Trường hợp lâm sàng về điều trị nhiễm khuẩn trong viêm xương tủy mạn bàn chân đái tháo đường ‐ hướng dẫn điều trị của hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ 2012

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  178 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VỀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN   TRONG VIÊM XƯƠNG TỦY MẠN BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ‐   HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM KHUẨN HOA KỲ 2012  Lê Tuyết Hoa*  TÓM TẮT  Viêm xương tủy mạn tính có kèm tổn thương mô mềm là lý do nhập viện thường gặp ở người bệnh đái tháo  đường (ĐTĐ), và  là vấn đề nan giải cho các bác sĩ chỉnh hình  lẫn đái tháo đường. Điều trị kinh điển vẫn  là  kháng sinh (KS) thích hợp dài ngày, phẫu thuật dẫn lưu nhiều lần và chăm sóc vết thương tích cực. Để áp dụng  lâm sàngchiến lược điều trị nhiễm khuẩn dựa vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ  của Hiệp Hội Bệnh Nhiễm khuẩn Hoa Kỳ 2012, bài viết trình bày một trường hợp lâm sàng viêm xương tủy bàn  chân đái tháo đường.  Từ khóa: viêm xương tủy mạn, đái tháo đường.  ABSTRACT  CHRONIC OSTEOMYELITIS ASSOCIATED WITH SOFT‐TISSUE OF DIABETIC FOOT  INFECTIONS REGARDING THE APPLICATION OF 2012 INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF  AMERICA   Le Tuyet Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 178 ‐ 183  Chronic osteomyelitis associated with soft‐tissue defect is not an uncommon complication in diabetic foot. It  is one of the most severe problems that both orthopaedic surgeons and diabetologist face. It typically requires a  strategic  treatment protocol  that  involves multiple  operations,  long‐term  antibiotic use,  and  thorough wound  care. To  encourage  the  clinical use  of  evidence‐based  treatment, we  report  the  case  of  a diabetic patient with  chronic osteomyelitis  in  foot regarding  the application of 2012  Infectious Diseases Society of America Clinical  Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections.  Keywords: Chronic osteomyelitis, diabetes.  TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG  Bệnh  nhân  nam  50  tuổi  nhập  viện  ngày  2/3/2012 vì loét bàn chân P. Bị phỏng bô xe bàn  chân  P  5  tuần  trước,  điều  trị  ngoại  trú  tại  BV  quận nhưng vết thương vẫn nhiều dịch hôi phải  nhập BV thành phố. Bệnh nhân biết ĐTĐ 4 năm,  viêm gan  siêu vi C 8 năm,  thường uống  rượu,  hút thuốc lá.   Lúc  nhập  viện M  80,  T  370C, HA  110/70,  cân nặng 65kg; bàn chân P sưng  to,  loét  ở bờ  trong  bàn  chân  P  cách  gốc  ngón  1  3cm,  kích  thước  3x3cm,  tiết  dịch  hôi,  vùng  da  xung  quanh đỏ lan rộng (độ Wagner 4). Xét nghiệm  cho  thấy  Hb  11.4g/dL,  bạch  cầu  22.200  (đa  nhân  trung  tính  18.100),  TC  140.000,  glucose  máu 385mg/dL, AST 139 ALT 139, albumin 29.  