Trầm cảm trên bệnh nhân hội chứng chuyển hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 363 TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Võ Thị Thu Hà*, Trần Kim Trang* TÓM TẮT Mở đầu:Hội chứng chuyển hoá(HCCH) và trầm cảm đang trở nên phổ biến và thường cùng xuất hiện. Mục tiêu:Khảo sát tình trạng trầm cảm ở bệnh nhân có HCCH. Phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt ngang từ tháng 1- 4/2011 trên 261 bệnh nhân chẩn đoán HCCH theo NCEP-ATP III, trầm cảm theo thang Beck. Kết quả:21,6% bệnh nhân HCCH bị trầm cảm.Tỉ lệ trầm cảm tăng theo số yếu tố HCCH. Thành phần của HCCH liên quan đến trầm cảm là tăng huyết áp và tăng vòng eo. Kết luận: cần nhận diện và điều trị trầm cảm ở bệnh nhân có HCCH. Từ khoá: : hội chứng chuyển hoá,trầm cảm. ABSTRACT DEPRESSION IN METABOLIC SYNDROME PATIENTS Vo Thi Thu Ha, Tran Kim Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 362 - 367 Background: Metabolic syndrome (MS) and depression are becoming more prevalent. They may frequently co-exist. Objective: To characterize depression among metabolic syndrome subjects. Methods: A prospective cross – sectional survey was conducted during January - April 2011 in 261 patients met the criteria for the MS by Asian modified NCEPT ATPIII and completed Beck Depression Inventory . Results: 21.6% of patients having MS were depressed. The more components of MS the higher incidence of depression. Metabolic components correlating to depression were hypertension and elevated waist circumference. Conclusion: There is a great need to recognize and treat depression in patients with MS . Key words: Metabolic syndrome, depression, NCEPT ATPIII, Beck Depression Inventory. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hoá (HCCH) và trầm cảm là hai rối loạn riêng biệt nhưng có những điểm chung: mãn tính, có chiều hướng gia tăng tỉ lệ mắc, là nguy cơ bệnh tim mạch và đái tháo đường . Mối liên hệ giữa trầm cảm và HCCH đã thu hút nhiều nghiên cứu trên thế giới nhưng chưa tìm thấy công bố nào của nước ta . Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình trạng trầm cảm ở bệnh nhân có HCCH. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế Tiền cứu, cắt ngang mô tả có phân tích. Nơi thực hiện Khoa nội tim mạch, nội tiết và ngoại chẩn tại bệnh viện Nhân dân 115. Thời gian Tháng 01-4/2011. *BM Nội – ĐH Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Kim Trang, ĐT: 0989694263, Email: bskimtrang@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 364 Đối tượng Bệnh nhân được chẩn đoán HCCH theo NCEP ATP III cho người Châu Á. Cỡ mẫu Theo công thức N= Z21- α/2 P(1-P)/d2 chọn mẫu tối thiểu là 246 Z : trị số từ phân phối chuẩn, với sai lầm loại 1 α=0,05 => Z = 1,96. d : sai số cho phép, chọn d =0,05. Ứớc lượng p = 0,2 dựa theo tần suất trầm cảm trên HCCH của các nghiên cứu sau: Skilton MR 2007(9): 22,5% ở nam và 38,6% ở nữ. Koponen H(6):21,7% ở nữ và 16,7% ở nam. Takeuchi T 2009(10) 12,6%, Dunbar JA 2008(3) 16,9%. Lucile Capuron 2008(1) 15% . Tiêu chuẩn lọai trừ Đang có bệnh