Tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng phải

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 171 TÍNH KHẢ THI VÀ AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI Nguyễn Hữu Thịnh*, Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được chứng minh là phương pháp an toàn, hiệu quả và nhiều ưu điểm so với mổ mở trong phẫu thuật đại tràng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của PTNS một vết mổ cắt đại tràng phải. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng,có nhóm chứng. Kết quả: Từ tháng 06/2010 đến 06/2013, tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, có 111 bệnh nhân cắt đại tràng phải được đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm. Nhóm I gồm 49 trường hợp PTNS MVM và nhóm II có 62 trường hợp PTNS tiêu chuẩn.PTNS MVM cắt đại tràng phải có thời gian mổ trung bình 135 phút, máu mất trung bình 20,3ml, không có tai biến nặng trong mổ, không có chuyển kỹ thuật mổ, tỷ lệ biến chứng chung là 16,3%. Thời gian nằm viện trung bình 7,3 ngày. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả trong mổ, sau mổ và tỷ lệ biến chứng chung so với PTNS tiêu chuẩn. Kết luận: PTNS MVM cắt đại tràng phải là phương pháp an toàn và khả thi. Từ khóa: ung thư đại tràng, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi một vết mổ. ABSTRACT FEASIBILITY AND SAFETY OF SINGLE-INCISION LAPAROSCOPIC RIGHT COLECTOMY Nguyen Huu Thinh, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 171 - 174 Aims: The aim of this study is to evaluate the feasibility and safety of single incision laparoscopic right colectomy (SILC). Method: This is a clinical intervention study with control group. Results: From June, 2010 to June, 2013, there were 111 patients who underwent right colectomy for colon cancer at University Medical Center at Hochiminh city, divided into two groups. Group I include 49 SILCs and group II include 62 laparoscopic surgeries. Group I: the mean of operative time was 135 min, the average blood lost was 20.3 ml, no major intraoperative complication, total complication rate was 16.3%. No case was converted to open surgery. There was no statistically significant difference between two groups. Conclusion: Single incision laparoscopic colectomy for colon cancer was safe, feasible with high-success rate. Key words: colon cancer, laparoscopic surgery, single incision laparoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày càng phổ biến và được áp dụng vào nhiều chuyên nghành của ngoại khoa.Với những đặc điểm của phẫu thuật ít xâm hại, PTNS đã chứng tỏ được rất nhiều ưu điểm so với mổ mở như: ít đau, phục hồi sớm, thẩm mỹ Đến nay, PTNS là lựa chọn hàng đầu trong phẫu thuật đại tràng (1,5,7). PTNS một vết mổ (MVM) được Navarra(12) mô tả đầu tiên vào năm 1997 trong cắt túi mật, sau đó kỹ thuật này ngày càng phát triển. Trong kỹ thuật mổ này, kính soi và các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua một vết mổ nhỏ *.Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hữu Thịnh ĐT: 0918 089 282 Email: bshuuthinh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 172 hoặc một trocar có nhiều kênh. PTNSMVM bước đầu được áp dụng cho cắt túi mật, cắt ruột thừa và đã cho thấy tính an toàn, khả thi cũng như một vài ưu điểm so với PTNS kinh điển(2,13,17). Năm 2008, Bucher(2) thực hiện cắt đại tràng phải qua PTNS MVMđầu tiên trên thế giới; đến nay đã có một số báo cáo(4,8,7,13,14) về kinh nghiệm ban đầu của kỹ thuật này. Ưu điểm thật sự cũng như những lo ngại về tính khả thi, an toàn của PTNS MVM trong cắt đại tràng vẫn còn nhiều tranh cãi. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược, từ tháng 5/2009, chúng tôi bắt đầu áp dụng PTNSMVM với những dụng cụ của PTNS kinh điển: kính soi và dụng cụ thẳng, trocar một kênh kinh điển trong một số phẫu thuật như: cắt túi mật, cắt lách, cắt nang tụy Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của PTNS MVM trong cắt đại tràng phải. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại tràng (UTĐT) phải nguyên phát tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2010 – 06/2013. Tiêu chuẩn chọn bệnh ≥ 18 tuổi BMI < 28 kg/m2 Đường kính lớn nhất của khối u ≤ 6cm Chưa xâm lấn tạng lân cận (đánh giá bằng CTscan) Tiêu chuẩn loại trừ Khối u đã vỡ hay di căn xa, tắc ruột Tiền căn mổ mở vùng bụng (sẹo mổ đường giữa trên và dưới rốn) Phương pháp nghiên cứu Đây là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, can thiệp lâm sàng, có nhóm chứng. Biến cố kết cục là tỷ lệ tai biến trong mổ, chuyển kỹ thuật mổ, biến chứng sớm sau mổ. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm. Nhóm I: các bệnh nhân được điều trị bằng PTNS MVM Nhóm II: các bệnh nhân được điều trị bằng PTNS TC Có hai nhóm phẫu thuật viên (mỗi nhóm gồm 2-3 phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm). Nhóm I chỉ thực hiện PTNS MVM và nhóm II chỉ thực hiện PTNS TC. Bệnh nhân của phẫu thuật viên nào sẽ được phẫu thuật theo phương pháp của nhóm đó. Kỹ thuật mổ Qua một vết rạch da dài 4cm quanh rốn, chúng tôi đặt 1 trocar 10mm và 2 trocar 5mm xuyên qua 3 vị trí khác nhau của cân cơ thành bụng. Áp dụng phương pháp phẫu tích từ trong ra, phẫu tích và thắt tại gốc các bó mạch hồi đại tràng, đại tràng phải và bó mạch đại tràng giữa (trường hợp cắt đại tràng phải mở rộng); tiếp theo sẽ di động hoàn toàn đại tràng phải. Đại tràng phải được đưa ra ngoài ổ bụng qua vết mổ ban đầu để thực hiện cắt nối ngoài cơ thể. Tất cả các yếu tố: lượng máu mất, thời gian mổ, tai biến, chuyển kỹ thuật mổ (ghi nhận nguyên nhân), biến chứng sẽ được ghi nhận. KẾT QUẢ Có 111 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu gồm 49 bệnh nhân nhóm I và 62 bệnh nhân nhóm II. Đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong Bảng 1. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi trung bình, giới và BMI giữa hai nhóm nghiên cứu. Bảng 1. So sánh đặc điểm chung của bệnh nhân. Đặc điểm BN Nhóm I Nhóm II p n = 49 n = 62 Tuổi trung bình 53,1 ± 16,0 57,9 ± 16,1 0,19* Tỷ số nam/nữ 0,9/1 1,3/1 0,30** BMI 21,6 ± 2,1 21,9 ± 2,0 0,36* *phép kiểm t, **phép kiểm Chi2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 173 Giai đoạn bệnh giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,75, phép kiểm Chi2). Trong PTNS MVM, thời gian mổ trung bình là 123,8 ± 21,4 phút, ngắn nhất là 90 phút, dài nhất là 210 phút. Lượng máu mất trong trung bình 20,3 ± 22,3 ml, từ 5 ml đến 120 ml. Không ghi nhận tai biến chảy máu nhiều trong mổ. Không có trường hợp nào phải chuyển kỹ thuật mổ (gồm chuyển sang PTNS TC hoặc chuyển mổ mở) ở cả hai nhóm nghiên cứu. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ, máu mất trong mổ và tỷ lệ chuyển kỹ thuật mổ giữa hai nhóm nghiên cứu. Không ghi nhận các tai biến nặng trong mổ. Bảng 2. So sánh kết quả trong mổ. Kết quả trong mổ Nhóm I Nhóm II p n = 49 n = 62 Thời gian mổ (phút) 123,8 ± 21,4 127,2 ± 21,0 0,44* Máu mất trong mổ (ml) 20,3 ± 22,3 25,3 ± 25,0 0,27* *Mann-Whitney U Có 1 trường hợp (2%) ở nhóm I và 1 trường hợp (1,6%) ở nhóm II bị xì miệng nối. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,41). Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nhóm I là 4,1% thấp hơn so với nhóm II là 6,5%, khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,69). Bảng 3. So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ. Biến chứng Nhóm I Nhóm II p n = 49 n = 62 Xì miệng nối 1 (2,0%) 1 (1,6%) 0,41* Nhiễm trùng vết mổ 2 (4,1%) 4 (6,5%) 0,69* *Fisher Ngoài ra, ở nhóm I có 2 trường hợp (4,1%) bí tiểu, 1 trường hợp (2%) đau ngực sau mổ; nhóm II có 1 trường hợp (1,6%) bí tiểu, 1 trường hợp (1,6%) đau thắt ngực kiểu mạch vành sau mổ và 3 trường hợp (4,8%) viêm phổi. Tỷ lệ biến chứng chung của nhóm I là 16,3% thấp hơn so với nhóm II là 19,4%, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,68, phép kiểm Chi2). Thời gian nằm viện trung bình của nhóm I là 7,3 ± 1,5 ngày, từ 5 đến 15 ngày; của nhóm II là 7,6 ± 1,6 ngày, từ 6 đến 15 ngày. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện giữa hai nhóm nghiên cứu (p = 0,26, phép kiểm t). BÀN LUẬN Mục tiêu phát triển của phẫu thuật là ngày càng chính xác và ít xâm hại hơn. Trong khi các nguyên tắc của phẫu thuật gần như rất ít thay đổi do đã tương đối hoàn thiện, sự cải tiến tập trung vào “đường vào” (vết mổ): từ MVM dài trong mổ mở đến nhiều vết mổ nhỏ trong PTNS và nay là một vết mổ nhỏ trong PTNS MVM (10,16). Ban đầu, PTNS MVM được thực hiện với những dụng cụ thông thường (kính soi và dụng cụ thẳng, trocar một kênh)(2,12), khó khăn nhất là sự va chạm nhau giữa các dụng cụ trong cuộc mổ do hướng gần như song song nhau. Sự ra đời của nhiều loại dụng cụ gập góc và trocar nhiều kênh thao tác giúp thực hiện PTNS MVM thuận lợi hơn. Đặc điểm của PTNS cắt đại tràng là ở thì cuối cùng cần một vết mổ 3-4cm để lấy bệnh phẩm ra ngoài hay thực hiện cắt nối ngoài cơ thể. Đây là điểm bất lợi đối với PTNS kinh điển nhưng lại là điểm thuận lợi trong PTNS MVM. Qua một vết mổ 3-4cm quanh rốn để thực hiện phẫu thuật và cũng để lấy bệnh phẩm. Bệnh nhân không phải chịu thêm một vết mổ nào. Hầu hết các tác giả(4,8,10,13) nước ngoài sử dụng dụng cụ và kính soi gập góc, có thể khâu treo đại tràng lên thành bụng hoặc dùng các dụng cụ có từ tính để vén đại tràng và bộc lộ phẫu trường. Chúng tôi chỉ sử dụng trocar thông thường và dụng cụ cũng như kính soi thẳng để phẫu thuật, không sử dụng bất kì dụng cụ hỗ trợ hay khâu treo nào. Kinh nghiệm của nhóm nghiên cứu cho thấy với vết mổ 4cm là đủ để thực hiện PTNS MVM với trocar và dụng cụ tiêu chuẩn. Ngoài ra kết hợp với kỹ thuật “chéo tay” khi thao tác giúp hạn chế được va chạm giữa các dụng cụ trong mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 174 Với đặc điểm chung bệnh nhân của hai nhóm tương đương nhau, nghiên cứu cho thấy kết quả trong mổ của PTNS MVM (thời gian mổ trung bình, lượng máu mất, tai biến trong mổ) không khác biệt so với PTNS kinh điển. Có lẽ nhờ kinh nghiệm của chúng tôi trong PTNS đại trực tràng nhiều, nhất là PTNS cắt đại tràng với 3 trocar nên khi chuyển sang kỹ thuật mới này không bị lúng túng; ngoài ra hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu đều có chỉ số khối cơ thể ở mức trung bình (21kg/m2) – đây cũng là yếu tố thuận lợi cho PTNS nói chung. Tỷ lệ biến chứng sau mổ của nhóm PTNS MVM và PTNS TC cũng tương đương nhau xét theo những biến chứng nặng cũng như các biến chứng