Vai trò các bảng câu hỏi tầm soát trong chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 336 VAI TRÒ CÁC BẢNG CÂU HỎI TẦM SOÁT TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Lê Thị Huyền Trang*, Lê Thị Tuyết Lan** TÓM TẮT Mục tiêu: Tần suất BPTNMT và gánh nặng kinh tế của nó ngày càng tăng. Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh nhưng không được thực hiện phổ biến cho bệnh nhân. Với các bảng câu hỏi tầm soát có thể giúp chọn ra những đối tượng nguy cơ cao bệnh BPTNMT mà tiến hành chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn vàng là hô hấp ký. Bảng câu hỏi tầm soát của GOLD và IPAG cũng tương đối dễ dàng áp dụng tại các cơ sở y tế. Mục tiêu của nghiên cứu này là sánh vai trò của hai bảng câu hỏi này trong việc phát hiện ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện tại bệnh viện ĐHYD theo chương trình tầm soát khám bệnh miễn phí cho bệnh nhân. Hơn 354 người trả lời các bảng câu hỏi, những người thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được đo hô hấp ký có thử thuốc dãn phế quản để chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Kết quả: Trong 354 phiếu tầm soát phát ra chọn được 158 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn của bảng câu hỏi GOLD: dựa vào hô hấp ký 56/158 bệnh nhân được chẩn đoán là BPTNMT- tần suất là 35,4%. Phát hiện được ở các giai đoạn I (10,7%) giai đoạn II (30,4%) giai đoạn III (37,5%) giai đoạn IV (21,4%). Độ nhạy là 80,3%, độ đặc hiệu là 32,4%. Theo bảng câu hỏi IPAG: có 110 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn được tiến hành đo hô hấp ký, dựa vào hô hấp ký có 41/110bệnh nhân được chẩn đoán là BPTNMT – tần suất là 37,3%. Độ nhạy là 73,2%, độ đặc hiệu là 33,2%. Kết luận: So với bảng câu hỏi IPAG ,bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT của GOLD có độ nhạy cao hơn trong việc xác định đối tượng nguy cơ cao BPTNMT để cho đo hô hấp ký. Sử dụng bảng câu hỏi này có thể làm giảm thời gian và chi phí phát hiện BPTNMT, góp phần phát hiện sớm bệnh. Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, GOLD, IPAG . ABSTRACT THE ROLE OF SCREENING QUESTIONNAIRES IN DIAGNOSIS FOR COPD Le Thi Huyen Trang, Le Thiị Tuyet Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 336 - 341 Objective: The burden of COPD is high and its prevalence is increasing. Spirometry is the gold standard for diagnosis of COPD but performing spirometric test for all symptomatic people is not practical. The questionnaires could be used to identify patients with high risk of COPD in order to perform spirometry to make diagnosis. The GOLD and IPAG questionnaire are easy to use in primary health care. The aim of this study is comparative the role of these questionnaires in screening COPD patient. Method: This is a cross – sectional descriptive study, carried out at Medical University Hospital based on free screening program. 354 persons have been screened by questionnaires of GOLD and IPAG. Subjects who had answered “Yes” for 3 questions or more with the GOLD questionnaire and got over 19 point with the IPAG questionnaire were selected to perform spirometric test with bronchodilator medication to identify the COPD ones. *: Bộ môn Nội Tổng Quát – Đại học Y Dược TPHCM **: Bộ môn Sinh Lý – ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: Ths. Lê Thị Huyền Trang, ĐT 0913602270, Email: tranghieu2001@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 337 Result: Among 354 attended people, 158 patients have been chosen to this study according to GOLD questionnaire and performed spirometric test with bronchodilator medication. Based on spirometry, 56/158 patients have been diagnosed COPD – the ratio is 35.4%. Classisfication of COPD severity adhered to GOLD of those patients are: stage I (10.7%), stage II (30.4%), stage III (37.5%), stage IV (21.4%). Sensitivity is 80.3%, specificity is 32.4%. According to IPAG questionnaire, there are 110 patients chosen and performed spirometry. 