lý ác tính, cấp tính. Không khả năng giao tiếp chính xác. Không phải dân tộc kinh Thu thập, xử lý số liệu Phân mức độ trầm cảm theo thang Beck: < 14 điểm = không biểu hiện trầm cảm. 14- 19 điểm = trầm cảm nhẹ. 20- 29 điểm = trầm cảm vừa. ≥ 30 điểm = trầm cảm nặng Các dữ liệu và thông số ghi nhận và xử lý bằng phương pháp thống kê y học thông qua phần mềm SPSS 18 . Biến số định lượng được biểu thị dưới dạng số trung bình (± độ lệch chuẩn), kiểm định sự khác biệt thống kê bằng test student (T-test). Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (n%), kiểm định sự khác biệt thống kê bằng test Chi-square. Khi p < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Khảo sát 261 bệnh nhân HCCH tuổi trung bình là 60 ± 11,9; thấp nhất là 33 và cao nhất là 91. Điểm trung bình của thang Beck 9,7 ± 3,9 Bảng 1. Tỉ lệ trầm cảm trên bệnh nhân HCCH Nhóm N Tỉ lệ % Không trầm cảm 205 78,5 Trầm cảm 56 21,5 - Nhẹ (14-19 điểm) 54 20,7 (96,4%) - Vừa (20-29 điêm) 2 0,8 (3,6%) - Nặng (≥ 30 điểm) 0 0 Bảng 2. Đặc điểm dân số - xã hội của nhóm có và không trầm cảm Trầm cảm N = 56 (%) Không TC N = 205 (%) Giá trị P Tuổi trung bình 65,2 ± 12,3 54,7 ± 10,8 0,000 Giới -Nam -Nữ 10 (17,9) 46 (82,1) 82 (40) 123 (60) 0,002 Địa chỉ -TPHCM -Các tỉnh 12 (21,4) 44 (87,6) 41 (20) 164 (80) 0,85 Học vấn -Mù chữ -Cấp 1 -Cấp 2-3 -Cao đẳng 10 (17,9) 23 (41,1) 20 (35,7) 3 (5,4) 11 (5,4) 68 (33,2) 102 (49,8) 24 (11,7) 0,005 Việc làm -Có -Không -Nghỉ hưu 13 (23,2) 8 (14,3) 35 (62,5) 116 (56,6) 24 (11,7) 65 (31,7) 0,000 Hôn nhân -Độc thân -Có gia đình -Li dị - góa 1 (1,8) 38 (67,9) 17 (30,4) 6 (2,9) 169 (82,4) 30 (14,6) 0,024 Gia đình -Sống chung -Sống1mình 56 (100) 0 (0) 201 (98) 4 (2) 0,58 Kinh tế -Khó khăn -Đủ ăn -Khá giả 1 (1,8) 33 (58,9) 22(39,3) 1 (0,5) 113(55,1) 91 (44,4) 0,51 Tiền căn gia đình bệnh tâm thần 2 (3,6) 4 (2,0) 0,76 Tiền căn bản thân bệnh khác 24 (42,9) 45 (22) 0,003 Uống rượu 2 (3,6) 21 (10,2) 0,18 Hút thuốc lá - Hiện có - Bỏ hút - Không hút 4 (7,1) 3 (5,4) 49 (87,5) 34 (16,6) 28 (13,7) 143 (69,8) 0,028 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 365 Không vận động 37 (66,1) 102 (49,8) 0,035 21.3 21.7 22.3 23.5 24.4 21.5 19.5 20 20.5 21 21.5 22 22.5 23 23.5 24 24.5 25 ĐH cao HDL-C giảm TG cao HA tăng Eo to HCCH % Series1 80.4 85.7 91.1 100 89.3 81 84.4 86.8 88.8 75.6 0 20 40 60 80 100 120 Đh cao HDL-C giảm TG cao HA tăng Eo to % Trầm cảm Không TC Biểu đồ 1: Tỉ lệ trầm cảm trên từng yếu tố của HCCH Biểu đồ 2: Tỉ lệ các yếu tố của HCCH ở bệnh nhân có và không trầm cảm. Bảng 3. Tỉ lệ dạng kết hợp yếu tố của HCCH Số yếu tố Trầm cảm: N = 56 (%) Không Trầm Cảm: N=205 (%) P 3 6 (10,7) 39 (19,0) 0,013 4 18 (32,1) 93 (45,4) 5 32 (57,1) 73 (35,6) Bảng 4. Phân tích đa biến liên quan giữa trầm cảm với các yếu tố dân số - xã hội ở BN có HCCH Tuổi 1,096 1,043-1,152 0,000 Giới (nữ/nam) 1,819 0,407-8,136 0,434 Học vấn 0,844 0,273-2,602 0,767 Việc làm 1,631 0,538-4,940 0,387 Hôn nhân 1,125 0,121-10,441 0,917 Kinh tế 9,595 0,193-476,044 0,256 Tiền căn bệnh 2,486 1,181-5,231 0,016 Uống rượu 0,868 0,114-6,636 