Bài giảng Siêu âm tim - Siêu âm Doppler tim trong nhồi máu cơ tim - Nguyễn Thị Bạch Yến

SIÊU ÂM - DOPPLER TIM TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM TS. Nguyễn Thị Bạch Yến Định nghĩa NMCT : Hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim đột ngột và kéo dài do tắc một hoặc nhiều nhánh ĐMV . Nguyên nhân thường gặp : Xơ vữa ĐMV Là 1 trong 3 thể của h / ch mạch vành cấp Nhắc lại về giải phẫu và chức năng của Đ.M.V LCA: Thân chung ĐMV LAD: Động mạch liên thất trước Cx: Động mạch mũ M: Nhánh chéo S: Nhánh VLT D: Nhánh bờ RCA: ĐMV phải RV: Nhánh thất phải PD: Nhánh VLT sau. Nứt mảng xơ vữa do tương tác của nhiều yếu tố Kết dính tiểu cầu - hình thành cục huyết khối Co thắt mạch Tắc ĐMV cấp Thiếu máu cục bộ vùng (tế bào cơ tim, nội mạc đường dẫn truyền ) Rối loạn chuyển hoá Rối loạn huyết động ( co và giãn ) Rối loạn điện học (ST chênh lên, RL nhịp ) Biểu hiện lâm sàng (đau, suy tim, đột tử ) Tổn thương về giải phẫu Sinh lý bệnh sau NMCT 1 . Giảm chức năng tâm trương (< 1 giây) 2. Suy chức năng co cơ tim ( tâm thu) 3. Bất thưòng trên ĐTĐ Bất th ư ờng trên SA tim - Rối loạn vận đ ộng vùng/ Giảm chức n ă ng vùng - Giảm chức n ă ng toàn bộ: tâm tr ươ ng – tâm thu - Các biến chứng Rối loạn vận động vùng Giảm biên độ di động của thành tim Giảm độ dày lên của thành tim Vận động nghịch thưòng Các mục tiêu đánh giá của SA tim ở bn nghi ngờ NMCT Chẩn đoán xác định NMCT cấp Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân gây đau ngực khác Xác định nhánh ĐMV tổn thương Đánh giá phạm vi cơ tim bị tổn thương Đánh giá chức năng tim Phát hiện các biến chứng Đánh giá kết quả tái tưói máu cơ tim Tiêu chuẩn chẩn đoán : Có rối loạn vận động vùng Giảm vận động, Không vận động ( hay gặp nhất ) Vận động nghịch thường Độ dày của thành tim (tâm trương): bình thường Các thành tim lành : Tăng vận động bù (không tăng khi có hẹp nhiều nhánh ) Chẩn đoán xác định NMCT cấp độ dày lên thì tâm thu đặc hiêu hơn biên độ di động Trục dài cạnh ức Trục ngắn cạnh ức Bốn buồng tim từ mỏm Hai buồng tim từ mỏm 12 13 15 9 6 3 8 10 7 1 7 12 11 9 4 10 14 16 8 2 11 5 VLT tr ư ớc Thành sau Thành tr ư ớc Thành d ư ới Thành bên VLT sau Mỏm tim Mỏm tim 16 vùng thành tim  ( Hội siêu âm Hoa kỳ) ĐMVLT tr ư ớc ĐMV Phải ĐM mũ VLT tr ư ớc Sau Bên VLT sau Tr ư ớc D ư ới Trục dài cạnh ức Trục ngắn cạnh ức Bốn buồng tim từ mỏm Hai buồng tim từ mỏm 12 13 15 9 6 3 8 10 7 1 7 12 11 9 4 10 14 16 8 2 11 5 16 vùng thành tim  ( Hội siêu âm Hoa kỳ) ĐMVLT tr ư ớc ĐMV Phải ĐM mũ Trục dài 2 B từ mỏm 4B Đánh giá vận động thành tim NM sau dưới thành trước RLVĐ: xuất hiện sớm Độ nhậy của siêu âm: 100 - 88%: NMCT xuyên thành ( Heger, Saeian) 86%: NMCT dưới nội tâm mạc ( Horowitz) âm tính giả: diện NM hẹp (NM dưới nội tâm mạc , vùng dưới đáy) Độ đặc hiệu: 53% - 94% (Saeian, Pells, Sabia, Horowitz) Dương tính giả: thiếu máu thoáng qua, không do thiếu máu( viêm cơ tim, bệnh cơ tim vùng, RL dẫn truyền). Chẩn đoán xác định NMCT cấp Độ nhậy và độ đặc hiệu Tác giả n Nhậy Đ. hiệu TLDT TLAT % % % % Heger * 44 100 Visser * 90 98 Nishimura * 61 93 Horowitz ** 80 94 84 86 93 Pells ** 43 92 53 46 94 Sabia ** 180 93 60 31 98 Saeian ** 60 8 8 94 91 92 ( Tiêu chuẩn chẩn đoán: RLVĐV * Đối tượng là các bn NMCT, ** Đối tương là các trường hợp đau ngực ) Siêu âm chẩn đoán xác định NMCT Cho điểm theo 5 mức (theo hội siêu âm Mỹ ): Vận động bình thường:1 điểm Giảm vận động: 2 điểm. Không vận động: 3 điểm. Vận động nghịch thường:4 đ Phình thành tim: 5 điểm Chỉ số vận động vùng : TS điểm / số vùng ( Bình thường = 1) Đánh giá vận động : đ iểm VĐV Trước một bệnh nhân đau ngực kéo dài, siêu âm tim giúp chẩn đoán phân biệt : Viêm màng ngoài tim Viêm cơ tim Phình tách ĐMC chẩn đoán phân biệt NMCT Hẹp van ĐMC TDMT Tách thành ĐMC dự báo vị trí ĐMV bị tổn thương Độ nhậy của siêu âm : 90% ( Penco. M ) Không có tăng VĐ bù: tắc nhiều nhánh ( Gueret..P) T iên l ư ợng bệnh NMCT Chỉ số vận động vùng CSVĐV > 2: tiên lượng nặng( 80%,90%)-Nishimura-1984 CSVĐV>7: suy tim năng ( 88%, 57%)- Jarrsma-1988 Phân số tống máu EF: Trên siêu âm 2D (theo phương pháp Simpson - - đo Vd, Vs bằng cách vẽ đường viền nội mạc ) EF trên siêu âm tương quan tốt với EF trên CBT và PX . (Folland 1979, Katrisis 1992, Casans 1998, Vermes 1998) Nishimura-1984, Bhatnagar -1985, Garlucino - 2000, Kjoller - 2002 Ph ươ ng pháp Simpson Tâm tr ươ ng Tâm thu Đóng góp của siêu âm D oppler trong T.L NMCT  Chức năng tâm trương TT ( Doppler qua van HL) Tỷ lệ E/A: >1, TG giảm tốc E ( DT):  140ms Tiên lương tử vong, tái nhập viện, tái cấu trúc và giãn thất trái sau NMCT (Cerisano-1999, Otasevie -2001, Poulssen- 2001) Tđm - Ttm CSCNCT = T tm CSCNCT>0.6, DT  140ms -> TL nặng ( Poulsen- 2001 ) Dt E A siêu âm phát hiện biến chứng  Tràn dịch màng tim S.A: Chẩn đoán xác định, mức độ, nguyên nhân Tỷ lệ : 20% -25% NMCT có TDMT trên SA TDMT số lượng ít: (thành sau TT ) Xuất hiện ngày 3-10 , kéo dài 1 tháng Hay gặp: Suy tim, NMCT xuyên thành , thành trước TDMT lượng nhiều: ít gặp Điều trị chống đông Thủng thành tự do TDMT ở bn NMCT trước rộng T.Tr T.T Siêu âm phát hiện Phình thành tim Có thể xuất hiện sớm Tỷ lệ: 1/ 5 các NMCT Tiêu chuẩn chẩn đoán* : Xuất phát từ vùng NM Cổ túi phình rộng Biến dạng tâm thất trong thì tâm trương Vận động nghịch thường thì tâm thu Thành tim mỏng Hay gặp: VLT vùng mỏm , vùng mỏm *: Gueret.P- 1984 siêu âm phát hiện thủng vách liên thất