X‐quang bàn chân có gãy hủy xương bàn ngón  1P  (hình  1).  Siêu  âm mạch máu  chi dưới  ghi  nhận hẹp nhẹ từ đùi đến mạch chày sau bên P  và mắc cá trong đến mu chân T, không đo chỉ  số ABI. Cấy mủ lần 1: E. coli.   Điều trị từ 3– 17/3/12 với insulin, dalacin tĩnh  mạch và gentamycin, cắt  lọc  tháo nhiều mủ và  gặm chỏm xương bàn ngón 1. 10 giờ sau mổ lần  2 BN  than mệt,  lạnh  run, vã mồ hôi T039, HA  90/60, M 126 lần/ph, thở co kéo, phổi nhiều ran  * Bộ môn Nội ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Tuyết Hoa  Email: letuyethoa@gmail.com   ĐT: 0913156131  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  179 nổ đáy T, CVP 27cm H2O. Chẩn đoán lúc này là  sốc nhiễm khuẩn/viêm xương  tủy bàn  chân P‐  ĐTĐ  típ  2‐ Viêm  gan  siêu  vi C mạn  tính. Xét  nghiệm  lúc  này:  HCO3  7,2  mmol/L,  lactate  12,5ng/mL (BT 0,5  ‐ 2,2 mmol/L), AST 115 ALT  39,  glucose/máu  59  mg/dL,  creatinine  214  μmol/L. Cấy mủ lần 2 S. aureus coagulase (‐) và  Klesiela pneumonia; cấy máu âm tính. Bệnh nhân  được hồi sức tích cực, đổi kháng sinh imipenem  và  vancomycin.  Ra  khỏi  sốc  sau  3  ngày,  vết  thương cạnh trong bàn chân P từ gốc ngón 1 đến  gần mắt cá trong, 14cm x 4cm x sâu 6cm, nhiều  mủ vàng mô hoại tử rất hôi, hai bàn chân sưng  nhiều (phân độ loét 3B theo thang điểm của Đại  học  Texas).  Tuy  động mạch mu  chân  và  chày  sau không bắt được nhưng bàn chân ấm và khi  cắt lọc có máu chảy nên ít nghĩ BN có bệnh động  mạch  ngoại  biên.  Từ  22/3  đến  23/4/12,  vancomycin  kết  hợp  Piperacin/Tazobactam  và  săn  sóc vết  thương  tích  cực. Mô hoại  tử giảm,  mô  hạt  đầy  dần,  bàn  chân  bớt  sưng  (hình  3),  động mạch mu chân và chày sau bắt rõ, BN ăn  uống  tốt được xuất viện. Theo dõi 4  tháng sau  bàn chân lành tốt.  Hình 1. Hủy xương bàn ngón 1 chân P  Hình 2. Sang thương loét sạch mủ, ít mô hạt. Bàn chân còn sưng nhẹ  (chụp ngày 3/4/2012)  BÀN LUẬN DỰA THEO KHUYẾN CÁO IDSA  2012  Chẩn đoán viêm xương tủy  Trước tiên xin trình bày phân  loại độ mạnh  của khuyến cáo và chất lượng của chứng cứ đề  cập  trong Hướng dẫn mới  năm  2012  về Chẩn  đoán và Điều  trị Nhiễm khuẩn bàn  chân ĐTĐ  của Hiệp Hội  các  bệnh Nhiễm  khuẩn Hoa Kỳ  (IDSA)(8).  ‐ Khuyến  cáo mạnh, mức  độ  chứng  cứ  cao:  áp  dụng cho hầu hết BN. Nếu có  thêm những kết  quả nghiên cứu, khó thay đổi độ tin cậy khi xem  xét để thay đổi thực hành (mạnh/cao).  ‐  Khuyến  cáo mạnh, mức  độ  chứng  cứ  trung  bình: áp dụng cho hầu hết BN. Có thêm nghiên  cứu khác có thể tác động đến độ tin cậy khi ước  tính  ảnh  hưởng,  và  có  thể  làm  thay  đổi  thực  hành (viết tắt là mạnh/trung bình).  ‐ Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp:  có  thể  thay  đổi  khuyến  cáo  nếu  có  thêm  bằng  chứng  chất  lượng  cao  hơn. Nghiên  cứu  thêm  nữa có thể tác động đến độ tin cậy khi ước tính  ảnh  hưởng  và  có  thể  thay  đổi  xem  xét  (mạnh/thấp).  ‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ cao: có thể  thay  đổi  hành  động  tạm  cho  là  tốt  tùy  tình  huống hoặc tùy qui ước xã hội. Nghiên cứu hơn  nữa không  thay đổi độ  tin cậy khi ước  tính  tác  động (yếu/cao).  ‐ Khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình:  cách tiếp cận khác có thể tốt hơn cho một số BN  trong vài  tình huống. Nghiên  cứu  thêm  có  thể  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  180 thay đổi độ  tin cậy khi ước  tính ảnh hưởng, có  thể phải thay đổi khuyến cáo.  ‐  Khuyến  cáo  yếu,  mức  độ  chứng  cứ  thấp:  những điều trị khác vẫn cho phép.  Đây là trường hợp nhiễm khuẩn bàn chân ở  người ĐTĐ sau một chấn thương trực tiếp. Chẩn  đoán viêm xương  tủy mạn được đưa ra vì  lâm  sàng  có  một  loét  nhiễm  khuẩn  lâu  lành  (>  4  tuần),  bạch  cầu  tăng  và X  quang  bàn  chân  có  hình ảnh hoại tử xương (khuyến cáo mạnh, mức độ  chứng cứ trung bình). Bất kỳ một vết thương bàn  chân hở trên người ĐTĐ cần phải thăm dò bằng  que để đánh giá đầy đủ  tình  trạng vết  thương,  và là một thực hành được khuyến cáo mạnh để  xác định sớm một viêm xương tủy nếu nghi ngờ  (mạnh,  trung  bình).  Sau  đó  cần  thiết  có một  X  quang bàn chân, đây là phương tiện chẩn đoán  viêm xương tủy rẻ tiền, dễ thực hiện cho tất cả  các trường hợp kể cả giai đoạn sớm dù độ nhạy  và độ đặc hiệu thấp (yếu, trung bình), mà không  cần đến MRI bàn chân.   Xác định tác nhân gây bệnh  Xét nghiệm vi sinh dịch tiết hoặc mủ để xác  định tác nhân gây bệnh và sự nhạy cảm kháng  sinh luôn cần thiết. Nhưng đối với viêm xương  tủy  mạn,  từ  khuyến  cáo  năm  2004  đến  nay,  IDSA vẫn cho rằng cấy xươngcó giá trị hơn cấy  mủ  trong  định  danh  vi  khuẩn  (mạnh,  trung  bình)(8).  Trong  lúc  mổ,  phẫu  thuật  viên  nên  nạo/gặm xương chết và gởi mẫu đi cấy hoặc xét  nghiệm mô học  (mạnh, thấp). Thực  tế  các  cơ  sở  vẫn chỉ cấy mủ cho những BN ĐTĐ viêm xương  mạn, không cấy xương. Do vi khuẩn tìm thấy ở  xương và phết mủ không hoàn  toàn như nhau  dẫn đến dùng kháng sinh không phù hợp(13).   Tiến triển xấu của vết thương và bệnh cảnh  sốc  nhiễm  khuẩn  cho  thấy  ở  bệnh  nhân  này  kháng  sinh  ban  đầu  không  hiệu  quả  đối  với  E.coli  (nhưng  lại  được dùng  >  10  ngày).  Sau  2  ngày dùng KS phải đánh giá  lại vết  thương và  toàn trạng người bệnh, xem xét mức độ đáp ứng  KS,  cân nhắc  đổi  sớm nếu  lâm  sàng không  cải  thiện (không chờ KSĐ) và hoặc cấy mủ lần hai.  Cấy  lần  2  ra  S.aureus  kháng  methicillin  và  Klebsiella  kháng  nhiều  kháng  sinh  (chủng  tiết  ESBL‐bảng 1) nghi ngờ BN bị nhiễm khuẩn bệnh  viện. Nhiễm  đa  khuẩn  làm  việc  điều  trị  thêm  khó khăn.  