Xác định giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ bằng phương pháp định lượng: Nghiên cứu trên phim sọ nghiêng độ tuổi 7 -18

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 223 XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN TRƯỞNG THÀNH XƯƠNG ĐỐT SỐNG CỔ BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH LƯỢNG: NGHIÊN CỨU TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG ĐỘ TUỔI 7 -18 Hồ Thị Thuỳ Trang*, Hoàng Tử Hùng* TÓM TẮT Giới thiệu: Mục đích của nghiên cứu này nhằm thiết lập một phương pháp định lượng các giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ (CVM) trong giai đoạn 7-18 tuổi. Phương pháp: Mẫu nghiên cứu gồm 180 cá thể (91 nam và 89 nữ) trong độ tuổi từ 7-18, lấy từ nhóm nghiên cứu hình thái và nhóm bệnh nhân đến khám, điều trị chỉnh hình răng mặt tại Khoa Răng Hàm Mặt trong giai đoạn từ tháng 8/2001 đến 12/2012. Phim sọ nghiêng và phim X quang bàn-cổ tay được chụp cùng một thời điểm. Năm giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ được phân nhóm theo 11 giai đoạn trưởng thành xương bàn-cổ tay theo Fishman (SMI). Các đặc điểm hình thái đốt sống cổ trong năm giai đoạn này được đo lường và phân tích. Kết quả: Các biến AB3/CB3, h4/w4, α2, α4 được chọn để xác định giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ. Một phương trình hồi quy đa biến nhằm ước lượng giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ được thiết lập: giai đoạn CVM = 1,92+0,04*α2+0,03*α4–1,12*AB3/CB3+3,17 *h4/w4. Kết luận: Xác định giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ bằng phương pháp định lượng là một phương pháp khách quan và hiệu quả nhằm giúp các bác sĩ Chỉnh Hình Răng Mặt xác định thời điểm tối ưu trong các điều trị chỉnh hình can thiệp và chỉnh hình phẫu thuật ở độ tuổi vị thành niên. Từ khóa: Xương đốt sống cổ, phim X quang bàn-cổ tay, các giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ, các giai đoạn trưởng thành xương bàn-cổ tay. ABSTRACT QUANTITATIVE CERVICAL VERTEBRAL MATURATION ASSESSEMENT FROM 7 TO 18 YEARS OLD ON CEPHALOMETRIC FILMS Ho Thi Thuy Trang, Hoang Tu Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 2 - 2013: 223 - 228 Objective: The purpose of this study was to establish a quantitative method to assess the cervical vertebral maturation (CVM) stages among subjets from 7 to 18 years-old on cephalometric films. Materials and method: The subjects included 180 children and adolescents (91 boys and 89 girls) from 7 to 18 years-old, selected from the study group of craniofacial morphology and patients at the Faculty of Odonto- Stomatology, University of Medicine and Pharmcy at Ho Chi Minh City. The cephalometric and hand-wrist films of each subject were taken at the same time. Five cervical vertebral maturation stages were grouped according to 11 maturation groups of Fishman hand-wrist skeletal maturity indicators. The morphological characteristics of the second, third and fourth cervical vertebrae at 5 development stages were measured and analyzed. Results: Four characteristic parameters (AB3/CB3, h4/w4, α2, α4) were selected to determine the classification of CVM. An equation estimating the maturation of cervical vertebrae was established: CVM stage = * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS Hồ Thị Thùy Trang, ĐT: 0978829720, Email: thuytranghothi@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 224 1.92+0.04*α2+0.03*α4–1.12*AB3/CB3+3.17*h4/w4. Conclusion: The quantitative CVM method is an objective, efficient approach to help orthodontists determine the optimal time for interceptive orthodontic treatment. Key words: Cervical vertebrae, hand-wrist film, CVM - Cervical Vertebral Maturation, SMI- Skeletal Maturity Indicators. ĐẶT VẤN ĐỀ Xác định các giai đoạn trưởng thành xương là cần thiết đối với Bác sĩ CHRM đặc biệt khi cần tác động những điều trị bất hài hòa xương hàm trong giai đoạn vị thành niên. Một công cụ chẩn đoán xác định các giai đoạn trưởng thành xương là dựa vào phim X quang bàn-cổ tay(13,16,17,28). Phim bàn-cổ tay được xem là chuẩn vàng để xác định tuổi xương (giai đoạn trưởng thành xương) của mỗi cá thể. Tuy nhiên, một bệnh nhân điều trị CHRM cần chụp nhiều phim sọ nghiêng để chẩn đoán, theo dõi tăng trưởng và điều trị. Phim sọ nghiêng là phim thường quy đối với bệnh nhân CHRM. Vì vậy, nếu có thể đưa ra được một phương pháp đánh giá trưởng thành xương trên cùng một phim sọ nghiêng thì thuận lợi và tránh nhiễm thêm tia X cho bệnh nhân. Đốt sống cổ cũng trải qua những thay đổi hình thái trong giai đoạn dậy thì. Trong giai đoạn dậy thì có năm trung tâm cốt hóa cấp II xuất hiện trên mỗi đốt sống cổ (một ở trên mỏm gai, hai ở trên hai mỏm ngang và hai ở trên bề mặt trên và dưới của mỗi thân đốt sống). Sự tăng trưởng của thân đốt sống cổ xảy ra từ lớp sụn ở bề mặt trên và dưới của mỗi đốt sống. Các trung tâm cốt hóa cấp II đều sát nhập vào với nhau khi sự tăng trưởng đốt sống cổ hoàn tất(23,24,25,26). Trên phim X quang sọ nghiêng của chỉnh hình răng mặt có thể quan sát được sự thay đổi hình ảnh đốt sống cổ trong giai đoạn này. Đã có nhiều nghiên cứu so sánh phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ trong giai đoạn dậy thì với phương pháp cổ điển, phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay. 11 giai đoạn trưởng thành xương bàn-cổ tay tương ứng 6 giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ: giai đoạn khởi đầu (SMI 1,2=CVM I), giai đoạn tăng tốc (SMI 3,4=CVM II), giai đoạn chuyển tiếp(SMI 5,6= CVM III), giai đoạn giảm tốc (SMI 7,8=CVM IV), trưởng thành (SMI 9,10=CVM V), giai đoạn hoàn tất (SMI 11=CVM VI). Hầu hết các nghiên cứu (Hassel và Farman(14), 1995; Garcia-Fernandez(11), 1998; Kucukkeles, 1999; Mito, San Roman(21,29), 2002; Gandini, Kamal, Uysal và Flores- Mir(12,18,33,8), 2006; Soegiharto(32), Akhal(1), 2008; Wong(34), Stiehl(31) và Muller, 2009; Chen(7), Litsas(19) và Ari-Demirkaya, năm 2010) đều kết luận phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ có tương quan cao và có độ tin cậy như phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay trong giai đoạn dậy thì... Có hai dạng phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ: phương pháp định tính, so sánh hình ảnh sự thay đổi thân đốt sống cổ của đối tượng nghiên cứu với hình ảnh chuẩn/ tiêu chuẩn định tính (cong lõm bờ dưới thân đốt sống cổ, hình dạng thân đốt sống cổ: dạng hình thang, hình chữ nhật ngang, hình vuông hay hình chữ nhật đứng). Điển hình là phương pháp của Lamparski (1972), Hassel và Farman (1995), O’Reilly