Vi phẫu thuật u ependymoma khổng lồ trong tủy sống

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 438 VI PHẪU THUẬT U EPENDYMOMA KHỔNG LỒ TRONG TỦY SỐNG Võ Văn Nho* TÓM TẮT Mục tiêu: Để đánh giá lại các triệu chứng lâm sàng và phương pháp chẩn đoán khối u ependymoma của tủy sống với kích thước lớn và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho khối u này. Phương pháp: MRI cột sống có đối quang từ là một phương pháp chẩn đoán khá tốt hiện nay đối với ependymomas tủy sống. Vi phẫu thuật là một phương pháp tối ưu hiện nay và cũng là phương pháp xâm lấn tối thiểu, ít gây tổn thương các mô xung quanh và khả năng phục hồi thần kinh sau mổ cao. Tập vật lý trị liệu sau mổ lâu dài là cần thiết. Kết quả: Với 14 trường hợp được phẫu thuật có kích thước khổng lồ, chiều dài dài nhất là 12 đốt sống ngực, trong đó có 1 khối u ependymomas tủy cổ xâm lấn hành não. Tất cả 14 u ependymomas đã được lấy toàn bộ u. Riêng có 1 trường hợp u ependymoma tủy ngực dài từ D1 đến D12 đã liệt hoàn toàn chân phải và yếu nặng chân trái trên 10 tháng trước khi mổ, sau mổ không hồi phục chân phải và chân trái có cải thiện một phần nhỏ. Một trường hợp u ependymoma tủy cổ có xâm lấn hành não, được mổ lấy toàn bộ u với triệu chứng thần kinh vẫn không thay đổi so với trước mổ, bệnh nhân vẫn đi lại được và hồi phục vận động, cảm giác ngày càng tốt hơn 6 tháng sau đó. Một trường hợp u ependymoma cổ - ngực từ C4 đến D6 đã được phẫu thuật lấy toàn bộ u, sau mổ chân và tay yếu hơn so với trước mổ. 3 ngày sau mổ đã hồi phục dần cả hai tay, một tuần sau hai chân cũng bắt đầu hồi phục, 3 tháng sau bệnh nhân đã tự đi lại được tốt hơn và trở lại công việc gần bình thường sau 9 tháng. Một trường hợp u ependymoma khác từ đốt sống D5 đến D12 được phẫu thẫu thuật lấy toàn bộ u và đã hồi phục tốt sau mổ. Hai trường hợp u ependymomas từ D4 đến D12 và trường hợp còn lại u ependymoma từ D7 đến D9 cũng đã được lấy toàn bộ u và hồi phục khá tốt sau mổ. Một bệnh nhân nữ, trẻ với ependymoma từ D12 đến S2 đã được lấy toàn bộ u và cải thiện tốt sau mổ. Các trường hợp khác cũng được lấy toàn bộ u và đang cải thiện ngày càng tốt hơn Kết luận: U ependymoma khổng lồ trong tủy sống là một loại thương tổn khá phức tạp và nhiều thách thức đối với các nhà ngoại khoa thần kinh. Điều trị vi phẫu thuật là một biện pháp tối ưu hiện nay. Từ khóa: ependymoma, nội tủy ABSTRACT MICROSURGERY IN LARGE INTRAMEDULLARY EPENDYMOMAS Vo Van Nho* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 438 - 443 Objectives: In order to evaluate the clinical sympmatologies and the diagnostic measure of the intramedullary ependymomas with large sizes and choose the best procedure for these tumors. Method: Spinal MRI with gadolinium as the best procedure to diagnose the intramedullary ependymomas . Until now, microsurgery is the best procedure as minimally invasive surgery in order to be able to remove these tumors Results: With 14 surgical cases having large sizes, 12 dorsal spines were the longest size and the shortest one was 3 , including cervical, thoracic and lumbo-sacral region. There was a case extending to the medulla oblongata was operated on to remove tumor totally but eventually not