Ứng dụng nội soi mềm điều trị sỏi đài thận qua nội soi niệu quản ngược dòng: Những kinh nghiệm ban đầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 265 ỨNG DỤNG NỘI SOI MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI THẬN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Phạm Ngọc Hùng*, Lê Đình Khánh**, Hoàng Văn Tùng*, Trương Văn Cẩn**, Phạm Như Hiệp** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp sỏi thận: sỏi sót lại sau phẫu thuật, tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, sỏi niệu quản chạy lên thận khi áp dụng nội soi niệu quản cứng, sỏi ở những vị trí khó phẫu thuật là dùng nội soi mềm qua nội soi niệu quản thận ngược dòng tán sỏi bằng Laser. Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng nội soi mềm niệu quản điều trị sỏi thận, rút ra những kinh nghiệm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 bệnh nhân sỏi thận được điều trị bằng nội soi niệu quản mềm. Sử dụng nguồn năng lượng YAG laser để phá sỏi. Kết quả: Tỉ lệ sạch sỏi chung cho cả 22 trường hợp là 63,63% (14/22 trường hợp). 20/22 bệnh nhân được đặt thông JJ tối thiểu 1 tuần trước khi tiến hành thủ thuật. Không có biến chứng nghiêm trọng. Kết luận: Nội soi mềm niệu quản ngược dòng là phương pháp điều trị tốt và hiệu quả sỏi đài thận, nhất là đối với những trường hợp đã được điều trị bằng các thủ thuật hay phẫu thuật trước đó. Đặt thông JJ niệu quản trước là một yếu tố giúp đặt ống soi mềm dễ dàng. Việc sử dụng nội soi mềm phối hợp trong lấy sỏi thận qua da làm tăng tỉ lệ sạch sỏi trong thủ thuật. Từ khóa: Nội soi mềm niệu quản, sỏi thận. ABSTRACT FLEXIBLE URETEROSCOPY IN TREATMENT OF RENAL STONE: INITIAL EXPERIENCES Pham Ngoc Hung, Le Đinh Khanh, Hoang Van Tung, Truong Van Can, Pham Nhu Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 265- 268 Background/Objective: Flexible ureterorenoscopy with laser lithotripsy is an attractive treatment option for renal stone: residual postsurgery, ESWL resistant, movement back into kidney in ureteroscopy, hard position for open surgery The study aims at evaluating initial results of flexible ureteroscopy in treatment of renal stone and to learn the experience. Materials and methods: 22 patients with kidney stones treated with flexible ureteroscopy, using YAG laser energy to break stones. Results: The free stone rate was 63.63% (14/22 cases). 20/22 patients were inserted ureteral catheter in at least 1 week before the procedure. No serious complications. Conclusion: Flexible ureteroscopy is good and effective method for treatment of renal stone, especially for the cases treated with surgical procedures before. Ureteral catheter is a factor to help inserting the flexible ureteroscope easier. Key words: flexible ureteroscopy, renal stone. * Bệnh viện Trung Ương Huế ** Đại Học Y Dược Huế Tác giả liên lạc: Ths.BS. Pham Ngọc Hùng ĐT: 0903591678 Email: drhungg@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 266 ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự phát triển của các ngành khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp xâm nhập tối thiểu đã được áp dụng để điều trị sỏi tiết niệu như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi thận qua da, nội soi niệu quản