung cấp bởi các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn và đáng tin cậy. Khi đạt HA mục tiêu như trên, nguy cơ mắc và tử vong do các biến cố tim mạch, tử vong toàn thể cũng như biến chứng mạch máu nhỏ ở BN ĐTĐ sẽ giảm đi rõ rệt. Bên cạnh đó, tăng tỉ lệ kiểm soát HA ở BN ĐTĐ đồng nghĩa với việc giảm sử dụng nguồn lực y tế cho các hoạt động tái khám, xét nghiệm, bổ sung thuốc cho các BN chưa kiểm soát tốt HA Các yếu tố liên quan việc đạt HA mục tiêu Nữ giới đạt HA mục tiêu nhiều hơn, tỉ lệ tuân thủ các biện pháp điều trị không dùng thuốc cao hơn, nhưng ngược lại, béo phì và béo bụng ở nữ cũng phổ biến hơn.Có thể có vai trò của những yếu tố khác mà nghiên cứu của chúng tôi chưa chỉ ra được. Những BN có BHYT có tỉ lệ đạt HA mục tiêu cao hơn. Điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của Zhang X tại Mỹ. Sử dụng nguồn dữ liệu của Chương trình khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe Hoa Kì 1999 – 2008 với 1221 bệnh nhân ĐTĐ, tác giả này ghi nhận những BN không có BHYT có nguy cơ khó kiểm soát HA cao gấp 1,6 lần so với những BN có BHYTdo có ít khả năng được chăm sóc và điều trị hiệu quả(7), vì ĐTĐ và THA là những bệnh mạn tính đòi hỏi người bệnh phải chi trả nhiều cho các hoạt động thăm khám, xét nghiệm và điều trị bệnh lý lẫn biến chứng. Do đó, BHYT đóng vai trò quan trọng đảm bảo cho những BN này có thể tiếp cận các dịch vụ chăm sóc y tế thường xuyên và lâu dài mà không quá lo lắng về vấn đề tài chính. Những BN dùng nhiều thuốc hạ áp có tỉ lệ kiểm soát HA thấp hơn không chỉ gặp trong nghiên cứu của chúng tôi mà còn trong nghiên cứu của Phạm Như Hảo và Kang AY(4). Cũng cóthể những BN càng khó kiểm soát HA thì càng được bác sĩ kê nhiều loại thuốc để đưa HA về mục tiêu. Chúng tôi còn ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc đạt HA mục tiêu giữa hai nhóm có và không tuân thủ dùng thuốc. Không tuân thủ dùng thuốc đã được chứng minh là rào cản trong việc đạt HA mục tiêu ở BN THA nói chung. Ở những bệnh nhân ĐTĐ, Naik AD và cộng sự cũng ghi nhận sự quan trọng của việc tuân thủ dùng thuốc khi cho thấy nhóm tuân thủ có khả năng kiểm soát HA cao gấp 1,5 lần(6). Tình hình kê toa thuốc hạ áp Chúng tôi ghi nhận nhóm ức chế thụ thể angiotensin II được dùng nhiều nhất, theo sau là chẹn kênh canxi, ba nhóm thuốc còn lại chiếm tỉ lệ thấp và xấp xỉ nhau. Dù lợi ích trên tim mạch và tử vong tương tự giữa các nhóm thuốc hạ áp, nhưng với hiệu quả bảo vệ thận đã được chứng minh, nhóm ức chế hệ renin – angiotensin được khuyên dùng đầu tiên cho bệnh nhân ĐTĐ theo hướng dẫn của các hiệp hội ĐTĐ và tim mạch lớn. Giữa hai loại thuốc trong nhóm này, ức chế men chuyển với hiệu quả trên tử vong và tim mạch rõ rệt hơn(2) cũng như giá thành rẻ hơn nên có vẻ được ưa chuộng hơn ức chế thụ thể angiotensin II trong các khuyến cáo về lựa chọn thuốc đầu tay. Theo một khảo sát tại Mỹ, ức chế men chuyển được sử dụng nhiều nhất cho những bệnh nhân ĐTĐ có THA, trong khi ức chế thụ thể angiotensin II được sử dụng ít nhất(5). Sự trái ngược về mức độ phổ biến của hai nhóm thuốc này trong nghiên cứu của chúng tôi và tác giả trên có lẽ phản ánh thói quen kê toa của bác sĩ và sự sẵn có của thuốc trong BHYT. Theo khuyến cáo 2013 của Hội tim Châu Âu, cần phối hợp nhóm ức chế hệ renin – angiotensin với chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu để kiểm soát HA ở hầu hết bệnh nhân ĐTĐ. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy phối hợp ức chế thụ thể angiotensin II và chẹn kênh canxi chiếm tỉ lệ cao nhất.Tuy nhiên, lợi tiểu lại rất ít được kê toa và cũng không được ưa chuộng như Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 23 các nhóm thuốc còn lại trong việc phối hợp với ức chế thụ thể. Sự khác biệt so với khuyến cáo có thể do thói quen dùng thuốc của các bác sĩ tại phòng khám, loại thuốc viên kết hợp sẵn có trong BHYT, sự e ngại về khía cạnh ảnh hưởng đến chuyển hóa của lợi tiểu hoặc tin tưởng rằng chẹn kênh canxi hiệu quả hơn lợi tiểu sau khi thử nghiệm ACCOMPLISH được công bố(1). Ở những BN được kê toa ba nhóm thuốc hạ áp, chúng tôi ghi nhận ức chế thụ thể angiotensin II + lợi tiểu + chẹn beta là sự kết hợp chiếm tỉ lệ cao nhất. Lợi ích trên tim mạch của chẹn beta không vượt trội so với những nhóm thuốc hạ áp khác kèm theo ảnh hưởng xấu của thuốc trên chuyển hóa đường và tỉ suất ĐTĐ mới mắc khiến cho chẹn beta không được chỉ định rộng rãi để điều trị THA cho những bệnh nhân ĐTĐ không kèm bệnh mạch vành hoặc suy tim. Do vậy, sự phổ biến của phối hợp ba thuốc trên có thể do hầu hết BN được kê toa ba loại thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng suy tim hoặc bệnh mạch vành kèm theo. Khi đó, những lợi ích trên tim mạch của chẹn beta là vượt trội so với tác dụng phụ không đáng kể trên chuyển hóa. Cuối cùng, chúng tôi cũng ghi nhận có sự phối hợp giữa ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II trong nghiên cứu dù chỉ chiếm tỉ lệ thấp (2,7% trong phối hợp hai thuốc và 4,1% trong phối hợp ba thuốc). Sự phối hợp này không được khuyến cáo theo hướng dẫn của Hội tim Châu Âu cũng như các hiệp hội tim mạch khác dù với mục đích hạ áp hay giảm đạm niệu vì những lợi ích trên tử vong và biến cố tim mạch không khác biệt so với đơn trị liệu trong khi nguy cơ suy thận, chạy thận và tử vong lại gia tăng. Qua đó, chúng tôi thấy được sự cần thiết phải cập nhật và phổ biến các hướng dẫn điều trị lâm sàng để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh. Tình hình thực hiện biện pháp điều trị không thuốc Về tình hình áp dụng các biện pháp thay đổi lối sống, chúng tôi ghi nhận nữ giới có tỉ lệ tuân thủ cao hơn nam giới, có thể nữ giới ở nước ta ít hút thuốc lá và uống rượu cũng như có xu hướng quan tâm đến sức khỏe nhiều hơn. KẾT LUẬN Cần có những biện pháp nâng cao thêm tỉ lệ BN đạt HA mục tiêu, thầy thuốc kê toa theo khuyến cáo và người bệnh tuân thủ điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bakris G, Briasoulis A, Dahlof B, Jamerson K, Weber MA, Kelly RY, et al. (2013), "Comparison of benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide in high-risk patients with hypertension and coronary artery disease.". Am J Cardiol, 112(2), 255-259. 2. Cheng J, Zhang W, Zhang X (2014), "Effect of Angiotensin- Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-analysis". JAMA Intern Med,174(5), 773-85. 3. Hoàng Trung Vinh (2007), "Nghiên cứu tình trạng kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường tip 2". Nguyễn Hải Thủy. Nội tiết và chuyển hóa, 339-344. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 4. Kang AY, Park SK, Park SY, Lee HJ, Han Y, Lee SR, et al. (2011), "Therapeutic Target Achievement in Type 2 Diabetic Patients after Hyperglycemia, Hypertension, Dyslipidemia Management". Diabetes Metab J, 35(3), 264-272. 5. McFarlane SI, Castro J, Kaur J, Shin JJ, Kelling D (2005), "Control of Blood Pressure and Other Cardiovascular Risk Factors at Different Practice Settings: Outcomes of Care Provided to Diabetic Women Compared to Men". The Journal of Clinical Hypertension, 7(2), 73-80. 6. Naik AD, Kallen MA, Walder A, Street RL. (2008), "Improving Hypertension Control in Diabetes Mellitus .The Effects of Collaborative and Proactive Health Communication". Circulation, 117, 1361-1368. 7. Nelson KM, Chapko MK, Reiber G, Boyko EJ. (2005), "The Association between Health Insurance Coverage and Diabetes Care; Data from the 2000 Behavioral Risk Factor Surveillance System". Health Services Research, 40(2), 361-372. 8. Phạm Như Hảo. (2013). Tỉ lệ đạt HA mục tiêu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại một phòng khám chuyên khoa nội tiết. Luận văn tốt nghiệp Nội trú Đại học Y Dược TpHCM. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015