changed the neurologic * Bệnh viện Chợ Rẫy – Bệnh viện Ngoại Thần kinh Quốc tế TPHCM Tác giả liên lạc: PGS TS Võ Văn Nho ĐT: 0903958522 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 439 symptoms. After 6 months, this patient has improved better day by day. Besides, another patient had intramedullary ependymomas from D1 to D12 has paralyzed the right leg, the weakness of left leg over 10 months. After removing tumor totally, the right leg was still not changed but the left one has improved partly. In addition, one more patient with an intramedullary ependymomas from C4 to D6 was operated on to remove tumor completely. As result, limbs was weaker than comparing to before surgery. However, they have improved better 5 days after. Splendidly, this patient could walk and returned to daily works as usual after 9 months. Another patient had an ependymoma from D5 đến D12 that was removed tumor totally and she has improved better after operation. Two cases of ependymomas from D4 to D11 and from D7 to D9 also resected tumors totally and have improved better after operation. A young female patient with ependymoma from D12 to S2 removed tumor totally and has improved good function after surgery. Other cases also resected tumors completely and have been improving better and better. Conclusion: Large intramedullary ependymomas were a surgical challenge. Spinal MRI is necessary and very important to make exact diagnosis. At present, microsurgery as optimal procedure resecting the tumors completely and bringing very favourable results for patients. Từ khóa: Ependymoma, intramedullary TỔNG QUAN U ependymoma nội tủy là u xuất phát từ tế bào màng não thất, đặc biệt vùng chóp cùng tủy sống ( filum terminale ) thường gặp hơn, ngoài vùng này thỉnh thoảng vẫn xuất hiện khối u ở các vị trí khác như: tủy cổ - hành não, cổ - ngực và vùng ngực. Ở người lớn loại mixopapillary ependymomas chiếm tỉ lệ 40-50% của u ống nội tủy, loại mixopapillary xuất phát từ khối tế bào màng não thất trong não thất IV và trong vùng chóp cùng tủy sống. Ở người lớn, u này thường có dự hậu tốt khi phẩu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u. Riêng ở trẻ em, u có dư hậu kém hơn mặc dù cũng được cắt bỏ toàn bộ u như người lớn và có khả năng bùng phát nhanh hơn. Mixopapillary ependymomas phát triển chậm trong đa số các trường hợp, ở lứa tuổi 30- 40 chiểm tỉ lệ cao. Đau lưng là dấu hiệu không thường gặp trong đa số các bệnh nhân với ependymomas, triệu chứng đau vùng đốt sống thường không điển hình, dễ nhầm lẫn với triệu chứng đau thông thường do thoái hóa cột sống hay do bệnh lý của các khớp đốt sống hoặc nhầm lẫn với những thương tổn khác. Đa số những u này phát triển kéo dài nằm trong nhu mô tủy sống, phần lớn tại đầu trên của u thường có nang giống như hình người đội mũ hay nút chai. Khi u phát triển chèn ép tủy sống sẽ ảnh hưởng đến tổn thương bó tháp của chân hoặc cả tay lẫn chân tùy theo vị trí khối u. Phần lớn các trường hợp khối u ependymomas to có ảnh hưởng đến cảm giác và nếu chèn ép tủy lâu ngày sẽ gây teo cơ ở tay hoặc chân. Cũng có những trường hợp làm ảnh hưởng đến rối loạn cơ vòng hậu môn và bàng quang gây rối loạn đi tiểu và