41/110 patients have been diagnosed COPD base on spirometry – the ratio is 37.3%. Sensitivity is 73.2%, specificity is 33.2%. Conclusion: Compared with the IPAG questionnaire, the GOLD questionnaire has higher sensitivity in pointing out the patients with high probability of COPD to be tested by spirometry. The use of this GOLD questionnaire reduce the cost and the time in detecting COPD. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, GOLD, IPAG. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) ngày càng được quan tâm vì tần suất mắc bệnh và tử vong ngày càng tăng cao. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 600 triệu người bị BPTNMT trên toàn cầu và 2,75 triệu người tử vong trong năm 2004(4). Tử vong do BPTNMT được xếp hàng thứ 6 vào năm 1990 sẽ vượt lên hàng thứ 3 năm 2020(2). Nghiêm trọng hơn, trong khi tần suất các bệnh gây tử vong hàng đầu hiện nay như bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não và các nguyên nhân khác có khuynh hướng giảm xuống thì tần suất BPTNMT lại gia tăng đến 163%(7). Theo tính toán của Hội Hô Hấp Châu Á- Thái Bình Dương, tỉ lệ BPTNMT ở Việt Nam là 6,7%, cao nhất trong 12 nước ở vùng này(13). BPTNMT giai đoạn tiến triển sẽ làm người bệnh tàn phế nặng nề, chất lượng cuộc sống bị sụt giảm nghiêm trọng. Bệnh nhân BPTNMT thường được phát hiện ở giai đoạn trễ, khi đã có những biến chứng nên việc can thiệp không mang lại hiệu quả và là gánh nặng y tế và kinh tế cho gia đình bệnh nhân và xã hội(12). Ở tất cả các quốc gia, các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu thường là những người đầu tiên tiếp xúc những bệnh nhân có những triệu chứng đầu tiên rất thay đổi và không rõ ràng của những bệnh hô hấp mạn như BPTNMT, họ cũng là những người điều trị đầu tiên phần lớn những bệnh hô hấp mạn. Các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu có vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện sớm BPTNMT.Tuy nhiên, ở hầu hết các quốc gia, không có những hướng dẫn chuyên biệt dành cho bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Để hỗ trợ cho việc này, một loạt các bảng câu hỏi dựa vào triệu chứng (symptom- based questionnaire) đã được lập ra Các bảng câu hỏi dựa trên triệu chứng được sử dụng tại nhiều quốc gia, có thể giúp phát hiện ra những người có khả năng bị BPTNMT ở ngay tại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu(1), và là phương tiện được sử dụng rộng rãi nhất trong điều tra dịch tễ bệnh hô hấp(3). Các bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT thường được dùng là của Hội Lồng Ngực Anh, Liên Minh Quốc tế Chống Lao và Bệnh Hô Hấp, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ - Phân Ban Bệnh Phổi. Hội Than Thép Châu Âu(9). Bảng câu hỏi NHANES III của Hoa Kỳ. Ngoài ra, có những bảng câu hỏi cải biên, như “The Personal level Screener for COPD” cải biên từ bảng câu hỏi của “Liên Minh Quốc từ Chống Lao và Bệnh Hô Hấp và bảng câu hỏi của Nghiên cứu Sức Khỏe Hô Hấp Cộng Đồng Châu Âu (The European Community Respiratory Health Survey) (5). Bảng câu hỏi Tầm Soát BPTNMT Trong Cộng Đồng Tự Cho Điểm (self- scored COPD Population Screener Questionnaire -COPD-PS) của Trường Đại Học Michigan(6). Việc ra đời những bảng câu hỏi cải biên này cũng để làm sao cho phù hợp với điều kiện thực tế của từng vùng Hướng dẫn về xử lý BPTNMT được các nhà khoa học ủng hộ rộng rãi nhất hiện nay là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 338 “Chiến lược toàn cầu về Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính” – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ra