Tương quan lâm sàng - giải phẫu bệnh đỏ da toàn thân qua phân tích 40 trường hợp tại Bệnh viện Da Liễu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  189 TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG – GIẢI PHẪU BỆNH ĐỎ DA TOÀN THÂN  QUA PHÂN TÍCH 40 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU  Hà Văn Phước*  TÓM TẮT  Đặt vấn  đề: Đỏ da toàn thân thường gặp trong các bệnh ngoài da. Nhưng đôi khi cũng không xác định  được nguyên nhân, mặc dù biểu hiện lâm sàng giống nhau là đỏ da và tróc vẩy.  Mục tiêu: Nhận biết mối tương quan lâm sàng và giải phẫu bệnh đỏ da toàn thân.  Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi ghi nhận 40 trường hợp đỏ da toàn thân tại bệnh viện Da Liễu từ  năm 2002 – 2008. Sau đó phân tích tuổi, giới tính và kết quả giải phẫu bệnh, từ đó đưa ra mối tương quan lâm  sàng giải phẫu bệnh.  Kết quả: 15/40 trường hợp là viêm bì không đặc hiệu và 25/40 (62,6%) trường hợp là phù hợp lâm sàng.  Nguyên nhân chủ yếu của đỏ da toàn thân là vẩy nến và chàm.  Kết luận: Khảo sát mối tương quan lâm sàng giải phẫu bệnh giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quát toàn diện  hơn về đỏ da toàn thân, từ đó có hướng chẩn đoán và xử lý tốt hơn.  Từ khóa: đỏ da toàn thân  ABSTRACT  CLINICO‐PATHOLOGICAL CORRELATION OF GENERALIZED ERYTHRODERMA:  ANALYSIS OF 40 CASES AT THE DERMATO‐VENEROLOGY HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY  Ha Van Phuoc* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 189 ‐ 192  Introduction:  Generalized  erythroderma  is  a  common  skin  disease  the  etiology  sometimes  cannot  be  identified although the usual clinical manifestations are erythroderma and scales.  Objectives: To understand the clinico‐pathological correlation of generalized erythroderma.  Methods: We notify 40 cases of Erythroderma at the dermato‐venerology hospital in HCMC from 2002 to  2008.  The  cases  are  analyzed  by  age,  sex  and  histopathological  results  to  find  out  the  clinico‐pathological  correlation.  Results:  15/40  cases  (37.5%)  are  non‐specific  dermatitis.  In  25/40  cases  (62.5%),  the  clinical  features  concern with the pathological results.  Conclusion: The analysis of clinical pathological correlation provides more general and comprehensive view  about erythroderma, leading to a better diagnosis and management of this condition.  Keywords: generalized erythrodermas   ĐẶT VẤN ĐỀ   Đỏ da toàn thân được mô tả và nghiên cứu  bởi Hebra năm 1866 với biểu hiện lâm sàng là đỏ  da chiếm hơn 90% diện tích bề mặt cơ thể kèm  theo bong vẩy. Theo Hansan và Jansen thì tỷ lệ  bị đỏ da toàn thân là 1‐2/100.000 người mỗi năm.   Mặc dù có nhiều nguyên nhân gây ra đỏ da  toàn  thân nhưng hình  ảnh  lâm sàng gần giống  nhau  trong  hầu  hết  các  bệnh  nhân.  Nguyên  nhân  của  đỏ  da  toàn  thân  rất  phức  tạp  và  thường khó xác định. Theo một số tác giả thì chỉ  * Đại Học Y Hà Nội Bệnh viện Da liễu  Tác giả liên lạc: ThS. Hà Văn Phước  ĐT: 0904126836   Email: phuochavan@ymail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  190 xác  định  được  nguyên  nhân  trong  50%  các  trường hợp(9).  Giải  phẫu  bệnh  là  một  trong  những  xét  nghiệm  được  chọn  nhiều  nhất  để  xác  định  nguyên  nhân  gây  ra  đỏ  da  toàn  thân  trong.  Đây cũng  là mục đích để chúng  tôi  thực hiện  đề tài nghiên cứu này để nhận biết mối tương  quan Lâm sàng  ‐ Giải phẫu bệnh  trong đỏ da  toàn thân.