U hậu nhãn cầu trẻ em – Kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị phẫu thuật

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 90 U HẬU NHÃN CẦU TRẺ EM – KINH NGHIỆM CHẨN ĐOÁN   VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT  Huỳnh Lê Phương*  TÓM TẮT  Mục đích: Nghiên cứu những trường hợp được chẩn đoán u vùng hậu nhãn cầu ở trẻ em (UHNCTE) đã  được điều trị phẫu thuật để nhận định dịch tễ học, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh học, kết quả điều trị phẫu thuật  và phân bổ giải phẫu bệnh của UHNCTE.  Đối tượng và phương pháp: Khảo sát hồi cứu 49 trường hợp UHNCTE được chẩn đoán và điều trị phẫu  thuật tại khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện chợ Rẫy từ 1/2005 đến 12/2012. Các yếu tố dịch tễ, triệu chứng lâm  sàng, đặc điểm trên hình ảnh chẩn đoán, kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh của u được khảo sát.  Kết quả và bàn luận: Ti lệ nam/nữ: 1,4:1. Tuổi thường gặp trong khoảng tuổi cấp một. Lồi mắt là triệu  chứng lâm sàng thường gặp: 44 trường hợp (89,7%). Có 31 (63,2%) trường hợp là u nguyên phát của hốc mắt,  u thứ phát do xâm lấn từ vùng kế cận / u di căn từ xa chiếm 18 (36,7%) trường hợp. Về vị trí trong hốc mắt có  14 (28,5%) u ngoài trục cơ, 26 (53,1%) u nằm trong trục cơ. Tính chất hình ảnh học trong chẩn đoán được khảo  sát. Tất cả đều được phẫu thuật. Đường mổ qua sọ được sử dụng đa phần 51,1 % cho các trường hợp, tuy nhiên  đường mổ bên chiếm 36,7%.  Kết luận: Các thông số kết quả được bàn luận. UHNCTE có những đặc thù riêng. Vị trí của u và tính  chất hình ảnh học cung cấp thông tin hữu ích cho chẩn đoán trước mổ để có được kế hoạch điều trị thích hợp  và triệt để.  Từ khóa: U hậu nhãn cầu / u hốc mắt; Lồi mắt.  ABSTRACT  THE PEDIATRIC ORBITAL TUMORS ‐ A REVIEW OF DIAGNOSIS AND TREATMENT   Huynh Le Phuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 90 ‐ 97  Purpose: To review of the pediatric orbital tumors that had been operated in Cho Ray Hospital to determine  the epidemiology, clinical symptoms, tumoral origin and location by imaging diagnosis, pathology and result of  surgical treatment.  Material & Methods: Retrospective consecutive case series. We reviewed 49 cases of the pediatric orbital  tumors  managed  at  our  Hospital  from  1/2005  to  12/2012,  and  the  parameter  and  variable  of  study  were  evaluated.  Results:  The  age distribution  of  the 49 patients  exhibited  the peak  at 5  to 10 years. The most  common  clinical feature is 44 patients (89.7%). Among those cases, 31 (63.2%) were primary orbital tumors, 18 (36.7%)  were secondary tumors originating in contiguous spaces / were metastatic tumors. Regarding the location in the  orbit,  14  tumors  (28.5%)  were  extraconal,  26  (53.1%) were  intraconal.  