0,892 Hút thuốc 2,389 0,371-15,370 0,359 Vận động thể lực 1,194 0,579-2,462 0,631 Bảng 5. Phân tích đa biến liên quan giữa các yếu tố của HCCH với trầm cảm Biến số OR 95% KTC P Đường huyếtcao 1,444 0,611-3,412 0,402 TG tăng 2,038 0,642-6,462 0,227 HDL-C giảm 1,264 0,476-3,358 0,638 HA tăng 2310E8 0,000- 0,998 Vòng eo to 2,719 1,034-7,151 0,043 BÀN LUẬN Về đặc điểm mẫu Tuổi trung bình cao do chọn mẫu từ phòng khám tim mạch và nội tiết nên phần đông bệnh nhân lớn tuổi. Tỉ lệ nữ 64,8%, phù hợp xu hướng chung là nữ mắc HCCH nhiều hơn nam giới Mù chữ và tiểu học là 43%, trình độ học vấn thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Vì thế việc ứng dụng các thang đánh giá trầm cảm vào thực tế lâm sàng cần được linh hoạt: chọn cách hỏi – trả lời. Tỉ lệ hút thuốc, uống rượu trong nghiên cứu của chúng tôi không cao, do mẫu có tỉ lệ nữ cao và văn hóa Người Á Đông, nữ ít hút thuốc. Tỉ lệ vận động thể lực của chúng tôi thấp so với nhiều nghiên cứu, có thể do mẫu đa số bệnh nhân lớn tuối và mắc các bệnh mãn tính kết hợp (26,4%). Bảng 6. Tỉ lệ dùng thuốc trong các nghiên cứu trầm cảm – HCCH Tác giả Hạ đường Hạ áp Hạ mỡ Chúng tôi 55,6% 74,7% 54% Skilton 2007(9) 30,5% 16,1% Miettola 2008(7) 9% 43% 22% Chúng tôi có tỉ lệ đang điều trị thuốc cao hơn mà tỉ lệ trầm cảm trên bệnh nhân HCCH tương đương nhau. Lẽ ra hiệu quả của thuốc điều trị giúp ổn định huyết áp, ổn định đường huyết và các chỉ số lipid phải làm bệnh nhân thấy tốt hơn. Điều này tương ứng với không ít khuyến cáo: thuốc càng nhiều và càng lâu sẽ càng giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 366 Tỉ lệ trầm cảm trên bệnh nhân HCCH của các nghiên cứu dao động từ 12-38%(3,6,9). Tỉ lệ trầm cảm của chúng tôi 21,5% nằm trong khoảng kết quả này, cao hơn tỉ lệ trầm cảm trong dân số chung có ý nghĩa thông kê (6,6% dân số TPHCM theo Đặng Hoàng Hải, 2008(2). Về liên quan trầm cảm trên bệnh nhân HCCH với các yếu tố dân số- xã hội. Tuổi Các nghiên cứu về trầm cảm trong các bệnh thực thể, trong đó có HCCH, cho nhiều kết quả trái ngược nhau. Hoặc không có liên hệ tuổi và trầm cảm, như Takeuchi, Capuron, Yoon DH, Skilton(1,10,15,9) hoặc ngược lại như nghiên cứu của Toker 2007(13), trong khi xem xét khác biệt về giới, tác giả thấy liên hệ về tuổi và mức độ trầm cảm, ở nữ tuổi lớn hơn nam. Nghiên cứu của Koponen, mối liên hệ có kết quả trái ngược, tuổi trung bình ở bệnh nhân trầm cảm thì thấp hơn (52,3 ± 6,5 so với 53,8 ± 6,0 ở nữ và 52,8 ± 6,3 so với 55,1 ± 5,0 ở nam). Kết quả của chúng tôi cho thấy có liên quan giữa tỉ lệ trầm cảm và tuổi (P< 0,001), nhóm trầm cảm có độ tuổi cao hơn không trầm cảm khoảng 10 tuổi. Giới Tương tự như tuổi, tổng quan các nghiên cứu cho thấy mối liên hệ tỉ lệ trầm cảm và giới tính trên người có HCCH có nhiều ý kiến trái ngược. Những nghiên cứu cho thấy có liên quan trầm cảm và giới như của Koponen(6), tỉ lệ nữ trầm cảm 16,7% cao hơn nam 12.1%. Theo Skilton(9), tỉ lệ trầm cảm ở nữ 32,1% cũng cao hơn ở nam 20%. Theo Toker(13), liên hệ tỉ lệ trầm cảm và HCCH phụ thuộc giới tính, nữ trầm cảm cao