tiêu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sử dụng MRI có đối quang từ để chẩn đoán khối u trong tủy sống là một phương pháp rất tốt để xác định chiều dài và kích thước khối u. Đánh giá đầy đủ các dấu hiệu thần kinh liên quan đến vị trí khối u trước và sau mổ để so sánh kết quả phẫu thuật. Vi phẫu thuật là một biện pháp tối ưu nhằm lấy đi toàn bộ khối u, tránh gây ra nhiều tổn thương các mô xung quanh nhất là những vi mạch nuôi dưỡng chất xám tủy sống, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hồi sau mổ nhanh hơn. Đánh giá kết quả hồi phục thần kinh sau mổ là một quá trình cần phải theo dõi lâu dài, ít nhất là trên một năm. KẾT QUẢ Trong 14 trường hợp ependymomas khổng lồ trong tủy sống thuộc khu vực tủy cổ, tủy ngực và thắt lung-cùng. Có một Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 440 trường hợp u tủy cổ từ C1 đến C7, có nang lan đến hành tủy, trước mổ có yếu nhẹ 2 tay và 2 chân, bệnh nhân vẫn đi lại được. Sau khi phẫu thuật lấy toàn bô u, tình trạng lâm sàng không thay đổi. Trên 6 tháng tình trạng thần kinh cải thiện tốt hơn, bệnh nhân này đã trở lại công việc hầu như hoàn toàn bình thường. Một trường hợp khác với ependymoma vùng tủy cổ-ngực từ C4 đến D6, tình trạng lâm sàng khá nặng, hai tay và hai chân đã có dấu hiệu teo cơ, rối loạn cảm giác, đi lại phải có sự hỗ trợ. Khi phẫu thuật lấy toàn bộ u với chiều dài khối u trên 18cm, sau mổ 2 tay và 2 chân yếu hơn, nhưng 3 ngày sau mổ bắt đầu có dấu hiệu cải thiện vận động cả tay lẫn chân nhưng ở mức độ chậm. 3 tháng sau mổ, bệnh nhân này đã đi lại một mình, và 6 tháng sau đó cải thiện vận động và cảm giác tốt hơn rất nhiều. Đến nay, bệnh nhân đã trở lại công việc gần bình thường. Một trường hợp ependymomas vùng ngực có chiều dài từ D1 đến D12 , liệt chân phải và yếu chân trái nặng trên 10 tháng đã được mổ lấy toàn bộ u. Sau mổ không hồi phục chân phải, chân trái có cải thiện rất ít. Một trường hợp khác, u ependymoma vùng tủy ngực từ D7 đến D9 đã được lấy toàn bộ u và đã cải thiện 2 chân khá tốt sau mổ. Một trường hợp khác với u ependymomas tủy ngực từ D5 đến D12 đã được phẫu thuật lấy toàn bộ u. Kết quả sau mổ, hai chân yếu hơn trước mổ rồi 4 ngày sau đó bắt đầu cải thiện trở lại vận động và cảm giác hai chân. Ba tuần sau mổ, bệnh nhân tự đi lại được và cải thiện thần kinh ngày càng tốt hơn. Đến tháng thứ 6 bệnh nhân tự đi lại khá vững vàng và làm được công việc nhà. Cũng một trường hợp gần tương tự ependymoma từ D4 đến D12 đã được lấy toàn bộ u và đã cải thiện khá tốt sau mổ 3 tháng, trường hợp nầy trước mổ vẫn còn đi lại được không cần sự trợ giúp Hai trường hợp khác được phẫu thuật vào tháng 5, 2011, một ependymoma từ đoạn thấp hành tủy đến C5 đã được phẫu thuật lấy toàn bộ u, sau mổ phải được thở máy hỗ trợ trên một tháng; trường hợp thứ hai ependymoma từ D8 đến D12 tái phát và cũng được mổ lấy toàn bộ u, sau mổ tình trạng lâm sàng vẫn như trước mổ và đã cải thiện vận động và cảm giác khá tốt sau phẫu thuật. Các trường hợp còn lại đang cải thiện lâm sàng ngày càng tốt hơn sau mổ Bảng 1: Kết quả phẫu thuật ependymomas STT Bệnh nhân Giới Tuổi Vị trí Triệu chứng thần kinh Lấy toàn bộ u Kết quả 1 Từ Thi Mỹ V Nữ 56 C1-C7 Yếu nhẹ tay & chân