và Yanniello (1998), Franchi (2000), Bacetti (2005). Phương pháp định lượng: đo đạc kích thước, góc độ hoặc tỉ lệ các kích thước của thân đốt sống cổ. Điển hình là phương pháp của San Roman (2002), Mito (2002), Fudalej và Bollen (2010), Chen (2010)(2,3,4,9,10,17,22,30). So với bàn-cổ tay, đốt sống cổ ít có chỉ thị trưởng thành xương hơn và những dấu hiệu thay đổi hình thái khó xác định hơn. Vì vậy nếu so sánh với hình ảnh chuẩn hoặc những thay đổi hình dạng bằng phương pháp định tính sẽ mang tính chất chủ quan. Phương pháp định lượng giúp xác định khách quan hơn các giai đoạn trưởng thành xương trong giai đoạn tăng trưởng dậy thì. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 225 Mục tiêu nghiên cứu Xác định các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ (CVM) bằng phương pháp định lượng. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm mẫu 180 cá thể (91 nam và 89 nữ) từ 7-18 tuổi được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện từ nhóm nghiên cứu hình thái và nhóm bệnh nhân đến khám và điều trị chỉnh hình răng mặt tại Khoa Răng Hàm Mặt trong giai đoạn từ tháng 8/2001 đến 12/2012. Mỗi đối tượng được chụp phim X quang sọ nghiêng và phim bàn-cổ tay tại cùng thời điểm. Mẫu được chia thành 5 nhóm (tương ứng 5 giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ) được phân loại dựa theo 11 giai đoạn trưởng thành xương bàn-cổ tay (SMI) của Fishman: nhóm I (SMI 1-4) gồm 46 cá thể, nhóm II (SMI 5-6) gồm 27, nhóm III (SMI 7-9) gồm 24, nhóm IV (SMI 8- 10) gồm 18 và nhóm V (SMI 11) gồm 65 đối tượng. 39 đặc điểm hình thái đốt sống cổ trong năm giai đoạn này được đo lường và phân tích. Với 39 đặc điểm hình thái đốt sống cổ được đo lường, phân tích (Hình 1, Bảng 1) và so sánh tương quan với 5 giai đoạn trưởng thành xương. Các giá trị được đo đạc bằng phần mềm AutoCAD với tỉ lệ 1: 1. Bảng 1: Mô tả các thông số đo đốt sống cổ trên phim X quang sọ nghiêng. STT Thông số Mô tả 1 α2 Góc lõm phía trước bờ dưới thân C2 2 α3 Góc lõm phía trước bờ dưới thân C3 3 α4 Góc lõm phía trước bờ dưới thân C4 4 α2’ Góc lõm phía sau bờ dưới thân C2 5 α3’ Góc lõm phía sau bờ dưới thân C3 6 α4’ Góc lõm phía sau bờ dưới thân C4 7 h3 Chiều cao thân C3 STT Thông số Mô tả 8 w3 Chiều rộng thân C3 9 ah3 Chiều cao phía trước thân C3 10 ph3 Chiều cao phía sau thân C3 11 h4 Chiều cao thân C4 12 w4 Chiều rộng thân C4 13 ah4 Chiều cao phía trước thân C4 14 ph4 Chiều cao phía sau thân C4 15 AB3 Chiều dài bờ dưới thân C3 16 BC3 Chiều dài bờ trước thân C3 17 CD3 Chiều dài bờ trên thân C3 18 DA3 Chiều dài bờ sau thân C3 19 AB4 Chiều dài bờ dưới thân C4 20 BC4 Chiều dài bờ trước thân C4 21 CD4 Chiều dài bờ trên thân C4 22 DA4 Chiều dài bờ sau thân C4 23 d1 Khoảng gian ñốt sống phía trước giữa C2 và C3 24 d2 Khoảng gian ñốt sống phía sau giữa C2 và C3 25 d3 Khoảng gian ñốt sống phía trước giữa C3 và C4 26 d4 Khoảng gian ñốt sống phía sau giữa C3 và C4 27 AB2 Chiều dài bờ dưới thân C2 28 h3/w3 Tỉ lệ chiều cao, chiều rộng thân C3 29 h4/w4 Tỉ lệ chiều cao, chiều rộng thân C4 30 ah3/ph3 Tỉ lệ chiều cao trước, sau của thân C3 31 ah4/ph4 Tỉ lệ chiều cao trước, sau của thân C4 32 AB3/BC3 Tỉ lệ chiều dài bờ dưới, bờ trước của thân C3 33 AB3/CD3 Tỉ lệ chiều dài bờ dưới, bờ trên của thân C3 34 DA3/BC3 Tỉ lệ chiều dài bờ sau, bờ trước của thân C3 35 DA3/AB3 Tỉ lệ chiều dài bờ sau, bờ dưới của thân C3 36 AB4/BC4 Tỉ lệ chiều dài bờ dưới, bờ trước của thân C4 37 AB4/CD4 Tỉ lệ chiều dài bờ dưới, bờ trên của thân C4 38 DA4/BC4 Tỉ lệ chiều dài bờ sau, bờ trước của thân C3 39 DA4/AB4 Tỉ lệ chiều dài bờ sau, bờ dưới của thân C4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 226 Hình 1 A, B: Các số đo đốt sống cổ Phân tích thống kê Số liệu thu thập được được phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS for Windows, phiên bản 11.5. Phân tích thống kê mô tả (trung bình và độ lệch chuẩn) được tính cho tất cả các biến. Tính hệ số tương quan giữa các biến kỳ vọng, phân tích ANOVA, phân tích hồi quy đa biến và cộng tuyến (Co-linearity diagnostics) giữa các biến độc lập. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân tích sự tương quan giữa 39 biến, chúng tôi xác định có 27 biến có tương quan dương với CVM, 8 biến tương quan âm với CVM và 4 biến không có tương quan (Bảng 2). Bảng 2: Tương quan của 42 biến độc lập với SMI. Tương quan Biến ñộc lập Dương α2’, α3’, α4’, α2, α3, α4, h3, ah3, ph3, h4, w4, ah4, ph4, AB3, BC3, CD3, DA3, AB4, BC4, CD4, DA4, AB2, h3/w3, h4/w4, ah4/ph4, DA4/AB4, DA3/AB3 Âm d1, d3, d4, AB3/BC3, DA3/BC3, AB3/CD3, DA4/BC4, AB4/BC4 Không w3, d1, ah3/ph3, AB4/CD4 Phân tích tương quan giữa 39 biến và CVM và hệ số tương quan R được xếp theo thứ tự giảm dần (Bảng 3). Bảng 3: Hệ số tương quan R giữa 38 biến và CVM. Biến số r Biến số r Biến số r α2 0,861 ph4 0,903 AB2 0,445 α3 0,848 AB3 0,317 h3/w3 0,812 α4 0,847 BC3 0,918 h4/w4 0,898 α2’ 0,757 CD3 0,149 ah3/ph3 - α3’ 0,740 DA3 0,906 ah4/ph4 0,664 α4’ 0,739 AB4 0,426 AB3/BC3 -0,898 Biến số r Biến số r Biến số r h3 0,917 BC4 0,904 AB3/CD3 -0,121 w3 - CD4 0,445 DA3/BC3 -0,749 ah3 0,545 DA4 0,905 DA3/AB3 0,882 ph3 0,904 d1 -0,748 AB4/BC4 -0,884 h4 0,925 d2 - AB4/CD4 - w4 0,608 d4 -0,578 DA4/BC4 -0,662 ah4 0,910 d3 -0,794 DA4/AB4 0,884 Sử dụng phương pháp đưa vào/ rút ra bằng phần mềm SPSS trong phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi xác định được 2 nhóm biến có tương quan rất ý nghĩa với CVM gồm: (1) Nhóm 1: ah4/ph4, AB3/BC3, h4/w4 và (2) Nhóm 2: α2, α4, AB3/BC3, h4/w4, ah4/ph4. Tuy nhiên, khi phân tích cộng tuyến giữa các biến nhóm 2, chúng tôi thấy không có hiện tượng cộng tuyến ở cả 2 nhóm. Chúng tôi chọn những biến có hệ số tương quan cao trên 8,5 và loại bỏ nhóm biến có chứa biến có hệ số tương quan nhỏ dưới 8,5 là ah4/ph4 (r=0,664). Một phương trình ước lượng mức độ tương quan giữa các giai đoạn trưởng thành của đốt sống cổ và các biến độc lập như sau: Giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ = 1,92 - 1,12 * AB3 / BC3 + 0,04 * α2 + 0,03*α4 + 3,17* h4/ w4. Với r = 0,957, r2 = 0,916 và r2 hiệu chỉnh = 0,914. Từ phương trình trên ta có thể xác định từng giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ: CVM I < 2,547; 2,547 ≤ CVM II < 3,333; 3,333 ≤ CVM III < 4,356; 4,356 ≤ CVM IV < 5,392; CVM V ≥ 5,392. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 227 BÀN LUẬN Sự thay đổi hình ảnh xương bàn cổ tay cũng như sự thay đổi hình thái xương đốt sống cổ trong giai đoạn dậy thì là những chỉ báo tăng trưởng trong giai đoạn này(8,12,14,18). Phương pháp xác định các giai đoạn trưởng thành xương trên phim X quang bàn-cổ tay là phương pháp kinh điển và là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mức độ trưởng thành xương của cơ thể. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa sự trưởng thành xương bàn tay (SMI) và đốt sống cổ (CVM) trong giai đoạn vị thành niên(31,32,33,34). Các phương pháp xác định giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ bằng định tính trong giai đoạn vị thành niên đã cho thấy sự thay đổi hình thái thân đốt sống cổ C2, C3 và C4 từ hình chêm đến hình chữ nhật ngang, hình vuông và cuối cùng là hình chữ nhật đứng(2,3,9,11,29). Tuy nhiên việc xác định bằng định tính thường mang tính chất chủ quan và thường khó phân biệt khi có sự chuyển tiếp giữa hai giai đoạn tăng trưởng kế cận nhau. Từ đó cũng có các phương pháp định lượng ra đời giúp xác định các giai đoạn trưởng thành một cách khách quan hơn(7,10,20). Trong số 39 biến số định lượng về hình thái đốt sống cổ được xem là có liên quan đến quá trình tăng trưởng trong giai đoạn dậy thì, có 27 biến số có tương quan dương với CVM, 8 biến có số tương quan âm và 4 biến số không có tương quan (Bảng 2). Hệ số tương quan (r) tương đối cao, cao nhất là 0,918 và 17 biến có R > 0,812 (Bảng 3). Các biến số w3, ah3/ph3, d2, AB4/BC4 không có tương quan ý nghĩa với CVM. Các biến số chiều ngang đốt sống cổ (w3, AB3, CD3, w4, AB4, CD4) không tương quan hoặc ít tương quan với CVM trong khi các biến số chiều đứng đốt sống cổ (h3, BC3, DA3, h4, BC4, DA4) có tương quan cao với CVM. Điều này có thể cho thấy sự tăng trưởng đốt sống cổ theo chiều ngang hoàn tất ở giai đoạn sớm. Sự tăng trưởng đốt sống cổ xảy ra chủ yếu theo chiều đứng trong giai đoạn vị thành niên. Các góc giữa bờ dưới đốt sống cổ và mặt phẳng ngang (α2, α3, α4, α2’, α3’, α4’) cũng tăng dần tương quan với các giai đoạn trưởng thành xương. Như vậy sự thay đổi hình thái xương đốt sống cổ trong nghiên cứu này phù hợp với sự thay đổi mô học của xương đốt sống cổ trong giai đoạn dậy thì. Có nhiều phương trình hồi quy xác định giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ, tuy nhiên phương trình hồi quy xác định giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ có tương quan với hai biến số đo góc (α2, α4) và hai biến tỉ lệ (AB3/BC3, h4/w4) được chọn lựa, vì các biến về góc và tỉ lệ ít bị ảnh hưởng so với các biến về kích thước do hình ảnh phóng đại khi chụp các phim sọ nghiêng ở các máy chụp phim khác nhau. KẾT LUẬN Bằng phương pháp phân tích tương quan và phân tích hồi qui đa biến giữa các biến định lượng hình thái đốt sống cổ C2, C3 và C4 của 183 đối tượng từ 7-18 tuổi, chúng tôi đã thiết lập một phương trình xác định các giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ: giai đoạn CVM = 1,92+0,04*α2+0,03*α4-1,12*AB3/CB3+3,17*h4/w4. Theo phương trình này, có 5 giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ: CVM I < 2,547; 2,547 ≤ CVM II < 3,333; 3,333 ≤ CVM III < 4,356; 4,356 ≤ CVM IV < 5,392; CVM V ≥ 5,392. Phương pháp định lượng giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ trong giai đoạn 7-18 tuổi là một phương pháp khách quan, có độ tin cậy cao, có thể giúp các bác sĩ chỉnh hình răng mặt xác định thời điểm tối ưu trong các điều trị chỉnh hình răng mặt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alkhal HA (2008). Correlation between chronological age, cervical verterbral maturation and Fishman”s skeletal maturity indicators in Southern Chinese. The Angle Orthodontist, 78 (4): 591-696. 