Radiological  imaging  and  surgical  approach also have been discussed. There were 49 cases were underwent surgery. Transcranial approache was  indicated for 51.1% cases, but lateral approach also was used in 36.7% cases.  Conclusion:  The  pediatric  orbital  tumors  have  specific  characteristics.  The  location  of  the  tumor  and  radiological  imaging  provide  us with  important  information  for  diagnosis  of  a  tumor  prior  tumor  biopsy  or  * Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS. BS. Huỳnh Lê Phương  ĐT: 0909225188   Email: phuongsds@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 91 resection and for the determination of the treatment strategy.  Keywords: Children Orbital tumor; Proptosis.  ĐẶT VẤN ĐỀ  U vùng hậu nhãn cầu (UHNC) hay còn gọi  là U hốc mắt là một bệnh lý không hiếm gặp. U  xuất  hiện  trong  vùng  sau  nhãn  cầu  trong  hốc  mắt. Đây  là vùng giải phẫu nhỏ hẹp nhưng có  nhiều cấu trúc giải phẫu như cơ vận nhãn, thần  kinh, mạch máu phức  tạp và  tinh  tế được đêm  lót bởi mô mở phân  tách  thành nhiều ngăn(3,5).  Giải phẫu bệnh mô học  của u  đa dạng  không  những  tùy  thuộc nguồn gốc về giải phẫu và vị  trí mà nhiều nghiên cứu báo cáo còn  tùy  thuộc  vào  lứa  tuổi, đặc biệt ở  trẻ em. Với những  tiến  bộ về công nghệ vi tính, hình ảnh học chẩn đoán  ngày  nay  đã  giúp  ích  nhiều  trong  chẩn  đoán  chính  xác  và  hữu  ích  trong  kế  hoạch  điều  trị.  Trên  thế giới đã có nhiều báo cáo khoa học về  UHNCTE(5,14,17,19). Tại Việt Nam, có vài công trình  riêng  lẻ  từ  chuyên khoa Ngoại  thần kinh  cũng  như  chuyên khoa Mắt báo  cáo về UHNC(7,11,12).  Tuy nhiên, các báo cáo này không đi sâu phân  tích đầy đủ các yếu tố mang tính khác biệt nhấn  mạnh  lứa  tuổi  trẻ  em.  Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên cứu này tại khoa Ngoại Thần kinh, Bênh  viện Chợ Rẫy nơi tiếp nhân bệnh nhân nhi nhằm  khảo  sát  và  nhận  định  kinh  nghiệm  về  bệnh  cảnh,  quá  trình  chẩn  đoán  và  điều  trị  của  UHNCTE dưới góc độ ngoại khoa thần kinh.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tất cả có 49 UHNC ở TE chẩn đoán UHNC  và điều trị tại khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh Viện  Chợ Rẫy từ 1/2005 đến 12/2012.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả BN nhập viện được chẩn đoán UHNC  qua hình  ảnh chụp cắt  lớp điện  toán  (CT scan)  và cộng hưởng từ (MRI); dưới 15 tuổi; và điều trị  phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh rõ ràng tại  khoa ngoại Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy.  Tiêu chuẩn loại trừ  Các  u  vùng  trước  nhãn  cầu;  Các  bệnh  lý  viêm; giả u; Các dị dạng động/tỉnh mạch.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả hồi cứu.  