đời vào năm 2001 do Viện Tim, Phổi, Huyết Học Hoa Kỳ cùng với Tổ Chức Y Tế Thế Giới biên soạn(10) và được cập nhật hàng năm. GOLD có đưa ra bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT gồm 5 câu hỏi rất dễ hiểu. Hội hô hấp Châu Âu và Hội Dị Ứng và Miễn Dịch Lâm Sàng Châu Âu đã tác động hình thành nhóm Chăm Sóc Ban Đầu Đường Hô Hấp Quốc Tế (International Primary Care Airway Group - IPAG ), nhóm các chuyên gia chăm sóc sức khỏe ban đầu quốc tế. Nhóm chuyên gia này được Tổ Chức Y Tế Thế giới giao nhiệm vụ điều chỉnh các bảng hướng dẫn về bệnh lý hô hấp trở nên phù hợp cho các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu. IPAG đã đưa ra hướng dẫn sử dụng bộ câu hỏi như là cụng cụ nhận diện ra những bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, phân biệt hen và BPTNMT(8). Hệ thống bảng câu hỏi có thể cho điểm được như của IPAG làm cho bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu dễ sử dụng, dễ diễn giải và các quyết định khi nào cần gửi bệnh nhân đo hô hấp ký trở nên hợp lý(11). Chúng tôi chọn bảng câu hỏi tầm soát của GOLD và bảng câu hỏi IPAG để sàng lọc nhằm chọn ra đối tượng nguy cơ cao để chẩn đoán xác định BPTNMT. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá vai trò của bảng câu hỏi tầm soát trong việc chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo “Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” tại TP.HCM từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 12 năm 2009. Mục tiêu cụ thể Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của Bộ câu hỏi tầm soát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) theo IPAG . Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của Bộ câu hỏi tầm soát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) theo GOLD . Lựa chọn được Bộ câu hỏi tầm soát BPTNMT phù hợp nhất cho cộng đồng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Đối tượng Những bệnh nhân đến khám bệnh miễn phí theo chương trình tầm soát tại Bệnh viện Đại Học Y Dược . Hàng tháng chúng tôi tổ chức chương trình tầm soát bệnh lý hô hấp cho bệnh nhân tại TPHCM và các tỉnh thành lân cận. Chương trình được thực hiện vào ngày chủ nhật giữa tháng có thông tin rộng rãi cho quần chúng qua báo chí và đài truyền hình. Tiến hành từ tháng 1-2009 đến tháng 10-2009 thu hút được hơn 2000 bệnh nhân tham gia. Trong đó 354 bệnh nhân đồng ý trả lời bảng câu hỏi tầm soát BPTNMT. Có 2 bảng câu hỏi tầm soát được phát ra là bảng câu hỏi của GOLD và của IPAG Những người có 3 trong 5 câu trả lời đúng theo bảng câu hỏi của GOLD được chọn vào nhóm nghiên cứu. Những người có thang điểm IPAG ≥19 được chọn vào nhóm nghiên cứu Bảng câu hỏi tầm soát của GOLD gồm 5 câu hỏi sau: - Ho vài lần trong ngày trong hầu hết các ngày trong tuần. - Khạc đàm trong hầu hết các ngày trong tuần. - Dễ bị khó thở hơn người cùng tuổi. - Trên 40 tuổi. - Đang hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá. Bảng câu hỏi IPAG như sau: Câu hỏi Chọn câu trả lời thích hợp nhất Điểm 40-49 tuổi 0 50-59 tuổi 4 60-69 tuổi 8 1 Ông/bà hiện bao nhiêu tuổi ≥ 70 tuổi 10 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 339 Câu hỏi Chọn câu trả lời thích hợp nhất Điểm 0-14 gói-năm 0 15-24 gói-năm 2 25-49 gói-năm 3 2 Số điếu thuốc lá ông/bà hiện đang hút hoặc đã từng hút (nếu đã cai thuốc lá) mỗi ngày? Ông bà đã hút thuốc trong bao nhiêu năm? Cách tính: Số gói/ngày=số điếu thuốc hút mỗi ngày:20 Số gói-năm=số gói/ngày x số năm hút thuốc ≥ 50 gói-năm 7 BMI < 25,4 5 BMI = 25,4-29,7 1 3 Ông/bà cân nặng bao nhiêu (kg) ? Ông/bà cao bao nhiêu (mét)? Cách tính: BMI = cân nặng(kg)/(chiều cao)2 (m2) BMI >29,7 0 Có 3 Không 0 4 Thời tiết có ảnh hưởng đến triệu chứng ho của ông/bà không? Tôi không bị ho 0 Có 3 5 Có bao giờ ông/bà bị ho khạc đàm khi không