nhẹ khác. Điều này cho thấy tính khả thi và an toàn của PTNS MVM trong cắt đại tràng phải. KẾT LUẬN PTNS MVM cắt đại tràng phải là phẫu thuật an toàn, khả thi; có thể thực hiện với các dụng cụ PTNS tiêu chuẩn. Phẫu thuật nên được thực hiện bởi các phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật đại trực tràng. Ngoài ưu điểm về mặt thẩm mỹ, những ưu điểm khác của PTNS MVM so với PTNS kinh điển trong cắt đại tràng cần được nghiên cứu thêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abraham NS, Byrne CM, Young JM, et al (2007). Meta-analysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer. ANZ J. Surg. 77: 508–16. 2. Ahmed K, Wang TT, et al (2010). The role of single-incision laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgery: a systematic review. Online first. DOI 10.1007/s00464-010-1208-6. 3. Bucher P, Pugin F, Morel P (2008). Single port access laparoscopic right hemicolectomy. Int J Colorectal Dis; 23:1013– 1016. 4. Bucher P, Pugin F, Morel P (2009). Single-Port Access Laparoscopic Radical Left Colectomy in Humans. Dis Colon Rectum 52: 1797–1802 5. Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al (2007). Laparoscopic Colectomy for Cancer Is Not inferior to Open Surgery Based on 5-Year Data From the COST Study Group Trial. Ann Surg. 246: 655–64. 6. Jacob BP, Salky B (2005). Laparoscopic colectomy for colon adenocarcinoma. Surg Endosc. 19: 643–9. 7. Kahnamoui K, Cadeddu M, Farrokhyar F et al (2007). Laparoscopic surgery for colon cancer: a systematic review. Can J Surg. 50(1):48-57. 8. Keshava A, Mackenzie S, Al-Kubati (2010).Single-port laparoscopic right colonic resection. ANZ J Surg;80:30–32. 9. Keshava A, Young CJ, Mackenzie S (2010).Single-incision laparoscopic right hemicolectomy. Br J Surg; 97: 1881–1883. 10. Leblanc F, Champagne BJ, Augestad KM, et al (2010).Single Incision Laparoscopic Colectomy: Technical Aspects, Feasibility, and Expected Benefits. Diagn Ther Endosc. Article ID 913216. 11. Merchant AM, Lin E (2009). Single-Incision Laparoscopic Right Hemicolectomy for a Colon Mass. Dis Colon Rectum 52: 1021- 1024. 12. Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, et al (1997). One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg;84(5):695. 13. Neto MG, Ramos A, Campos J (2009). Single port laparoscopic access surgery. Tech Gastrointest Endosc,11(2):84-93. 14. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quan Anh Tuấn, và cs (2003). Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng. Hội thảo chuyên đề Bệnh hậu môn - Đại trực tràng TP HCM. 15. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2008). Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư: Kinh nghiệm một phẫu thuật viên. Y học Tp. Hồ Chí Minh. Tập 12, phụ bản số 1: 186-189. 16. Ramos-Valadez DI, Patel CB, Ragupathi M, et al (2010). Single- incision laparoscopic right hemicolectomy: safety and feasibility in a series of consecutive cases. Surg Endosc; 24:2613–2616. 17. Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH et al (2008). Single-port laparoscopy in colorectal surgery. Colorectal Dis, 10, 823–826 18. Remzi FH, Kirat HT, Geisler DP (2010). Laparoscopic single- port colectomy for sigmoid cancer. Tech Coloproctol;14:253– 255. 19. Takemasa I, Sekimoto M, Ikeda M, et al (2010).Transumbilical single-incision laparoscopic surgery for sigmoid colon cancer. Surg Endosc; 24:2321. Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015