Phương tiện nghiên cứu  Bệnh án  lâm sàng, hình ảnh học chẩn đoán  (CT Scan, MRI),  tường  trình phẫu  thuật và kết  quả giải phẫu bệnh.   Nội dung nghiên cứu  Khảo sát:   Sự phân bố về giới, tuổi.  Bệnh cảnh lâm sàng: bệnh sử, triệu chứng và  các dấu hiệu.  Hình ảnh chẩn đoán.  Kế hoạch điều trị phẫu thuật.  Tính chất giải phẫu bệnh.  Phương pháp xử  lý số  liệu  theo phần mềm  thống kê SPSS.  KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  Đặc điểm dịch tễ  Giới  Trong  cỡ mẫu  của  nghiên  cứu  (n=49)  cho  thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao với 29 trường hợp  (59,2 %), nữ giới chiếm 20 trường hợp (40,8 %).  Tuổi  Tuổi nhỏ nhất 2,  tuổi  lớn nhất 14. Tần suất  bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi nhũ nhi, mẫu giáo với  19  trường  hợp  (38,8%)  và  cấp  1  từ  5‐10  tuổi  chiếm tỉ lệ cao với 20 trường hợp (50,8%). Nhóm  tuổi 11‐15 thấp hơn với 10 trường hợp (20, 4%).  Phân bố phải / trái  Bảng 1: Phân bố mắt phải / trái.  Phía trái / phải Số ca (%) Mắt Phải 25 (51,0) Mắt Trái 22 (41,9) Hai mắt 2 (4,1) Tổng số 49 Nhận  xét:  Phép  kiểm  thống  kê  không  ghi  nhận có sự khác biệt giữa phải / trái của mắt bị  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 92 u.  Bệnh cảnh lâm sàng  Lý do nhập viện  Triệu  chứng  đưa  BN  đến  bệnh  viện,  tập  trung 3 nhóm triệu chứng: Lồi mắt (71,4%), đau  (36,7%) và giảm thị lực (24,5%). Các triệu chứng  được gặp phân bố như trong Bảng 1.  Thời gian bệnh sử: chúng tôi ghi nhận chiều  dài bệnh sử theo khoảng thời gian và ghi nhận:  có nhóm bệnh nhân có khoảng thời gian bệnh sử  từ 2~3 tháng và từ 6~12 tháng là chiếm số đông  với tỉ lệ tương ứng là 26,3% và 28,2%.  Biểu đồ 2: Khoảng thời gian bệnh sử.  Nhận  xét: Nhóm  BN  có  khoảng  thời  gian  bệnh sử 6~12 tháng chiếm đa số.  Triệu chứng thăm khám  Bảng 2: Tần suất triệu chứng (riêng lẻ) (n=49).  Triệu chứng ban đầu Số ca (%)/49 Lồi 35 (71,4%) Đau 18 (36,7%) Giảm thị lực 12 (24,5%) Sung huyết 9 (18,4%) Nhìn đôi 7 (13,6%) Sụp mi 2 (4,1%) Bảng 3: Tần suất các trường hợp có tổ hợp các triệu  chứng (n=49).  Tổ hợp triệu chứng Số ca (%) Lồi mắt +giảm thị lực 8 (16,3) Lồi mắt +đau mắt 3 (6,1) Lồi mắt +sung huyết mắt 4 (8,1) Lồi mắt + liệt vận nhãn 7 (14,3) Lồi mắt + sụp mi 2 (4,1) Tổ hợp triệu chứng Số ca (%) Giảm thị lực + sung huyết 1 (2,04) Giảm thị lực + liệt vận nhãn 1 (2,04) Giảm thị lực + đau mắt 4 (8,1) Sung huyết + đau mắt 1 (2,04) Sung huyết + liệt vận nhãn 1 (2,04) Liệt vận nhãn + đau mắt 1 (2,04) Trên 3 triệu chứng 12 (24,5) Khác 3 (6,1) Nhận xét: Triệu chứng lồi mắt và tổ hợp có 3  triệu chứng chiếm đa số.  Phân tích hình ảnh chẩn đoán  Bằng phương  tiện chẩn  đoán hình  ảnh học  CT scan và MRI, chúng tôi khảo sát và phân loại  vị trí của khối u trong hốc mắt.  Bảng 4: Tình hình hình ảnh học chẩn đoán.  