bị cảm lạnh? Không 0 Có 0 6 Ông/bà có thường bị ho vào buổi sáng khi vừa thức dậy không? Không 3 Chưa bao giờ 0 7 Ông/bà có thường bị thở khò khè không? Thỉnh thoảng hoặc tăng dần 4 Có 0 8 Ông/bà có từng bị dị ứng không? Không 3 Sau khi hoàn tất việc phỏng vấn, các đối tượng sẽ được chụp X quang lồng ngực để loại trừ bệnh viêm nhiễm hay u bướu đường hô hấp. Thực hiện đo hô hấp ký có thử thuốc giãn phế quản. Bệnh nhân được đo hô hấp ký lần 1, xịt Ventolin MDI 2 nhát và đo lại hô hấp ký lần 2 sau 15 phút. Chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD khi: FEV1/(F)VC < 70% sau thử thuốc giãn phế quản và hồi phục không hoàn toàn sau thử thuốc giãn phế quản . Để phân biệt với bệnh nhân hen, chúng tôi chẩn đoán dựa vào bệnh sử, lâm sàng và sau khi xác định tắc nghẽn không hồi phục với thuốc dãn phế quản. Sự hồi phục test dãn phế quản được định nghĩa là PEF cải thiện 15% so với ban đầu hoặc VC, FVC, FEV1 tăng 12% và 200ml so với ban đầu. Có hơn 354 bệnh nhân được các BS phỏng vấn và chọn được 158 bệnh nhân đo hô hấp ký theo tiêu chuẩn sau: - Có hơn 3 câu trả lời “có” ở bảng câu hỏi GOLD. - Có tổng điểm ≥ 19 ở bảng câu hỏi IPAG. Thu thập số liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ- BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình 61,2 ± 12 Giới nam / nữ: 130/ 28 bệnh nhân TỈ LỆ NAM NỮ NỮ, 17.7% NAM, 83.3% Tỉ lệ hút thuốc lá khá cao là 75,9% (120/158 bệnh nhân). Số gói năm trung bình là 20,22. Chỉ số khối cơ thể trung bình là 23,7. Chức năng hô hấp Min (%) Max (%) Trung bình (%) FEV1 16 119 72,5 ± 25,4 FVC 17 122 76,7 ± 20,5 PEF 16 129 71,2 ± 30,8 FEF 25-75 6 152 60,7 ± 35,5 Bảng câu hỏi tầm soát theo GOLD Tỉ lệ số câu trả lời “Có” ở nhóm bệnh nhân Trong 158 bệnh nhân được chọn tiến hành tầm soát tỉ lệ số câu trả lời đúng như sau: - 3 câu đúng: 36,7% - 4 câu đúng: 38,6% - 5 câu đúng: 24,7% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 340 Tỉ lệ chẩn đoán BPTNMT Số câu “Có” Tỉ lệ trả lời “Có” Tỉ lệ chẩn đoán BPTNMT 3 câu 58/158 (36,7%) 16/56 (28,6%) 4 câu 61/158 (38,6%) 19/56 (33,9%) 5 câu 39/158 (24,7%) 21/56 (37,5%) Như vậy, theo bảng câu hỏi của GOLD, càng nhiều câu trả lời “Có” thì tỉ lệ chẩn đoán BPTNMT càng cao. GOLD chỉ nghiên cứu từ 3 câu trả lời “Có” thì khả năng bi BPTNMT cao. Vấn đề là với 1 hay 2 câu “Có” thì kết quả chẩn đoán BPTNMT ra sao chúng ta cần nghiên cứu thêm. Trong 158 bệnh nhân, tỉ lệ chẩn đoán được BPTNMT theo từng câu hỏi như sau: Số bn trả lời là “Có” Số bn được chẩn đoán BPTNMT Tỉ lệ chẩn đoán Câu 1 124 46 37,1% Câu 2 114 40 35% Câu 3 118 46 38,9% Câu 4 158 55 34,8% Câu 5 116 45 38,7% Như vậy vai trò chẩn đoán của mỗi trong bảng để chẩn đoán là ngang nhau Đối với trường hợp có 5 câu trả lời “Có” thì ta có bảng 2x2 như sau: FEV1/FVC70% 5 câu “Có” 45 71 < 5 câu “Có” 11 31 Như vậy độ nhạy của 5 câu này là 45/45+11= 80,3% Độ đặc hiệu là: 31/31+ 71 = 32,4% Độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao, phù hợp với mục đích là tầm soát bệnh. Diện tích dưới đường cong ROC là 0,57. Tỉ lệ giai đoạn BPTNMT Trong tổng số 354 phiếu tầm soát chọn ra 158 trường hợp để làm hô hấp ký kết quả là chẩn đoán được 56 trường hợp, vậy tỉ lệ chẩn đoán của bảng câu hỏi GOLD là 15,8%. Có 56 /158 bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT dựa vào hô hấp ký, chiếm tỉ lệ chẩn đoán là 35,4%. Trong đó giai đoạn III chiếm tỉ lệ cao nhất là 37,5%. Phát hiện được cả bệnh nhân BPTNMT giai đoạn I là 10,7%. Đây là giai đoạn rất sớm, chỉ có thể phát hiện qua các chương trình tầm soát ít khi phát hiện được trên lâm sàng. 0 0.1 0.2 0.3 0.4 GÐ I GÐ II GÐ III GÐ IV 10.7% 30.4% 37.5% 21.4% PHÂN Ð? GIAI ÐO?N BPTNMT Bảng câu hỏi IPAG Trong số các bệnh nhân tham gia tầm soát có 110 bệnh nhân có điểm IPAG ≥ 19. Trong 110 bệnh nhân này sau