Tương quan giữa NT-proBNP huyết thanh với phân suất tống máu và quá tải thể tích ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 146 TƯƠNG QUAN GIỮA NT-PROBNP HUYẾT THANH VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU VÀ QUÁ TẢI THỂ TÍCH Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ Bùi Văn Thủy*, Võ Thành Nhân** TÓM TẮT Cơ sở: Ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BNCTNT), nồng độ NT-proBNP gia tăng được cho là do rối loạn chức năng thất trái, quá tải thể tích và giảm độ lọc cầu thận (ĐLCT). Như vậy có hay không lợi ích kép của NT-proBNP để dự đoán tình trạng quá tải dịch hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái ở BN CTNT. Chúng tôi nghiên cứu tương quan giữa NT-proBNP huyết thanh với thể tích dịch ngoại bào và phân suất tống máu thất trái. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu cắt ngang 126 BNCTNT chu kỳ ổn định, đánh giá thể tích ngoại bào dựa vào đường kính tĩnh mạch chủ dưới (ĐKTMCD) trên siêu âm. Kết quả: NT-proBNP sau CTNT tương quan nghịch có ý nghĩa với EF (r = - 0,42, p < 0,001) bất chấp tình trạng thể tích, tương quan thuận với ĐKTMCD ở BN không rối loạn chức năng (RLCN) tâm thu thất trái (r = 0,42, p < 0,001). Ngưỡng giá trị của NT-proBNP để dự đoán quá tải thể tích là 6950 pg/ ml với diện tích dưới đường cong ROC (AUC): 0,719, p < 0,0001. Độ nhạy: 85%, độ đặc hiệu: 66%, giá trị dự đoán dương: 54,69%, giá trị dự đoán âm: 88,71%. Kết luận: Nồng độ NT-proBNP tương quan nghịch có ý nghĩa với EF bất chấp tình trạng thể tích, tương quan thuận có ý nghĩa với thể tích dịch ngoại bào ở BN không RLCN tâm thu thất trái. Ngưỡng NT-proBNP ≥ 6950 pg/ ml để phân biệt BN có quá tải thể tích hay không với giá trị tiên đoán âm là 89%. Từ khóa: NT-proBNP, chạy thận nhân tạo. ABSTRACT CORRELATION BETWEEN SERUM NT-PROBNP WITH LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION AND OVERLOAD VOLUME IN HEMODIALYSIS Bui Van Thuy, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015:146 - 150 Background: In patients with end stage renal disease on hemodialysis patients, concentration of NT- proBNP increases to due to dysfunction of left ventricular, overload volume, decrease glomerular filtration rate. Such as, whether dual usefully of NT-proBNP for predicts overload volume or left ventricaular systolic dysfunction in hemodialysis patients. We investigated correlation between serum NT-proBNP level with extracelluar water state and left ventricular ejection fraction. Methods: This is a cross-section study. Volume status was determined pre- and postdialysis in 126 stable hemodialysis outpatients by using echography measures diameter of the inferior vena cava and its decrease on deep inspiration (collapse index). Results: We found significant inverse correlation between postdialysis NT-proBNP levels with left ventricular ejection fraction (EF) (r = -0.42, p < 0.001), and significant positive correlation between postdialysis NT-proBNP levels with index diameter of the inferior vena cava in hemodialysis patients without left ventricular systolic dysfunction (r = 0.42, p < 0.001). Receiver operater curves showed a threshold of NT-proBNP ≥ 6950 * Bệnh viện Thống Nhất ** Bộ môn Lão khoa, ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc:BS. Bùi Văn Thủy ĐT:0903308856 Email: buithuydr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 147 pg/ml as predictor of hypervolaemia. The area under the NT-proBNP ROC curve (AUC) was 0.719, p < 0.0001. The point at which sensitivity and specificity were 85% and 66%. Positive predictive value and negative predictive value were 54.69% and 88.71% Conclusions: Serum NT-proBNP level of hemodialysis patients showed