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát  Tương quan  lâm sàng – giải phẫu bệnh  đỏ  da toàn thân.  Mục tiêu chuyên biệt  Mô  tả  đặc  điểm  lâm  sàng  của  đỏ  da  toàn  thân.  Xác  định mối  tương  quan  lâm  sàng  –  giải  phẫu bệnh trong đỏ da toàn thân.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.  Thiết kế nghiên cứu  Đây là phương pháp nghiên cứu cắt ngang,  hồi cứu.  Đối tượng nghiên cứu  Các bệnh nhân bị đỏ da toàn thân điều trị tại  các  khoa  lâm  sàng  của  bệnh  viện Da  Liễu  từ  2002 – 2008 thỏa các tiêu chuẩn sau:  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng đỏ da toàn  thân.  Đồng ý tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân đang điều trị corticoide.  Bệnh nhân có rối loạn đông máu không sinh  thiết được.  Phương pháp tiến hành  Tất cả các bệnh nhân  thỏa  tiêu chuẩn chọn  mẫu  và  không  có  tiêu  chuẩn  loại  trừ  sẽ  được  chúng tôi tiến hành theo các bước sau:  ‐ Ghi nhận các đặc điểm tên tuổi tình trạng  lâm sàng.  ‐ Sinh  thiết  tại  sang  thương  điển hình. Sau  đó mẫu  cố định bằng  formol 10%,  cắt mỏng  5  micrometre  và  nhuộm  HE  (Hematoxyline  Eosine).  Xử lý và phân tích số liệu  Số  liệu được xử  lý và phân  tích bằng phần  mềm Epi‐Info 2002.  Y đức  Tất  cả bệnh nhân  đều  được giải  thích mục  đích của nghiên cứu và đồng ý  tham gia. Bệnh  nhân  được  hỗ  trợ  chi  phí  xét  nghiệm  và  các  thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật.  KẾT QUẢ   Tuổi   Bảng 1: Tuổi Tuổi 1-1011-2021-3031-40 41-50 51-60 61-70> 70 Cộng Số ca 2 3 4 10 11 7 3 40 Giới tính   Bảng 2: Giới tính  Nam Nữ 24 16 Các bệnh da có trước khi đỏ da toàn thân   Bảng 3: Các bệnh da có trước khi đỏ da toàn thân Bệnh Số trường hợp 1/Vẩy nến 16 40% 2/Chàm 10 25% 3/Pemphigus bã 6 15% 4/Da vẩy cá 2 5% 5/Dị ứng thuốc 1 2,5% 6/Không rõ nguyên nhân 5 12,5% Tổng cộng 40  Tương quan Lâm sàng ‐ Giải phẫu bệnh   Bảng 4: Tương quan Lâm sàng ‐ Giải phẫu bệnh  Lâm sàng Giải phẫu bệnh Vẩy nến Chàm Pemphigus bã Da vẩy cá Dị ứng thuốc Không rõ nguyên nhân Tổng cộng Vẩy nến 7 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  191 Lâm sàng Giải phẫu bệnh Vẩy nến Chàm Pemphigus bã Da vẩy cá Dị ứng thuốc Không rõ nguyên nhân Tổng cộng Chàm 10 10 Pemphigus bã 6 6 Da vẩy cá 2 2 Viêm bì không đặc hiệu 9 1 5 15 Tổng cộng 16 10 6 2 1 5 40 BÀN LUẬN   Tuổi   Đa số ở nhóm tuổi từ 31‐50, nhỏ tuổi nhất là  4, và lớn tuổi nhất là 70, tuổi trung bình là 35,5,  trẻ  hơn  so  với  các  nhóm  nghiên  cứu  khác  là  41,6(5)  và  53,78(1).  Trẻ  tuổi  nhất  được  ghi  nhận  trên y văn là 3 ngày tuổi và già nhất là >80 tuổi(5).  Giới   Nam  có 24  trường hợp và nữ  là 16  trường  hợp với tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1, điều này cũng phù  hợp với y văn là đa số đỏ da toàn thân là nam.  Các  bệnh  da  có  trước  đó:  có  34/40  trường  hợp  (85%)  có  bệnh  da  trước  đó  với  các  chẩn  đoán là vẩy nến, chàm, Pemphigus bã, da vẩy cá  dị ứng  thuốc  là 87,5%, còn  lại 5/40  trường hợp  12,5% là không rõ nguyên nhân. Điều này cũng  phù hợp với một nghiên cứu của tác giả Pal và  Haroon(3) căn nguyên của đỏ da toàn thân là:   Bệnh da có trước đó: 74,4%.  Phản ứng thuốc: 5,5%.  Ác tính: 5,5%.  Không rõ nguyên nhân: 14,6%.  