Bảng 1. Kết quả cấy mủ lần 2 và tính nhạy cảm  kháng sinh của bệnh nhân  Lần 1. E.coli Lần 2. K.pneumonia Lần 2. S.aureus coagulase (-) Amikacin S S R Tobramycin S R Gentamycin S R R Neltimycin S Ceftriaxon S R Cefotaxim S Ceftazidin S I Cefuroxim I I Levoflox S R S Cipro S Piperacillin/ Tazobactam S S S Imipenem S S S Ertapenem S S Ticarcilin/ clavulanic S S Chloramphenicol R S Trime/sulfa R R S Tetramycin R R R Doxycillin S Oxacillin R Rifampicin S Linezolide S  (Nhạy: S, Kháng: R, Trung gian: I)  Phần  lớn những  chứng  cứ về  chọn  lựa KS  điều  trị  nhiễm  khuẩn  bàn  chân  đều  từ  những  nghiên  cứu  ở  các  nước  phát  triển.  Tác  nhân  nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ ở giai đoạn sớm nổi  bật  là  các  cocci  Gr+  hiếu  khí  (thường  là  Staphylococcus aureus và Streptococcus  tiêu huyết  beta)(8); nhưng với nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc  người bệnh đã được điều trị kháng sinh ở tuyến  trước  (đã  làm  sạch  vi  khuẩn Gr+  ban  đầu)  thì  phổ khuẩn là Gr+ kết hợp với Gr‐ hiếu khí. Lúc  này nguy cơ chọn lọc dòng Gr+ kháng thuốc rất  cao(7,8,10). Riêng những vết loét hoại tử nhiều hoặc  có tắc hẹp mạch máu, có thể hiện diện vi khuẩn  kỵ khí. Một ít trường hợp cấy đa khuẩn nhưng  do ngoại nhiễm hoặc vi khuẩn  thường  trú vì  vậy cân nhắc để nhận ra tác nhân sinh bệnh thực  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  181 sự. Ở đây phương pháp  lấy mẫu  cấy  chuẩn  là  rất  quan  trọng:  lấy  mẫu  mô,  nạo  mô/xương,  chọc hút mủ sâu có giá trị cao hơn là lấy mủ bề  mặt hoặc  lấy mủ nhưng không  làm sạch ổ  loét  trước.  Bảng 2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bàn chân  Nhiễm khuẩn bàn chân Tác nhân gây bệnh Viêm mô tế bào, không có vết thương hở Streptococcus tiêu huyết βa, Staphylococcus aureus Loét nhiễm khuẩn và chưa dùng KS Thường đơn khuẩn: Staphylococcus aureus, Streptococcus tiêu huyết β Loét nhiễm khuẩn mạn tính hoặc trước đã điều trị bằng KS Streptococcus tiêu huyết β, Staphylococcus aureus và Enterobacteriaceae Loét mủn do ngâm nước Pseudomonase aeruginosa (kết hợp với những vi khuẩn khác) Loét không lành kéo dài có dùng KS phổ rộng Thường đa khuẩn và có chủng kháng thuốc cocci Gr+ hiếu khí (Streptococcus tiêu huyết β, Staphylococcus aureus và Enterococci), Enterobacteriaceae, Pseudomonase spp., chuỗi Gr- không lên men, nấm Bàn chân có mùi hôi, hoại tử hay hoại thư lan rộng Đa nhiễm cocci Gr+ hiếu khí gồm cả enterococci, enterobacteriaceae, chuỗi Gr- không lên men, kỵ khí a.Streptococcus nhóm A,B,C và G (Nguồn: Lipsky  B A et al. Clin Infect Dis. 2004; 39:885‐891(7)).  