ngược dòng. Các phương pháp này đã mang lại những kết quả khả quan cũng như đã làm cho tỉ lệ mổ mở kinh điển điều trị sỏi tiết niệu ở các nước phát triển đến nay chỉ còn khoảng 3- 5%(4,5,6). Tuy nhiên, hiện nay ở Việt nam do điều kiện về trang thiết bị, cơ sở vật chất chưa đảm bảo cho nên tỉ lệ mổ mở vẫn còn cao. Tuy vậy, một trong như ̃ng vấn đề tồn tại trong điều trị sỏi thận là điều trị các sỏi ở đài thận đă ̣c biệt là các sỏi còn sót lại sau phẫu thuật hoă ̣c sau các thủ thuật khác không thành công như tán sỏi ngoài cơ thể, sỏi niệu quản chạy lên thận khi áp dụng nội soi niệu quản cư ́ng. Và đây cũng là một thách thức cho các nhà niệu khoa bên cạnh việc chống tái phát sỏi. Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã cố gắng sử dụng các phương pháp khác nhau để có thể giảm thiểu tình trạng sót sỏi cũng như điều trị những sỏi ở các vị trí khó phẫu thuật(1,3). Một trong những phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp này là dùng nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng Laser. Tán sỏi bằng ống nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng là phương pháp ít thâm nhập đang được các nước phát triển áp dụng và mang lại kết quả cao để điều trị các sỏi đài thận ở các nước phát triển(1,3). Ở Việt nam, phương pháp này tương đối mới và chỉ mới được áp dụng ở một số cơ sở y tế lớn ở Việt nam trong thời gian gần đây(5). Tại bệnh viện Trung Ương Huế, chúng tôi bước đầu triển khai phương pháp nội soi qua niệu quản ngược dòng bằng ống nội soi mềm để điều trị sỏi thận. Mặc dù số lượng còn ít, tuy nhiên qua nghiên cứu chúng tôi mong muốn giới thiệu một phương pháp điều trị ít thâm nhập nhưng mang lại kết quả khá tốt đáp ứng việc điều trị có hiệu quả bệnh sỏi hệ niệu, đồng thời cũng chia xẻ một số những kinh nghiệm bước đầu trong thực hiện phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 22 bệnh nhân được điều trị sỏi thận bằng nội soi mềm niệu quản từ tháng 6/2007 đến tháng 2/2012 Tiêu chuẩn chọn lựa: Sỏi bể thận, sỏi đài thận với kích thước < 2cm Tiến hành nội soi niệu quản ngược dòng bằng nội soi mềm Dụng cụ, phương tiện - Ống nội soi mềm niệu quản cở 6.5F có thể quay đầu theo các hướng. - Bộ nong niệu quản bằng bóng - Ống nòng niệu quản - Máy C-arm - Nguồn sáng, màn hình, camera, dây dẫn sáng - Máy tán sỏi Laser Holmium: YAG - Các dụng cụ khác: dây dẫn, dụng cụ gắp sỏi, dormia - Hệ thống tưới rửa liên tục Cách tiến hành Nội soi bàng quang đặt ống thông JJ trước khi thực hiện tán sỏi qua nội soi mềm 1 tuần Bệnh nhân được gây mê toàn thân hay gây tê tủy sống Bệnh nhân nằm ngữa dạng chân theo tư thế sản khoa Điều chỉnh máy C-arm và vị trí bệnh nhân Đặt máy soi bàng quang, rút ống thông JJ, luồn dây dẫn lên niệu quản có sỏi Đặt nòng niệu quản lên theo dây dẫn, quan sát dưới C-arm có hoặc không có bơm thuốc cản quang lên thận Đưa ống soi mềm qua nòng niệu quản lên thận xác định vị trí sỏi bằng C-arm kết hợp quan sát trực tiếp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 267 Tán vụn sỏi bằng Laser qua probe đưa qua kênh thao tác của ống nội soi mềm. Rút máy, đă ̣t ống thông niệu quản hoă ̣c ống thông JJ. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý Số bệnh nhân 22 trường hợp Tuổi 26-58 Giới Nam Nữ 8 14 Tiền sử Mổ lấy sỏi thận Tán sỏi ngoài cơ thể Nội soi niệu quản 7 9 8 Vị trí sỏi Bể thận Bể thận + đài thận Đài thận Đài thận dưới 8 3 11 7 Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm Độ 1 Độ 2 Độ 3 3 14 5 Trong số 22 trường hợp được thực hiện có 7 bệnh nhân có tiền sử mở bể thận lấy sỏi, sót sỏi trong các đài thận, trong số đó có 5 bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhiên việc tán sỏi ngoài cơ thể cũng không làm sạch sỏi trong các đài thận. Bảng 2: Đặc điểm của sỏi Số lượng viên sỏi Số trường hợp 1 viên 2 viên 3 viên > 3 viên 6 5 4 7 Kích thước sỏi(mm) 1 – 5 6 - 10 11-15 2 12 8 Đặt JJ trước mổ 20/22 bệnh nhân được đặt thông JJ tối thiểu 1 tuần trước khi tiến hành thủ thuật. 2 trường hợp không đặt JJ là khi chúng tôi tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng sỏi chạy lên thận, chúng tôi đưa ống soi mềm lên nhưng không lên được bể thận. Thủ thuật 22 trường hợp chỉ thực hiện một lần, nếu không tiếp cận được sỏi, không tán được sỏi chúng tôi chuyển sang những thủ thuật khác hổ trợ như tán sỏi ngoài cơ thể hay lấy sỏi thận qua da. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình 65,1± 24 phút (20 – 165), trường hợp nhanh nhất là do trước đó sỏi niệu quản chạy lên thận trong quá trình tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng, sỏi được tán vỡ đôi và lấy ra bằng rọ. Tỉ lệ sạch sỏi Tỉ lệ sạch sỏi chung cho cả 22 trường hợp là 63,63% (14/22). Trong 8 trường hợp đó, có 3 trường hợp không đặt được máy soi mềm lên thận(trong đó có 2 trường hợp không đặt thông JJ trước đó), 3 trường hợp không tiếp cận hết các viên sỏi trong đài thận và 2 trường hợp hỏng máy và nguồn tán Laser khi đang thực hiện thủ thuật. Biến chứng Theo dõi nước tiểu trong vòng 24 giờ sau thủ thuật có 6 bệnh nhân có nước tiểu hồng và tự hết không cần can thiệp gì. Chưa gặp biến chứng gì nghiêm trọng. BÀN LUẬN Tán sỏi ngoài cơ thể và lấy sỏi thận qua da, trước đây, là chọn lựa đầu tiên trong điều trị sỏi đài thận. Tuy nhiên sau thời gian dài áp dụng nhiều tác giả đã chỉ ra những hạn chế nhất định như tổn thương nhu mô thận, khó áp dụng với nhiều viên rãi rác trong các đài thận....Nội soi niệu quản-thận ngược dòng bằng ống soi mềm là một phương pháp gần đây đã tỏ ra có nhiều ưu điểm trong điều trị sỏi ở đài thận đặc biệt đối với sỏi đài thận dưới(2,3,8). Fabrizio (1998) dùng nội soi mềm qua nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi đài thận nói chung, đạt tỷ lệ thành công 89%. Grasso (1999) tán sỏi đài dưới đạt kêt quả thành công 91%, tăng dần đối với sỏi có kích thước nhỏ hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 268 Tuy nhiên để thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi phải có những kinh nghiệm nhất định. Qua quá trình triển khai bước đầu những trường hợp trên chúng tôi cũng đã rút ra được một số những kinh nghiệm nhất định. Chỉ định điều trị sỏi đài thận bằng nội soi niệu quản-thận ngược dòng với ống soi mềm thích hợp, đặc biệt đối với những trường hợp sau phẫu thuật mở còn sót sỏi. Việc đặt thông JJ niệu quản trước đó có giá trị lớn nhằm giúp nong rộng niệu quản để thao tác đặt ống soi mềm có thể thực hiện đơn giản. Trong số có 2 trường hợp thất bại trong thời gian đầu mới triển khai, nguyên