Vai trò X quang cắt lớp điện toán trong chẩn đoán thủng ruột thừa trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp

YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 NghiêncứuYhọc 137 VAI TRÒ X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN TRONGCHẨN ĐOÁN THỦNG RUỘT THỪA TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP Nguyễn Phước Thuyết*, Nguyễn Văn Hải** TÓM TẮT Mục tiêu:Xác định vai trò của X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT) trong chẩn đoánviêm ruột thừa cấp(VRTC) có biến chứng thủng ruột thừa. Phương pháp: Nghiên cứutiến cứu từ tháng 07/2011 đến tháng 06/2012 các trường hợp viêm ruột thừa cấp có và không có biến chứng thủng ruột thừa,được kiểm chứng bằng phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh vàđược chụp XQCLĐT tại các bệnh viện Hoàn Mỹ tại Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả:Có 152 bệnh nhân gồm 27 bệnh nhân được chẩn đoán thủng ruột thừa trong mổ và 125 bệnh nhân không có biến chứng thủng. Tỉ lệ các dấu hiệu gợi ý thủng ruột thừa trên XQCLĐT có tần suất giảm dần gồm: vùng khu trú không bắt quangở thành ruột thừa (77,8%), áp xe ruột thừa (37%), khí ngoài lòng ruột thừa (22,2%) và sỏi ngoài lòng ruột thừa (7,4%). Độ nhạy, độ chuyên biệt và độ chính xác của XQCLĐT trong thủng ruột thừalần lượt là 74%, 98% và 94%.Dịch quanh ruột thừa cũng có thể là một dấu hiệu dự đoán biến chứng thủng ruột thừa. Kết luận: XQCLĐT có độ nhạy thấp nhưng độ chuyên cao trong xác định biến chứng thủng ruột thừatrên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp. Từ khóa:Viêm ruột thừa cấp, thủng ruột thừa, X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT), X quang cắt lớp điện toán 64 lát cắt. ABSTRACT THE ROLE OF MDCT IN DIFFRENTITITATING PERFORATED FROM NON-PERFORATED APPENDICITIS- Nguyen Phuoc Thuyet, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - No 3 - 2013: 137 - 142 Aims:To determine the role of multi-detector computed tomograpy (MDCT) in differentiating perforated from non-perforated acute appendicitis. Methods:All patients being undergone MDCT, who had acute appendicitis confirming by surgery and pathology,were prospectively collected between 07/2011 and 06/2012at Hoan My Hosptials in Ho Chi Minh city. Results:There were 152 patients with acute appendicits including 27 patients with perforated and 125 patients with non-perforated appendicitis. The perforated signs of inflammed appendix with decreasing frequency are: focal defect in enhancing wall (77.8%), appendiceal abscess (37%), extraluminal air (22.2%) and extraluminal stone (7.4%). Sensitivity, specificity and accuracy of MDCT in determining perforated appendicitis is74%, 98% and 94%, respectively.Periappendiceal fluid may also be a predictor for perforated appendicitis. Conclusion:MDCT has low sensitivity but high specificity in detemining differentiating perforated from nonperforated appendicitis. Keyword: Acute appendicitis, perforated appendicitis,computed tomography (CT),mutli-detector computer tomography (MDCT), computed tomography. * BV. Hoàn Mỹ TP. Hồ Chí Minh ** Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS Nguyễn Văn Hải ĐT: 0903602989 Email: bsvanhai@yahoo.com NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 138 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là nguyên nhân thường gặp nhất trong đau bụng cấp cần điều trị phẫu thuật. Biến chứng thủng ruột thừa (TRT) được báo cáo khoảng 16%-35%(5).Khi biến chứng TRTxảy ra, thời gian điều trị sẽ kéo dài, tỉ lệ nhiễm trùng sẽ tăng, tỉ lệ tử vong và chi phí cũng tăng theo(6). Mặc khác, TRT làm thay đổi phương án điều trị của người thầy thuốc. Vì vậy, việc xác định biến chứng TRT trong VRTC trước khi quyết định mổ là cần thiết. Mặc dù, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay trong khảo sát hình ảnh ruột thừa (RT), nhưngnó có hạn chế trong việc xác định biến chứng này(1,7). Hiện nay, X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT) đa lát cắt được sử dụng ngày càng nhiều ở bệnh nhân (BN) nghi ngờ VRTCkhông chỉ vì giúp giảm thiểu tỉ lệ chẩn đoán saimà còn giúp xác định biến chứng TRTđể chọn cách mổ thích hợp(3,9,8). Cho đến nay, nhiều dấu hiệu gợi ý đến TRT đã được mô tả trên Y văn gồm: vùng khu trú không bắt quang ở thành RT, áp xe RT, khí ngoài lòng RT và sỏi ngoài lòng RT. Tuy nhiên, vai trò của XQCLĐT trong xác định biến chứng TRTvẫn chưa được báo cáo nhiều tại Việt Nam. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu là xác định vai trò chẩn đoán TRT trên XQCLĐT trong VRTC. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu là tiến cứu, mô tả và phân tích. Chúng tôi thu thập các trường hợp được chẩn đoán VRTC trong mổ, được kiểm chứng bởi kết quả giải phẫu bệnh,được chụp XQCLĐT 64 lát cắt bụng-chậu trước mổ tại các Bệnh Viện Hoàn Mỹ ở thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn nhận vào là tất cả các trường hợp thỏa các điều kiện: (1) BN từ 15 tuổi trở lên, nghi ngờ VRTC trên lâm sàng, được chụp XQCLĐT 64 lát cắt có tiêm thuốc cản quang vùng bụng chậu trước mổ. (2) Được mổ xác định là VRTC có hoặc khôngcó biến chứng TRT. (3) Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là VRTC hoặc VRTC hoại tử. Chúng tôi loại trừ các trường hợp trong mổ ghi nhận không phải VRTC đơn thuầnmà có uRT hoặc bọc nhầy RT kèm theo. BN được chụp XQĐTCL có thuốc cản quang tiêu hóa, trước và sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Chúng tôi sử dụng 1 trong 2 loại thuốc cản quang: iopamidol 370 (Iopamiro 370, Bracco Diagnostics) hoặc Iohexal 350 (Omniscan 370, GE health-care), liều dùng là 1,2ml/kg cân nặng với tốc độ bơm là 2,0ml/giây và thời gian trễ là 70 giây. Máy được sử dụng là XQCLĐT 64 Aquillion, Toshiba, Tokyo, Nhật bản. BN được chụp từ đốt sống ngực 12 đến xương mu trong một lần nín thở khoảng 5,5 giây. Tốc độ quay đầu đèn là 0,5ms/vòng. Ma trận đầu dò 0,5mmx64. Yếu tố Pitch là 1,484. Điện thế cố định ở mức 120kV, cường độ đầu đèn thay đổi từ 100mA đến 150mA tuỳ theo trọng lượng BN. Dữ liệu hình ảnh được tái tạo nên các hình có độ dày 5mm ở cửa sổ 400HU/40HU và còn được tái tạo thể tích với độ dày lát cắt 0,5mm để có thể khảo sát hình trên ứng dụng đa diện. Chúng tôi thực hiện các phép đo đường kính, độ dày thành, độ rộng lòng RT trên ứng dụng đa diện ở mặt phẳng vuông góc trục RT, tại điểm có kích thước lớn nhất. Đường kính RT được đo