Qua  các  nghiên  cứu  ở  Châu  Á,  tác  nhân  phân lập từ nhiễm khuẩn bàn chân ĐTĐ tại các  trung tâm ĐTĐ thường là Gr‐. Tại Ấn Độ, 64% là  khuẩn  Gr+,  30%  là  Gr‐(12);  Gadepalli  ghi  nhận  13,8%  Gr+  và  28,7 %  Gr‐  trên  183 mẫu  cấy(2);  Shankar  báo  cáo  Gr+  33,3%,  hiếu  khí  Gr‐  51,4%(14).  Những  nghiên  cứu  từ Malaysia,  Gr‐  chiếm 52% (Proteus spp, K. pneumoniae, E. coli và  Enterobacter  cloacae)(11).  Khảo  sát  tại  Bệnh  viện  Chợ Rẫy năm 2011 phân  lập  được  trên 50  loét  bàn chân ĐTĐ  thì cocci Gr+ 41,9%,  trực khuẩn  Gr‐ 56,5%(6).  Chọn lựa kháng sinhtheo chứng cứ  Nhiễm khuẩn bàn chân trên BN này là nặng  do tổn thương loét sâu đến xương, kèm theo sốt,  bạch cầu máu hơn 12.000 và viêm gan mạn tính.  Kháng  sinh  cần  chỉ  định  sớm,  thích hợp. Bệnh  nhân  này  được  chỉ  định  kháng  sinh  ban  đầu  không hợp lý, nên diễn tiến nặng đến sốc nhiễm  khuẩn là điều khó tránh. Khuyến cáo của IDSA  chọn KS mạnh phổ rộng cho nhiễm khuẩn nặng  (trung bình,  thấp); và khi  có kháng  sinh  đồ  cần  xem xét nên tiếp tục hay đổi KS, với nguyên tắc  chọn  KS  phổ  hẹp  và  an  toàn  nhất  cho  người  bệnh nhằm hạn chế đề kháng KS.   Ngay từ khi chưa có kết quả cấy, khả năng  BN này nhiễm  cocci Gr+ và nhất  là MRSA  rất  cao do nhiễm khuẩn kéo dài và dùng nhiều KS  trước đó. Vì vậy khởi dùng vancomycin kết hợp  với một thuốc ức chế tiết beta lactamase ngay từ  đầu sẽ hợp lý hơn dalacin và gentamycin. Theo  bảng  1,  MRSA  nhạy  với  levofloxacin  nhưng  không  có  nhiều  bằng  chứng  về  hiệu  quả  của  levofloxacin  trên MRSA mắc  phải  trong  bệnh  viện(1); MRSA  cũng nhạy  immipenem  (bảng 1),  nhưng trên lâm sàng không dùng imipenem cho  S.aureus.  Với  Klebsiella  pneumonia  kháng  thuốc  trên BN này, tigecycline hay carbapemem là lựa  chọn  đầu  tiên, hoặc  thay  thế bằng piperacillin/  tazobactam.  Tại Hội Nghị  thường niên về Bàn chân Đái  Tháo Đường (California, Hoa Kỳ) năm 2011, các  chuyên gia khuyến cáo đối với nhiễm khuẩn mô  sâu,  và  hoặc  cấy  xương  mọc  MSSA  và  Streptococcus  tiêu  huyết  β  nên  khởi  trị  với  vancomycin  và  piperacillin/tazobactam(3).  Nhiễm  MRSA  trung  bình‐nặng,  dùng  vancomycin, linezolide (TM/uống), daptomycin.  Tháng  9/2010  FDA  đã  chấp  thuận  ceftaroline,  một  cephalosporine  thế  hệ  thứ  5  cho  nhiễm  khuẩn  da‐mô mềm  có  biến  chứng. Ceftaroline  hiệu quả trên S. aureus đa kháng, các trực khuẩn  Gr‐ nhưng không tác dụng trên Pseudomonas hay  vi  khuẩn  tiết  ESBL  (extended‐spectrum  beta  lactamse) và rất hạn chế với kỵ khí. Hiện nay ghi  nhận  vi  khuẩn  Gr‐  tiết  carbapenemase  không  nhiều  nhưng  có  xu  hướng  tăng  trong  nhiễm  khuẩn bàn chân ĐTĐ(3).   Đừng quên tham khảo KS đã dùng ở tuyến  trước và số liệu về tính nhạy cảm KS sẵn có tại  cơ sở để chọn KS phù hợp. Những báo cáo đến  từ khu vực Châu Á cho thấy vi khuẩn tiết ESBL  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  182 khá phổ biến tại Ấn Độ tỉ lệ lưu hành 60‐70%(5,9).  