Rối loạn cảm giác + Phục hồi tốt 2 Trần Mỹ Tr Nữ 34 D5-D12 Yếu chân phải Rối loạn cảm giác + Phục hồi tốt 3 Lê Thanh V Nam 36 C4-D6 Yếu tay & chân Rối loạn cảm giác + Phục hồi tốt 4 Trần Văn Th Nam 46 D1-D12 Liệt chân trái, yếu chân phải. Rối loạn cảm giác + Không phục hồi 5 Nguyễn Thị H Nữ 30 D4-D12 Yếu cả 2 chân Rối loạn cảm giác + Phục hồi tốt 6 Nguyễn Thị Th Nữ 58 D7-D9 Yếu cả 2 chân Rối loạn cảm giác + Phục hồi tốt 7 Mey Sok L Nữ 28 C1 – C5 Yếu tứ chi nặng Rối loạn cảm giác + Chưa phục hồi 8 Huỳnh Thanh B Nam 37 D8 – D12 Yếu 2 chi dưới + Đang phục hồi 9 Nguyễn Thị Nh Nữ 56 C1 – C4 Tê 2 chi trên + Phục hồi tốt 10 Samuk Nam 30 D12 – L2 Yếu và tê 2 chi dưới + Đang phục hồi 11 Đoan Bao Th Nữ 37 D12 – S2 Yếu 2 chân + Phục hồi tốt 12 Tran Van V Nam 43 D4 – D8 Yếu nhẹ 2 chân + Phục hồi chậm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 441 STT Bệnh nhân Giới Tuổi Vị trí Triệu chứng thần kinh Lấy toàn bộ u Kết quả 13 Nguyễn Van N Nam 34 D5 – D9 yếu nặng 2 chân + Phục hồi nhanh 14 Nguyễn Hoàng M Nam 60 D7 – D11 Yếu nặng 2 chân + Phục hồi nhanh Ependymoma C1 – C7 (trước mổ) Ependymoma C1 – C7 (sau mổ lấy toàn bộ u) Epenymoma D4 –D12 (trước mổ) Epenymoma D4 –D12 (sau mổ lấy toàn bộ u) BÀN LUẬN Ependymomas trong tủy sống là một loại thương tổn thường gặp ở người lớn như những loại u khác như: astrocytomas, haemangiomas. Các u ependymomas thường xuất hiện vùng chóp cùng, đa số vùng tủy ngực lan đến vùng chóp cùng; ngoài ra cũng có thể gặp những u nầy tại vùng tủy cổ hoặc tại chùm đuôi ngựa. Trong 14 trường hợp của chúng tôi, có một trường hợp ependymoma từ C1 đến C7 với một nang to nằm ngay trên C1 xâm lấn vào hành não như người đội nón mà Ken C New đã đề cập(12); chúng tôi gọi hình ảnh trên như là nón của người đầu bếp. Đây là một u chiếm toàn bộ chiều dài tủy sống cổ và cũng là một thách thức không nhỏ đối với các phẫu thuật viên thần kinh, bởi vì, bệnh nhân nầy trước mổ vẫn đi lại được với hai tay còn hoạt động gần như bình thường, chỉ có rối loạn cảm giác nông. Cộng hưởng từ (MRI) có đối quang từ (Gadolinium) giữ vai trò quan trọng giúp khảo sát hình thái và thiết lập một chẩn đoán u ependymomas trong tủy sống. Ngoài ra, các dấu hiệu lâm sàng cần phải được đánh giá đầy đủ và chính xác để theo dõi sự phục hồi thần kinh sau mổ. Nếu khối u chèn ép trong thời gian dài gây liệt hoàn toàn chân hoặc tay, dù khối u đó đã được loại bỏ nhưng khả năng hồi phục cũng rất hạn chế, đôi khi không hồi phục. Theo kinh nghiệm riêng của chúng tôi, nếu những khối u ependymomas trong tủy sống có dấu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 442 hiệu thần kinh còn khá tốt nên được mổ lấy u sớm và nếu lấy toàn bộ u thì tốt hơn, dù ngay sau mổ dấu thần kinh có kém hơn trước mổ nhưng khả năng hồi phục vẫn rất cao như trong 14 trường hợp của chúng tôi, kinh nghiệm của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của Brotchi(2,3), McCormick(10) và Cooper(5). Đối với trường hợp khối u ependymoma từ C1 đến C7 đã xâm lấn vào hành não đã được lấy đi toàn bộ qua kính vi phẫu thuật, đã hạn chế tối đa tổn thương các mạch máu nhỏ, nhất là các vi tuần hoàn nuôi dưỡng các mô chất trắng và chất xám. Cho nên, sau mổ chức năng thần kinh