hơn. Theo kết quả của Kinder(5) tỉ lệ trầm cảm ở nữ 14% so với nam 5,9% hay trong nhóm trầm cảm, nữ chiếm 67,5% . Kết quả của chúng tôi tương tự, cho thấy có liên quan giữa tỉ lệ trầm cảm và giới, tỉ lệ nữ ở nhóm trầm cảm 82,1% cao hơn so với nam 17,9% (P< 0,002). Ngược lại, nhiều nghiên cứu không thấy có liên quan trầm cảm và giới như của Skilton, Dunbar JA hay Miettola. Theo Miettola(7) điểm BDI trung bình của nam có HCCH 7,17 và không HCCH 5,52 (p=0,456) cao hơn so với nữ có HCCH 6,97 và không HCCH 5,46(p=0,178), như vậy liên quan về giới không có ý nghĩa. Học vấn Hầu hết các nghiên cứu trầm cảm đều quan tâm đến học vấn, các tác giả cho thấy nhiều mức độ khác nhau về liên quan trầm cảm và học vấn. Theo Miettola J(7), học vấn thấp chiếm 69% mẫu nghiên cứu, trình độ học vấn có liên quan trầm cảm ở nữ (p=0,060) nhưng không có liên quan ở nam (p=0,442). Còn theo Kinder(5) nhóm trầm cảm có tỉ lệ học vấn thấp 28,3% so với 23,84% ở nam, nhưng ở nữ ngược lại 18,94% so với 21,04%. Koponen(6) đánh giá có liên quan, nhóm trầm cảm có tỉ lệ học vấn thấp hơn ở cả nam và nữ. Theo Raikkonen(8) trình độ học vấn thấp có liên quan đến trầm cảm (p< 0,02). Tương tự, Toker(13) nữ giới học vấn thấp có liên quan đến trầm cảm nhiều hơn nam giới (p< 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có liên quan giữa trầm cảm và trình độ học vấn (p=0,005). Hôn nhân Dịch tễ học trầm cảm đề cập trong dân số chung, những người độc thân, ly dị, góa có tỉ lệ trầm cảm cao đáng kể so với nhóm có vợ chồng. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có liên quan này. Về tỉ lệ ly dị- góa, nhóm trầm cảm cao gấp đôi không trầm cảm (30,4% so với 14,6%). Về tỉ lệ độc thân và tỉ lệ có vợ chồng, nhóm trầm cảm thấp hơn. Như vậy tỉ lệ trầm cảm cao ở nữ ly dị- góa. So sánh kết quả của Koponen(6), ở nữ giới, tỉ lệ độc thân ở nhóm trầm cảm cao hơn (12,5 so với 6,9%), còn ở nam giới, tỉ lệ độc thân ở nhóm trầm cảm thấp hơn (6,9% so với 8,4%). Tỉ lệ có vợ chồng ở nhóm trầm cảm và không trầm cảm cũng trái ngược nhau ở nam (93,1% so với 86,2%) và nữ (81,3% so với 84,4%). Tỉ lệ trầm cảm cao ở nữ độc thân và nam có gia đình. Nghiên cứu của Miettola có phân tích vấn đề Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 367 này, kết quả không thấy liên hệ trầm cảm và tình trạng hôn nhân. Việc làm Dịch tễ học trầm cảm cho thấy thất nghiệp hoặc khó khăn về tài chính thì thường bị trầm cảm hơn trong dân số chung(5). Theo tác giả Đặng Hoàng Hải(2), Miettola(7) tỉ lệ trầm cảm ở người không có việc làm cao hơn, nhưng phân tích đa biến, không có khác biệt về tỉ lệ trầm cảm và việc làm. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có liên quan này, có việc làm ổn định trầm cảm ít hơn, thất nghiệp và nghỉ hưu có tỉ lệ trầm cảm cao hơn (p<0,001). Uống rượu Theo WHO(14), có liên hệ mật thiết giữa rượu và trầm cảm. Uống nhiều rượu dẫn đến trầm cảm, trầm cảm có thể dẫn đến thói quen uống rượu nguy hiểm và những rối loạn liên quan đến uống rượu. Nhưng kết quả của Koponen(6) tỉ lệ uống rượu ở nữ trầm cảm 4,2% thấp hơn ở nữ không trầm cảm 7,6% và tỉ lệ uống rượu ở nam trầm cảm 24,1% thấp hơn ở nam không trầm cảm 28,9%. Ghi nhận rằng tỉ lệ trầm cảm ở người uống rượu không cao hơn người không uống rượu. Tương tự khi Raikkonen(8) đánh giá nghiện rượu không liên quan trầm cảm mà có liên quan với lo âu. Nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy không có liên quan giữa trầm cảm và uống rượu (p= 0,18). Ngược lại, kết quả của Kinder(5) tỉ lệ uống rượu ở nữ trầm cảm 70,9% cao hơn ở nữ không trầm cảm 63,4% và tỉ lệ uống rượu ở nam trầm cảm 83,96% cao hơn ở nam không trầm cảm 81,81%. Tỉ lệ trầm cảm ở người uống rượu có cao hơn, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p < 0,10). Hút thuốc Có nhiều công bố đối lập nhau về liên quan hay không giữa trầm cảm và hút thuốc, tương tự trầm cảm và rượu Vận động thể lực Nhiều lý giải và đồng thuận về liên hệ trầm cảm và HCCH, lối sống khỏe mạnh như thể dục đều đặn làm giảm rối loạn trầm cảm, lối sống ít vận động làm tăng béo bụng ở HCCH vì thế tăng trầm cảm Về liên quan trầm cảm và HCCH Đường huyết Các nghiên cứu về liên quan trầm cảm và đường huyết cao cho kết quả trái ngựơc nhau, điều này cho thấy mối liên quan này khá phức tạp, chịu tác động của nhiều yếu tố và cần nghiên cứu nhiều hơn nữa. Nhìn lại kết quả của chúng tôi, tỉ lệ có đường huyết cao và đái tháo đường khá cao, trong khi tỉ lệ trầm cảm không cao, phải chăng với nhiều kiến thức về bệnh lý đái tháo đường và khả năng kiểm soát đường huyết tốt đã không ảnh hưởng nhiều đến tâm lý bệnh nhân. Lipid máu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ TG cao và HDL-C giảm ở nhóm trầm cảm và không trầm cảm khác biệt này không có ý nghĩa. Thực tế hiện nay tại các phòng khám, nhiều bệnh nhân quan tâm và rất sợ “mỡ máu cao”. Có lẽ nhờ quan tâm và lo sợ nên bệnh nhân đi khám và điều trị sớm, cộng với thói quen ăn uống (ít ăn thức ăn nhanh, ít dùng bơ sữa, ít dùng bia rượu, dùng nhiều rau xanh) nên các rối loạn lipid máu chưa thật sự gây hậu quả rối loạn trầm cảm. Tăng huyết áp Hầu hết các nghiên cứu nêu trên đều không thấy liên quan trầm cảm và tăng huyết áp, nhưng nghiên cứu của chúng tôi lại khác, có thể do nhận thức về bệnh tật và các biến chứng của tăng huyết áp tác động đến tâm lý: người Việt Nam hiểu biết về bệnh này khá rõ và rất sợ nhồi máu cơ tim hay liệt. Vòng eo Liên quan trầm cảm và vòng eo to được tìm thấy nhiều nhất trong các nghiên cứu về liên hệ trầm cảm và HCCH. Các nghiên cứu cho thấy có liên quan: Yoon(15), Dunbar(3), Takeuchi(10), một số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 368 nghiên cứu cho thấy liên quan chỉ ở nữ giới như: Skilton(9), Miettola(7). Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự, tỉ lệ vòng eo to ở nhóm trầm cảm là 89,3% và không trầm cảm là 75,6% (p= 0,028), khác biệt có ý nghĩa. Điều thú vị, theo Miettola tăng vòng eo 1cm làm tăng 7% nguy cơ trầm cảm. HCCH nói chung Nhiều nghiên cứu nhận định có liên quan trầm cảm và số yếu tố của HCCH, càng nhiểu yếu tố càng dễ trầm cảm, như Skilton(9), Yoon(15) (p < 0,001) và kết quả của chúng tôi tương tự (p= 0,013). KẾT LUẬN Bệnh nhân có HCCH cần được lưu ý vấn đề trầm cảm, đặc biệt ở nữ giới, thất nghiệp, hôn nhân không hạnh phúchay khi có bệnh mãn tính kèm theo, có tăng huyết áp và vòng eo to. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Capuron L et al (2008). Depressive symptoms and metabolic syndrome: Is Inflammation the underlying link ? Biol Psychiatry, 64(10), 896-900 2. Đặng Hoàng Hải (2008). Trầm cảm ở người trưởng thành tại TP Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc và hiệu quả của giáo dục trong điều trị. Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP HCM. 3. Dunbar JA (2008). Depression: An Important Comorbidity With Metabolic Syndrome in a General Population.Diabetes Care vol.31(12), 2368-2373. 4. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al (1994). Lifetime and 12- month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States : Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51, pp 8-19. 5. Kinder LS, Carnethon MR et al (2004). Depression and the metabolic syndrome in young adults : finding frome the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Psychosom Med 66, 316-322. 6. Koponen H, Jokelainen J,.(2008). Metabolic syndrome predisposes to depressive symptoms: a population-based 7-year follow-up study. J Clin Psychiatry, 69(2):178-82. 7. Miettola J, Niskanen LK, 2008). Kuopio University Hospital & University of Kuopio, Finland. Metabolic syndrome is associated with self-perceived depression . Scandinavian Journal of Primary Health Care, Vol 26, Issue 4 2008, pages 203 – 210. 8. Raikkonen K, Matthews KA, Kuller LH (2002). The relationship between psychological risk attributes and the metabolic syndrome in heathy women : antecedent or consequence ? Metabolism 51, 1573-1577. 9. Skilton MR, Moulin P, (2007). Department of Medicine, Centre for Research In Human Nutrition (CRNH), University of Lyon, France (2007). Associations Between Anxiety, Depression, and the Metabolic Syndrome. Biol Psychiatry, 62(11) : 1251-7 10. Takeuchi T, Nakao M., (2009). Association of the metabolic syndrome with depression and anxiety in Japanese men: a 1-year cohort study. Diabetes Metabolism Research And Reviews, 25(8), 762-767. 11. Takeuchi T, Nakao M., (2009). Association of the metabolic syndrome with depression and anxiety in Japanese men: a 1-year cohort study. Diabetes Metabolism Research And Reviews, 25(8), 762-767. 12. Tanko L. B, Bagger Y. Z, (2003). Peripheral Adiposity Exhibits an Independent Dominant Antiatherogenic Effect in Elderly Women. Circulation, 107(12), 1626-1631 13. Toker S, Shirom A, Melamed S (2008). Depression and the metabolic syndrome: gender-dependent associations. Depress Anxiety, 25(8): 661-9. 14. WHO Regional Office for Europe (2005). Alcohol and mental health. WHO European Ministerial Conference in Mental Health, Helsinki, Finland 12-15 Jan 2005. 15. Yoon DH, Park JH, Cho SC, (2005). Depressive Symptomatology and Metabolic Syndrome in Korean Women. Korean J Obes, 14(4), 213-219.