Loại CLS CT scan MRI CT & MRI SA, CT & MRI CT, MRI & DSA SBN / 49 19 (28,6%) 9 (18,4%) 22 (44,9%) 3 (6,1%) 1 (2%) Khảo sát tính xâm lấn  Trên hình ảnh chẩn đoán, chúng tôi dựa vào  ranh giới hốc mắt được phân cách bao bọc bởi  các  thành xương với  các  cấu  trúc giải phẫu kề  cận  để  phân  UHNC  thành  hai  nhóm:  Nhóm  UHNC tại chỗ và nhóm UHNC xâm lấn từ hoặc  tới cấu trúc giải phẫu kề cận. Kết quả như sau:   Bảng 5: Phân loại UHNC tại chỗ và xâm lấn.  Tính chất Số ca (%) Tại chỗ 31 (63,2) Xâm lấn 18 (36,7) Bảng6: Đặc điểm vị trí xâm lấn từ / tới hốc mắt  (n=53).  Xâm lấn hốc mắt từ / tới vị trí Số ca (%) Xoang trán 3 (6,1) Xoang hàm sàng 4 (8,16) Nội sọ 8 (16,3) Vùng cơ thái dương 3 (6,1) Nhận  xét: U  xâm  lấn  từ  /  tới  vùng  nội  sọ  chiếm đa số.  Khảo sát mối  liên quan  tại chỗ về vị  trí  trong vùng  hậu nhãn cầu  Chúng tôi phân tích vị trí u theo các mốc giải  phẫu  cũng  như mặt  phẳng  chuẩn  trong  chẩn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 93 đoán  hình  ảnh  học:  phân  loại  vị  trí  kinh  điển  (trong khối  cơ, ngoài khối  cơ); phân  loại vị  trí  theo  trục  coronal  (trên  dưới  trong  ngoài);  trục  axial (trước sau) và mối liên quan với dây II. Kết  quả như các bảng 7, 8 và 9.  Bảng7: Vị trí khối u theo khối cơ (n=49).  Liên quan trục khối cơ Số ca (%) Ngoài trục khối cơ 14 (28,5) Trong trục khối cơ 26 (53,1) Cả trong ngoài 4 (8,2) Đỉnh hốc mắt 5 (10,2) Tổng số 49 (100%) Bảng 8: Vị trí U theo mặt phẳng trán (so theo vị trí  theo dây II).  Theo mặt phẳng coronal U ngoài trục U trong trục Trên 2 (14,2) 3 (11,5) Dưới 1 (7,1) 2 (7,7) Ngoài 2 (14,2) 5 (19,2) Trong 1 (7,1) _ Trên ngoài 6 (42,8) 3 (11,5) Trên trong 2 (14,2) _ Trung tâm _ 13 (50,0) Tổng số 14 (100%) 26 (100%) Đặc biệt, với nhóm u  trong  trục, 26  trường  hợp, chúng tôi khảo sát yếu tố liên quan với dây  thần kinh thị giác.  Bảng 9: Sự liên quan với dây II trong nhóm U nằm  trong khối cơ (n=26).  Liên quan dây II Số ca (%) Không bao quanh dây II 5 (19,2) Có bao quanh dây II 21 (80,8) Tổng số 26 (100%) Phẫu thuật   Đường mổ  Trong mẫu  nghiên  cứu  có  49  trường  hợp  UHNCTE. Trong đó có 31 (63,2%) trường hợp u  tại chỗ vùng hậu nhãn cầu; và 18 (36,7%) trường  hợp u  xâm  lấn  (u  cả  trong và ngoài vùng hốc  mắt). Tùy  theo  vị  trí  u,  các  đường mổ  sau  đã  được thực hiện:  Bảng 10: Các đường mổ vào u (n=49).  Đường mổ Số ca (%) Mở sọ trán 25 (51,1) Đường mổ bên thành ngoài 18 (36,7) Đường mổ Số ca (%) Trực tiếp qua da 3 (6,1) Đường trong qua cũng mạc 1 (2,1) Sinh thiết 2 (4,1) Tổng số 49 (100%) Nhận xét: Đường mở  sọ vào hậu nhãn  cầu  được sử dụng nhiều nhất.  Biến chứng và di chứng  Biến chứng  Bảng 11: Các loại biến chứng của cuộc mổ (n=49).  