2. Baccetti T (2002). An improved version of the Cervical verterbral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. The Angle Orthodontist, 72( 4): 316-323. 3. Baccetti T (2005). The Cervical Verterbral Maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Seminar in Orthodontics, 11: 119-129. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 228 4. Chatzigianni A (2009). Geometric morphometric evaluation of cervical verterbrae shape and its relationship to skeletal maturation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 136(4): 481-489. 5. Chen F (2004). A New method of predicting mandibular length increment on the basis of cervical verterbrae. The Angle Orthodontist, 74(5): 630-634. 6. Chen L (2008). Quantitative cervical verterbral maturation assessment in adolescents with normal occlusion: a mixed longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 134: 720.e1-720.e7. 7. Chen L (2010). Quantitative skeletal cvaluation based on cervical verterbral maturation: a longitudinal study of adolescents with normal occlusion. Int J Oral Maxillofac Surg, 39: 653-659. 8. Flores-Mir C (2006). Correlation of skeletal maturation stages determined by cervical verterbrae and hand-wrist evaluations. The Angle Orthodontist, 76: 1-5. 9. Franchi L (2000). Mandibular growth as related to cervical verterbral maturation and body height. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 118(3): 335-340. 10. Fudalej P (2010). Effectiveness of the cervical verterbral maturation method to predict postpeak circumpubertal growth of craniofacial structures. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 137: 59-65. 11. Gacia-Fernandez P (1998). The cervical verterbrae as maturational indicators. Journal Clinical Orthodontics, 32(4): 221-225. 12. Gandini P (2006). A comparison of hand-wrist bone and cervical verterbrae analyses in measuring skeletal maturation. The Angle Orthodontist, 76(6): 983-989. 13. Greulich WW, Pyle SI (1959). Radiographic Atlas of Skeletal Development of Hand and Wrist, 2nd edition. Stanford University Press, 1-256. 14. Hassel B, Farman AG (1995). Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 107: 58-66. 15. Hellsing E (1991). Cervical verterbral dimensions in 8, 11 and 15 year old children. Acta Odontol Scand, 49: 207-213. 16. Hồ Thị Thùy Trang (2012). Đánh giá trưởng thành xương bàn- cổ tay trên phim X quang - Ứng dụng trong chỉnh hình răng mặt. Chuyên đề Nghiên cứu sinh. 17. Hồ Thị Thùy Trang (2012). Đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng - Ứng dụng trong chỉnh hình răng mặt. Chuyên đề Nghiên cứu sinh. 18. Kamal M (2006). Comparative evaluation of hand-wrist radiographs with cervical verterbrae for skeletal maturation in 10-12 year old children. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, 24(3): 127-135. 19. Litsas G (2010). Comparison of cervical bone age to hand-wrist skeletal age, relationship with chronological age. Eur J Paediatr Dent, 11(4): 176-180. 20. Mitani H, Sato K (1992). Comparison of mandibular gro