Trong nhóm bệnh da có trước đó thì vẩy nến  là  chiếm nhiều nhất với 16/40  trường hợp,  sau  đó là chàm với 10/40 trường hợp; điều này cũng  phù hợp với 2 công  trình nghiên cứu khác của  Pal(3) và Rym(3)  thì bệnh vẩy nến và  chàm  là  2  bệnh  đứng hàng  thứ 1 và 2 gây  ra  đỏ da  toàn  thân trong nhóm bệnh da có trước đó.  Hình  ảnh mô  học  trong  đỏ  da  toàn  thân  phần nhiều đa số là viêm bì không đặc hiệu. Ở  đây  chúng  tôi  ghi  nhận  có  đến  15/40  trường  hợp  là  viêm  bì  không  đặc  hiệu  với  hình  ảnh  tăng  sừng  (á  sừng),  tăng  gai  và  thâm  nhiễm  viêm mạn  tính quanh mạch máu với  sự hiện  diện  hoặc  không  có  tế  bào  đa  nhân  ái  toan.  Botella và Estradas(6) nhận thấy rằng mối tương  quan lâm sàng ‐ giải phẫu bệnh tương đối khó,  bởi vì hình ảnh mô học của các bệnh da có trước  đó đều  là viêm bì không đặc hiệu khi bị đỏ da  toàn thân. Walsh đã đề nghị nên sinh thiết nhiều  mẫu  cùng  một  lúc  thì  chẩn  đoán  mô  học  sẽ  chính xác hơn. Vả lại, giai đoạn của bệnh có thể  làm  thay  đổi hình  ảnh mô học như  trong  giai  đoạn cấp thì có hiện tượng xốp bào và á sừng là  chủ yếu,  trong khi  trái  lại  trong giai đoạn mạn  thì hình  ảnh  tăng gai và mào  thượng bì bị kéo  dài thì thấy nhiều hơn.  Trong bảng kết quả  tương quan  lâm sàng  ‐  giải phẫu bệnh  thì  ta  thấy có 25  trường hợp  là  phù hợp (62,5%) còn lại là 15 trường hợp (37,5%)  là viêm bì không đặc hiệu. Điều này cũng phù  hợp với báo cáo của Rym(3) là 74% (43/58) trường  hợp phù hợp,  trong khi một  số y văn  thì  tỷ  lệ  phù hợp là 50%(9).  10  trường  hợp  tổn  thương  chàm  đều  phù  hợp  có  thể  là  tất  cả  các  trường hợp này  đều  ở  giai  đoạn  cấp hoặc bán  cấp,  cho nên hình  ảnh  mô  học  thấy  được  hiện  tượng  xốp  bào  ở  lớp  malpighii  cũng  như  thâm  nhiễm  các  tế  bào  eosinophile quanh mạch máu. Còn nếu chuyển  qua mạn  tính  thì  các hình  ảnh  trên không  còn  nữa mà  chuyển  qua  viêm da mạn  tính  với  sự  kéo dài mào thượng bì làm tăng sản lớp gai.   6  trường hợp Pemphigus bã cũng cho  thấy  phù hợp vì còn thấy được hình ảnh bóng nước  trong thượng bì nằm ở phần trên lớp malpighi,  cũng như hiện diện một vài tế bào tiêu gai trong  bóng nước. Như vậy  tiến  triển dẫn  đến  đỏ da  toàn thân của Pemphigus bã không làm thay đổi  hình ảnh mô học của Pemphigus bã. Trong khảo  sát này chúng tôi nhận thấy Pemphigus bã xảy  ra ở phụ nữ trẻ tuổi. Một vài tác giả(6) cho rằng  các yếu  tố môi  trường và hormone  có  thể góp  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  192 phần làm gia tăng tỷ lệ bị Pemphigus bã.  Trong nhóm bị vẩy nến  thì  có  9/16  trường  hợp là không phù hợp, điều này cũng có thể là  do  bệnh  nhân  để  lâu  ngày  tiến  triển  qua  giai  đoạn mạn, cho nên khi sinh thiết chỉ thấy được  tăng  sản gai và mào  thượng bì bị kéo dài nên  không thấy được hình ảnh vi áp xe Munro cũng  như mụn mủ dạng xốp bào ở lớp malpighi.  Trong đỏ da  toàn  thân do dị ứng  thuốc  thì  hình ảnh mô học là viêm da dạng lichen. Đối với  đỏ  da  toàn  thân  do  lymphome  thì  sự  thâm  nhiễm tế bào từ từ trở nên đa dạng và cho đến  khi bệnh tiến triển  lan toả thì hình ảnh mô học  mới rõ ràng vì tế bào Sézary trong giai đoạn đầu  rất khó  thấy. Do đó người  ta yêu cầu cần phải  thực  hiện  sinh  thiết  nhiều  lần  và  kèm  theo  là  kiểm  tra  phết  máu  ngoại  vi  để  tìm  tế  bào  Sézary(6).  