Biến chứng Số ca (%) Máu tụ ngoài màng cứng 1 (2,04) Dập não xuất huyết trán 1 (2,04) Tổng số 2/49 (4,1) Di chứng  Bảng 12: Di chứng sau mổ trong thời gian nằm viện.  Di chứng (thời gian nằm viện) Số ca (%) Sụp mi 5 (10,2) Liệt vận nhãn 7 (13,4) Thị lực 8 (16,3) Giải phẫu bệnh  Trong  49  UHNCTE  được  can  thiệp  phẫu  thuật  của  nghiên  cứu,  kết  quả  giải  phẫu  bệnh  phân bố như sau:  Bảng 13: Phân bố giải phẫu bệnh của u (n=49).  Giải phẫu bệnh Số ca (%) U sợi thần kinh 11 (22,4) U thần kinh đệm 7 (14,3) U tế bào Schwann 6 (12,2) Lymphôm tế bào to 5 (10,2) U mạch máu dạng hang 4 (8,2) U màng não 3 (6,1) Mucocele 3 (6,1) U xương 3 (6,1) Carcinôm tế bào gai 2 (4,1) Nghịch sản sợi 1 (2,0) U mỡ 1 (2,0) U mô bào sợi 1 (0,5) Sarcôm 1 (2,0) U xương sợi 1 (2,0) Tổng số 49 (100%) Nhận xét: 3 nhóm u: u sợi thần kinh, u thần  kinh đệm, và u tế bào Schwann có tần suất cao  theo thứ tự.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 94 Hình ảnh minh họa  Hình 1: Hình MRI T1W của một BN nam, 12 tuổi trong nghiên cứu. (A) và (B) hình trước mổ. (C) và (D) hình  sau mổ. Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Astrocytoma dây thần kinh thị bên trái.   BÀN LUẬN  Dịch tễ  Mẫu nghiên cứu của chúng tôi từ 1/2005 đến  12/2012  có  49  UHNCTE  của  213  bệnh  nhân  UHNC.  Tất  cả  49  trường  hợp UHNCTE  được  điều trị ngoại khoa.  Một  tỉ  lệ 1:1,4  theo giới cho  thấy nữ  ít hơn  nam. Tỉ lệ này ngược lại với lứa tuổi lớn hay dân  số những người bệnh có UHNC nói chung. Tuy  nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa về thông  kê (p > 0,05). Tương tự tần suất u xuất hiện mắt  phải / trái cũng không có sự khác biệt ý nghĩa.  Bệnh cảnh lâm sàng  Cùng ghi nhận tương tự với các y văn(13,16,18),  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  triệu  chứng  lồi mắt  (71,4%) vẫn  là  triệu  chứng  xuất  hiện sớm và có  tần suất gặp nhiều nhất. khiến  cha mẹ của bệnh nhân nhi chú ý đưa bé đến cơ  sở khám bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy tập  trung  3  triệu  chứng  thường  gặp:  Lồi  mắt  (71,4%),  đau  (36,7%)  và  giảm  thị  lực  (24,5%)  (Bảng 2). Trong các dấu hiệu và triệu chứng của  lý do nhập viện trên, lồi mắt là dấu hiệu người  bệnh dễ nhìn thấy và biết có vấn đề của ổ mắt.  Mặc dù, gần ¾  các  trường hợp  có  triệu  chứng  này  nhưng  diễn  tiến  bệnh  chậm,  lồi mắt  nhẹ  khiến  giai  đoạn  đầu  cha mẹ  bé  /  bệnh  nhân  không  quan  tâm.  Ba  dấu  hiệu  và  triệu  chứng  tiếp  theo gồm đau, giảm  thị  lực và sung huyết  (17,8%)  cũng  dễ  khiến  bệnh  nhân  không  nghĩ  đến những nguyên nhân trầm trọng và khi đến  cơ sở khám bệnh tuyến cơ sở, người thầy thuốc  thường tìm kiếm những nguyên nhân do tại chỗ  trước nhãn  cầu. Phân  tích  điều này, góp phần  A B C D Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 95 giúp người thầy thuốc tuyến cơ sở nhìn vấn đề  toàn diện cả hốc mắt tránh bỏ sót chẩn đoán.  