từ bờ ngoài đến bờ ngoài của thành RT, độ dày thành RT được đotừ bề thanh mạc đến bề mặt niêm mạc tương ứng, độ rộng lòng RTđược đo giữa 2 bề mặt niêm mạc. Chúng tôi còn thu thập các dấu hiệu: vùng khu trú không bắt quang thành RT, áp xe RT, khí ngoài lòng RT, sỏi ngoài lòng RT, dịch quanh RT, viêm phúc mạc khu trú và viêm phúc mạc lan tỏa. Dịch quanh RT được xác định là những ổ đậm độ dịch, đường kính dưới 5mm, khu trú vùng cạnh RT, không có vỏ bao, thông vào khoang ổ bụng. Khi có vỏ bao và không thông vào khoang ổ bụng, thì được xem làáp xe RT.Vùng khu trú không bắt quangđược xác định là vùng khuyết thuốc trên thành RT, tương ứng với vùng hoại tử thành RT. Khí ngoài lòng ruột thừalà những bóng khí có thể trên thành RT hay tại mô quanh RT.Viêm phúc mạc khu trú là tình trạng dày và tăng bắt quang các nếp phúc mạc, khu trú tại góc tư bụng nơi YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 NghiêncứuYhọc 139 cóchứaRT. Viêm phúc mạc toàn thể là tình trạng dày và tăng bắt quang các nếp phúc mạclan toả ra khỏi góc tư bụng nơi có chứa RT. Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 20.0, IBM với mức ý nghĩa là 0,05. Các biến định lượng được kiểm tra tính phân phối chuẩn, được trình bày dưới dạng trung bình±độ lệch chuẩn và được so sánh giữa các nhóm bằng phép kiểm Mann Whitney U hoặc ANOVA. Các biến định tính được tính tần số, tỉ lệ phần trăm và được so sánh giữa 2 nhóm phép kiểm Fisher. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 07/2011 đến tháng 06/2012, chúng tôi đã thu thập được 152BN có chẩn đoántrongmổ là VRTC, được kiểm chứng bằng kết quả giải phẫu bệnh và có được chụp XQCLĐT trước mổ. Trong 152 BN này, có 27 trường hợp có biến chứng TRT và 125 trường hợp không có biến chứng TRT được xác định lúc mổ. Như vậy, tỉ lệ TRT là 17,8%. Trong 27 trường hợp có biến chứng thủng, tuổi trung bình có cao hơn tuổi trung bình nhóm không thủng(41,6 so với 37,9 tuổi), nhưng khác biệt chưa cóý nghĩa thống kê (p=0,1). Nhóm thủng có 9 nữ (33,3%) và 18 nam (66,7%) so với nhóm không thủng gồm 72 nữ (57,6%) và 53 nam (42,4%). Tỉ lệ nam bị biến chứng TRT nhiều hơn nữcó ý nghĩa thống kê (p<0,05, phép kiểm Fisher). Bảng 1.Bảng thông số đường kính, độ dày thành và độ rộng lòng ruột thừa ở nhóm có và không có biến chứng thủng ruột thừa Nhóm thủng Nhóm không thủng p Đường kính RT (mm) 13,1±3,0 11,1±2,8 <0,001 Độ dày thành RT (mm) 3,4±1,1 3,0±1,0 0,184 Độ rộng lòng RT (mm) 5,3±2,8 4,6±3,1 0,056 Đường kính, độ dày thành, độ rộng lòng RT ở nhóm có biến chứng thủng và không có biến chứng thủng được trình bày ở bảng 1. Đường kính trung bình của RT trong nhóm thủng lớn hơn đường kính trung bình của RT trong nhóm không thủng (p<0,001),phép kiểm Mann- Whitney U); trong khi đó, độ dày thành và độ rộng lòng RTtrung bình giữa 2 nhóm khác biệt chưa cóý nghĩa thống kê (p=0,184 và p=0,056). Chúng tôi ghi nhận, 4 dấu hiệugiúp chẩn đoán TRT với tần suất theo thứ tự giảm dần là: vùng khu trú không bắt quang tại thành RT (77,8%), áp xe RT (37%), khí ngoài lòng RT (22,2%) và sỏi ngoài lòng RT(7,4%) (bảng 2). Về mặt biểu hiện của TRT, trong 27 trường hợp có biến chứng TRT,có 7 trường hợp áp xe RT, 5 viêm phúc mạc toàn thể và 15 