vẫn như trước mổ và tiếp tục cải thiện tốt hơn sau 6 tháng. Đối với những u có kích thước lớn và dài khi bóc tách những u này ra khỏi vùng tủy bình thường phải tránh không va chạm nhiều đến mô lành làm ảnh hưởng đến kết quả hồi phục sau mổ. Trong 14 trường hợp ependymomas khổng lồ, có một trường hợp khối u vùng tủy ngực dài từ D1 đến D12 với liệt hoàn toàn một chân bên trái và yếu chân phải trên 10 tháng. Sau mổ chân trái không hồi phục do khối u chèn ép lâu gây hủy hoại dẫn truyền thần kinh của bó tháp thẳng nên không còn khả năng hồi phục, mặc dù khối u đã được loại bỏ hoàn toàn (1,2,3,5). Do đó, những khối u ependymomas cần phải được phẫu thuật sớm khi dấu hiệu thần kinh chưa quá nặng, khả năng hồi phục sẽ có nhiều triển vọng hơn, với kinh nghiệm riêng của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của Cooper and Epstein(4), Brotchi(2,3). Đối với một trường hợp khác phức tạp hơn, một u ependymoma từ C4 đến D6 với yếu hai tay và hai chân ở mức độ nặng, rối loạn cảm giác nông, teo cơ mô cái hai bàn tay nhưng chưa rối loạn cơ vòng trước mổ. Trường hợp nầy được phẫu thuật lấy toàn bộ khối u, sau mổ hai chân và hai tay yếu hơn nhiều so với trước mổ, nhưng 3 ngày sau mổ hai tay đã cải thiện tốt hơn, rồi một tuần sau đó hai chân tiếp tục phục hồi dần. Ba tháng sau bệnh nhân tự đi lại được, sau chín tháng đã cải thiện tốt hơn rõ rệt, rồi tiếp tục làm việc lại gần bình thường. Vi phẫu thuật là một phương pháp tối ưu hiện nay để loại bỏ những ependymomas khổng lồ trong tủy sống. Điều cần lưu ý khi phẫu thuật những khối u trong tủy sống không nên sử dụng đốt điện lưỡng cực để cầm máu, nếu quá cần thiết nên sử dụng đốt điện lưỡng cực với nhiệt độ rất thấp để tránh gây tổn thương mô tủy. Phần lớn chảy máu từ những vi mạch, chỉ sử dụng Gelfoam tạm thời sẽ cầm được máu dễ dàng mà không làm tổn thương đến mô tủy, giúp khả năng cải thiện chức năng sau mổ nhanh hơn. Vi phẫu thuật với độ phóng đại lớn nhằm bảo tồn bền vững những mạch máu cực nhỏ, vừa không gây tổn thương đến những vi mạch vừa không làm tổn thương mô tủy trắng và xám là một thuận lợi vô cùng quan trọng, giúp phục hồi chức năng thần kinh nhanh chóng sau mổ mà còn có thể đạt đến mức độ hồi phục cao . Như trường hợp u ependymoma từ D4 đến D12 với yếu nhẹ chân phải và rối loạn cảm giác nông hai chân, không rối loạn cơ vòng, đã được phẫu thuật lấy toàn bộ khối u. Sau mổ, liệt hai chân, rối loạn cơ vòng, một tuần sau mổ hồi phục nhẹ 2 chân. Ba tuần sau đó, bệnh nhân tự đi lại một mình, cơ vòng phục hồi tốt. Sau 6 tháng tự làm được các công việc trong gia đình. Tuy là một khối u khổng lồ, nếu được phẫu thuật sớm với kính vi phẫu thuật có thể làm hạn chế các tổn thương thần kinh, mạch máu và những mô lành xung quanh, giúp khả năng hồi phục nhanh, đạt kết quả khá tốt như mong đợi. Điều nầy cũng phù hợp với kinh nghiệm của Aryes(1), Ferrante(6), Fourney(7), Hanbali(8), Lee(9) và Tubbs(13) Đối với những u ependymomas thường các triệu chứng ban đầu rất nghèo nàn, đôi khi không tìm thấy dấu hiệu đau tương ứng ở đốt sống, thời gian sau đó mới ảnh hưởng đến cảm giác và vận động. Nếu bắt đầu có dấu hiệu rối loạn cảm giác nhẹ ở tay hoặc chân thì MRI là một phương pháp rất hữu ích