Thêm nữa, qua biểu đồ 2 cho thấy thời gian  bệnh sử tương đối dài, tập trung với nhóm bệnh  nhân  có bệnh  sử dài  trong khoảng 6~12  chiếm  đa  số. Chúng  tôi không  tính giá  trị  trung bình  như  vài  báo  cáo  khác(11,12,14,15) vì  cho  rằng  trị  số  này không cho thấy nhóm tập trung. Tuy nhiên,  các tác giả trên cùng ghi nhận những bệnh nhân  u hậu nhãn cầu có bệnh sử kéo dài bởi lẻ với thói  quen chịu đựng,  lồi mắt diễn tiến chậm, không  gây đau và sự bận rộn của công việc mưu sinh  của bậc cha mẹ bệnh nhi, khiến chính bệnh nhi  cũng chậm được đi khám bệnh.  Về  mặt  lâm  sàng,  chúng  tôi  đã  ghi  nhận  nhóm triệu chứng thường gặp của bệnh cảnh u  hậu  nhãn  cầu  (Bảng  2).  Qua  kết  quả  trong  nghiên cứu, chúng  tôi cùng ghi nhận  tương  tự  với các báo cáo khác(2,6,7,16) về triệu chứng lồi mắt  là thường gặp nhất. Tuy nhiên, khác với một báo  cáo (15), chúng tôi không cho rằng triệu chứng lồi  mắt luôn xuất hiện trong các trường hợp (100%).  Thật vậy, trong nghiên cứu cho thấy với những  trường hợp giai  đoạn không quá  trễ  của  các u  của dây thần kinh thị, người bệnh chỉ đến viện  vì triệu chứng thị lực, hay đa số các trường hợp  u  lymphoma  thường mô  u  thâm  nhiễm  trong  khoảng  hậu  cầu,  thường  có  triệu  chứng  sung  huyết, ít khi gây lồi mắt khi đến viện.  Dù chưa thể hiện đầy đủ bệnh cảnh đa dạng,  song chúng tôi đã ghi nhận các dấu hiệu / triệu  chứng gặp trên thực tế lâm sàng theo tổ hợp dấu  hiệu  /  triệu  chứng  (Bảng  3).  Kết  quả  này  cho  thấy nhóm  bệnh  nhân  có  trên  3 dấu  hiệu  hay  triệu chứng chiếm đa số (24,5%). Ngoài ra, trong  nhóm bệnh nhân có 2 dấu hiệu / triệu chứng, tổ  hợp triệu chứng lồi mắt + giảm thị lực (16,3%) và  lồi mắt  +  liệt vận nhãn  (14,3%)  thường gặp  so  với những tổ hợp khác. Kết quả này khác với tần  suất tổ họp dấu hiệu / triệu chứng trong nghiên  cứu UHNC với mẫu tất cả lứa tuổi(4). Chúng tôi  cho rằng ghi nhận này nói lên ý nghĩa lâm sàng  luôn  là  “trực  quan  sinh  động”  và  người  thầy  thuốc lâm sàng không thể dựa vào một tần suất  dấu  hiệu  /  triệu  chứng  riêng  lẻ mà  phải  thăm  khám  toàn diện, biết  suy  luận  tổng hợp nhiều  yếu tố để đi đến chẩn đoán.  Hình ảnh học chẩn đoán  Từ  hơn  4  thập  niên  qua  với  sự  ứng  dụng  công nghệ vi tính vào chẩn đoán hình ảnh y học,  CT  scan  đã giúp  ích hữu hiệu  trong việc  chẩn  đoán một UHNC. Sau đó, MRI đã cho một bước  tiến xa trong trong chẩn đoán bệnh lý ngoại thần  kinh, đặc biệt với UHNC nói  riêng. Ngoài việc  giúp  khảo  sát  cấu  trúc  xương  thành  hốc mắt  cũng  như  các  xoang  kề  cận,  CT  scan  có  cản  quang  còn  có  thể  đánh  giá  tính  chất  u  trong  vùng  hậu  nhãn  cầu.  