nhân chúng tôi cho rằng do niệu quản chưa được nong rộng trước đó, nên khi chúng tôi đặt ống soi mềm, ống soi đã không thể vượt qua được các vị trí hẹp sinh lý của niệu quản đặc biệt là đoạn bắt chéo động mạch. Đối với những trường hợp có đặt thông JJ niệu quản trước đó và có sử dụng sheath niệu quản, thì việc đặt ống soi mềm lên niệu quản tương đối dễ hơn. Đây cũng là kỹ thuật được áp dụng trong phần lớn các nghiên cứu(2,3,8). Đặt được ống soi mềm lên đến bể thận là một khâu quyết định đến sự thành công của thủ thuật. Qua nghiên cứu chúng tôi cho rằng việc đặt thông JJ niệu quản trước đó có tác dụng rất tốt để nong niệu quản nhằm giúp cho việc đặt ống soi mềm lên niệu quản dễ dàng. Việc phối hợp trong cùng thủ thuật với hai loại ống soi cứng và soi mềm làm tăng tỉ lệ sạch sỏi cũng như kéo dài tuổi thọ của ống soi mềm. Các viên sỏi niệu quản chạy lên thận trong quá trình nội soi niệu quản, chúng tôi dùng soi mềm tìm, lôi xuống niệu quản bằng rọ và tán vụn sỏi với ống soi cứng. Cùng tán sỏi đài dưới bằng Laser Holmium, Schuster (2002), Breda (2008) đã di chuyển sỏi về các cổ đài dễ hơn thì tỷ lệ thành công 89% và 92% so với 70% và 64% nếu vẫn để ở đài dưới(1). Trong một trường hợp đặc biệt, bệnh nhân có nhiều viên sỏi trong các đài thận (9 viên), chúng tôi sử dụng ống soi mềm di chuyển các viên sỏi về đài dưới và bể thận sau đó lấy sạch sỏi bằng thủ thuật lấy sỏi thận qua da. Việc sử dụng thành thạo ống soi mềm góp phần kéo dài tuổi thọ của máy như: không điều chỉnh khi ống soi nằm trong nòng niệu quản, khi đưa dây dẫn Laser vào kênh thao tác thì để máy thẳng và không điều chỉnh, cố gắn di chuyển sỏi về đài trên hay bể thận rồi tán sỏi KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi có một số kết luận: - Nội soi mềm niệu quản ngược dòng là phương pháp điều trị tốt và hiệu quả sỏi đài thận, nhất là đối với những trường hợp đã được điều trị bằng các thủ thuật hay phẫu thuật trước đó. - Đặt thông JJ niệu quản trước là một yếu tố giúp đặt ống soi mềm dễ dàng. - Việc sử dụng nội soi mềm phối hợp trong lấy sỏi thận qua da làm tăng tỉ lệ sạch sỏi trong thủ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Schulam PG (2008). Flexible Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Multiple Unilateral Intrarenal Stones, Eur Urol; 2008 Jun 13. 2. Buscarini M, Conlin M (2008). Update on flexible ureteroscopy. Urol Int., vol 80(1): pp. 1-7. 3. Cocuzza M, Colombo JR Jr, Cocuzza AL, Mascarenhas F, Vicentini F, Mazzucchi E, Srougi M (2008). Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi. Int Braz J Urol. Vol 34(2): pp. 143-50. 4. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, Durfee W, Monga M (2008). Evidence-Based Instrumentation for Flexible Ureteroscopy: A Review. J Endourol. Vol Jul 9. 5. Hội tiết niệu thận học Việt nam (2003). Nội soi tiết niệu, NXB Y học, Hà Nội: tr. 235-241. 6. Ngô Gia Hy (1983). Niệu học, Tập 3, NXB Y học, TP HCM. 7. Trần văn Sáng (1996). Bài giảng bệnh học niệu khoa. NXB Mũi Cà Mau, TP HCM. 8. Wendt-Nordahl G, Trojan L, Alken P, Michel MS, Knoll T (2007). Ureteroscopy for stone treatment using new 270 degrees semiflexible endoscope: in vitro, ex vivo, and clinical application. J Endourol. Vol 21(12): pp. 1439-44.