Hiếm gặp: 1- 2%, tiên lượng nặng Siêu âm: chẩn đoán xác định 2D: Mặt cắt bốn buồng tim, trục dọc dưới mũi ức Thấy lỗ thủng 60-80% các trường hợp Không phát hiện được lỗ thủng < 5mm. 2D kết hợp Doppler màu, hoặc cản âm - độ nhậy và độ đặc hiệu cao Thủng VLT phần mỏm siêu âm phát hiện hở hai lá sau NMCT Hay gặp Nguyên nhân : Giãn vòng van thứ phát sau giãn thất trái Suy chức năng cơ nhú ( thiếu máu tổn thương tại cơ nhú, thành tim cơ nhú bám vào ) - Hay gặp Đứt dây chằng, cơ nhú: Hiếm gặp (<1% các NMCT) Hay gặp trong NMCT sau dưới Siêu âm : 2D: Chẩn đoán cơ chế HoHL Doppler: chẩn đoán xác định chẩn đoán mức độ siêu âm chẩn đoán huyết khối thất trái Chẩn đoán xác định : (Straton -1982, Gueret - 1984) Độ nhậy : 77% - 95%, Độ đặc hiệu : 89%- 86% Đánh giá kích thước, vị trí, hình dạng, độ di động Tiên lượng nguy cơ tắc mạch Huyết khối thành :Chân bám rộng, ít di động --> Nguy cơ gây thuyên tắc mạch thấp Huyết khối dài : Có cuống, chân bám hẹp, di động mạnh --> Nguy cơ thuyên tắc mạch cao Theo dõi tiến triển của huyết khối Siêu âm chẩn đoán huyết khối thất thất trái chẩn đoán nhồi máu thất phải NMTP đơn độc hiếm 24% NMCT sau dưói có lan sang thất phải 80% NM thành sau (thành hoành ) của thất P Siêu âm tim ở NMCT sau dưới giúp đánh giá: Tỷ lệ NM hai thất Hậu quả của NM lên chức năng 2 thất Phát hiện biến chứng Theo dõi tiến triển Chẩn đoán NMTP trên siêu âm Tiêu chuẩn chẩn đoán: Thất phải : Giãn thất phải: TP(Dd )/ TT(Dd ) > 0.6, Tăng S TP Rối loạn vận động thành thất phải (Hoành +/- Bên ) VLT: Không vận động phần sau đáy Di động nghich thường Thất trái: Không vận động thành sau dưới Giảm diện tích cuối tâm trương thất trái (do  đổ đầy tâm trương thất trái ) Độ nhậy, độ đặc hiệu: Nhậy 82%, đặc hiệu 93 % ( làm siêu âm nhiều mặt cắt cho các NMCT sau dưới) Kết luận (1) Siêu âm- doppler tim: Thăm dò không chảy máu, tién hành nhiều lần, tại giường, trong NMCT: Ưu điểm Góp phần chẩn đoán xác định (100%-88%, 53% - 94% ) Dự đoán vị trí ĐMV tổn thương Đánh giá phạm vi NMCT Chức năng tâm thu TT toàn bộ Chức năng tâm trương TT Phát hiện các bệnh kèm theo Phát hiện các biến chứng Siêu âm Stress: Khả năng sống của cơ tim sau NM Tiên lương bệnh Lựa chọn ph. pháp điều trị Kết luận (2) Hạn chế : Người thành ngực dày, có giãn phế nang: chất lượng hình ảnh siêu âm kém khó đánh giá. Đánh giá vận động các thành tim: có tính chất định tính, phụ thuộc kinh nghiệm của người làm siêu âm . Khắc phục: Kỹ thuật hài hoà bậc 2, siêu âm cản âm tim trái. Siêu âm cản âm cơ tim: đánh giá về tưới máu cơ tim Siêu âm Doppler cơ tim: đánh giá vận động thành tim khách quan, định lượng. -> Hoàn thiện và nâng cao hơn khả năng của siêu âm tim trong BTTMCB và NMCT