để tầm soát những khối u trong tủy sống, trong đó có u ependymomas. Nếu chẩn đoán sớm, khối u Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 443 được phẫu thuật lấy đi toàn bộ thì khả năng hồi phục với nhiều triển vọng hơn như trong lô phẫu thuật của chúng tôi và điều nầy cũng phù hợp với những kinh nghiệm 81 trường hợp của tác giả Brotchi(3) cũng như của Cooper & Epstein(4) Sự sống sót của các khối u ependymomas thường tùy thuộc vào loại mô học, trong đó Myxopapillary ependymoma là một loại có dự hậu tốt nhất. Thời gian theo dõi trong lô nghiên cứu của chúng tôi còn ngắn, vì vậy, chúng tôi muốn minh họa lô nghiên cứu của Brotchi (3) với 51 trường hợp đã được theo dõi trên 5 năm như sau: Theo dõi trên 5 năm sau cắt bỏ khối u của 51 bệnh nhân Thời gian theo dõi Số bệnh nhân 5 – 10 năm 11 – 15 năm 16 – 20 năm 21 – 25 năm >26 năm 10 21 9 3 8 Khi đề cập đến sự sống sót của ependymoma trong sọ và tủy sống thì ở tủy sống có dự hậu lâu dài nhất, thời gian sống sót ngắn nhất là những ependymomas hố sau; Còn ependymomas trên lều thường có dự hậu trung bình nhưng tốt hơn dưới lều và kém hơn ở tủy sống(7,8) KẾT LUẬN Ependymomas trong tủy sống thường gặp ở người lớn, khối u nầy thường có nang ở phía đầu trên của u; vã lại, u nầy có xu hướng kéo dài ra trong tủy sống. Đối với khối u ependymomas trong tủy sống thường phát hiện chậm do triệu chứng đau ít xuất hiện. MRI cột sống có đối quang từ rất dễ dàng tìm thấy khối u. Vi phẫu thuật là phương pháp tốt nhất hiện nay để loại bỏ toàn bộ khối u, giúp khả năng hồi phục đến mức độ cao nhất như mong muốn TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ayres WW (1958): Ependymoma of the cauda equina. A report of the clinicopathologic aspects ad follow-up studies of eighteen cases. Mild Med 122: 10 – 35 2. Brotchi J, Dewitte O, Levivier M, et al (1991): A survey of 65 tumors within the spinal cord: sursical results and the importance of preoperative magnetic resonance imaging. Neurosurgery 29: 652 – 657 3. Brotchi J, Georges F (1998): Spinal cord ependymomas. Neurosurgery Focus 4 (5): Article 2. 4. Cooper PR, Epstein FJ (1985): Radical resection of intramedullary spinal cord tumors in adults. Recent experience in 29 patients. J neurosurgery 63: 492 – 499 5. Cooper PR (1989): Outcome after operative treatment of medullary spinal cord tumors in adults: intermediate and long- term results in 51 patients. Neurosurgery 25: 855 – 859 6. Ferrante L, Mastronardi L, Celli P, et al (1992): Intramedullary spinal cord ependymoma – a study of 45 cases with log-term follow-up. Acta Neurochir 119: 74 – 79 7. Fourney DR, Siadati A, Bruner JM, et al (2004): Gian cell ependymoma of the spinal cord. J Neurosurgery 100: 75 – 79 8. Hanbali F, Fourney DR, Marmor E, et al (2002): Spinal cord ependymoma: radical surgical resection and outcome. Neurosurgery 51: 1162 – 1174 9. Lee T, Gromelski EB, Green BA (1998): Surgical treatment of spinal ependymoma and post-operative therapy. Acta Neurochir (Wien) 140: 309 – 313 10. McCormick PC, Toires R, Post KD, et al (1990): Itramedullary ependymoma of the spinal cord. J Neurosurgery 12: 523 – 532 11. McCormick PC (1978): Spinal ependymoma. Neurosurgery 25: 51