Tuy  nhiên,  MRI  vẫn  là  phương tiện hữu ích nhất trong việc chẩn đoán  và đánh giá trước mổ một UHNC(1,8).  Chúng tôi vẫn dùng phương pháp phân tích  hình  ảnh học dựa  trên  các nguyên  lý  tạo hình  của CT  scan  và MRI,  để  có  chẩn  đoán  khả dĩ  trước mổ về tính chất của mô u(1,2,8). Tuy nhiên,  lợi ích của việc đánh giá hình ảnh học trước mổ  còn quan  trọng ở việc khảo sát vị  trí khối u và  mối liên quan, tính xâm lấn của u đối với các cấu  trúc  giải  phẫu  vùng  hậu  nhãn  cầu  (Bảng  5‐9).  Thật  vậy,  UHNC  có  một  đặc  điểm  khác  với  những vùng bệnh  lý ngoại  thần kinh khác bởi  đây  là vùng giải phẫu có nhiều đường mổ  tiếp  cận u. Yếu  tố vị  trí và mối  liên quan của u với  các cấu trúc giải phẫu trong hốc mắt quyết định  sự thành công trong các tiếp cận u và thái độ xử  trí trong cách lấy u (Bảng 10).  Phẫu thuật  Như đã trình bày phần trên, có nhiều đường  mổ  vào  tiếp  cận UHNC,  bao  gồm:  đường mổ  qua  sọ,  đường mổ  cạnh ngoài hốc mắt,  đường  mổ bên trong qua cũng mạc, đường mổ trực tiếp  và sinh thiết / nội soi qua mũi hàm(2,3,5‐6,10,15). Bảng  10  cho  kết  quả  các  đường mổ  đã  chỉ  định  sử  dụng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi. Thật  vậy,  đường mổ qua  sọ như  là  đường mổ kinh  điển,  thế mạnh  của  chuyên  khoa  Ngoại  thần  kinh  trong xử  trí UHNC, kết quả khảo  sát ghi  nhận  chiếm  51,1%  các  trường  hợp.  Chúng  tôi  chọn  lựa  đường mổ  này  cho  các  trường  hợp  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 96 UHNC  nằm  phần  trên  kéo  dài  /  trên  trong  /  trong dây thần kinh thị, u vùng đỉnh hốc mắt, u  có xâm  lấn vào nội so hay ngược  lại. Các vị  trí  UHNC ở phần trên / ngoài / dưới dây thần kinh  thị, chúng  tôi chọn đường mổ  thành ngoài hốc  mắt,  chiếm  36,7%  các  trường  hợp  trong mẫu  nghiên cứu. Với đường mổ bên trong qua cũng  mạc,  chúng  tôi  chỉ  định  cho  các  trường  hợp  UHNC  nằm  trong  cơ  thẳng  trong  và ½  trước  dây thân kinh thị. Đường mổ trực tiếp tùy vị trí  khối  u  như  trong  các  u  ngoài  bao  hốc mắt,  u  xương hay vùng thái dương / trán có xâm lấn.  Yếu tố chi phối chọn lựa đường mổ. Chúng  tôi cho rằng một chọn lựa đường mổ tiếp cận u  hợp lý cần dựa theo các yếu tố nhận định sau: Vị  trí u ngoài / trong khối trục cơ vận nhãn. Vị trí  của u theo múi giờ so với dây thần kinh thị. Mối  liên  quan  giữa  u  với  dây  thần  kinh  thị.  Kích  thước khối u. Tính chất khối u. Mục đích phẫu  thuật: sinh thiết / lấy một phần / lấy trọn(2,3,4,6,15).  Thêm nữa, như những phẫu  thuật bệnh  lý  thần  kinh  khác,  phẫu  thuật  viên  đứng  trước  trường hợp phẫu  thuật UHNC  cần  nắm  vững  kiến  thức  về  giải  phẫu  vùng  và  đặc  biệt  với  UHNC cần có kế hoạch phẫu thuật để: lấy u có  chủ đích; cố gắng giữ gìn các chức năng của cấu  trúc giải phẫu và cân nhắc yếu t