Tại BV Chợ Rẫy, E.coli ESBL chiếm đến 44%; vi  khuẩn Gr âm nhạy kém với gentamicin (31%) và  fluoroquinolones  (40%),  còn  nhạy  khá  với  cephalosporins thế hệ thứ 3 (> 60%), thế hệ thứ 4  (77%),  nhạy  cao  với  carbapenem  (>90%)  và  neltimicin  (93%).  Dòng  S.  aureus  kháng  với  oxacillin hay ciprofloxacillin  tỉ  lệ nhạy chỉ 26%;  nhưng  nhạy  cao  với  trimethoprim/sulfamethoxazol  hay  fosfomycin  (> 80%) và vancomycin (100%)(6).   Đường dùng, thời gian dùng KS  Vì  là  nhiễm  khuẩn  nặng  nên  bệnh  nhân  được chích KS 4 tuần. Dù liệu trình chuẩn được  khuyến cáo  là 6  tuần, nhưng chứng cứ về  thời  gian dùng KS cho viêm xương mạn tính còn khá  ít, chỉ dựa vào  thực nghiệm ở chuột và một số  nghiên cứu trên người với cỡ mẫu nhỏ. Hướng  dẫn  cũ  năm  2004,  các  chuyên  gia  đồng  thuận  nếu đảm bảo lấy hết xương chết, thời gian dùng  KS cho phép ngắn hơn (trung bình, trung bình)(7).  Hướng dẫn mới này khuyến cáo một khi loại bỏ  tích cực không còn mô mềm hoại tử, KS có thể  dùng  thời  gian  ngắn  2‐5  ngày  (mạnh,  thấp);  nhưng nếu nhiễm khuẩn kéo dài hoặc có hoại tử  xương, KS cần ≥ 4 tuần (thấp, thấp).   Chưa đủ chứng cứ đường dùng KS như thế  nào là tốt nhất cho viêm xương tủy. Thời gian và  đường  dùng KS  thay  đổi  tùy  tình  huống  lâm  sàng và xét nghiệm vi khuẩn học, nghĩa là mức  độ nhiễm khuẩn. Lấy đủ xương chết, khả năng  sống của xương viêm cao, tưới máu xương đầy  đủ và biết rõ tác nhân gây bệnh là những yếu tố  giúp quyết định  liệu trình KS và cách dùng KS  tối  ưu(4). Nếu  còn  sót  xương  chết,  nguy  cơ  tái  phát rất cao, khi đó KS phải dùng hơn 6 tuần và  theo dõi BN ít nhất 1 năm(4). Do vậy dài hơn hay  ngắn hơn  4‐6  tuần  là  tùy  trường hợp. Việc  áp  dụng 6 tuần cho tất cả BN có thể sẽ khiến điều  trị quá tay hoặc chưa đạt yêu cầu.  Kháng sinh không nhất thiết phải chích tĩnh  mạch 4‐6  tuần,  có  thể 2  tuần  rồi  chuyển uống.  Nên chọn KS uống vào được xương và sinh khả  dụng  cao. Quyết  định  chuyển  sang uống hoàn  toàn dựa trên đánh giá lâm sàng.  Can  thiệp  phẫu  thuật:  thời  điểm  và  phương thức?  Tích  cực  loại  bỏ  ổ  nhiễm  khuẩn,  gặm  bỏ  xương chết, dẫn lưu mủ hàng ngày, có thể phải  cắt  lọc vài  lần  tại phòng mổ nếu nhiễm khuẩn  không cải  thiện. Kháng sinh không  thể đủ nếu  không  chăm  sóc  vết  thương  thích  hợp  (mạnh,  thấp). Can  thiệp  chỉnh  hình  khẩn  cấp  hay  bán  khẩn trên BN này can thiệp phẫu thuật ở mức ít  khẩn  cấp  (đối với  loét hoại  tử mô,  áp  xe hoặc  viêm  cân  hoại  tử,  viêm  xương  khớp)  (mạnh,  thấp). Chỉ mổ khẩn khi nhiễm khuẩn  sinh hơi.  Nếu BN có bệnh động mạch ngoại biên, cần hội  chẩn với phẫu thuật viên mạch máu sớm và xem  xét tái thông mạch máu nhằm đảm bảo lành vết  thương (mạnh, trung bình).  