viêm phúc mạc khu trú (Bảng 3). Bảng 2.Bảng phân bố tần suất các dấu hiệu của biến chứng thủng ruột thừa Các dấu hiệu Số bn Tỉ lệ Sỏi ngoài lòng ruột thừa 2 7,4% Khí ngoài lòng ruột thừa 6 22,2% Áp xe ruột thừa 10 37% Vùng khu trú không bắtquang 21 77,8% Bảng 3.Phân bố các biểu hiện củathủng ruột thừa Số bn Tỉ lệ Áp xe ruột thừa 7 4,6% Viêm phúc mạc lan toả 5 3,3% Viêm phúc mạc khu trú 15 9,9% Không biến chứng thủng 125 82,2% Tổng cộng 152 100% Trong số 27 trường hợp có biến chứng TRT thì XQCLĐT chỉ phát hiện được 20 trường hợp và bỏ sót 7 trường hợp; trong khi đó, ở 125 trường hợp không có biến chứng TRT, XQCLĐT cho thấy có dấu hiệu thủng ở 2 trường hợp và 123 trường hợp không có dấu hiệu thủng RT. Từ số liệu trên, chúng tôi lập bảng 2X2 (bảng 4) và tính các giá trị chẩn đoán TRT trên XQCLĐT. Bảng 4.Bảng 2x2 phân bố các trường hợp chẩn đoán thủng RT trên XQCLĐT và so với phẫu thuật Chẩn đoán thủng ruột thừa trong phẫu thuật Thủng Không thủng Tổng cộng TRT trên XQCLĐT Thủng 20 2 22 Không thủng 7 123 130 Tổng cộng 27 125 152 Các chỉ số chẩn đoán TRT trên XQCLĐT như sau: Độ nhạy: 74% Độ chuyên: 98% NghiêncứuYhọc 140 Giá trị tiên đoán dương: Giá trị tiên đoán đoán âm Độ chính xác: 94% Tỉ lệ âm tính giả: 26% Tỉ lệ dương tính giả: 2% Tỉ số khả dĩ dương tính: Tỉ số khả dĩ âm tính: 0,26 Hình 1. Dấu hiệu vùng khu trú thành RT. Hình 2: Dấu hiệu khí ngoài lòng RT và d vùng khu trú không bắt quang (mũi t nhận có tụ dịch quanh RT (mũi t Về tương quan giữa bi dịch quanh RT, chúng tôi ghi nh trường hợp TRT có 22 trường hợp (81,5%) c dịch quanh RT; ngược lại, trong 125 tr không TRTchỉcó 22 trường hợp (17,6%) c YHọcTP.HồChíMinh*Tập 91% : 95% 46,30 không bắt quang trên ấu hiệu ên đen), ghi ên trắng). ến chứng thủng với ận trong 27 ó tụ ường hợp ó tụ dịch quanh RT. Nh nhóm có biến nhóm không cóbi kiểm Fisher). Độ nhạy v hiệu tụ dịch quanh RT trong chẩn đo chứng TRT lần l Hình 3: Dấu hiệu kh trắng) và sỏi ngo sỏi nằm một phần trong th Hình 4: Áp xeRT (m manh tràng. Trong th có vùng mất li 17*Số3*2013 ư vậy, tụ dịch quanh RT ở chứng TRT có tỉ lệ cao hơn so với ến chứng TRT(p<0,001, phép à độ chuyên của dấu án biến ượt là 81,5% và 82,4%. í ngoài lòng RT (mũi tên ài lòng RT (mũi tên đen) với bóng ành RT. ũi tên đen) nằm cạnh trước ành áp xe có RTviêm với thành ên tục (mũi tên trắng). YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 NghiêncứuYhọc 141 BÀN LUẬN Phát hiện và xác định biến chứng TRT là một phần quan trọng trong phân tích kết quả XQCLĐT ở BNnghi ngờ VRTC. Biến chứng TRTlàm thay đổi thái độ xử trí của thầy thuốc và kết cục của BN. Biểu hiện của TRTcó thể là viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể hay áp xe RT. Với áp xe RT, hiện nay, các chuyên gia khuyến cáo chọn lựa điều trị bảo tồn gồm kháng sinh mạnh có hay không kèm dẫn lưu qua da. Theo y văn, biến chứng TRT chiếm 16%-35%(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng thủng chiếm 17,7% VRTC, là phù hợp với y văn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy,độ chuyên biệt và độ chính xác của XQCLĐT trong việc xác định biến chứng TRTở BNbị VRTC là 74%, 98% và 94%.Cho đến nay, chưa có nhiều tác giả báo cáo về vấn đề này và các