significant inverse correlation with left ventricular ejection fraction and significant positive correlation with extracellular water in hemodialysis patients without left ventricular systolic dysfunction. Threshold of NT-proBNP≥ 6950 pg/ml is predictor of hypervolaemia, with negative predictive value is 88.71% Keywords: NT-proBNT, hemodialysis. ĐẶT VẤN ĐỀ Biến cố tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BN CTNT) chiếm 40 - 50%(2,3). Rối loạn chức năng tâm thu thất trái chiếm 67% tử vong do biến cố tim mạch ở bệnh nhân lọc máu(4). Tỷ lệ tử vong do suy tim sung huyết lần đầu nhập viện ở BN CTNT là 8,7%. Quá tải thể tích ở bệnh nhân lọc máu cũng là vấn đề gặp phải hàng ngày. Tử vong do quá tải thể tích nhập viện lần đầu là 4%. Sự gia tăng thể tích dịch ngoại bào, rối loạn chức năng thất trái và giảm sự thanh thải ở thận là những yếu tố chính gây ra sự gia tăng nồng độ NT-proBNP ở BN CTNT.Như vậy có hay không lợi ích kép của NT-proBNP để dự đoán tình trạng quá tải dịch hoặc rối loạn chức năng thất trái ở BN CTNT. Mục tiêu nghiên cứu  Xác định tương quan giữa nồng độ NT- proBNP huyết thanh với phân suất tống máu thất trái và tình trạng dịch ngoại bào ở BN CTNT.  Xác định ngưỡng giới hạn của nồng độ NT-proBNP huyết thanh để phát hiện quá tải thể tích dựa trên đường kính tĩnh mạch chủ dưới ở BN CTNT. ĐỐI TƯƠNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng BN CTNT chu kỳ ngoại trú. Loại những BN: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ gan mất bù, bệnh nặng cần nhập viện. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang, mô tả, tiến cứu. Phương pháp tiến hành Ghi nhận tuổi, tiền căn bệnh mạch vành. Đo HA, cân nặng, ure, creatinine, ion đồ, NT- proBNP huyết thanh, đo ĐKTMCD trước và sau CTNT. Đo EF bằng phương pháp Simpson. ĐKTMCD (mm/m 2 ) Đo thì thở ra, hít vào. Chỉ số đè xẹp TMCD (%):(ĐKTMCDThở ra - ĐKTMCDHít vào/ ĐKTMCDThở ra. Quá tải khi: ĐKTMCD > 11,5 mm/m 2 da và hoặc chỉ số đè xẹp < 40%. Không quá tải khi không có tiêu chuẩn trên. RLCN tâm thu thất trái khi EF < 45% Ngưỡng xét nghiệm NT-proBNP: 5-35.000 pg/ml. Phân tích số liệu Biến số được trình bày: trị số tuyệt đối (%),trung bình ± độ lệch chuẩn, trung vị.So sánh giá trị giữa 2 nhóm: phép kiểm định Independent sample T-test, Mann-whiteney, Chi bình phương.NT-proBNP được logarit hóa để phân tích tương quan. Hệ số Pearson được dùng khảo sát sự tương quan. KẾT QUẢ Đặc điểm chung BN Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân Trị số, (%) Nhóm tuổi:≥ 60 tuổi < 60 tuổi 89 (70,6) 37 (29,4) Tăng HA 84 (66,7) Quá tải thể tích 41 (32,5) Suy tim tâm thu (EF < 45%) 17 (13,5) Phì đại thất trái 110 (87,3) NT-proBNP trước CTNT (pg/ml) 7.523 (2.464-24.407) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 148 Đặc điểm bệnh nhân Trị số, (%) NT-proBNP sau CTNT (pg/ml) 6.296 (1769-19.009) Phân suất tống máu (EF %) 60,35 ± 10,97 (31-83) ĐKTMCD trước CTNT (mm/m 2 ) 10,39 ± 2,64 (4,96-17,31) Nhận xét: Tỷ lệ suy tim (EF < 45%) 13,5%, quá tải thể tích: 32,5%, tất cả BN có nồng độ NT- proBNP trên ngưỡng chẩn đoán suy tim Tương quan giữa NT-proBNP với phân suất tống máu thất trái Bảng 2: Đặc điểm BN theo phân nhóm EF Đặc điểm EF < 45%(n=17) EF ≥ 45%(n=109) p Cân nặng trước CTNT (kg) 55,58 ± 11,15 57,61 ± 10,4 0,46* Thể tích nước rút (lít/giờ) 0,73 ± 0,23 0,88 ± 0,68 0,375* HATB trước CTNT (mmHg) 96,3 ± 8,4 100,2 ± 9,6 0,109* Hb (g/dl) 10,07 ± 1,56 10,19 ± 1,54 0,754* ĐKTMC trước CTNT(mm/m 2 da) 12,78 ± 2,5 10,21 ± 2,61 0,051* NT-proBNP sau CTNT (pg/ml) 35.000(8.075-35.000) 5.139(1.665-14.573) <0,001** GFR (ml/phút/m 2 ) 4,73 ± 1,74 3,6 ± 1,2 0,019* Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP ở nhóm EF < 45% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm EF < 45%. Biểu đồ1: NT-proBNP theo nhóm EF Biểu đồ2: Tương quan EF và NT-proBNP Tương quan giữa NT-proBNP sau CTNT với EF là tương quan nghịch, có ý nghĩa thống kê, với r = - 0,421, p < 0,001. Sự tương quan phù hợp với mô hình hồi qui tuyến tính (F = 26,672, p <0,001). Hệ số và hằng số đều đáng tin cậy và có ý nghĩa thống kê, với cả 2 đều có p < 0,001.Phương trình hồi qui: EF (%) = - 7,985 x Log NP-proBNP sau CTNT + 90,481. Phân tích hồi qui đa biến từng bước (stepwise) chỉ có NT-proBNP sau CTNT là yếu tố dự đoán độc lập cho EF (r = - 0,424, p < 0,001). Tương quan giữa NT-proBNP với thể tích Bảng 3: Đặc điểm BN theo phân nhóm thể tích Đặc điểm Quá tải(n=41) Không quá tải(n=85) p THA (%) 34 (82,4) 50 (58,8) 0,007* Suy tim (EF < 45%) (%) 7 (17,1) 10 (11,8) 0,4* HATB sau CTNT (mmHg) 103,2 ± 7,9 99 ± 8,5 0,009** GFR (ml/phút/m 2 ) 3,69 ± 1,25 3,79 ± 1,39 0,69** Albumine máu (g/l) 34,44 ± 4,55 35,88 ± 4,64 0,103** EF (%) 59,39 ± 11,57 60,81 ± 10,71 0,498** Chỉ số khối thất trái (g/m 2 ) 177,87 ± 48,86 155 ± 52,21 0,02** Phì đại thất trái (%) 38 (92,7) 71 (83,5) 0,159* NT-proBNP sau CTNT(pg/ml) 14.600(7.781-23.309) 3.407(1.452-10.944) < 0,001*** Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 149 Nhận xét: Nộng độ NT-proBNP ở nhóm quá tải cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không quá tải. Bảng 4: Các yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân CTNT r p Chỉ số khối thất trái 0,544 0,000 ĐKTMCD trước CTNT 0,440 0,000 Chỉ số tim lồng ngực 0,430 0,000 Phân suất tống máu -0,375 0,000 Tỷ lệ giảm cân 0,276 0,002 Tổng 0,7 0,007 Bảng 5: Tương quan đa biến với NT-proBNP trước CTNT (r2 = 0,49) B hiệu chỉnh F p Chỉ số khối thất trái 0,235 44,158 0,010 ĐKTMCD trước CTNT 0,254 30,218 0,001 Chỉ số tim lồng ngực 0,214 20,788 0,009 Phân suất tống máu -0,266 23,454 0,001 Tỷ lệ giảm cân 0,203 19,249 0,007 Nhận xét: Phân tích tương quan đa biến có 5 yếu tố trên (bảng 4) tương quan với NT-proBNP có ý nghĩa với độ mạnh giảm dần. Biểu đồ3: Tương quan giữa NT-proBNP với thể tích ở BN không có RLCN tâm thu Ở nhóm BN không RLCN thất trái, NT- proBNP sau CTNT tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với chỉ số ĐKTMCD sau CTNT (r = 0,416, p < 0,001). Sự tương quan phù hợp với mô hình tuyến tính F = 19,224, p < 0,001. Phương trình hồi qui: ĐKTMCD sau CTNT = 1,375 x Log NT-proBNP sau CTNT + 2,722. Hệ số và hằng số của phương trình đều đáng tin cậy và có ý nghĩa, p < 0,001 và p = 0,023 tương ứng. Ở nhóm BN RLCN tâm thu thất trái không có sự tương quan giữa NT-proBNP sau CTNT với chỉ số ĐKTMCD sau CTNT (p = 0,119). Giá trị tiên đoán NT-proBNP cho quá tải thể tích Biểu đồ 4:Đường cong ROC NTproBNP Diện tích dưới đường cong ROC (AUC): 0,719, p < 0,0001 Điểm cắt: NT-proBNP là 6.950 pg/ml. Độ nhạy: 85%, độ đặc hiệu: 66%. Giá trị tiên đoán dương: 54,69%, giá trị tiên đoán âm: 88,71%. Bảng 5: Giá trị của NT-proBNP cho dự đoán quá tải thể tích NT-proBNP (pg/ ml) Quá tải (n=41) Không quá tải (n=85) p ≥ 6.950 35 (85,4) 30 (35,3) < 0,001 < 6.950 6 (14,6) 55 (64,7) Phép kiểm 2 OR = 9,4, KTC 95%: 5,3 – 24,8 Những bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP trên ngưỡng 6.950 pg/ml có nguy cơ quá tải gấp 9,4 lần bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP dưới ngưỡng 6.950 pg/ml (KTC 95%: 5,3-24,8) BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu chúng tôi, NT-proBNP huyết thanh sau CTNT tương quan nghịch, có ý nghĩa với EF (r ═ - 0,42, p < 0,001). Tương tự với nghiên cứu Racek J(4), (r ═ - 0,44, p < 0,001), Sascha David(1) (r ═ - 0,77, p < 0,0001). Như vậy, EF ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP ở BN CTNT. Mặc dù sự tương quan mức độ trung bình giữa EF và NT-proBNP, giá trị NT-proBNP để phát hiện RLCN tâm thu có độ nhạy, độ đặc hiệu kém. Nhưng sự gia tăng NT-proBNP ở BN CTNT có thể giải thích như là dấu ấn nguy cơ BNP 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 100-Specificity S e n s iti v it y Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 150 riêng biệt, với mục đích xác định những BN nguy cơ cao RLCN tâm thu. Sự dãn cơ tim trong tình trạng tăng thể tích cấp hoặc mạn dẫn đến tăng bài tiết NT-proBNP. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, NT-proBNP huyết thanh sau CTNT tương quan thuận có ý nghĩa với ĐKTMCD sau CTNT (r = 0,416, p < 0,001) chỉ có ở nhóm không có RLCN tâm thu thất trái. Tác giả Anouk C.M. Van De Pol(2)nghiên cứu ở 66 BN CTNT có hay không RLCN tâm thu, cũng cho kết quả tương tự (r = 0,37, p < 0,05). Như vậy, ở BN RLCN tâm thu, NT-proBNP tương quan có ý nghĩa với EF. Ngược lại, ở BN CTNT không có RLCN tâm thu, NT-proBNP tương quan với quá tải thể tích. Nghiên cứu của chúng tôi với ngưỡng NT- proBNP là 6.950 pg/ml để dự đoán quá tải ở BN CTNT, với độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 66%. Nghiên cứu của Sommerer C(6), ngưỡng NT- proBNP là 5.300 pg/ml để dự đoán quá tải ở BN CTNT, với độ nhạy và độ đặc hiệu đều 77%. Mặc dù giá trị NT-proBNP thay đổi lớn, độ nhạy, độ đặc kém và giá trị ngưỡng khác nhau trong các nhóm nghiên cứu.Nhưng đã chứng tỏ sự gia tăng NT-proBNP ở BN CTNT có thể phản ánh một phần sự gia tăng thể tích dịch ngoại bào khác với dấu ấn sinh học của phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu. KẾT LUẬN NT-proBNP có thể sử dụng để tầm soát rối loạn chức năng tâm thu thất trái sớm cũng như dự đoán quá tải thể tích ở BN CTNT chu kỳ. Sự gia tăng NT-proBNP với thể tích dịch ngoại bào bình thường giúp hướng đến tầm soát bất thường về chức năng thất trái.Gia tăng cả hai cần điều chỉnh lại trọng lượng khô sau chạy thận vàquá tải dịch sẽ được điều chỉnh bằng giảm trọng lượng từ từ mà có thể theo dõi bởi chỉ số NT-proBNP. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. David S, Kumpers P, Seidler V, Biertz F, Haller H, Fliser D (2008). "Diagnostic value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) for left ventricular dysfunction in patients with chronic kidney disease stage 5 on haemodialysis". Nephrol Dial Transplant, 23, 1370-77. 2. Foley RN, Parfrey PS, Harnett DJ, Kent GM, Martin CJ, Murray DC, Barre PE (1995) "Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy". Kidney Int, 186-192. 3. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, Klag MJ, Mailloux LU, Manske CL, Meyer KB, Parfrey PS, Pfeffer MA, Wenger NK, Wilson PW, Wright JT Jr (1998) "Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease". Am, J. Kidney Dis, 32, (S1-S199). 4. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, et al (1996) "Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia". Nephrol Dial transplant, 11, 1277-1285. 5. Racek J, Kralova H, Trefil L, et al (2006) "Brain natriuretic peptide and N-terminal proBNP in chronic haemodialysis patients". Nephrol Clin Pract, 103, c162-c172. 6. Sommerer C, Beimler J, Schwenger V, Heckele N, Katus HA, Giannitsis E, Zeier M (2007) "Cardiac biomarkers and survival in haemodialysis patients". Eur J Clin Invest 37, 350-56. 7. van de Pol AC1, Frenken LA, Moret K, Baumgarten R, van der Sande FM, Beerenhout CM, Kooman JP, Leunissen KM (2007). "An evaluation of blood volume changes during ultrafiltration pulses and natriuretic peptides in the assessment of dry weight in hemodialysis patients". Hemodialysis International, 11, (1), 51-61. Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 16/01/2015