Zip(6) đã báo cáo rằng mặc dù hình ảnh lâm  sàng của đỏ da  toàn  thân giống nhau, sự chẩn  đoán mô học có thể xác định được nguyên nhân  trong đa số các trường hợp. Nếu mẫu sinh thiết  được  lấy  từ các  tổn  thương  điển hình  thì  chẩn  đoán mô học đa phần là xác định trong các bệnh  vẩy  nến,  vẩy  phấn  đỏ  nang  lông,  đỏ  da  toàn  thân dạng vẩy cá, Pemphigus bã hay chàm.  Các dấu hiệu mô học  để  chẩn  đoán  đỏ da  toàn thân:  Bệnh Dấu hiệu mô học Vẩy nến Á sừng, vi áp-xe, Munro, mỏng lớp malpighi trên nhú, tăng gai. H/c Sézary Vi áp-xe Pautrier, tế bào Sézary. Dị ứng thuốc Hoại tử lớp thượng bì, tổn thương mạch máu. Vẩy phấn đỏ nang lông Có sự luân phiên á sừng và trực sừng, có hay không có nút sừng. Chàm tiếp xúc Dấu hiệu xốp bào ở lớp malpighii thâm nhiễm éosinophile ở lớp bì Ghẻ Thâm nhiễm éosinophile ở quanh mạch máu, hiện diện cái ghẻ ở lớp sừng. Dermotophytosis Á sừng điểm, bóng nước ở lớp sừng. Pemphigus bã Bóng nước trong thượng bì, ở phần trên lớp malpighi. Chàm thể tạng Xốp bào ở lớp malpighi, thâm nhiễm éosinophile ở lớp bì. Bệnh Dấu hiệu mô học Da vẫy cá Tăng sừng nhiều, không có lớp hạt. KẾT LUẬN   Đỏ da toàn thân thường gặp trong các bệnh  ngoài  da  đặc  biệt  là  bệnh  vẩy  nến  và  chàm.  Nhưng  đôi  khi  cũng  không  xác  định  được  nguyên  nhân.  Về  dấu  hiệu  lâm  sàng  thì  rất  giống nhau  là đỏ da và  tróc vẩy. Việc khảo sát  mối tương quan lâm sàng ‐ giải phẫu bệnh giúp  cho  chúng  tôi  có  cái nhìn  tổng  quát  toàn diện  hơn về  đỏ da  toàn  thân,  từ đó  có hướng  chẩn  đoán và xử trí tốt hơn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Elder DE  (2005), Lever’s Histopathology  of  the  skin, Ninth  edition, Lippincott Willams & willins.  2. Morar N, Dlova N, Gupta AK, Naidoo DK, Aboobaker  J,  Ramdial  PK.  (1999)  Erythroderma:  a  comparison  between  HIV  positive  and  negative  patients.  Int  J  Dermatol.  Dec;  38(12):895‐900.  3. Pal  S,  and  Haroon  TS  (1998),  Erythroderma:  a  clinics  –  etiologic study of 90 cases. Int J Dermatol. 1998 Feb;37(2):104‐ 7.  4. Rym BM, Mourad M, Bechir Z, Dalenda E, Faika C, Iadh AM,  Amel BO (2005), Erythroderma in adults: A report of 80 cases.  Int J Dermatol. 2005 Sep;44(9):731‐5.  5. Sehgal  VN,  and  Srivastava  G  (2006),  Erythroderma  /generalized  exfoliative  dermatitis  in  pediatric  practice: An  overview. Int J Dermatol. 2006 Jul;45(7):831‐9.  6. Sehgal VN, Srinvastava G, and Sardana K, MNAMS  (2004),  International  Journal  of  Dermatology,  Erythroderma/Exfoliative dermatitis: a synopsis  7. Sigurdsson V,  Steegmans  PH,  van Vloten WA.  (2001),  The  Incidence  of  Erythroderma:  A  survey  among  all  dermatologists in the Netherlands J Am Acad Dermatol. 2001  Nov;45(5):675‐8.  8. Sigurdsson  V,  Toonstra  J  et  al  (1996).  The  Netherlands,  Journal  of  the  America  Academy  of  Dermatology,  Erythroderma, A Clinical and follow‐up study of 102 patients  with  special emphasis on  survival.  Journal of  the American  Academy of Dermatology, Vol. 35(1): 53‐57  9. Vũ Đình Lập và cộng sự, Bệnh da và các bệnh lây qua đường  sinh dục 1992.   10. Yungmann MP, Ford MJ. (2003) Histoplasmosis presenting as  erythroderma  in  a  patient  with  the  acquired  immunodeficiency  syndrome.  Int  J  Dermatol.  2003  Aug;42(8):636‐9.  Ngày nhận bài báo              16‐06‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  20‐06‐2013  Ngày bài báo được đăng:   17–07‐2013