Chăm sóc vết thương  Chăm  sóc vết  thương  tích  cực  là  điều kiện  tiên quyết góp phần lành loét, bao gồm dẫn lưu  mủ, loại bỏ mô hoại tử hàng ngày. Làm sạch bề  mặt vết  thương nhằm giảm số  lượng vi khuẩn  và giảm chèn ép giúp  tăng  tưới máu,  thuận  lợi  cho  kháng  sinh  và  oxy  đến  được  vết  thương.  Khuyến  khích  dùng  gạc  thích  hợp  tùy  thuộc  kích  thước,  độ  sâu  và  bản  chất  của  loét  (khô,  xuất tiết, hay mủ) (mạnh, thấp).  Theo dõi sau điều trị  Ở BN này vì vi khuẩn phân  lập  lấy  từ mủ  không  phải  là  xương  nên  dù  KS  dùng  theo  kháng sinh đồ, bác sĩ cần theo dõi ít nhất 6 tháng  viêm xươngtái phát nếu có.  KẾT LUẬN   Viêm xương  tủy bàn  chân  ở người ĐTĐ  là  một thách thức của người thầy thuốc. Trước một  loét bàn chân kéo dài nhiều tuần, cần cảnh giác  có viêm xương, biết cách tiếp cận bệnh nhân và  tham khảo các khuyến cáo để ra quyết định điều  trị phù  hợp  cho  từng  trường  hợp  (hướng dẫn  không nhằm thay thế đánh giá lâm sàng cụ thể).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  183 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Dang CN, Prasad YD, Boulton AJ (2003) Methicillin‐Resistant  Staphylococcus  Aureus  In  The  Diabetic  Foot  Clinic:  A  Worsening Problem. Diabet Med 20:159‐161.  2. Gadepalli  R,  Dhawan  B,  Screenivas  V  (2006).  A  Clino‐ Microbiological Study Of Diabetic Foot Ulcers  In An  Indian  Tertiary Care Hospital. Diab Care 29:1727‐1732.  3. Joseph WS (2011). Drugs For Bugs Presented In The Diabetic  Foot  Conference,  L.A.  March  2011,  Accessed  At  Www.Dfcon.Com/Presentations On 10/05/2012.  4. Kosinski  MA,  Lipsky  BA  (2010).  Current  Medical  Management  Of  Diabetic  Foot  Infections.  Expert  Rev  Anti  Infect Ther, 8 (11):1293‐1305.  5. Kumar MS, Lakshmi V, Rajagopalan R (2006) Occurrence Of  Extended Spectrum Beta Lactamases Among Enterobactericeae  spp.  Isolated  At  The  Teriary  Care  Institute.  Indian  J Med  Microbiol 24:208‐211.  6. Lê Quốc Tuấn  (2011). Đặc  điểm  lâm  sàng và vi khuẩn học  trên  vết  loét  nhiễm  trùng  bàn  chân  ở  bệnh  nhân  đái  tháo  đường  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy.  Luận  văn  Bác  sĩ  Đa  khoa,  chuyên ngành Nội tiết. Đại Học Y Dược TP. HCM.  7. Lipsky  BA, Anthony  R,  Benedict H  (2004). Diagnosis And  Treatment Of Diabetic Foot  Infections. Clin Infect Dis 39:885‐ 891.  8. Lipsky  BA,  Berendt  AR,  Cornia  PB  (2012).  Executive  Summary: 2012 Disease Society Of America Clinical Practice  Giudline Management  Guidelines  For  The  Diagnosis  And  Treatment Of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis 54:1679‐ 1684.  9. Mohannty S, Kapil A, Dhawan B  (2004) Bacteriological And  Antimicrobial Susceptibility Profile Of Soft Tissue  Infec