khi đo hô hấp ký để chẩn đoán BPTNMT thì phát hiện được 41 trường hợp bị BPTNMT. Vậy tần suất chẩn đoán BPTNMT từ bảng câu hỏi IPAG là 41/354= 11,6% thấp hơn so với bảng câu hỏi tầm soát GOLD. Theo bảng 2x2 sau ta thấy: FEV1/FVC 70% IPAG > 19 41 69 IPAG <19 15 33 Từ đó ta tính được độ nhạy của bảng câu hỏi này là: 41/41+15= 73,2% Độ đặc hiệu của bảng câu hỏi IPAG là 33/33+69= 33,2% Độ đặc hiệu quá thấp nên thường dùng để tầm soát hơn. Diện tích dười đường cong là 0,53 Tỉ lệ chẩn đoán là 41/110 = 37,3% tương tự như kết quả tầm soát từ bảng câu hỏi của GOLD. Tỉ lệ các giai đoạn bệnh như sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 341 GÐ I GÐ II GÐ III GÐ IV 4.9% 26.8% 53.7% 14.6% PHÂN Ð? GIAI ÐO?N BPTNMT Phân bố các giai đoạn BPTNMT cũng tương tự như kết quả từ bảng câu hỏi GOLD. KẾT LUẬN- ĐỀ NGHỊ Tỉ lệ chẩn đoán BPTNMT của bảng câu hỏi GOLD là: 15,8% Tỉ lệ chẩn đoán BPTNMT của bảng câu hỏi IPAG là: 11,6% Độ nhạy của bảng câu hỏi GOLD là 80,3% với diện tích dưới đường cong ROC là 0,57 Độ nhạy của bảng câu hỏi IPAG là 73,2% với diện tích dưới đường cong ROC là 0,53 Bảng câu hỏi GOLD có độ nhạy cao hơn và tỉ lệ chẩn đoán cao hơn. Bảng câu hỏi GOLD chỉ gồm 5 câu hỏi tương đối đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng. Phát hiện cả BPTNMT ở những giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn I và II). Nên sử dụng bảng câu hỏi GOLD trong chương trình tầm soát chẩn đoán BPTNMT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asia-Pacific COPD Round Table Group (2005). Global initiative for chronic obstructive lung disease, strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: an Asia-Pacific perspective. Respirology; 1:9-17. 2. ATS/ERS (2004). Task Force Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J; 23: 932 -946. 3. Hurd S (2000). The impact of COPD on Lung Health World Wide: Epidemiology and incidence, Chest; 117: 1S – 4S. 4. Mannino DM, Browne, Grorino GA (1997). Obstructive lung disease deaths in the United States from 1979 through 1993, An analysis using multiple - cause mortality data. Am J Respir Crit Care Med;156: 814 – 8. 5. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E (2000). Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: Data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 – 1994. Arch Intern Med;160:1683 – 9. 6. Menezes A V, Perez Padilla R (2004). Platino team: The Platino Project - Methodology of a multicenter prevalence survey of chronic obstructive pulmonary disease in major Latin American cities. BMC Medical Research Methodology; 4: 15. 7. Menotti A, Blackburn H, Seecareccra F et al (1997). The relation of chronic diseases to all cause mortality risk – The seven countries study. Ann Med; 29: 135 – 1. 8. Murray C J L, Lopez A D (1996). Evidence - based health policy - Lessons from the Global Burden of Disease Study. Science; 274: 740 – 3. 9. Murray C J L, Lopez A D (1996). The Global Burden of Disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Harvard University Press; Cambridge. 10. National Heart, Lung and Blood Inistitute and World Health Organization (2001). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Heart, Lung and Blood Institute; Publication No.01-2701. Washington DC (update 2007). 11. Ngô Quý Châu (2005). Nghiên cứu dịch tể lâm sàng Bệnh Phổi tắc Nghẽn mạn tính tại thành phố Hà Nội, Y học thực hành, 513: 69 – 74. 12. Nguyễn Thế Cường (2004). Nghiên cứu dịch tể lầm sàng BPTNMT ở cộng đồng dân cư một số phường tại hai quận Đống Đa và Thanh Xuân- Hà Nội. Luận văn thạc sĩ Y học- Đại học Y Hà Nội. 13. Tan WC, Seale J P, Charoendratanakul S et al (2003). Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) prevalence in 12 Asia – Pacific countries and regions. Respirology; 8: 192 – 198