chỉ số chẩn đoán TRT có nhiều khác biệt giữa các tác giả(5,6,11,12).Tsuboi (2008) đã báo cáo độ chính xác của XQCLĐTlà 96,1%(11), cũng tương đương với kết quả của chúng tôi. Horrow (2003) đã xác định độ nhạy và độ chuyên biệt của XQCLĐT trong xác định thủng lần lượt là 69,2% và 100% khi không tính đến đám quánh RT. Nếu tính cả đám quánh RT, độ nhạy tăng lên 94,9% nhưng độ chuyên giảm còn 94,5%. Fraser (2010)đã xác định độ nhạy và độ chuyên trong xác định biến chứng TRT lần lượt là 62% và 81%. Sở dĩ, trong nghiên cứu của chúng tôi có độ chuyên và độ chính xác cao với giá trị lần lượt là 98% và 94%, có lẽ do không có đám quánh RT. Các tác giả cho rằng 5 dấu hiệu đặc hiệutrên XQCLĐT giúp xác định biến chứng TRT trong VRTC là : vùng khu trú không tăng quang tại thành RT, khíngoài lòng RT, sỏi ngoài lòng RT, đám quánh vàáp xe RT(2,6,10,11).Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu vùng khu trú không tăng quang trên thành RT có tần suất xuất hiện cao nhất, xảy ra ở 21/27 BN, chiếm tỉ lệ 77,8%. Các dấu hiệu còn lại trong nghiên cứu có tần suất thấp, cụ thể tần suất áp xe RT là 37%, khí ngoài lòng RT là 22,2% và sỏi ngoài lòng RT là 7,4%. Do vậy, nếu xét từng dấu hiệu riêng biệt, dấu hiệu vùng không tăng quang khu trú thành RT, áp xe, khí ngoài lòng và sỏi ngoài lòng RT độ nhạy lần lượt là 77,8%, 37%, 22,2% và 7,4%. Chúng tôi không có trường hợp đám quánh RT, có lẽ do tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu là phải được điều trị phẫu thuật. Các tác giả khác cũng cho rằng các dấu hiệuđặc hiệu giúp chẩn đoán TRT đều có độ chuyên biệt cao nhưng độ nhạy thấp(4). Trong 5 dấu hiệu, dấu hiệu vùng khu trú không tăng quang có độ nhạy cao nhất và đám quánh có độ chuyên thấp nhất(2,6,11). Theo Horrow,dấu hiệu vùng khu trú không tăng quang tại thành RT là dấu hiệu nhạy nhất trên XQCLĐT trong xác định biến chứng TRT. Tsuboi (2008) cũng đã kết luận rằng dấu hiệu vùng khu trú không bắt quang trên thành RT có độ chính xác cao nhất trong 5 dấu hiệu của TRT(11). Gần đây hơn, Fraser (2010) báo cáo độ nhạy, độ chuyên và độ chính xác của dấu hiệu vùng khu trú không bắt quang trên thành RT lần lượt là 95%, 96,8% và 96,1% trong chẩn đoán TRT. Bixby (2006) chứng minh rằng các dấu hiệu áp xe RT và khí ngoài lòng RTcó độ nhạy rất thấp, lần lượt là 34%, và 35%(2). Trong khi đó, độ chuyên biệt của 2 dấu hiệu này lần lượt là 99% và 98%. Không có trường hợp nào có sỏi ngoài lòng RT được ghi nhận trong nghiên cứu của Bixby, do vậy tác giả đã không phân tích dấu hiệu này. Tương tự, Tsuboi (2008) cũng báo cáo độ nhạy của dấu hiệu áp xe RT, khí ngoài lòng RT và sỏi ngoài lòng RT lần lượt là 37,5%, 22,5% NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 142 và 32,5%(11). Tác giả này cũng không thấy các dấu hiệu này trong nhóm không có biến chứng TRT, có nghĩa là độ chuyên cả 3 dấu hiệu này là 100%. Chúng tôicòn ghi nhận có mối tương quan giữa dịch quanh RT với biến chứng TRT. Dấu hiệudịch quanh RT trong nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy và độ chuyên biệt là 81,5% và 82,4%. Độ chuyên của dấu hiệu này thấp hơn độ chuyên của các dấu hiệu đặc hiệu đã mô tả nhưng độ nhạy lại cao hơn. Để cải thiện độ nhạy của chẩn đoán TRT trên XQCLĐT, chúng tôi đề xuất sử dụng dấu hiệu dịch quanh RT là một trong những yếu tố dự đoán biến chứng TRT. Dấu hiệu này có thể đóng vai trò sàng lọc.Trong thực hành,khi đọc XQCLĐT ở BN nghi ngờ VRTC, nếu gặp dấu hiệu này, cần cảnh giác biến chứng TRT và dành nhiều thời gian đểtìm kiếm các dấu hiệu đặc hiệu hơn củaTRT. Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là số trường hợp có biến chứng TRT thấp. Chúng tôi đề nghị cần có những nghiên cứu về vấn đề này với cỡ mẫu lớn hơn và cần chỉ địnhXQCLĐT khi nghi ngờ có biến chứng TRT ở BN VRTC. KẾT LUẬN XQCLĐT là phương tiện hữu ích giúp chẩn đoán biến chứng TRTở bệnh nhân VRTC với độ nhạy, độ chuyên biệt và độ chính xác lần lượt là 74%, 98% và 94%. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán thủng ruột thừa có độ nhạy thấp nhưng độ chuyên biệt cao là: vùng khu trú không bắt quang ở thành RT, áp xe RT, khí ngoài lòng RT và sỏi ngoài lòng RT. Ngoài ra, dấu hiệu dịch quanh RTcũng có thể là yếu tố dự đoán biến chứng TRT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Birnbaum BA and Wilson SR (2000), "Appendicitis at the Millennium",Radiology. 215(2), 337-348. 2. Bixby SD, Lucey BC, Soto JA, Theysohn JM, Ozonoff A, Varghese JC.(2006), "Perforated versus Nonperforated Acute Appendicitis: Accuracy of Multidetector CT Detection",Radiology. 241(3), 780-786. 3. Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, Cochran C, Dodd LG, Delong DM, Beam CA, Vaslef S. (2010), "Making the Diagnosis of Acute Appendicitis: Do More Preoperative CT Scans Mean Fewer Negative Appendectomies? A 10-year Study",Radiology. 254(2), 460-468. 4. Coursey CA and Thompson WM (2009), "CT Evaluation of Acute Appendicitis",Contemp Diagn Radiol. 32(20), 1-6 10.1097/01. 5. Foley TA et al. (2005), "Differentiation of Nonperforated from Perforated Appendicitis: Accuracy of CT Diagnosis and Relationship of CT Findings to Length of Hospital Stay",Radiology. 235(1), 89-96. 6. Menes T and Bickell NA (2012), "Appendicitis Perforation Rates and Time Interval between Symptom Onset and Surgery", in Imaging of Acute Appendicitis in Adults and Children,Springer Berlin Heidelberg, 23-33. 7. Parks NA and Schroeppel TJ. (2011), "Update on imaging for acute appendicitis",Surg Clin North Am. 91(1), 141-54. 8. Pinto LN, et al. (2005), "CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings",Am J Roentgenol. 185(2), 406-417. 9. Raja AS, et al. (2010), "Negative Appendectomy Rate in the Era of CT: An 18-year Perspective",Radiology. 256(2), 460-465. 10. Rybkin AV and Thoeni RF (2007), "Current Concepts in Imaging of Appendicitis",Radiol clin N Am. 45(3), 411-422. 11. Tsuboi M, Takase K, Kaneda I, Ishibashi T, Yamada T, Kitami M, Higano S, Takahashi S. (2008), "Perforated and Nonperforated Appendicitis: Defect in Enhancing Appendiceal Wall—Depiction with Multi–Detector Row CT",Radiology. 246(1), 142-147. 12. Yeung KW, Chang MS, and Hsiao CP (2004), "Evaluation of perforated and nonperforated appendicitis with CT",Clin Imaging. 28(6), 422-7. Ngày nhận bài : 25/3/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo : 18/05/2013 Ngày bài báo được đăng : 27/09/2013